Geum.ru

Клінічний протокол

Вид материалаДокументы
Диференціальний діагноз.
Подобный материал:
1   ...   8   9   10   11   12   13   14   15   ...   22

Діагностика.

  1. Всі ВІЛ-інфіковані вагітні жінки повинні бути протестовані на наявність токсоплазмової інфекції (ІФА, ПЛР амніотичної рідини). Всі діти, народжені від матерів, які мали позитивну відповідь при серологічному обстеженні на токсоплазмоз, повинні бути обстежені на наявність токсоплазмової інфекції.
  2. Всім дітям зі знов виявленими неврологічними симптомами необхідно виключити токсоплазмовий енцефаліт.
  3. При дослідженні ліквору в 20-30% випадків зміни не визначаються, однак може бути плеоцитоз до 100-300 лейкоцитів в мл3 і висока концентрація білка (10-20 г/л).
  4. Лабораторним підтвердженням токсоплазмової інфекції є:

а) виявлення токсоплазм в забарвлених мазках крові, сечі, ліквору, біопсійного матеріалу;

б) виявлення специфічних антитіл IgM, IgA, IgE в сироватці крові у дітей перших 6 місяців життя або IgG у дітей до 12 місяців і старше. У 20-30% дітей з уродженим токсоплазмозом IgM і IgA не виявляються;

в) виявлення ДНК Toxoplasma gondii методом ПЛР із біологічних рідин (кров, ліквор). Дослідження ліквору методом ПЛР на Toxoplasma gondii має 50% чутливості і > 96% специфічності.

г) виявлення декількох білатеральних кільцеподібних вогнищ підвищеної щільності, які звично розташовані в базальних гангліях і на межі білої і сірої речовини великих півкуль. КТ і МРТ головного мозку мають визначальне значення в діагностиці токсоплазмового енцефаліту.
  1. Обов’язковий огляд окуліста для виключення хоріоретиніту.

Диференціальний діагноз.


Уроджений токсоплазмоз диференіцюють з гемолітичною хворобою новонароджених, сепсисом, уродженою цитомегалією, герпетичною інфекцією, сифілісом, внутрішньочерепною мозковою травмою та іншими захворюваннями.

Уроджений токсоплазмоз необхідно диференціювати з енцефалітами іншої етіології, Епштейн-Барр вірусною інфекціею, лімфогранулематозом, туберкульозом, ВІЛ-енцефалопатіею, прогресуючою мультифокальною лейкоенцефалопатією, тощо ( див.таблицю Ураження нервової системи при ВІЛ-інфекції в розділі бактеріальний менінгіт).

Лікування.


Терапія показана всім інфікованим новонародженим без урахування наявності чи відсутності симптомів захворювання на момент народження і дітям будь-якого віку, які мають клінічні прояви токсоплазмозу. Етіотропне лікування проводиться з використанням комбінації піриметаміну і сульфадіазину, одночасно призначається лейковорин (фолієва кислота), який попереджає кістково-мозкову токсичність піриметаміну.
  1. При лікуванні уродженого токсоплазмозу призначають:
    1. піриметамін в дозі насичення 2 мг/кг/добу (максимум 50 мг) один раз на день, всередину, впродовж 2-х днів, потім в підтримуючій дозі 1 мг/кг/ добу (максимум 25 мг) один раз на день, впродовж 2-6 місяців. Потім доза 1 мг/кг/добу дається 3 рази на тиждень;
    2. сульфадіазин 100 мг/кг/добу, всередину в 2 прийоми.
    3. лейковорин в разовій дозі 5-10 мг 3 рази на тиждень.
    4. Лікування триває 1 рік. В зв’язку з можливою кістково-мозковою токсичністю піриметаміну контроль загального аналізу крові повинен проводиться 1 раз на тиждень, коли дитина отримує піриметамін щоденно та 1 раз на місяць, коли піриметамін дається тричі на тиждень.
  2. При лікуванні набутого токсоплазмозу призначають:
  • піриметамін в дозі насичення 2 мг/кг/добу (максимум 50 мг) один раз на день, впродовж 3-х днів, потім в підтримуючій дозі 1 мг/кг/ добу (максимум 25 мг) один раз на день;
  • сульфадіазин 100-200 мг/кг/доба, в 4 прийоми;
  • лейковорин 10-20 мг на день.

Лікування триває 6 тижнів до повного зникнення клінічних проявів і змін на КТ. Більш тривалий курс терапії можливий у випадку недостатнього ефекту після 6 тижнів лікування.

Альтернативна схема (при наявності гіперчутливості до сульфадіазину):
  • піриметаміну + лейковорин + кліндаміцин 20 – 30 мг/кг/доб всередину (максимальна разова доза 600 мг) в 4 прийоми.
  • триметоприм в дозі 15-20 мг/кг/доб і сульфаметоксазол 75-100 мг/кг/доб внутрішньовенно або всередину, в 3-4 прийоми впродовж 4 тижнів є недостатньо вивченою у дітей, але можлива до застосування.
  • дітям з проявами енцефаліту і високим рівнем білка в лікворі (10г/л) показано призначення дексаметазону або преднізолону (в дозі по преднізолону 1-2 мг/кг/доб).

По закінченні гострої стадії захворювання дитині призначається ВААРТ.

Первинна профілактика.

Первинна профілактика триметопримом-сульфаметоксазолом, яка призначається для профілактики пневмоцистної пневмонії, також захищає від токсоплазмозу.

Вторинна профілактика.

Проводиться триметопримом-сульфаметоксазолом за схемою вторинної профілактики пневмоцистної пневмонії.


Криптоспоридіоз.

Cryptosporidium (Cryptosporidium parvum, Cryptosporidium meleagridis) - облігатний внутрішньоклітинний паразит, реплікація якого відбувається в клітинах епітелію травного тракту і дихальних шляхів хребетних. Весь життєвий цикл криптоспоридій протікає в організмі одного хазяїна.

Основний механізм передачі інфекції – фекально-оральний, спалахи часто виникають в яслах і дитячих садах. Інфікуюча доза збудника низька, при цьому висока стійкість до дії дезінфектантів, що пояснює широке поширення інфекції.

Клініка криптоспоридіальної інфекції коливається від нетяжкої діареї, що протікає протягом 1-2 тижнів із самовилікуванням у пацієнтів без імуносупресії, до тяжкого ентериту впродовж кількох місяців, у дітей з тяжкою імуносупресією.

Основними клінічними проявами хвороби є рясне водянисте випорожнення, без домішок крові, біль в животі, спрага, нудота, блювання, втрата апетиту і маси тіла, інколи, підвищення температури тіла, синдром мальабсорбції.

Хронічна діарея може бути як безперервною, так і з рецидивами, період ремісії може тривати до одного місяця.

У хворих з тяжким імунодефіцитом криптоспоридії мігрують та здатні вражати біліарний тракт з розвитком холангіту (склерозуючий холангіт) і холециститу; описані випадки ураження легень і генералізованої інфекції. Криптоспоридіоз з діареєю тривалістю більше 1 місяця відноситься до числа СНІД-індикаторних захворювань.

Діагностика.
  1. При мікроскопії мазків кала (не менше 3-х), виявляють ооцисти криптоспоридій. Ооцисти також можуть бути виявлені в жовчі, блювотних масах, мокротинні.
  2. При проведенні РІФ виявляється антиген паразиту у випорожненні.
  3. Виявлення паразитів в біоптатах слизової кишковика.
  4. Особливістю копрологічного дослідження є відсутність лейкоцитів і еритроцитів.