Geum.ru

Повідомлення про повторне оприлюднення (після врахування пропозицій та зауважень) проекту наказу Міністерства охорони здоров’я " Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії віл-інфекції у дорослих та підлітків "

Вид материалаДокументы

Содержание


Невдача схеми АРТ першого ряду на основі ІП
Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до НІЗТ
Оптимізація схеми лікування другого ряду
1 Ннізт + 2 нізт
Подобный материал:
1   ...   22   23   24   25   26   27   28   29   ...   50

Невдача схеми АРТ першого ряду на основі ІП


У більшості пацієнтів, у яких спостерігається невдача схеми АРТ першого ряду на основі посиленого ІП, не виявляються мутації резистентності до ІП.

Можливими підходами до зміни схеми АРТ у таких випадках є :
  • зміна препаратів схеми з призначенням нового посиленого ІП з вищим бар’єром генотипової резистентності, одного нового потенційно активного НІЗТ із збереженням двох/одного НІЗТ попередньої схеми, які підсилюють чутливість ВІЛ до нового потенційно активного препарату класу НІЗТ за рахунок збереження мутації резистентності ВІЛ протилежного спрямування;
  • зміна усіх трьох препаратів схеми із призначенням нового посиленого ІП та двох нових потенційно активних НІЗТ;
  • збереження попереднього препарату класу посилених ІП та зміна препаратів класу НІЗТ на основі вказаних вище алгоритмів, в межах рекомендованих та альтернативних схем.

Другий та третій варіанти визначаються як альтернативні.

      1. Вірусологічна невдача лікування у випадку наявності мутацій до НІЗТ


Невдача лікування з наявністю мутацій лише до препаратів класу НІЗТ, за відсутності мутацій резистентності до інших класів АРВ-препаратів, може розвинутися в результаті лікування схемою АРТ у складі 3 НІЗТ (частіше) або 2 НІЗТ і ІП (у випадку застосування посиленого ІП - рідко). У разі попереднього застосування схеми АРТ у складі 2 НІЗТ та ННІЗТ зазвичай розвиваються мутації резистентності як до ННІЗТ, навіть якщо через низьку частоту вони не виявляються стандартними методами дослідження резистентності ВІЛ, проте можуть знижувати ймовірність досягнення відповіді на лікування у майбутньому, так і до НІЗТ (особливо небезпечним є тривале продовження неефективної схеми внаслідок виникнення та накопичення мутацій резистентності до НІЗТ).

У пацієнтів, які отримували схему АРТ першого ряду, яка складається тільки з трьох НІЗТ, тактика вибору схеми другого ряду залежить від тривалості прийому неефективної схему АРТ при наявності стійкого підвищення ВН ВІЛ >50 копій/мл. Якщо зміна неефективної схеми АРТ здійснюється протягом першого року неефективності, достатнім може бути додавання до попередньої схеми нового активного НІЗТ (наприклад, TDF до попередньої схеми AZT+3TC+ABC).

У випадку високої ймовірності розвитку резистентності до препаратів класу НІЗТ схеми першого ряду (якщо пацієнт тривалий час продовжував приймати неефективну схему АРТ) рекомендується призначати схеми на основі посиленого ІП з додаванням нового потенційно активного НІЗТ та збереженням препаратів НІЗТ попередньої схеми. Доцільність збереження НІЗТ попередньої схеми обгрунтовано наступним. Усі схеми АРТ першого ряду містять ламівудин (3TC) або емтрицитабін (FTC), тому дуже ймовірним є розвиток характерної мутації M184V, яка доведено знижує реплікативну активність ВІЛ, а також підвищує чутливість ВІЛ до зидовудину (AZT), тому відміна 3TC або FTC є недоцільною. Якщо неефективна схема АРТ містила зидовудин або ставудин (аналоги тимідину), найімовірнішим є розвиток та накопичення мутацій до аналогів тимідину (ТАМ), які перешкоджають розвитку мутації K65R, оскільки вірус не може одночасно розвивати ТАМ і K65R (за наявності менше трьох ТАМ). Якщо ТАМ < 3, після втрати чутливості ВІЛ до зидовудину застосування тенофовіру буде ефективним, але зидовудин доцільно зберегти у новій схемі з тенофовіром для підтримки селективного тиску у напрямку ТАМ.

