Geum.ru

Больные туберкулезом: мотивация к лечению

Вид материалаДокументы
Подобный материал:
  1   2   3

БОЛЬНЫЕ ТУБЕРКУЛЕЗОМ: МОТИВАЦИЯ К ЛЕЧЕНИЮ


Е. М. БОГОРОДСКАЯ

НИИ фтизиопулъмонологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова


Недостаточная мотивация больных к лечению является актуальной проблемой для многих отрас­лей медицины. По образному выражению Н. Р. МсВопаШ, А. X. Оаг§, Я. В. Наупез (2002), сниженная приверженность к предписанной врачами те­рапии является распространенной проблемой, раз­рушающей успех лечения. Невыполнение предпи­санного лечения и необходимость повышения мо­тивации к лечению отмечают многие авторы у больных гипертонией [126], пульмонологических больных [106, 111], в психиатрии [89, 95], у боль­ных сахарным диабетом, ревматоидным артритом, эпилепсией, ВИЧ-инфекцией, лепрой и др. [87, 104, 121, 122, 132].

Во фтизиатрии эта проблема появилась после широкого развертывания сети противотуберкулезных учреждений и активного внедрения сначала коллапсотерапии, затем -- противотуберкулезной химиотерапии. Уже в 30-х годах XX века российские фтизиатры указывали на значительную часть больных, вышедших из-под наблюдения диспансе­ра, — 29% [72]. Среди больных туберкулезом, у ко­торых отсутствовали сведения о результатах лече­ния искусственным пневмотораксом, были отдель­ные социальные группы, представленные крестья­нами (42,9%), иждивенцами служащих (19%) и ра­бочими (18,5%) [7].

В 1936 г. П. А. Кувшинников и соавт. в "Инструкции по составлению и ведению картотеки актива туберкулезных больных" классифицировали диспансерные контингенты в зависимости от сроков посещения диспансера на систематически по­сещающих, несистематически посещающих и "отор­вавшихся". К последним были отнесены больные: из I ГДН, не посетившие диспансер свыше 3 мес; из II ГДН, не посетившие диспансер свыше 5 мес; из III ГДН, не посетившие диспансер свыше 9 мес и в IV — свыше 6 мес.

С середины 50-х годов XX века после лекций А. Е. Рабухина и правил, установленных в руководимой им клинике Центрального института усовершенствования врачей в ЦКБ Министерства путей сообщения, эта проблема обсуждалась не раз. Контролируемая терапия была темой многих пуб­ликаций, в том числе методических рекомендаций и указаний [47]. В 60-х годах эта проблема была ак­туальна не только в СССР, но и в ряде зарубежных стран. Например, до 21% больных туберкулезом с благоприятным прогнозом досрочно выписались из санатория в Чехии [11].

Фтизиатры пытались разобраться в причинах прерывания лечения. Так, побочные явления на противотуберкулезные препараты были отмечены у большого числа больных (25 ± 2,6%), но причиной срыва лечения они служили нечасто, лишь при выраженной непереносимости нескольких препаратов [33]. Вместе с тем преждевременная выписка больных и отказ больного от предлагаемого лече­ния зависят не только от пациента. Нередко в этом немалое значение имеет тактика врача [1]. При ус­тановлении диагноза туберкулеза только 55% боль­ных удовлетворены объяснениями фтизиатра по существу заболевания. Каждый 5-й больной после первого визита к фтизиатру "ничего из кабинета не вынес, кроме разочарования" [65].

Приблизительно 5% больных всеми формами впервые выявленного туберкулеза отказываются от стационарного лечения по различным причинам, и около 20% активных больных выписываются в первые 1—2 мес лечения за нарушение режима [15,40, 47]. Причинами нарушения больничного режима являются длительность лечения и наступающее по­сле применения антибактериальных препаратов у большинства пациентов улучшение общего само­чувствия, которое рассматривается некоторыми больными как сигнал к прекращению приема противотуберкулезных препаратов и ненужности гос­питализации [2, 48]. В то же время неполноценное по качеству или недостаточное по длительности ле­чение заболевания у лиц, ведущих асоциальный образ жизни, имеющих неблагоприятные жилищ­ные условия и др., является фактором риска разви­тия рецидива туберкулеза органов дыхания [19].

