Применение модифицированного способа папиллосфинктеротомии из мини-доступа у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни 14. 01. 17 хирургия

Вид материала

Автореферат диссертации

Содержание Научный руководитель Калашников Игорь Викторович Общая характеристика работы Цель работы. Задачи исследования. Новизна исследования. Практическая значимость работы. Реализация результатов работы. Объем и структура диссертации. Основные положения, выносимые на защиту Содержание работы Таблица 1 Длительность механической желтухи до поступления больных в стационар Длительность желтухи Таблица 2 Распределение больных по виду оператив­ных вмешательств, применявшихся для восстановления пассажа желчи Виды оперативных вмешательств Результаты исследования и их обсуждение. Результаты хирургического лечения больных без острого холецистита (подгруппы №2) основной и контрольной групп. Таблица 3 Результаты сравнительного анализа традиционного и разработанного способов ТДПСТ Контрольная группа Таблица 4 Характер осложнений после ТДПСТ традиционным и разработанным способами ... Полное содержание

Подобный материал:

• Применение модифицированного метода папиллосфинктеротомии в комплексе лечения больных, 265.54kb.
• Стандартизация оперативного доступа для холецистэктомии у больных жёлчнокаменной болезнью, 294.74kb.
• Оптимизация малоинвазивного хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью, 242.54kb.
• «Диагностика дошкольников с осложненными формами зпр. Составление индивидуальной программы, 50.28kb.
• Выбор метода реваскуляризации у больных с дистальными формами облитерирующего атеросклероза, 327kb.
• Использование препаратов желчных кислот в предкаменной стадии желчнокаменной болезни, 460.22kb.
• Выбор лечебной тактики у больных различными формами акне 14. 00. 11 кожные и венерические, 441.88kb.
• Выбор способа восстановления антирефлюксной функции нижнего пищеводного сфинктера при, 316.97kb.
• Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
• Применение модифицированного волнового алгоритма для сжатия потокового видеосигнала, 33.24kb.

На правах рукописи


Аралова Мария Валерьевна


ПРИМЕНЕНИЕ МОДИФИЦИРОВАННОГО СПОСОБА ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ ИЗ МИНИ-ДОСТУПА У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ


14.01.17 – хирургия


Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук


Воронеж 2011

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Глухов Александр Анатольевич


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич

кандидат медицинских наук Калашников Игорь Викторович


Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Защита состоится «___»___________2011 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.


Автореферат разослан « ___ » ______________ 2011 г.



Ученый секретарь

диссертационного совета А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

По данным эпидемиологических исследований частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) в России среди различных контингентов обследованных колеблется в пределах 3-12% [А.С. Ермолов, 1998; А.В. Елисеенко, Н.А. Куделькина, 2002; З.А. Лемешко, 2002; Ю.Х. Мараховский, 2003; А.А. Ильченко, 2004; П.С. Ветшев, А.М. Шулутко, 2005]. Широкая распространенность и сохраняющаяся тенденция к росту желчнокаменной болезни позволяют отнести ее в разряд заболеваний, имеющих не только медицинское, но и важное социально-экономическое значение [В.В. Родионов, 1991; Н.М. Кузин, Н.А. Кузнецов, 1995; В.А. Галкин, 2003; Н.П. Истомин и соавт., 2005; И.Н. Григорьева, 2007; Lauter D.M., Froines E.J.,2000]. По данным некоторых авторов количество больных с осложненными формами желчнокаменной болезни за последние годы увеличилось до 54-65% [О.Б. Милонов и соавт., 1988; А.С. Ермолов и соавт., 2002; О.Э. Луцевич и соавт. 2007; Ю.Л. Шевченко, 2008; Freitas M.L. et al., 2006]. Одним из самых частых и тяжелых осложнений является механическая желтуха. К развитию билиарной гипертензии приводят холедохолитиаз, стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки. При желтухе, возникшей в результате непроходимости желчных путей, хирургическое вмешательство является единственным и необходимым методом восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей.

