Geum.ru

Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом»

Вид материалаИнструкция
Vii коррекция химиотерапии при плохой переносимости лечения
Viii. организация химиотерапии больных туберкулезом
9. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных опред
Ix обследование больных туберкулезом при химиотерапии
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7

VII КОРРЕКЦИЯ ХИМИОТЕРАПИИ ПРИ ПЛОХОЙ ПЕРЕНОСИМОСТИ ЛЕЧЕНИЯ



При неустранимых побочных реакциях токсического характера на изониазид или рифампицин, но сохранении к ним чувствительности микобактерий туберкулеза, показана замена препарата его аналогом, а не на другой противотуберкулезный препарат. Изониазид можно заменять фтивазидом, метазидом, феназидом, а рифампицин – рифабутином.

При неустранимых аллергических реакциях замена на аналоги не показана и препараты данной группы исключают из режима химиотерапии. При этом изониазид, а также и рифампицин, заменяют на два резервных препарата.


VIII. ОРГАНИЗАЦИЯ ХИМИОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ




1. Лечение больных туберкулезом проводят под наблюдением врача-фтизиатра, который обеспечивает правильность и эффективность лечения.

2. Весь курс лечения или его отдельные этапы можно проводить в стационаре с круглосуточным или только дневным пребыванием, в санатории, в амбулаторных условиях. Организационную форму лечения определяют с учетом тяжести течения заболевания, эпидемической опасности больного, материально-бытовых условий его жизни, психологических особенностей больного, степени социальной адаптации и местных условий.

3. Контролируемый приём противотуберкулёзных препаратов на амбулаторном этапе должен быть организован как можно ближе к месту проживания больного и обеспечен медицинскими работниками противотуберкулёзных учреждений и подразделений, а при необходимости сотрудниками ближайшего учреждения общей лечебной сети (районных и городских поликлиник, врачебных амбулаторий, районных и участковых больниц, ФАПов). Возможно использование «стационара на дому».

4. Независимо от организационной формы лечения должны быть соблюдены стандарт лечения и контроль за его проведением, а также преемственность между лечебными учреждениями при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой.

5. Необходимо использовать все возможности мотивации больного на прием химиопрепаратов без перерывов и завершение полного курса лечения (социальная, психологическая, наркологическая помощь).

6. Лечение должно проводиться при строгом соблюдении мер инфекционного контроля.

7. Назначение противотуберкулезных препаратов резерва должно осуществляться только при наличии комплекса препаратов как минимум на один год лечения и при условии гарантированных регулярных поставок в требуемом количестве в последующем.

8. Результат лечения оценивают с использованием всех критериев эффективности и оформляют соответствующую документацию. Контроль эффективности лечения осуществляет вышестоящее противотуберкулезное учреждение.

9. Для оценки эффективности каждого курса химиотерапии необходим квартальный когортный анализ с использованием стандартных определений исхода лечения.

IX ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ПРИ ХИМИОТЕРАПИИ




1. Обследование больных перед началом лечения:
  • определение формы, распространенности и фазы процесса;
  • определение бактериовыделения и лекарственной чувствительности возбудителя;
  • выявление нарушений функции пораженного органа;
  • выявление осложнений туберкулеза;
  • выявление сопутствующих заболеваний и контроль их течения;
  • выявление противопоказаний к назначению лекарственных препаратов.

2. В обязательный комплекс обследования больных при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит следующее:
  • сбор жалоб и анамнеза;
  • физикальное обследование;
  • исследование мокроты (промывных вод бронхов) и иного доступного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия, посев на питательные среды с определением лекарственной чувствительности не менее чем трехкратно; при возможности проведение тестов лекарственной чувствительности в системе BACTEC, а также, с использованием биочиповых технологий
  • рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, включая рентгентомографическое исследование на оптимальных срезах, при возможности - КТ;
  • клинические анализы крови, мочи, кала;
  • серологическое исследование на сифилис;
  • исследование крови на антитела к ВИЧ;
  • исследование крови на антитела к вирусам гепатита;
  • определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови;
  • определение содержания общего белка крови и его фракций;
  • определение содержания глюкозы/сахар в крови;
  • определение содержания креатинина сыворотки крови;
  • ЭКГ;
  • осмотр окулиста (перед назначением этамбутола);
  • осмотр ЛОР-врача (перед назначением инъекционных препаратов резерва);
  • у детей и подростков - туберкулинодиагностика (определение порога чувствительности к туберкулину, накожная градуированная проба, проба с «Диаскинтестом»).
  • по показаниям – трахеобронхоскопия и функциональное исследование легких.

В случае наличия сопутствующих заболеваний в комплекс обследования включают консультации соответствующих специалистов и необходимый комплекс обследования.

3. Контрольные обследования больных туберкулезом служат для определения динамики бактериовыделения и инволюции туберкулезных изменений в органах, контроля эффективности курса лечения и его переносимости, а также для контроля сопутствующих заболеваний.

4. Обязательными компонентами контрольного обследования являются:
  • клинические анализы крови и мочи, проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
  • определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – 1 раз в 3 месяца;
  • определение содержания креатинина сыворотки крови ежемесячно при назначении инъекционных препаратов;
  • определения уровня калия сыворотки крови ежемесячно при назначении инъекционных препаратов;
  • уровень тиреотропного гормона каждые 6 месяцев при назначении протионамида и\или ПАСК;
  • исследование на микобактерии туберкулеза диагностического материала в соответствии с локализацией процесса (прямая бактериоскопия, люминесцентная микроскопия) в интенсивной фазе лечения производят не реже 1 раза в месяц , а на фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершении лечения не менее, чем из 3-х образцов;
  • исследование на микобактерии туберкулеза диагностического материала в соответствии с локализацией процесса (посев на питательные среды) в интенсивной фазе лечения производят не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершении лечения не менее, чем из 2-х образцов;
  • Определение лекарственной чувствительности МБТ проводят не менее, чем из 2-х образцов диагностического материала каждые 6 месяцев лечения и по завершении лечения
  • рентгенологические исследования пораженного органа (органов), проводимые в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в 2 месяца, а также при решении вопроса о переходе к фазе продолжения химиотерапии, в фазе продолжения – каждые 3 месяца и по завершении лечения.
  • осмотр ЛОР-врача ежемесячно при назначении инъекционных препаратов резерва;
  • у детей и подростков - комплексная туберкулинодиагностика по завершении каждого этапа лечения.

5. При осложнениях туберкулезного процесса или необходимости обсуждения показаний к хирургическому вмешательству показано внеочередное проведение необходимых исследований.

6. Для контроля динамики сопутствующих заболеваний и коррекции побочных эффектов химиотерапии при необходимости привлекают консультантов-специалистов (психиатра, нарколога, психолога).


Зам. директора

по научной и лечебной работе

ЦНИИТ РАМН

Профессор, д.м.н. Эргешов А.Э.


Зав. отделом эпидемиологии,

статистики туберкулеза и информационных технологий

ЦНИИТ РАМН

Профессор , д.м.н. Пунга В.В.


Зав. отделом фтизиатрии

ЦНИИТ РАМН

Д.м.н. Васильева И.А.