Негативно относятся к пребыванию в стационаре 54% больных. Вместе с тем для определенной ка­тегории лиц имеются и положительные стороны в изменившейся ситуации длительного стационар­ного лечения. Так, 24% больных рассматривают пребывание в стационаре как возможность отдох­нуть, не выходить на работу, т. е. положительно [58].

Нарушение дисциплины среди получающих лечение в санатории-профилактории происходит ре­же, чем среди стационарных больных. Так, в Подольском и Коломенском санаториях-профилакто­риях Московской области в 1981 г. выписки боль­ных за нарушение режима не было. В санаториях-профилакториях Ивановской области в 1982 г. на­рушали режим 4% больных, что в 5—6 раз меньше, чем обычно имеет место при лечении в стациона­рах. Это связано с участием больных в трудовом процессе и семейной жизни [21].

Различные причины прерывания лечения были выявлены при проведении анкетного опроса 1500 человек в Краснодарском крае в 1984 г. В начале основного курса лечения химиопрепараты регулярно принимали 89,2% больных, нерегулярно — 9,5%, не принимали — 1,3% больных. Через 6 мес регулярно лечились уже 78,6%, нерегулярно — 18,9% и совсем не принимали назначенные проти­вотуберкулезные препараты 2,5% больных. При объяснении причин нарушения режима химиотерапии только 33,8% опрошенных указали на плохую переносимость антибактериальных препа­ратов, 32% считали себя здоровыми, 25,7% боялись вредного воздействия лекарств, 7,1% прерывали прием препаратов по совету других больных, 1,4% - по советам родственников и знакомых [34].

После почти двух десятилетий планомерного снижения основных эпидемиологических показателей по туберкулезу в 70—80-х годах XX века в 90-х годах произошло резкое ухудшение ситуации, когда показатель заболеваемости увеличился более чем в 2 раза, значительно увеличились показатели смертности и распространенности туберкулеза [76—78]. В этот же период произошли существен­ные изменения социально-профессионального статуса впервые выявленных больных туберкуле­зом с нарастанием доли неработающих [4]. Тогда же появились публикации, в которых указывалось на значительное нарастание доли больных туберкулезом, самовольно прекративших лечение. Так, в отдельных стационарах доля выписанных досрочно в основном за нарушение режима составляла от 40 до 50%. При этом около 1/4 впервые выявленных больных туберкулезом легких делают это неодно­кратно [24, 26, 32]. Среди таких больных с бактериовыделением, самовольно прервавших лечение и уклонившихся от обследования, значительную часть составляют лица с социальной дезадаптацией [35].

Однако и до заболевания туберкулезом часть больных пренебрегала врачебными назначениями. До выявления туберкулеза легких имели 2 и более хронических соматических заболевания 62% больных. При этом только 20% регулярно проходили медицинские осмотры, пунктуально выполняя на­значения врачей, примерно 30% больных наруша­ли предписания врачей, а более половины пренеб­регали врачебными рекомендациями, занимаясь самолечением [63]. Больные, неоднократно и на длительное время прерывавшие лечение, не испы­тывали особого страха перед заболеванием. Они желали иметь высокий уровень жизни, хорошо вы­глядеть, иметь вес в обществе, но при этом зачас­тую не работали и злоупотребляли алкоголем [31]. Кроме того, длительное течение туберкулеза легких сопровождается деформациями эмоционально-волевой сферы. Помимо соматического недомогания в состоянии больных значительное место занимают жалобы невротического характера: апатия, тревож­ность, навязчивые мысли, тяжесть на душе, тоска, плаксивость, вспыльчивость, обидчивость, гипотимия, гипобулия, страхи, которые снижают мотива­цию, дисциплину и эффективность лечения [65].