На современном этапе развития медицины эндоскопические способы восстановления пассажа желчи при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой, являются операциями выбора [Э.И. Гальперин и соавт., 1998; А.С. Балалыкин и соавт., 1988; Т.А. Джаркенов и соавт., 2004; Е.А. Решетников и соавт., 2005; М.П. Манцеров, Е.В. Мороз, 2007; С.А. Быстров, 2010; Cox М.R. et al., 1995; Lauter D.M., Froines E.J., 2000]. Для снижения частоты осложнений предложены различные варианты использования эндоскопической техники: двухэтапный метод, включающий эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) до или после лапароскопической холецистэктомии; комбинирован­ная интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия [И.С. Малков и соавт., 2004]; закрытая интраоперационная антеградная папиллосфинктеротомия под контролем дуоденоскопа [Ю.Г. Старков и соавт., 2003].

«Открытые» вмешательства по многим параметрам уступают эндоскопическим, но остаются операциями резерва в арсенале билиарной хирургии. Нередки случаи, когда по анатомическим, техническим причинам выполнить ЭПСТ затруднительно или даже невозможно [Г.А. Клименко, 2000; Р.С. Григорян, 2001; П.С. Ветшев и соавт., 2008; А.И. Черепанин, 2010; Rozsos I. et al., 1994]. В связи с этим, трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (ТДПСТ), как альтернативный вариант, не теряет актуальности. В настоящее время наиболее часто используется комбинированная ТДПСТ. От выбора способа и оперативной техники ее выполнения зависит частота возникновения ряда тяжёлых послеоперационных осложнений. Как показывают данные литературы, несмотря на множество предложенных методов восстановления проходимости желчевыводящих путей, еще много проблем остаются решенными не до конца, что делает исследования, направленные на разработку и совершенствование методов восстановления проходимости магистральных желчевыводящих путей, актуальными и целесообразными.

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных с ЖКБ, осложненной механической желтухой, путем разработки и внедрения в клиническую практику модифицированного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии из мини-лапаротомного доступа без пересечения прямой мышцы живота.


Задачи исследования.

1. Разработать модифицированный способ ТДПСТ для восстановления пассажа желчи у больных с осложненными формами ЖКБ.

2. Разработать мини-лапаротомный доступ без пересечения прямой мышцы живота для проведения ТДПСТ.

3. Определить показания к применению разработанного модифицированного способа ТДПСТ.

4. Изучить эффективность применения разработанного модифицированного способа ТДПСТ из мини-лапаротомного доступа у больных с механической желтухой.

Новизна исследования.

Разработан модифицированный способ ТДПСТ между двумя направляющими лигатурами, предназначенный для использования у больных с нарушением пассажа желчи.

Разработан малотравматичный минилапаротомный доступ без пересечения прямой мышцы живота для осуществления предлагаемого способа ТДПСТ, при этом поперечный разрез ДПК ушивается непрерывным возвращающимся швом.

Получено положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2010134467/14 (048890) «Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия из доступа без пересечения прямой мышцы живота».

При проведении сравнительной оценки доказана эффективность применения предлагаемого способа ТДПСТ из мини-доступа, позволяющего уменьшить операционную травму, болевой синдром и ограничение подвижности пациента в послеоперационном периоде, снизить риск развития послеоперационных грыж.


Практическая значимость работы.

Разработан и внедрен в клиническую практику модифицированный способ ТДПСТ из мини-лапаротомного доступа без пересечения прямой мышцы живота.

Применение предложенного модифицированного способа ТДПСТ уменьшает операционную травму, снижает риск развития осложнений во время и после операции, сокраща­ет время опера­ции и длительность пребывания больных в стационаре. Данный способ может ис­пользо­ваться в хирургиче­ских отделениях стационаров различного уровня в комплексном лечении больных с осложненными формами ЖКБ.

Реализация результатов работы.

Разработанный модифицированный способ ТДПСТ из мини-лапаротомного доступа без пересечения прямой мышцы живота внедрен в работу «Центра механических желтух» МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10.

Материалы диссертации используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По результатам проведенных исследований опублико­вано 10 статей, из них 4 - в центральной печати (журналы, рекомендованные ВАК), подготовлены методические рекомендации.

Основные положения диссертаци­онной работы доложены на V научно-практической конферен­ции «Основы стандартизации в хирургии. Современные подходы к диагностике и лечению желчнокаменной болезни» (Воронеж, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы ургентной хирургии» (Воронеж, 2010); IV научно-практической конферен­ции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2010); межрегиональной научно-практической конференции «Реальная профилактика как основа современного практического здравоохранения»; V Всероссийской конференции молодых ученых-медиков (Воронеж, 2011); V научно-практической конферен­ции «Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе» (Воронеж, 2011).


Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста и состоит из введения; обзора литературы; главы, посвященной материалам и методам исследования, главы собственных ис­следований, заключения, выводов, практических реко­мен­даций, списка литературы. Указатель литературы включает 154 источника, в том числе 18 иностранных автора. Работа ил­люстрирована 23 рисунками и 7 таблицами.


Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработан модифицированный способ ТДПСТ, предназначеный для лечения больных с осложненными формами желчнокаменной болезни.

2. Разработан мини-лапаротомный доступ без пересечения прямой мышцы живота, позволяющий уменьшить травматичность вмешательства и снизить риск возникновения вентральных грыж.

3. Разработанный модифицированный способ ТДПСТ показан в ситуациях когда применение традиционных методик ТДПСТ сопровождается значительными техническими сложностями: при парапапиллярных дивертикулах, расположении БДС на уровне нижней горизонтальной ветви ДПК.

4. Применение папиллосфинктеротомии модифицированным способом уменьшает операционную травму, обеспечивает технически простое и быстрое обнаружение БДС, снижает вероятность травматизации вирсунгова протока, сокращает время операции и срок пребывания больного в стационаре.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинические группы и методы исследования.

Проведен анализ результатов хирургического лечения 82 пациентов с ЖКБ, стриктурой БДС, находившихся на лечении в “Центре ме­ханических желтух”, расположенном на базе хирурги­ческого от­деления №1 МУЗ ГО г. Воронеж ГКБСМП №10. Пациенты по­ступали в порядке срочной помощи. Больные были разделены на две группы. В основную группу вошли 42 пациента, оперирован­ные с применением разработан­ного способа папиллосфинктеротомии: мужчин - 14 (33%), женщин – 28 (67%), соотношение 1:2, средний возраст 63,9±2,7 года. Контрольную группу составили 40 пациентов, которым была проведена традиционная ТДПСТ: мужчин - 13 (32,5%), женщин – 27 (67,5%), соотно­шение также 1:2, средний возраст 64,3±3,1 года.

В каждой группе выделены 2 подгруппы: 1 - составили больные с острым холециститом, 2 - больные с хроническим холециститом вне обострения. С острым холециститом в основной группе было 30 (71,4%) больных. Из них 11 с деструктивными формами и местным перитонитом, что потребовало проведения санации брюшной полости. 8 (19%) больных оперированы вне обострения холецистита; у 4 пациентов - холецистэктомия в анамнезе. В контрольной группе было 25 (62,5%) больных с острым холециститом. Флегмонозный и гангренозный холецистит отмечен у 10 больных; 11 пациентов оперированы вне обострения; у 4 - холецистэктомия проводилась ранее.

8 (19%) больных в основной и 10 (25%) в контрольной группах не имели клинических признаков желтухи, показания к проведению ТДПСТ возникли во время операции. 42,9% больных в основной и 30% в контрольной группах поступили в хирургический стационар с длительной желтухой (табл. 1). Все больные в обеих группах имели 1-2 стадию механической желтухи. Несмотря на то, что у 67% пациентов в основной и 65% в контрольной группах был повышен уровень трансаминаз, больных с тяжелой печеночной недостаточностью не было.

Таблица 1

Длительность механической желтухи до поступления больных в стационар

Длительность желтухи	Основная группа		Контрольная группа
	Абс.	%	Абс.	%
Желтуха не выявлена	8	19	10	25
Менее 3-х суток	13	31	16	40
От 3-х до 10 суток	12	28,6	10	25
Свыше 10 суток	6	14,3	2	5
Ремиттирующая желтуха	3	7,1	2	5
Итого	42	100	40	100

В основной группе изолированная стриктура БДС выявлена у 16 (38%) пациентов. При этом больных с острым холециститом было 11. Холедохолитиаз в сочетании со стриктурой БДС имел место у 26 человек (64% случаев), 19 пациентов поступили с острым холециститом. В контрольной группе изолированные стриктуры БДС диагностированы у 17 пациентов (42,5% случаев), острый холецистит отмечен в 9 случаях. Холедохолитиаз в сочетании со стрик­турой БДС выявлен у 23 человек (57,5% слу­чаев), при этом острый холецистит имел место у 16 пациентов.

При анализе исходных показателей состояния пациентов сравниваемых групп по возрасту, полу, характеру заболевания, длительности желтухи, тяже­сти состояния достоверных различий не обнаружено.

