Нозокамиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония
| Вид материала | Документы |
- 1. Модель пациента, 570.67kb.
- Вызванной streptococcus pneumoniae, 911.91kb.
- Лекции по факультетской терапии-2 пневмония, 750.61kb.
- Бурденко Министерства Обороны Российской Федерации ( г. Москва, Госпитальная площадь,, 279.6kb.
- В. И. Аверин 30 августа 2011г. Расписание, 29.97kb.
- Книги и ученики по медицине, поступившие в библиотеку в 1,2 и 3 кв. 2011, 837.13kb.
- Книги, 468.06kb.
- Аспирационная пневмония: некоторые аспекты этиологии, патогенеза, диагностики и проблемы, 176.64kb.
- Лечение сочетанной патологии для улучшения исходов при сердечной недостаточности, 73.09kb.
- Тематический план лекций со студентами 4 курса стоматологического факультета по стоматологии, 42.49kb.
ОБЛАСТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
«ГОСУДАРСТВЕННАЯ НОВОСИБИРСКАЯ ОБЛАСТНАЯ
КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА»
Главным врачам, врачам-пульмонологам,
терапевтам районов области, г.г. Бердска, Оби
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
«СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИЙ»
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПНЕВМОНИЙ
Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения).
- Нозокомиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония (приобретенная в лечебном учреждении).
- Аспирационная и абсцедирующая пневмония.
- Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
Внебольничная пневмония – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, экспекторация мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами ''свежих'' очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Нозокамиальная (внутрибольничная, госпитальная) пневмония - пневмония, развившаяся через 48 часов и более после госпитализации при условии отсутствия какой-либо инфекции на момент поступления больного в стационар. Частым видом госпитальной пневмонии является вентилятор-ассоциированная пневмония, т.е. пневмония, развившаяся у больного, которому проводится искусственная вентиляция легких.
Классификация нозокомиальных пневмоний (Langer, 1987)
I. Раннеприобретенные, возникшие в первые 4 суток госпитализации или после интубации. Наиболее частой причиной развития этой формы пневмонии являются микроорганизмы, изначально имевшиеся у пациента, еще до поступления в стационар. Эти микроорганизмы, как правило, отличаются незначительной степенью резистентности к антибактериальным лекарственным средствам.
II. Поздноприобретенные пневмонии, возникшие позже 4-х суток со времени госпитализации или проведения интубации, при этом возбудитель заболевания чаще всего относится к собственно госпитальной микрофлоре, которую отличает высокие вирулентность и резистентность.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ
• сбор анамнеза – острое начало, лихорадка, боли в грудной клетке, одышка, сухой или продуктивный кашель с отделением мокроты, немотивируемая утомляемость, слабость, снижение аппетита;
• физическое обследование – укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, усиление бронхофонии и голосового дрожания, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание или ослабление дыхания, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов или инспираторной крепитации;
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях – предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей. Метод позволяет визуализировать пневмонический инфильтрат (верификация диагноза), оценить динамику и полноту выздоровления. Изменения на рентгенограмме (распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствует степени тяжести заболевания и могут служить «проводником» в выборе антибактериальной терапии;
• общий анализ крови – лейкоцитоз более 10-12 x 109 /л указывает на высокую вероятность бактериальной инфекции, а лейкопения ниже 3 х 109 /л или лейкоцитоз выше 25 х 109 /л являются неблагоприятными прогностическими признаками;
• биохимический анализ крови – мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты – обнаруживаемые отклонения могут указывать на поражение ряда органов, что имеет определенное клиническое и прогностическое значение;
• микробиологическая диагностика:
Исследование мокроты – пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.
- микроскопия мазка, окрашенного по Грамму – при наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал представляет собой содержимое ротовой полости. Выявление в мазке значительного количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с типичной морфологией может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии;
- посев мокроты для выделения возбудителя и оценки определения его чувствительности к антибиотикам;
- исследование гемокультуры (тяжелобольным, до начала антибактериальной терапии следует произвести забор двух проб венозной крови из разных вен с интервалом 30-60 минут). Однако, микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки антибактериальной терапии.
• исследование газов артериальной крови (РаО2, РаСО2) – гипоксемия со снижением уровня рО2 ниже 60 мм рт ст является прогностически неблагоприятным признаком и является показанием для перевода пациента в ОРИТ;
• при наличии плеврального выпота – плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости (цитологическое, биохимическое и микробиологическое исследование).