Фтизиатры из ближнего зарубежья также сталкиваются с проблемой нарушения режима у боль­ных туберкулезом. Так, к лицам, самовольно пре­рывающим лечение, на Украине относятся соци­ально-дезадаптированные больные, которые полу­чили группу инвалидности по туберкулезу. Они не проявляют заинтересованности в эффективности терапии, поскольку пенсионные выплаты по забо­леванию являются практически единственным ис­точником существования для их семей. Здесь четко просматривается противоречие между старанием государства предоставить помощь больным и отри­цательными последствиями такой помощи, кото­рые приводят, как это ни парадоксально, к более быстрому распространению заболевания. Авторы отмечают, что 22,5—35,7% больных во время лече­ния в стационаре употребляют алкоголь и нарко­тики. Чтобы иметь для этого средства, они преры­вают лечение и просят милостыню или устраива­ются на короткое время на работу [37].

Мотивация является процессом целенаправленной, организованной и устойчивой деятельности, который направлен на удовлетворение потребно­сти. Важнейшими факторами, регулирующими мо­тивацию личности, являются ценностные ориента­ции: политические, мировоззренческие, нравст­венные убеждения человека, глубокие и постоян­ные привязанности, принципы поведения. Болезнь меняет восприятие настоящего, перспективу на бу­дущее, препятствует достижению многих целей. Она содержит угрозу утраты здоровья и трудоспо­собности, изменения личностного и социального статуса, угрозу смерти. В итоге происходит пере­оценка личностных ценностей и мотивации [14, 38, 43].

В СССР существовала система, обеспечивающая больным туберкулезом благоприятные условия для лечения. Она включала целый ряд социальных льгот для больных туберкулезом. Еще в начале XX века к лечению больных привлекали сестер соци­альной помощи, которые также оказывали помощь многосемейным, малокультурным, алкоголикам, беременным и другим больным туберкулезом. "За­бота сестер о своих больных простирается на пред­приятия, учреждения, суды, страхкассы... Почти в каждом городе удается либо сократить рабочее вре­мя больному туберкулезом, либо перевести его на более легкую работу... Сестры выступают в судах, жилтовариществах, органах соцстраха в защиту правовых интересов туберкулезного больного" [9]. Уже в 1928 г. С. Незлин говорил о том, что наряду с выявлением и лечением больных туберкулезом необходимо оказание им социальной помощи [41].

Для организации длительного непрерывного лечения больных с активными формами туберкулеза до клинического выздоровления была обеспечена выдача больничных листов в течение длительного срока (до 10 мес со дня наступления нетрудоспо­собности), причем при необходимости этот срок мог быть продлен, исходя из состояния здоровья больного и перспективы его излечения. Установ­лен порядок сохранения за больным туберкулезом места работы во время лечения сроком до 12 мес. Тогда же в туберкулезных стационарах (больницах и санаториях) введены индивидуальные сроки ле­чения, обеспечивающие возможность длительного пребывания больных в стационаре. Для части боль­ных созданы условия для лечения в амбулаторных условиях. Выделены специальные ассигнования для проведения антибактериальной терапии с бес­платной выдачей противотуберкулезных химиопрепаратов [30].

Большое значение в повышении мотивации к лечению придавалось трудотерапии. С 1960 г. была развернута работа по широкому внедрению ее во всех противотуберкулезных диспансерах и санаториях. Для осуществления этой задачи предусматри­валась организация трудовых мастерских и подсоб­ных сельских хозяйств в зависимости от местных условий. В штатах туберкулезных санаториев и больниц для этих целей установлены должности инструкторов по трудотерапии. Подчеркивалась роль трудотерапии в качестве хорошего лечебного и психотерапевтического средства [3, 30, 57].