В основной группе гиперто­нической бо­лезнью страдали 19 пациентов (45,2%), ишемической болезнью сердца – 16 (38%), пиелонефрит вне обострения отмечен у 6 (14,3%), хронические бронхит и пневмония диагностированы у 9 больных (21,4%). В контрольной группе гипертоническая болезнь встреча­лась у 15 пациентов (37,5%), ишемическая болезнь сердца – у 13 (32,5%), хроническая обструктивная болезнь легких - у 3 (7,5%), пневмония – у 2 (5%), пиелонефрит - у 4 (10%) больных.

В исследование не включались пациенты с предварительной декомпрессией желчевыводящих протоков путем наложения холангио- или холецистостомы.

Обследование пациентов ос­новной и контрольной групп проводилось по единой схеме. Общеклинические методы включали оценку жа­лоб больного, изучение анамнеза заболевания и жизни, объективного статуса больного; общий и био­химический анализы крови, состояние свертывающей системы крови, общий анализ мочи, маркеры к вирусам гепатитов В и С, определение группы крови и резус-фактора, электро­кардиографию, рентгеновское обследование легких. Инструментальные дооперацион­ные ме­тоды исследования включали ультразвуковое исследование ор­ганов брюшной полости, эзофагогастро­дуоденоскопию, компь­ютерную томографию органов брюшной полости, эн­доскопи­ческую ретроградную холангиопанкреатографию.

Интраоперационное обследование заключалось в ревизии холе­доха и БДС на бужах различного диаметра, проведении по показаниям холангиоманометрии, холан­гиографии, фиброхоле­дохоскопии. Интраоперационная холангиография в основной группе выполнена у 35 пациентов (83%), в контрольной - у 31 (75%).

В подгруппе с острым холециститом основной группы больных холецистэктомия в сочетании с ТДПСТ произведена у 24 пациентов, холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией и ТДПСТ – у 6. В подгруппе с хроническим холециститом вне обострения холецистэктомия в сочетании с ТДПСТ выполнена у 6 пациентов, холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией и ТДПСТ – у 3, холедохолитотомия с ТДПСТ произведена 2 пациентам, ТДПСТ – одному больному (табл. 2).

В контрольной группе холецистэктомия в сочетании с ТДПСТ выполнена у 21 пациента, холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией и ТДПСТ произведена 4 больным. В подгруппе с хроническим холециститом вне обострения холецистэктомия в сочетании с ТДПСТ выполнена 10 пациентам, холецистэктомия в сочетании с холедохолитотомией и ТДПСТ – 1, холедохолитотомия с ТДПСТ – 3, ТДПСТ произведена 1 больному (табл. 2).

Дренирование холедоха по Холстеду произведенено у 33 пациентов (78,5%) основной и у 31 пациента (77,5%) контрольной групп.

Таблица 2

Распределение больных по виду оператив­ных вмешательств, применявшихся для восстановления пассажа желчи

Виды оперативных вмешательств	Основная группа		Контрольная группа
	Подгруппы
	1	2		1	2
Холецистэктомия+холедохолитотомия+ТДПСТ	6	3		4	1
Холецистэктомия+ТДПСТ	24	6		21	10
Холедохолитотомия+ТДПСТ	-	2		-	3
ТДПСТ	-	1		-	1
Всего	30	12		25	15

При регистрации, обработке и анализе цифрового материала использовали пакет прикладных компьютерных программ MS Excel 2007 (Microsoft Company) и MS Word для Windows, Statistic 6.0. За критический уровень оценки достоверности принято значение р=0,05.


Модифицированный способ папиллосфинктеротомии из

мини-лапаротомного доступа.