Антибактериальная терапия у амбулаторных больных (рекомендации МЗ РФ, 2003)
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Препараты выбора | Альтернативные препараты | Комментарии |
| 1. Нетяжелая пневмония у пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующих заболеваний | Str. pneumon M. pneumon. H. influenza C. pneumon. | Пероральные аминопенициллины, в том числе ''защищенные'': Амоксициллин Амоксициллин /клавуланат | Макролиды Новые фторхинолоны Доксициклин | Микробиологическая диагностика нецелесообразна |
| 2. Нетяжелая пневмония у пациентов старше 60 лет и/или с сопутствующими заболеваниями: сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания | Str. pneumon. H.influenza S. aureus Enterobacter. | Пероральные β-лактамы: амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил | Новые фторхинолоны Цефтриаксон | Микробиологическая диагностика нецелесообразна. |
Распространенную в некоторых регионах РФ практику широкого использования аминогликозидов (гентамицин и др.) при лечении внебольничной пневмонии следует признать ошибочной, так как они не активны в отношении пневмококка и атипичных возбудителей
Критерии достаточности антибактериальной терапии пневмонии
- Температура < 37,5 С
- Отсутствие интоксикации
- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту
- Отсутствие гнойной мокроты
- Количество лейкоцитов в крови <10109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм <6%
- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии
| Препараты на первом этапе лечения | Препараты на втором этапе лечения | Комментарии |
| Амоксициллин | Макролиды Доксициклин | Возможны атипичные микроорганизмы – микоплазма, хламидия |
| Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетил | Новые фторхинолоны Макролиды Доксициклин | Возможны атипичные микроорганизмы – микоплазма, хламидия |
| Макролиды | Амоксициллин/клавуланат Новые фторхинолоны Амоксициллин | Возможная причина неуспеха терапии макролидами – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии |
Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в стационар
- Возраст старше 70 лет
- Хронические, инвалидизирующие сопутствующие заболевания (застойная сердечная недостаточность, ХПН, СД, алкоголизм, иммунодефициты)
- Отсутствие эффекта от предшествующей антибактериальной терапии (в течение 3-х дней)
- Снижение уровня сознания
- Возможная аспирация
- Нестабильная гемодинамика
- ЧДД более 30 в минуту
- Сепсис
- Вовлечение в процесс нескольких долей
- Значительный плевральный выпот
- Образование полостей
- Лейкопения – менее 4 10 9/л
- Анемия – гемоглобин менее 90 г/л
- ОПН (мочевина более 7 ммоль/л)
Антибактериальная терапия пневмоний у госпитализированных больных
(рекомендации МЗ РФ, 2003)
| Особенности нозологической формы | Наиболее актуальные возбудители | Рекомендованные режимы терапии | |
| Препараты выбора | Альтернативные препараты | ||
| Пневмонии нетяжелого течения | Str. pneumoniae H. nfluenzae C.pneumonia St. aureus Enterobacteriaceae | Бензилпенициллин в/в, в/м Ампициллин в/в, в/м Амоксициллин клавунат в/в, в/м Цефуроксим в/в, в/м Цефотаксим в/в, в/м Цефтриаксон в/в, в/м | Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин в/в, моксифлоксацин в.в) |
| Пневмонии тяжелого течения | Str. pneumoniae Legionella spp. St. aureus Enterobacteriaceae | Амоксициллин/клавунат в/в+ макролид в/в Цефотаксим+макролид в/в Цефтриаксон+макролид в/в | Ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин) + цефалоспорины III |
Критерии эффективности антибактериальной терапии
(оценка эффективности антибактериальной терапии должна проводиться через 48-72 часа)
- снижение интоксикации;
- снижение температуры;
- отсутствие дыхательной недостаточности.
Выбор антибактериальной препарата при неэффективности стартового режима терапии
| Препараты на первом этапе лечения | Препараты на втором этапе лечения | Комментарии |
| Ампициллин | Заменить на или присоединить макролид При тяжелой пневмонии заменить на цефалоспорин III+ макролид | Возможны атипичные микроорганизмы – микоплазма, хламидия, легионелла |
| Амоксициллин/клавуланат Цефуроксим аксетил | Присоединить макролид | Возможны атипичные микроорганизмы – микоплазма, хламидия, легионелла |
| Цефалоспорины III | Присоединить макролид | Возможная причина неуспеха терапии макролидами – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии |
Оценка эффективности антибактериальной терапии
- Общий анализ крови – на 2-3 день лечения и после окончания антибактериальной терапии.
- Биохимический анализ крови – контроль через 1 неделю при наличии изменений в первом исследовании или клиническом ухудшении.