Якщо неефективна схема АРТ містила TDF, ймовірним є розвиток мутацій K65R. Після застосування АВС розвивається мутація K70R. Мутації K65R і K70R підвищують ефективність зидовудину (AZT), тому доцільним є збереження тенофовіру або абакавіру попередньої схеми для селективного тиску підтримки мутацій K65R або K70R, які попереджають розвиток ТАМ та додавання в якості нового потенційного активного препарату схеми зидовудину.

Диданозин (ddI) та абакавір (АВС) після застосування TDF також можуть підтримувати K65R і перешкоджати розвитку ТАМ. Таким чином, після втрати чутливості до TDF рівнозначними підходами є:
  • збереження TDF, 3TC/FTC з додаванням зидовудину в якості нового потенційно активного НІЗТ в схемі АРТ другого ряду або
  • комбінування зидовудину з диданозином або зидовудину з абакавіром при збереженні ламівудину.

У пацієнтів, наївних до ННІЗТ, альтернативним рішенням може бути призначення схеми у складі посиленого ІП + ННІЗТ у поєднанні з інгібітором інтегрази (ІІ). Слід зазначити, що препарати класу ІІ доцільно зберігати для ефективної терапії третього ряду.

    1. Оптимізація схеми лікування другого ряду


Слід уникати використання ННІЗТ у схемах АРТ другого ряду у пацієнтів з анамнезом лікування ННІЗТ. Етравірин є потенційно ефективним при деяких профілях резистентності до ННІЗТ першої генерації, але може бути недостатньо ефективним за наявності резистентності до НІЗТ-компонентів попередньої схеми.

Необхідно обміркувати можливість продовження прийому 3ТС або FTC з метою збереження мутації M184V/I.

Доцільно обрати нові потенційно активні НІЗТ з урахуванням анамнезу лікування та/або результатів дослідження резистентності ВІЛ.

Доцільно обміркувати продовження прийому препаратів НІЗТ (двох/одного, включаючи 3TC або FTC) з метою збереження можливих мутацій ВІЛ до НІЗТ, які підвищують чутливість ВІЛ до нового потенційно активного НІЗТ за рахунок взаємодії та протилежного спрямування окремих мутацій резистентності до окремих препаратів класу НІЗТ.

Необхідно обрати один активний, посилений ритонавіром ІП.

За можливості призначення пацієнту кількох варіантів схеми АРТ другого ряду, при виборі оптимального з них слід керуватися наступними критеріями:
  • простота застосування;
  • ризик токсичності;
  • лікарські взаємодії;
  • резервування варіантів для схем порятунку (враховуючи можливу необхідність їх призначення у майбутньому).


  1. Загальні рекомендації щодо призначення нових схем АРТ у випадку невдачі схеми АРТ першого ряду (ВII/IV)

Початкова схема
Нова схема

1 ННІЗТ + 2 НІЗТ
1 посилений ІП + 3(2) НІЗТ1

1 ІП + 2 НІЗТ

1 посилений ІП2 + 3(2) НІЗТ1

3 НІЗТ
3 НІЗТ3 + 1 новий НІЗТ

1 посилений ІП + 3 НІЗТ3 ± 1 новий НІЗТ

або 1 посилений ІП + 1 ННІЗТ4 + 1 ІІ5

1 Слід призначати один новий, активний НІЗТ (бажано за результатами дослідження резистентності ВІЛ). У відсутності доступу до дослідження резистентності ВІЛ слід призначати один потенційно активний новий НІЗТ у поєднанні зі збереженими з попередньої схеми двома (одним) НІЗТ, враховуючи що деякі мутації резистентності до одних препаратів НІЗТ зумовлюють підвищення чутливості до інших препаратів НІЗТ.

2 Слід призначати новий активний посилений ІП (бажано за результатами дослідження резистентності ВІЛ). У відсутності доступу до дослідження резистентності ВІЛ слід призначати один потенційно активний новий посилений ІП з вищим генотиповим бар’єром резистентності.

3 Збереження НІЗТ попередньої схеми у поєднанні з новим активним НІЗТ (якщо неефективна схема першого ряду була нетривалою) або у поєднанні з посиленим ІП (якщо неефективна схема першого ряду була тривалою).

4 Дослідженнями підтверджено ефективність застосування схем, що поєднують посилений ІП з ННІЗТ (достатньо даних для комбінації DRV+ETR).

5 Доцільно розглядати питання щодо збереження інгібіторів інтегралів (ІІ) для схем третього ряду. Вказана комбінація (DRV+ETR+RAL) здатна забезпечити максимальне пригнічення реплікації ВІЛ < 50 копій/мл в схемах АРТ третього ряду.