Оперативное вмешательство производится из разреза кожи длиной 8-10 см параллельно реберной дуге и отступя от нее на 4 см, прямая мышца живота отводится медиально. Выполняется холецистэктомия. Пузырный проток берут на нити-держалки. После мобилизации ДПК по Кохеру через пузырный проток или в супрадуоденальный разрез холедоха вводят металлический пуговчатый зонд и, не форсируя, проводят его в ДПК, приподнимая БДС на зонде в просвет кишки. Пальпаторно находят место проекции БДС на переднюю стенку ДПК. Затем над зоной БДС производят дуоденотомию в поперечном направлении. К дистальной части зонда фиксируется лигатура длиной 30-40 см таким образом, чтобы остались свободными оба ее конца одинаковой длины. После этого зонд подтягивается обратно через пузырный проток или холедохотомическое отверстие. При раздвигании свободных концов нитей хорошо визуализируется даже суженный просвет БДС. Под контролем зрения между нитями рассекают БДС на 10-11 часах циферблата, визуально контролируя длину разреза, наличие кровотечения. Длина разреза БДС может варьировать от 0,6 до 2,5 см, в среднем 1,0–1,5 см. При рассечении БДС с использованием электрохирургического аппарата отпадает необходимость в пластике. Рана ДПК ушивается непрерывным возвращающимся швом: первый ряд швов обвивной через все слои стенки кишки, этой же нитью накладывается второй ряд непрерывного прикраевого серозно-мышечного шва. При наличии холангита, реактивного панкреатита, холедох дренируют по Холстеду или через холедохотомическое отверстие по Вишневскому.

Разработанная методика операции отличается от ранее известных тем, что предлагается производить ТДПСТ из малотравматичного доступа без пересечения прямой мышцы живота, так как именно отведение прямой мышцы медиально уменьшает операционную травму и вероятность многих послеоперационных осложнений. Поперечный разрез ДПК при этом ушивается непрерывным возвращающимся швом.

Результаты исследования и их обсуждение.

Результаты хирургического лечения пациентов с острым холециститом (подгруппы №1) основной и контрольной групп.

Средняя длительность операции в 1 подгруппе основной группы составила 143,5±2,1, что на 13,6 мин. меньше по сравнению с аналогичной подгруппой контрольной группы – 157,1±4,5 (р<0,05) (табл. 3). Послеоперационный панкреатит в контрольной группе развился у 4 пациентов (10%), в подгруппе с острым холециститом основной группы у 1 больного (2,4%) (табл. 4). Также в 4 раза чаще в контрольной группе в послеоперационном периоде отмечена амилазурия (1 случай в основной, 4 – в контрольной). В подгруппе с острым холециститом контрольной группы в 2,5% случаев имело место кровотечение из области шва ДПК, в основной группе этого осложнения не возникло. Несостоятельности швов ДПК не наблюдалось ни в одном случае в обеих группах. На момент выписки из стационара уровень СОЭ выше 20 мм/ч у больных с острым холециститом основной группы отмечался на 11% реже (67% случаев) по сравнению с контрольной (78%). В контрольной группе количество больных, у которых в послеоперационном периоде субфебрильные значения температуры сохранялись дольше первых 2-х суток, превысило таковых в основной группе больше чем в 2 раза (83 и 37%, соответственно). Время пребывания в стационаре пациентов 1 подгруппы основной группы составило в среднем 15,2±1,9 дней, в контрольной - 19,2±2,3 дней, достоверность различий между группами р<0,05. Послеоперационные вентральные грыжи в отдаленном периоде в основной группе не отмечены, в контрольной диагностированы у 5% больных.

Результаты хирургического лечения больных без острого холецистита (подгруппы №2) основной и контрольной групп.

Продолжительность операции во 2 подгруппе основной группы (120,7±3,1 мин) по сравнению с контрольной группой (133,1±2,0 мин) снизилась на 12,4 мин. (р<0,05) (табл. 3). Случаев послеоперационного панкреатита в основной группе не отмечено. В контрольной группе панкреатит диагностирован в 5% случаев (табл. 4). Амилазурия наблюдалась чаще во 2 подгруппе контрольной группы (1 случай в основной группе, 2 – в контрольной). Кровотечение из области разреза ДПК в послеоперационном периоде в основной группе не наблюдалось, но имело место в контрольной группе в 2,5% случаев. Также в 2,5% случаев во 2 подгруппе контрольной группы больных отмечена несостоятельность швов ДПК, чего не было в основной группе. Количество больных, у которых уровень СОЭ на момент выписки из стационара превышал 20 мм/ч, в основной группе было меньше на 6% (64% случаев) по сравнению с контрольной (70%). Количество больных, у которых в послеоперационном периоде субфебрильные значения температуры сохранялись дольше первых 2-х суток, в контрольной группе составило 82%, в основной группе в 2,5 раза меньше - 33%. Пребывание в стационаре пациентов основной группы было на 3 дня меньше, чем в контрольной (13,4±0,4 и 16,4±1,3 суток, соответственно). Послеоперационные вентральные грыжи в основной группе не диагностированы, но выявлены у 2,5% больных контрольной группы.