- Исследование газов крови (при тяжелом течении) – ежедневно до нормализации показателей.
- Рентгенография грудной клетки – через 2-3 недели после начала лечения; при ухудшении состояния пациента – в более ранние сроки.
Критерии внебольничной пневмонии, требующие госпитализации в отделение
интенсивной терапии
ОДН
Признаки утомления диафрагмы
Потребность в ИВЛ
Нестабильная гемодинамика – шок:
- Систолическое АД менее 90 мм рт.ст.
- Диастолическое АД менее 60 мм рт.ст.
Потребность в вазопрессорах более 4 -х часов
Диурез менее 20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)
ОПН, требующая гемодиализ
ДВС-синдом
Менингит
Кома
Тяжелая пневмония – это особая форма заболевания различной этиологии, проявляющаяся выраженной дыхательной недостаточностью и/или признаками тяжелого сепсиса или септического шока, характеризующаяся плохим прогнозом и требующая проведения интенсивной терапии.
Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии
Клинические | Лабораторные |
| • ОДН: - частота дыхания > 30 в мин - насыщение крови кислородом < 90% • Гипотензия: - систолическое АД < 90 мм рт.ст. - диастолическое АД< 60 мм рт.ст. • Двух- или многодолевое поражение • Нарушение сознания • Внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и др.) | • Лейкопения (< 4 ·10· 9/л) или лейкоцитоз (> 15· 10· 9/л) • Гипоксемия:
• Гемоглобин < 100 г.л • Гематокрит < 30% • Острая почечная недостаточность:
|
Программа эмпирической антибактериальной терапии тяжелой внебольничной
пневмонии в отделении реанимации и интенсивной терапии
| Наиболее актуальные возбудители | Препараты 1-го ряда | Альтернативные средства |
| Enterobacteriaceae Legionella spp. Staphylococcus aureus Mycoplasma pneumoniae | Цефотаксим (или цефтриаксон) + макролид в/в; Левофлоксацин; Моксифлоксацин | Цефепим (или эртапенем) +/- макролид в/в Бензилпенициллин + /-макролид в/в |
Эмпирическая антибактериальная терапия абсцедирующей пневмонии и пневмонии
на фоне нейтропении
| Характер пневмонии | Наиболее актуальные возбудители | Режимы монотерапии | Режимы комбинированной терапии |
| Аспирационная или абсцедирующая пневмония | Str. pneumoniae, St. aureus, K. pneumoniae, (+ анаэробы) | Меропенем Имипенем | Амоксициллин/клавуланат + аминогликозид; Тикарциллин/клавуланат ± аминогликозид; Цефотаксим (цефтриаксон) + клиндамицин (линкомицин) |
| Пневмония у больных с нейтропенией | Enterobacteriaceae Pseudomonas spp. St. aureus (MS/MR ) S. viridans Грибы рода Candida | Меропенем Имипенем При выделении грибов + амфотерицин В или флуконазол | Цефтазидим + /-аминогликозид (амикацин); Цефоперазон/сульбактам + /- аминогликозид; Цефепим +/- аминогликозид При выделении грибов + амфотерицин В или флуконазол |
Программа эмпирической антибактериальной терапии госпитальной пневмонии в ОР Т
| Клиническая ситуация | Наиболее актуальные возбудители | Средства выбора | Альтернативные средства |
| Нозокомиальная пневмонии у пациентов без ИВЛ и не получавших антибиотики | S. рneumoniae H. influenzae Enterobacteriaceae | Цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) Тикарциллин/клавуланат | Имипенем Меропенем Цефепим Цефоперазон/сульбактам |
| НП ивл АРАСНЕ < 15 | Enterobacteriaceae S.аureus (MS/MR) P.аeruginosa S. рneumoniae | Цефтазидим + амикацин Цефепим +/- амикацин | Ципрофлоксацин +/- амикацин Меропенем Имипенем Цефоперазон/сульбактам |
| НП ивл АРАСНЕ > 15 | Меропенем Имипенем | Цефепим + амикацин Цефоперазон/сульбактам |
Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии
внебольничной пневмонии
| СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ | СРОКИ ИСЧЕЗНОВЕНИЯ |
| Интоксикация | 24-48 час |
| Отрицательная гемокультура | 24-72 час |
| Лихорадка | 2-5 дней |
| Лейкоцитоз | 5-10 дней |
| Хрипы в легких | 1-3 нед. |
| Сухой кашель | 2-8 нед. |
| Инфильтрация на рентгенограмме | 2-8 нед. |
Длительность антибактериальной терапии ВП с учетом места лечения, тяжести
состояния и этиологии
| ГРУППА | ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ (ДНИ) |
| Амбулаторные пациенты, нетяжелое течение, этиология неизвестна | 7 |
| Госпитализированные пациенты, нетяжелое течение, этиология неизвестна | 7 |
| Госпитализированные пациенты, тяжелое течение, этиология неизвестна | 10 |
| Внебольничная пневмония, вызванная Legionella spp | 14-21 |