Система контроля за приемом препаратов больными туберкулезом была разработана еще в 60-х годах XX века. После проведения инъекций стреп­томицина, пенициллина, витаминов, глюкозы и др. сестра процедурного кабинета должна была провести учет препаратов и сигнализировать уча­стковому врачу о несвоевременной явке больного, о перерыве в лечении [44]. Для более четкого кон­троля очередную выдачу лекарственных препара­тов больным рекомендовали проводить через участковую медицинскую сестру, которая получала их из аптеки в расфасованном виде. Для контроля приема больными фтивазида и ПАСК во время ам­булаторного лечения использовали качественные анализы мочи для определения в ней наличия ПАСК и фтивазида [44]. Дисциплинированность больного и соблюдение им режима лечения наряду с благоприятными бытовыми условиями, отсутствием симптомов интоксикации и выраженной склонностью к затиханию процесса ставили в ос­нову амбулаторного лечения химиопрепаратами без отрыва от производства. При этом подчеркива­ли, что прием антибактериальных препаратов дол­жен проводиться под контролем медицинского персонала [16, 44]. В условиях сельской местности, из-за большой отдаленности населенных пунктов от диспансера, в ряде территорий была начата длительная антибактериальная терапия больных ту­беркулезом под непосредственным контролем ра­ботников фельдшерско-акушерских пунктов или врача (фельдшера) сельского врачебного участка [18, 44]. Для этого 2—3 раза в месяц фельдшеры не только исследовали мочу больного на наличие в ней ПАСК, но и подсчитывали на дому у больного оставшиеся таблетки. Кроме того, к контролю за лечением широко привлекали родственников боль­ного. Однако в то время, как правило, антибакте­риальные препараты выдавали больному на руки один раз в неделю [18].

В ряде населенных пунктов к выдаче противотуберкулезных препаратов привлекали санитарных активистов Общества Красного Креста РСФСР. Они добивались приема препаратов больными в присутствии лиц, которых называли "обществен­ными химизаторами" [2]. Контролируемую химио­терапию с одноразовым ежедневным приемом пре­паратов проводили и в условиях санатория-профи­лактория [21].

При организации лечения на дому участковая сестра должна была посещать больных ежедневно и обеспечивать их необходимыми медикаментами. Некоторые диспансеры обеспечивали больных туберкулезом на дому кроватями, постельными при­надлежностями. Санитарки проводили уборку комнаты и доставляли одиноким больным питание на дом. Для ухода за одинокими больными было рекомендовано привлечение актива Общества Красного Креста [44, 47].

Для осуществления контроля за лечением больных в сельских условиях с 1961 г. в штат районных больниц сельских районов была введена специаль­ная должность медицинской сестры (фельдшера) для проведения прививок против туберкулеза и па­тронажного обслуживания больных туберкулезом [49].

Подчеркивалась роль медико-санитарного просвещения больных и населения, о чем было указа­но Министерством здравоохранения РСФСР в ме­тодическом письме для лечебно-профилактиче­ских учреждений [61]. При амбулаторном лечении врачам-фтизиатрам вменялось в обязанность на­стойчивое разъяснение больному значения дли­тельного и непрерывного лечения препаратами, независимо от быстрого снятия симптомов инток­сикации и относительного восстановления трудо­способности. Участковая сестра или фельдшер, по­сещающие больного на дому, должны были прово­дить необходимую разъяснительную работу с боль­ными и окружающими его родными [18, 44].

В стационарах и специализированных санаториях были организованы Советы больных туберку­лезом, которые участвовали в организации обще­ственного контроля за своевременным приемом больными медикаментов и лечебных процедур. В противотуберкулезных учреждениях с 1960 г. создавали Общественные советы, которые прово­дили воспитательную работу с больными, укло­няющимися от лечения и не соблюдающими режи­ма, с вызовом на заседание недисциплинирован­ных больных и представителей профсоюзной орга­низации с места работы [3].

На амбулаторном этапе лечения больного, занятого на производстве, возможная причина неявки выяснялась цеховым врачом в первые два дня. При необоснованном отказе от лечения применяли административные методы воздействия [79].

Преждевременное и необоснованное определение группы инвалидности может привести к нежелательным последствиям (детренировка, отвыка­ние от систематического труда, трудобоязнь, мо­ральное разложение). Режим покоя, если он явля­ется чрезмерно длительным, может неблагоприят­но влиять на процессы обмена и психику больного. Продолжительная бездеятельность особо нежела­тельна в отношении больных молодого возраста, так как она может привести к моральной неустой­чивости [21, 42]. Поэтому организации благопри­ятных условий труда больному туберкулезом при­давали большое значение. На производстве были предусмотрены льготы: больные туберкулезом ра­ботали только в дневную смену, были освобождены от командировок в период амбулаторного лечения и получали бесплатные обеды [79]. Кроме того, для проведения лечения без отрыва от производства больных направляли в ночные и дневные санатории. Сочетание гигиенодиетического режима, до­полнительного питания и работы в трудовых цехах и мастерских для больных туберкулезом способст­вовало их излечению. Пребывание больных во вспомогательных учреждениях позволяло исполь­зовать труд как лечебный фактор [16, 36, 44].