В послеоперационном периоде лабораторные маркеры холестаза (общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза) плавно снижались у пациентов обеих групп и достигали нормальных значений к 4,05±0,6 суткам (рис. 1). Динамика уровня трансаминаз в послеоперационном периоде во всех подгруппах обеих групп существенно не отличалась.


Таблица 3

Результаты сравнительного анализа

традиционного и разработанного способов ТДПСТ

Показатель	Основная группа		Контрольная группа
	Подгруппы
	1	2	1	2
Количество больных	30	12	25	15
Мини-доступ	42 (100%)		-
Средняя длительность операции, мин.	132,2±2,3		145,2±4,1*
	143,5±2,1	120,7±3,1	157,1±4,8**	133,1±2**
- доступ	11,5±0,13	10,3±0,08	12,2±1,1	11,2±0,07
- холецистэктомия	25,2±1,2	15,8±0,5	24,1±1,5	16,1±1,2
- ТДПСТ	81,4±3,2	72,8±4,6	92,4±6,3	80,2±1,2
- ушивание ДПК	14,6±1,4	11,2±0,2	16,3±2,4	13,4±3,2
- ушивание п/о раны	10,8±0,2	10,6±0,18	12,1±2,1	12,2±2,6
Послеоперационный койко-день	14,3±2,4		17,8±1,22*
	15,2±1,9	13,4±0,4	19,2±2,3	16,4±1,3

* - достоверность различий между группами р<0,05.

** - достоверность различий между подгруппами р<0,05.


Таблица 4

Характер осложнений после ТДПСТ

традиционным и разработанным способами

Характер осложнений	Основная группа				Контрольная группа
	подгруппы
	1		2		1		2
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%
Кровотечение из разреза ДПК	-	-	-	-	1	2,5		1	2,5
Несостоятельность швов ДПК	-	-	-	-	-	-		1	2,5
Послеоперационный панкреатит	1	2,4	-	-	4	10		2	5
Амилазурия	1	2,4	1	2,4	4	10		2	5
Послеоперационные вентральные грыжи	-	-	-	-	2	5		1	2,5

- процентное соотношение рассчитано к общему числу больных в исследуемой группе.

Рис. 1. Динамика общего билирубина после трансдуоденальной папиллосфинктеротомии традиционным и разработанным методами.




Эффективность предлагаемого способа ТДПСТ основана на следующих моментах: 1) папиллосфинктеротомия производится из доступа без пересечения прямой мышцы живота, в результате чего уменьшаются операционная травма, боль и ограничение подвижности в послеоперационном периоде, риск развития послеоперационных грыж; 2) комбинированная ТДПСТ между двумя направляющими нитями дает возможность подтянуть БДС для лучшей визуализации, не расширяя разрез ДПК и не прибегая к «обычной» лапаротомии; свободное перемещение нитей в ограниченном пространстве позволяет хирургу выбрать удобный угол зрения, в результате чего возможно выполнить ТДПСТ из мини-доступа при парапапиллярных дивертикулах БДС, при расположении БДС на уровне горизонтальной ветви ДПК; 3) поперечный разрез ДПК ушивается простым в выполнении и особенно удобным в условиях ограниченного доступа непрерывным возвращающимся швом, уменьшающим риск развития несостоятельности швов ДПК и кровотечения из шва ДПК в послеоперационном периоде.


Выводы.

1. Разработан модифицированный способ трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, обеспечивающий технически безопасное и быстрое обнаружение БДС, позволяющий подтянуть последний для лучшей визуализации, свободно перемещать нити в ограниченном пространстве и, таким образом, выбирать удобный угол зрения для выполнения вмешательства без пересечения прямой мышцы живота.

2. Применение модифицированного мини-доступа без пересечения прямой мышцы живота при выполнении трансдуоденальной папиллосфинктеротомии уменьшает операционную травму, косметический дефект, болевой синдром в послеоперационном периоде, снижает вероятность послеоперационных вентральных грыж на 7%.

3. Папиллосфинктеротомия предложенным способом показана при стриктурах БДС, выявленных во время операции или при невозможности произведения эндоскопической папиллосфинктеротомии (в анамнезе – резекция желудка по Бильрот-II, парапапиллярные дивертикулы, низкое расположение БДС).