| Внебольничная пневмония, вызванная атипичными возбудителями | 14 |
| Неосложненная ВП, вызванная Str. pneumoniae | 7 |
| Внебольничная пневмония, вызванная St. aureus | 14-21 |
| Внебольничная пневмония, вызванная грамотрицательными энтеробактериями | 14-21 |
Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения
антибактериальной терапии или замены антибиотики
| КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ | ПОЯСНЕНИЯ |
| Стойкий субфебралитет (температура тела в пределах 37,0-37,5) | При отсутствии других признаков бактериальной инфекции могут быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки |
| Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка) | Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии |
| Сухой кашель | Могут сохраняться в течение 1-2 месяцев после перенесенной пневмонии, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ |
| Сохранение хрипов при аускультации | Сухие хрипы могут сохраняться в течение 3-4 недель и более после перенесенной пневмонии и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) |
| Увеличение СОЭ | Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции |
| Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявление постинфекционной астении |
Ошибки эмпирической антибактериальной терапии
- Неверный выбор исходного препарата.
- Неправильный выбор этапа лечения.
- Нарушение правил введения препарата.
- Необоснованность комбинированного применение препаратов.
- Использование нерациональных сочетаний антибиотиков.
- Несоблюдение преемственности в лечении.
- Позднее начало лечения.
- Изменчивость антибактериальной активности препарата.
Типичные ошибки при антибиотикотерапии внебольничной пневмонии
| НАЗНАЧЕНИЯ | КОММЕНТАРИИ |
| ПО ВЫБОРУ ПРЕПАРАТА: | |
| Гентамицин | Аминогликозиды не активны в отношении пневмококка |
| Ампициллин внутрь | Низкая биодоступность при применении внутрь |
| Ко-тримоксазол | Распространенность в России резистентных штаммов S.pneumoniae и H.Influenzae, часто кожные аллергические реакции, наличие более безопасных препаратов |
| Антибиотики + нистатин | Нет доказательств эффективности нистатина при кандидозе |
| ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ ТЕРАПИИ: | |
| Частая смена антибиотиков в процессе лечения, “ объяснимая “ опасностью развития резистентности | Показания для замены антибиотиков: а) клиническая неэффективность, о которой можно судить через 48-72 ч терапии б) развитие серьезных осложнений, требующих отмены антибиотика в) высокая потенциальная токсичность антибиотика (например, аминогликозидов), ограничивающая его применение |
| Продолжение антибиотикотерапии при сохранении отдельных рентгенологических и/или лабораторных изменений | Основным критерием отмены антибиотиков является регресс клинических симптомов. Сохранение отдельных лабораторных и/или рентгенологических изменений не является абсолютным показанием продолжения антибиотикотерапии |
Клинические ситуации и коррекция антибактериальной терапии
| ВАРИАНТЫ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ | ВОЗМОЖНЫЕ РЕШЕНИЯ |
| Эффект от антибиотика отсутствует: 1. Недостаточная доза 2. Природная резистентность возбудителя 3. Приобретенная резистентность возбудителя | 1. Увеличение дозировки 2. Назначение препарата иного спектра действия 3. Назначают антибиотики, аналогичные по спектру действия, но из других групп |
| Количественные признаки бактериемии и/или положительная гемокультура | Внутривенное применение антибиотика более широкого спектра действия и максимальной дозой |
| Развитие нагноительных осложнений | Инфузионная терапия антибиотиком широкого спектра действия. Эвакуация гноя. Местное применение антибиотика ( ? ) |
| Развитие почечной недостаточности | Замена нефротоксических антибиотиков на другие препараты |
| Повышение АСТ, АЛТ более, чем в 2 раза | Отмена антибиотика или его замена на препараты, не обладающие гепатоксическим эффектом |
| Развитие агранулоцитоза | Отмена левомицетина, ко-тримоксазола |
Составили:
Руководитель областного
пульмонологического центра,
д.м.н., главный пульмонолог области Л.М. Куделя
Начальник отдела клинической фармакологии,
к.м.н., главный специалист по клинической
фармакологии В.Е. Митрохин
Согласовано:
Заместитель главного врача по
организационно-методической работе М.И. Браславец