В 1968 г. в России И. М. Бондаревым было экспериментально обосновано и описано понятие "краткосрочное интенсивное лечение туберкулеза" [8]. Тогда же фтизиатры начали на практике разрабатывать краткосрочные режимы интенсивной хи­миотерапии [25, 64, 71, 75], способствующие непо­средственному контролю за лечением больных (так как препараты вводились внутримышечно или внутривенно) и сокращению сроков лечения, в том числе временной нетрудоспособности [48, 55].

В конце 70-х годов была разработана система централизованного контроля за противотуберкулезными мероприятиями, которая позволяла выработать индивидуальную схему обслуживания каж­дого больного в городской и сельской местности в зависимости от местных особенностей — геогра­фических, экономических, от состояния коммуни­каций, особенностей быта и других социальных ус­ловий, характера туберкулезного процесса. С этого момента контроль лечения больных туберкулезом в областях, краях, республиках осуществляли цен­тральные врачебные комиссии, которые были соз­даны при головных противотуберкулезных учреж­дениях [75].

В конце 70-х — начале 80-х годов XX века на ба­зе наркологических стационаров были организова­ны отделения для принудительного лечения боль­ных хроническим алкоголизмом, страдающих туберкулезом. Это было обусловлено значительной эпидемиологической опасностью данной катего­рии граждан. Показатели заболеваемости и болезненности туберкулезом органов дыхания среди больных алкоголизмом превышали аналогичные показатели среди всего населения взрослых и под­ростков соответственно в 18 и 21 раз [51, 53]. При этом среди больных туберкулезом и алкоголизмом 93,6% являются бактериовыделителями, а 61,5% - массивными бактериовыделителями. Около 60% таких больных выписываются из стационара преж­девременно, не пройдя достаточно длительного ле­чения [17, 53]. Социальный портрет таких больных был следующий: только 9,7% имели среднее или среднее специальное образование, остальные 90,3% - - незаконченное среднее или начальное. Примерно 50—60% больных социально дезадаптированными лицами, ранее судимыми, 10—15% — лицами БОМЖ [23]. Больные алкоголизмом в силу наступившей деградации личности и сужения ин­тересов перестают соблюдать правила гигиены и тем самым становятся особо опасными для окру­жающих. При этом неблагоприятное течение ту­беркулеза и исход заболевания с сохранением обильного бактериовыделения наблюдаются более чем у половины таких больных, что определяет их высокую эпидемическую опасность [53]. Так, заболеваемость контактов в очагах бактериовыделителей алкоголиков в 1978 г. составляла 11 500 на 100 тыс. контактов, в то время как в среднем по РСФСР - 270 на 100 тыс. контактов [16].

Мероприятия режимного характера в учрежде­ниях для принудительного лечения больных туберкулезом и алкоголизмом выполняли органы УВД. Срок пребывания в отделении со спецрежимом оп­ределяли народные суды, и, как правило, он не превышал 6—12 мес [39, 52, 73]. Результативность лечения больных туберкулезом и алкоголизмом в таких учреждениях была хорошей. По данным Новомышастовской туберкулезно-наркологической больницы Краснодарского края, к 12-му месяцу ле­чения значительное улучшение достигается у 75% больных туберкулезом и алкоголизмом, неэффек­тивно леченных на предшествующих этапах на­блюдения [12].

Принудительному лечению больных туберкулезом в то время придавалось большое значение. Об этом свидетельствует тот факт, что в условиях реа­лизации "Программы борьбы с туберкулезом в РСФСР на 1977-1980 гг." в первом ее пункте было указано на необходимость обеспечения выполне­ния Указа об обязательном лечении больных с заразными формами туберкулеза и принудительном лечении больных с заразными формами туберкуле­за, нарушающих режим лечения [50]. Однако обсу­ждалась недостаточная правовая база принудитель­ного лечения, создающая определенные трудности при его организации [28, 29]. И в последующие го­ды появились публикации о том, что такие стацио­нары себя не оправдали [54, 67]. В это же время не­которые фтизиатры для лечения больных туберку­лезом и хроническим алкоголизмом применяли другие методы воздействия, например гипносуггестивную терапию и рефлексотерапию, которые по­зволяли сократить отказы от лечения до 15,4% [13].