4. Применение разработанного модифицированного способа папиллосфинктеротомии между лигатурами, проведенными ретроградно через БДС из мини-доступа без пересечения прямой мышцы живота уменьшает риск травматизации вирсунгова протока и вероятность развития интра- и послеоперационных осложнений, сокращает время хирургического вмешательства и период пребывания больного в стационаре.
   

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексе лечения больных с осложненными формами ЖКБ, при невозможности выполнить эндоскопическую папиллосфинктеротомию, для восстановления пассажа желчи рекомендуется применять модифицированный способ трансдуоденальной папиллосфинктеротомии, основанный на рассечении БДС между двумя направляющими лигатурами.
   
2. С целью уменьшения операционной травмы для выполнения трансдуоденальной папиллосфинктеротомии рекомендуется использовать мини-лапаротомный доступ без пересечения прямой мышцы живота.
   
3. Трансдуоденальные манипуляции на БДС рекомендуется выполнять через поперечный разрез ДПК, что позволяет снизить риск развития нарушений пассажа дуоденального содержимого в послеоперационном периоде. В условиях ограниченного доступа предлагается ушивать поперечный разрез ДПК непрерывным возвращающимся швом, тем самым сокращая в среднем продолжительность операции, снижая вероятность развития послеоперационного кровотечения из места дуоденотомии и несостоятельности шва.
   
4. Максимальный технический эффект достигается при комплексном использовании модифицированного способа трансдуоденальной папиллосфинктеротомии и мини-лапаротомного доступа без пересечения прямой мышцы живота.
   

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аралова М.В. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой / М.В. Аралова, В.А. Кузнецов // Актуальные вопросы ургентной хирургии: материалы межрегиональной научно-практической конференции, 16-17 марта 2010. – Воронеж, 2010. – С.14-15.
   
2. Глухов А.А. К вопросу о существующих методах папиллосфинктеротомии / А.А. Глухов, М.В. Аралова, В.А. Кузнецов // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы 4 научно-практической конференции.– Воронеж, 2010. – С.94-98.
   
3. Аралова М.В. Объем хирургических вмешательств при холедохолитиазе и его осложнениях / М.В. Аралова // Актуальные вопросы организации, оказания первичной, специализированной медицинской помощи в условиях многопрофильного стационара и на догоспитальном этапе: материалы IV научно-практической конференции.– Воронеж, 2010. – С.89-91.
   
4. Аралова М.В. Хирургическое лечение больных механической желтухой / М.В. Аралова, В.А. Кузнецов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2010. – Т 3, №2. – С. 168-173.
   
5. Глухов А.А. Новый метод трансдуоденальной папиллосфинктеротомии /А.А. Глухов, М.В. Аралова, В.А. Кузнецов // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т.17, №2. – С.108-110.
   
6. Аралова М.В. Характер оперативных вмешательств при холедохолитиазе и его осложнениях / М.В. Аралова, А.А. Глухов // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т.17, №2. – С.101-102.
   
7. Аралова М.В. Основные аспекты профилактических мероприятий при желчнокаменной болезни /М.В. Аралова // Реальная профилактика как основа современного практического здравоохранения: материалы межрегиональной научно-практической конференции. – 2010. – С.180-182.
   
8. Аралова М.В. Применение модифицированного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии из доступа без пересечения прямой мышцы живота / М.В. Аралова, В.А. Кузнецов // Материалы 5 Всероссийской конференции молодых ученых-медиков, организованной воронежским, курским и казанским медицинскими вузами , 25-26 февраля 2011. – Воронеж, 2011. – С.11-13.
   
9. Кузнецов В.А. Современные методы декомпрессии желчных путей у больных с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой / В.А. Кузнецов, М.В. Аралова // Актуальные вопросы организации оказания первичной медико-санитарной помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе : материалы 5 научно-практической конференции .– Воронеж, 2011. – С.117-121.
   
10. Глухов А.А. Опыт хирургического лечения больных с нарушением пассажа желчи путем применения модифицированного метода трансдуоденальной папиллосфинктеротомии из минидоступа без пересечения прямой мышцы живота / А.А. Глухов, М.В. Аралова, В.А. Кузнецов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2011. – Т. 4.,№4. – С. 682-692.
    
11. Глухов А.А. Применение модифицированного способа папиллосфинктеротомии у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни : метод. реком. / А.А. Глухов, М.В. Аралова, В.А. Кузнецов . – Воронеж, 2011. – 41 с.