Geum.ru

Внутрипросветноэндоскопические изменения желудочно-кишечного тракта при болезнях органов пищеварения у детей 14. 00. 09 Педиатрия 14. 00. 35 Детская хирургия

Вид материалаАвтореферат
ЖКТ диагноз
Практические рекомендации
Список научных трудов по теме диссертации
Подобный материал:
1   2





Рис. 2 Чувствительность и точность методов гастроскопии и ВКЭ при дифференциальной диагностике заболеваний ЖКТ у детей


Определяя чувствительность и специфичность колоноскопического исследования и видеокапсульной эндоскопии в сравнении с гистологическим методом (табл. 4, рис. 3), мы вычислили, что точность методов составляет соответственно 72,2% и 17,7%. Следовательно, в диагностике патологии нижних отделов ЖКТ колоноскопическое исследование значительно превосходит видеокапсульное исследование, однако, оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки возможно и при видеокапсульной эндоскопии. Выявленная при видеокапсульной эндоскопии патология толстой кишки может являться показанием для проведения колоноскопического исследования.


Таблица 4

Чувствительность колоноскопического и видеокапсульного методов исследования

ЖКТ диагноз



Колоноскопия
ВКЭ
Достоверность

общее
абс
%
абс
%
Т
р

баугинит
4
4
100,0
0
 
 



терминальный илеит
43
32
74,4
12
27,9
4,9
0,001

илеит с эрозиями
26
18
69,2
21
80,8
-1,0



колит (сигмоидит) проктит
104
73
70,2
4
3,8
13,6
0,0001

эрозивный колит
55
41
74,5
8
14,5
7,9
0,0001

язвенный колит
85
61
71,8
11
12,9
9,7
0,0001

точность
317
229
72,2
56
17,7
16,5
0,0001





Рис. 3 Чувствительность и точность методов колоноскопии и ВКЭ при дифференциальной диагностике заболеваний ЖКТ у детей


Под нашим наблюдением находились дети с симптомами желудочно-кишечного кровотечения (рис 4). Для выявления источника и остановки кровотечения им проводились различные виды эндоскопических вмешательств (рис 5).


23,2%

18,1%

13,4%

9,1%




Рис. 4. Частота выявления желудочно-кишечных кровотечений в зависимости от основного заболевания


Д
36,2%
ети с желудочно-кишечными кровотечениями наблюдались с диагнозами: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (5 детей), болезнь Крона – 8 детей, неспецифический язвенный колит – 4, синдром Пейтца-Егерса – 3, ювенильный ревматоидный артрит – 2 ребенка.

Как уже отмечалось, 5 детям с первоначальным диагнозом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, у которых после проведенного лечения язвенные дефекты не заживали, проводилось колоноскопическое и видеокапсульное исследование, после чего диагноз был изменен на болезнь Крона (у 2 детей) и НЯК (у 3 детей). Этим объясняется низкая эффективность ЭГДС и высокая – колоноскопии при выявлении источника кровотечения у этих детей. Очевидно, что эффективность различных эндоскопических методов диагностики напрямую зависит от локализации патологического процесса. Так, ЭГДС эффективна в ВОПТ, колоноскопическое исследование – в нижних отделах ЖКТ, а ВКЭ и ДБЭ в основном используются для диагностики патологии глубоких отделов пищеварительного тракта.






Рис. 5 Частота выявления источника кровотечений при использовании различных эндоскопических методов обследования


В процессе проведения исследования нами был выработан алгоритм диагностических мероприятий, необходимых детям с патологией пищеварительного тракта. Детей с жалобами на расстройства пищеварения педиатр направляет на консультацию к гастроэнтерологу, который, ориентируясь на конкретные симптомы, назначает эндоскопическое исследование – либо ЭГДС, либо колоноскопию. При выявлении патологии, если возникает необходимость, проводится дополнительное эндоскопическое исследование (ВКЭ, ДБЭ) для уточнения диагноза и решения вопроса о лечении. Если патология не была выявлена, но жалобы сохранялись, требовалось ЭГДС или колоноскопическое исследование (в зависимости от того, какое из этих исследований еще не проводилось), и, впоследствии, ВКЭ. Если патология не выявлена, а симптомы не возобновляются, показано динамическое наблюдение. При выявлении патологических изменений СО тонкой кишки, требующих хирургических манипуляций, необходимо проведение двухбаллонной энтероскопии и выполнение полипэктомии, остановки кровотечения или взятия биопсийного материала.

Таким образом, проведенные исследования доказали высокую информативность эзофагогастродуоденоскопии и видеокапсульной эндоскопии в качестве методов диагностики различных форм патологии верхних отделов пищеварительного тракта, двухбаллонной и видеокапсульной эндоскопии – в диагностике глубоких отделов ЖКТ, колоноскопического исследования – нижних отделов ЖКТ. Использование этих методов в сочетании с гистологическим исследованием свидетельствует о высокой диагностической значимости эндоскопических методик в комплексе с клиническим обследованием, что позволяет точно определять локализацию патологического процесса, его распространенность и глубину поражения.