Проводили большую работу и по межведомст­венной преемственности в лечении больных тубер­кулезом, освободившихся из ИТУ. В то время в ря­де территорий были организованы специальные стационары для долечивания таких больных [67].

В период государственного реформирования многие положения советской фтизиатрии были практически разрушены в годы перестройки, а со­хранившиеся мероприятия стали не вполне адек­ватны современной социально-экономической си­туации.

В этот период эксперты ВОЗ предложили российским фтизиатрам как обязательный компонент лечения для всех больных туберкулезом "терапию под непосредственным контролем" [130, 131]. При этом, несмотря на имеющиеся тогда трудности, российские ученые продолжали научные разработ­ки в этом направлении. Так, в изменившихся со­циально-экономических условиях была апробиро­вана методика амбулаторного лечения больных ту­беркулезом с выделением научно обоснованных показаний и противопоказаний к этой организационной форме, позволившая применить самокон­троль за приемом противотуберкулезных препара­тов у социально адаптированных больных [5, 6]. Тогда же начали создавать отделения и палаты дневного пребывания при противотуберкулезных диспансерах, в первую очередь для долечивания больных после пребывания в круглосуточном ста­ционаре [71]. В Республике Саха (Якутия) была разработана социально ориентированная методика организации диспансерного наблюдения и лечения социально дезадаптированных больных туберкуле­зом [35] с системой медицинских, правовых и со­циальных мероприятий с привлечением к работе органов социальной защиты и пенсионного управ­ления, правопорядка и юстиции, администрации муниципального образования Якутска и общест­венных организаций. Была применена тактика по привлечению больных, нарушающих режим хи­миотерапии и уклоняющихся от обследования, к госпитализации. Для этого были привлечены орга­ны МВД, эпидемиологический отдел Роспотреб-надзора Республики, пенсионное управление. Вме­сте с тем эта методика была разработана только для одной группы больных — социально дезадаптиро­ванных, в то время как среди впервые выявленных больных туберкулезом к этой группе относится только часть больных.

Некоторые авторы считают, что длительная госпитализация не только не вредит мотивации боль­ных к лечению, но и стимулирует ее. Госпитализа­ция больных туберкулезом в России в стационар в холодное время года является важной социальной потребностью, особенно для лиц, не имеющих постоянкой работы, и пенсионеров [84]. Этот же опыт есть и в США, где также отмечают более дли­тельные сроки госпитализации у бездомных, свя­занные с их низким социальным статусом, отсут­ствием жилья и трудностями в своевременном вы­явлении заболевания [114].

Имеются указания на положительный опыт ис­пользования для формирования мотивации к лече­нию больных туберкулезом в России в современ­ных социально-экономических условиях раздачи больным продуктовых и гигиенических наборов [10, 22, 70, 100], однако высказывалось и противо­положное мнение о том, что этот метод не приво­дит к 100% посещаемости, имеет высокую себе­стоимость и малодоступен в практическом здраво­охранении [31]. В качестве формирования мотива­ции к лечению больных авторами было предложе­но информировать пациентов в письменном виде о необходимости соблюдения статьи 10 № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и статьи 51 № 53-ФЗ "О санитарно-эпидемическом благополучии насе­ления", а также о том, что больные, уклоняющиеся от лечения, будут привлекаться к обследованию и лечению в судебном порядке. Однако этот метод был эффективен только в отношении законопос­лушных граждан, доля которых составила 90% [71]. В то же время привлечение больных туберкулезом с бактериовыделением к обязательному лечению активно применяется во многих субъектах. Так, в Кемеровской области наряду с выдачей продукто­вых наборов и денежных пособий, помощи по восстановлению утраченных документов и оформле­нию пенсионных пособий применяется привлече­ние больных к лечению в судебном порядке. Это позволило сократить долю больных с преждевре­менным прекращением лечения с 30 до 10% [59, 60].

В то же время статья 10 Федерального закона № 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" предусматри­вает применение обязательного лечения в случаях нарушения лечения больных туберкулезом или ук­лонения от обследования при подозрении на ту­беркулез. Однако конкретные механизмы реализа­ции этого положения не разработаны. В настоящее время в России нет туберкулезных стационаров (отделений) закрытого типа, обеспечивающих про­ведение обязательного лечения лиц, злостно укло­няющихся от лечения, в связи с этим выполнение данной статьи сталкивается с рядом юридических сложностей [32]. Уже давно существует насущная необходимость в законодательном обеспечении создания закрытых специализированных учреждений. Это мнение высказывают не только россий­ские специалисты, но и фтизиатры ближнего зарубежья [20, 37].

Другие авторы считают, что для повышения дисциплины лечения, улучшения взаимодействия с медицинским персоналом необходимы коррекция эмоционального состояния, сглаживание де­прессивных реакций. Необходимо разработать спе­циальную методику психологического сопровож­дения медикаментозной терапии [66].

Вместе с тем, по мнению акад. РАМН М. И. Перельмана, восстановление гуманитарной состав­ляющей во фтизиатрических стационарах является одним из путей к улучшению результатов лечения больных. Добиться выполнения врачебных назна­чений можно двумя путями. Первый из них — по­вышение сознательности больных и их ответствен­ности за здоровье — свое и окружающих. Второй путь — прием лекарств под прямым наблюдением. Уровень сознательности больных связан со многи­ми факторами, на которые часто трудно воздейст­вовать. В то же время все меры образовательного, разъяснительного и воспитательного плана явля­ются совершенно необходимыми. В масштабах России с ее мегаполисами и таежными простора­ми, географическими и климатическими особен­ностями, национальными и религиозными обы­чаями, разным уровнем благосостояния населения, культуры, образования и отношения к здоровью стандартный, одинаковый подход к контролируе­мой терапии представить трудно [45, 46].

В зарубежных странах также накопился доста­точный опыт по формированию мотивации боль­ных к лечению. Публикации из разных стран (США, Китая, Сомали, Южной Африки, Мексики, Испании и др.) посвящены изучению или описа­нию ООТ8 — терапии короткими курсами под не­посредственным контролем медицинских работни­ков, способствующей эффективному лечению больных [56, 80, 81, 86, 90, 92, 93]. Другие авторы, помимо контроля химиотерапии медицинскими работниками, предлагают участие волонтеров или общественных контролеров [88, 98, 99, 135—137]. В качестве волонтеров предлагается привлекать представителей церкви, продавцов, студентов, учи­телей, соседей, излеченных больных и др. [113, 124]. В ряде стран, таких как США, Бангладеш и др., организовано лечение больных в общинах [94, 105, 123]. Некоторые авторы приводят приме­ры участия в контроле за лечением членов семьи больного [ПО]. Другие же, наоборот, считают, что члены семьи не в состоянии в должной мере контролировать прием препаратов, сталкиваясь с оп­ределенными межличностными трудностями [72]. Ряд авторов приводят научно обоснованное пре­имущество контролируемой химиотерапии в срав­нении с самоконтролем больных [82, 97]. Так, ис­следователи Калифорнийского университета срав­нили исходы химиотерапии у 372 больных туберку­лезом легких, зарегистрированных с 1998 по 2000 г. Одна группа больных получала химиотерапию под непосредственным контролем (149 пациентов), другая — под собственным контролем (223 паци­ентов). Завершило химиотерапию достоверно больше больных из 1-й группы. Во 2-й группе 44% пациентов проявили склонность к незавершению лечения и их перевели на режим терапии под не­посредственным контролем [109]. Иностранные авторы также считают, что даже хорошая вначале приверженность к лечению ухудшается спустя не­дели или месяцы. Затраты на лечение (время и деньги) негативно влияют на мотивацию больного [56].

Вместе с тем некоторые исследователи выражали сомнение в значении только контролируемого лечения в эффективности программ борьбы с ту­беркулезом. По их мнению, главное — это поощ­рения и работа с больными, которые отказываются от продолжения лечения, и др. [117]. В 2004 г. было высказано мнение о том, что в определенных слу­чаях терапия под непосредственным контролем (ООТ8) не приводит к уменьшению доли самовольного прекращения химиотерапии (4,5% в 1998 г. и 6,7% в 2001 г.) [101].

Для определения наилучшего способа повыше­ния приверженности к превентивной терапии изониазидом у бездомных специалисты нескольких учреждений штата Калифорния (США) провели рандомизированное контролируемое исследова­ние. Выяснено, что лучше повышала мотивацию к лечению раздача бездомным вместе с изониазидом 2 раза в неделю 5 долларов США наличными. Сравнение производилось с терапией под присмот­ром и обычной терапией. Также улучшало привер­женность к лечению проживание бездомных в на­чале химиопрофилактики в отеле или апартаментах [133].

Другие программы поощрения в виде выдачи 100 долларов в месяц [112], сигарет [127], проезд­ных билетов, одежды, продуктов питания и др. применяются в США, Бразилии, Бангладеш, Кам­бодже, Таиланде и других странах [103, 116, 120, 123, 125, 128, 134]. В США дополнительно оказы­вается помощь больным туберкулезом с наркома­нией, бездомным и психическим больным [85]. Привлекаются социальные работники для оказа­ния помощи больным на дому, отслеживания от­каза от лечения и др. [127].

В Сенегале было проведено кластерное рандо­мизированное контролированное исследование, определившее эффективность влияния на привер­женность к лечению больных туберкулезом таких моментов, как усиленные беседы для установления коммуникативных связей между медицинским персоналом и пациентом, децентрализация тера­пии, поддержка самим пациентом терапии под не­посредственным контролем, увеличение активно­сти проверок [108, 129]. В то же время другие ав­торы считают, что интенсивные разъяснения и да­же надежда на близких родственников, например мать, убедить пациента принимать лекарственные средства оказываются безрезультатными и не при­водят к соблюдению режима химиотерапии [56].

В США применяют меры принуждения и заключения в места лишения свободы в отношении больных туберкулезом, у которых отсутствует мо­тивация к обследованию и лечению, однако при этом широко обсуждают связанные с этим прину­ждением моральные проблемы [83, 91, 102, 107, 118]. При этом отмечают, что лечение туберкулеза является классическим примером балансирования между интересами здоровья общества и свободой выбора индивидуума [83]. По мнению исследова­телей, именно меры принуждения и заключения способствовали повышению мотивации к лечению многих больных туберкулезом в Нью-Йорке [96]. Другие авторы, наоборот, считают, что мотивацию больных к лечению формирует дружелюбное пове­дение персонала и свободная, непринудительная атмосфера, гуманное отношение к больным [119, 127].

В заключение следует отметить, что формирование мотивации к лечению у больных туберкулезом является актуальной задачей как для зарубежных специалистов, так и для российских фтизиатров и широко представлено в доступной отечественной и зарубежной литературе. Медицинским персоналом применялись различные методы воздействия на пациента: от гуманного отношения, создания не­принужденной обстановки и всяческих льгот до непосредственного контроля за химиотерапией и принудительного лечения. К сожалению, многие важные положения советской фтизиатрии по рабо­те с больным и повышению мотивации к лечению были забыты или ликвидированы в период пере­стройки, а разработки зарубежных коллег по раз­ным причинам не могут быть внедрены в России в массовом порядке. В настоящее время при значи­тельной доле больных туберкулезом, которые скрыто или явно прерывают лечение, а также пол­ностью от него отказываются, возникла насущная необходимость вспомнить опыт советско-россий­ской фтизиатрии и адаптировать его к современ­ным социально-экономическим условиям. Рос­сийским фтизиатрам желательно большее значение придавать работе с больными. Следует использо­вать весь известный комплекс мероприятий по по­вышению мотивации больных к лечению, а для лиц, злостно уклоняющихся от лечения, — меры принудительного характера. Однако последнее мо­жет быть осуществимо только с внесением измене­ний в нормативно-правовую базу.


ЛИТЕРАТУРА