Выявлена патология верхних отделов


Рис. 6 Алгоритм эндоскопического исследования

ВЫВОДЫ
  1. Диагностическая значимость эндоскопических методов существенно изменяется при различной локализации патологического процесса в пищеварительной системе. Точность эзофагогастродуоденоскопии в диагностике патологии верхних отделов пищеварительного тракта составила 75,6%, а видеокапсульной эндоскопии - 64,4%. Колоноскопическое исследование позволяет выявить изменения слизистой оболочки нижних отделов желудочно-кишечного тракта в 72,2%, а видеокапсульная эндоскопия лишь в 17,7%. Единственными эндоскопическими методами, позволяющими исследовать глубокие отделы желудочно-кишечного тракта, являются двухбаллонная энтероскопия и видеокапсульное исследование.
  2. Основными показаниями к эндоскопическому исследованию пищеварительного тракта являются боли в животе, изжога, желудочно-кишечные кровотечения, синдром мальабсорбции, ювенильный ревматоидный артрит, подозрение на опухоли, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, необходимость дифференциального диагноза. Относительным противопоказанием к проведению эндоскопического обследования является тяжесть состояния ребенка по основному заболеванию, сердечная или дыхательная недостаточность.
  3. Сочетание эндоскопического и гистологического исследования при обследовании детей с различными формами патологии ЖКТ обеспечивает эффективность видеокапсульной энтероскопии 55,3%, эзофагогастродуоденоскопии – 75,6%, колоноскопии – 72,2%. Модернизация методов внутрипросветной эндоскопии существенно уменьшает (15%) частоту расхождений визуальной и гистологической оценки состояния слизистой оболочки органов пищеварения.
  4. Эндоскопические методы применяются для остановки кровотечения, удаления доброкачественных опухолей, локализованных в различных отделах желудочно-кишечного тракта, а также для лечения тяжелых форм атопического дерматита. В результате работы доказано, что эффективность эндоскопического лечения атопического дерматита превосходит 83,3%.
  5. Разработанный нами алгоритм эндоскопических исследований при болезнях органов пищеварения дает возможность выбрать правильную последовательность и объем исследований. Эффективность ультразвукового исследования в выявлении воспалительных заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта по сравнению с эзофагогастродуоденоскопией составила 52,3%, что позволяет рекомендовать этот метод диагностики, особенно в учреждениях, не оснащенных эндоскопической аппаратурой.
  6. При обследовании детей с ювенильным ревматоидным артритом наравне с патологией верхних отделов пищеварительного тракта (100%) выявлено наличие воспалительных и эрозивных процессов в глубоких отделах тонкой кишки (91,6%), при отсутствии клинических жалоб. Это позволяет выделить этих больных в группу риска, требующих обязательного эндоскопического контроля, с осмотром глубоких отделов тонкой кишки для предотвращения кровотечения или перфорации стенки кишечника.
  7. При патологических процессах, локализованных в глубоких отделах тонкой кишки, после видеокапсульной эндоскопии, при необходимости взятия материала для проведения гистологического исследования, или проведения микрохирургических манипуляций, показано проведение двухбаллонной энтероскопии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Эффективное комбинирование различных методик, индивидуальный подход к каждому ребенку позволяют провести эндоскопическую визуализацию состояния слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта на всем его протяжении.
  2. В соответствии с разработанным нами алгоритмом эндоскопических исследований при болезнях органов пищеварения, ориентируясь на конкретные симптомы, назначается эзофагогастродуоденоскопия, либо колоноскопия. При выявлении патологии проводится дополнительное эндоскопическое исследование (видеокапсульная эндоскопия, двухбаллонная энтероскопия) для уточнения диагноза и лечения. При отсутствии патологии, но сохранении жалоб, показано проведение видеокапсульной эндоскопии. При выявлении патологических изменений слизистой оболочки тонкой кишки, требующих хирургических манипуляций, необходимо проведение двухбаллонной энтероскопии с выполнением полипэктомии, остановкой кровотечения или взятием биопсийного материала.
  3. Для достоверной диагностики поражений желудочно-кишечного тракта клинические методы исследования должны сочетаться с эндоскопическими, с обязательной прицельной биопсией измененных участков слизистой оболочки. Это позволяет определить уровень, распространенность, характер и глубину поражения.
  4. Перед проведением любых эндоскопических методов исследования необходимо заполнение информированного согласия с целью предупреждения ребенка (родителей) о возможных осложнениях и анестезиологических рисках, в зависимости от объема вмешательства.
  5. Разработанная схема подготовки детей к колоноскопическому исследованию с применением дюфалака по 100 мл. утром и вечером и приемом жидкости до 1,5 литров у детей младше 8 лет и по 200 мл с приемом 2 литров жидкости у детей старше 8 лет, позволяет проводить качественный осмотр слизистой оболочки пищеварительного тракта у детей разных возрастных групп и может быть рекомендована к применению в амбулаторных и стационарных условиях.
  6. Методика проведения видеокапсульной эндоскопии дает возможность использовать данный вид обследования не только у детей старшей возрастной группы, но и у детей раннего возраста (начиная с 1 года), способы подготовки исследованию обеспечивают его высокую информативность. Полученная при видеокапсульной эндоскопии информация хранится на CD, что дает возможность при наличии специальной программы повторно просматривать и анализировать результаты исследования в любой медицинской организации.
  7. Двухбалонная энтероскопия рекомендована к применению у детей, начиная с 8 лет, в стационарных условиях, под общим обезболиванием и контролем рентгеновской установки. Двухбаллонная энтероскопия является методом, дополняющим результаты видеокапсульной эндоскопии, и проводится по строгим показаниям.
  8. Если при проведении контрольной эзофагогастродуоденоскопии у детей, прошедших курс лечения по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не отмечается заживление язвенного дефекта, необходимо проведение более детального обследования глубоких отделов тонкой кишки (видеокапсульная, двухбаллонная энтероскопия) с целью исключения воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит).
  9. У детей с аутоиммунными заболеваниями (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, ювенильный ревматоидный артрит, системная красная волчанка) требуется максимальный объем эндоскопического обследования, для ранней диагностики поражения желудочно-кишечного тракта и своевременного назначения лечения.
  10. Высокий риск развития различных заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей с наследственной предрасположенностью обосновывает ранее применение у них инструментальных методов диагностики для своевременного выявления поражения.


СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
  1. Первичная лимфангиоэктазия тонкой кишки Клиническая медицина, 2005/ №9/ стр. 62-66 // Полякова С. И., Потапов А. С., Щербаков П. Л., Лохматов М. М., Рославцева Е. А.
  2. Videocapsule endoscopy in pediatrics. Program the 4th International Conference on capsule endoscopy, 2005, Miami. Щербаков П.Л., Лохматов М.М. Стр.153
  3. Capsule endoscopy in young children. Program the 4th International Conference on capsule endoscopy, 2005, Miami.Щербаков П.Л., Баранов А.А., Лохматов М.М., Шавров А.А, Потапов А.С. Стр.155
  4. Capsule endoscopy helps us to diagnose primary lymphoenteropatia. Program the 4th International Conference on capsule endoscopy, 2005, Miami. Щербаков П.Л., Баранов А.А., Лохматов М.М., Шавров А.А Потапов А.С., Полякова С.И., стр.173
  5. Высокие технологии против фатальных болезней органов пищеварения у детей. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии». 2006 г. / Стр. 47-48. // Щербаков П.Л., Потапов А.С., Полякова С.И., Лохматов М.М. и др.
  6. Эзофагогастро-дуоденоскопия и колоноскопия у детей: этапы становления и современные возможности Журнал «Лечащий врач» / №9 / 2006 г. / Стр. 69-71. // Щербаков П.Л., Лохматов М.М., Уклеина Н.Г.
  7. Видеокапсульные исследования в педиатрии. История развития и использования. Вопросы современной педиатрии / 2006 / том 5 / №3 / Стр.83-87 // Щербаков П.Л., Лохматов М.М.
  8. Лечение патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с ревматическими болезнями. Вопросы современной педиатрии /2006/том 5/ №2/ приложение/ ревматические болезни. Стр. 33-38// Бзарова Т.М. Щербаков П.Л., Алексеева Е.И., Валиева С.И., Брилева Л.А., Шавров А.А. Лохматов М.М.
  9. Оценка эффективности внутрипросветной эндоскопии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения у детей. Материалы Х конгресса педиатров России. / 2006 г. / Стр 340. //Лохматов М.М., Щербаков П.Л.
  10. Эффективность эзомепразола в лечении воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с ревматическими болезнями. Вопросы современной педиатрии / 2007 / том 6 / №1 / Стр. 105-107. // Алексеева Е.И, Чистякова Е.Г., Лохматов М.М., Бзарова Т.Б
  11. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей с юношеским артритом Вопросы современной педиатрии, 2007 / том 6 / №4 / Стр.17-22 // Бзарова Т.Б Щербаков П.Л., Алексеева Е.И, Чистякова Е.Г., Лохматов М.М. и др.
  12. Videocapsule Endoscopy in infants Program the 5 International Conference on Capsule Endoscopy. Щербаков П.Л., Лохматов М.М.2007, Стр.5.
  13. Intraluminal endoscopy efficiency evaluation in pediatric diagnosis and treatment of gastro-intestinal disease. Program the 5 International Conference on Capsule Endoscopy. Лохматов М.М., Щербаков П.Л. 2007, Стр. 7.
  14. Videocapsule Endoscopy in children with juvenile rheumatoid arthritis. Program the 5 International Conference on Capsule Endoscopy. Щербаков П.Л., Лохматов М.М., Алексеева Е.И., Валиева С.И., Бзарова Т.М. 2007, Стр. 77.
  15. First attempt to apply double-balloon enteroscopy in pediatrics. Program the 5 International Conference on Capsule Endoscopy. Щербаков П.Л., Баранов А.А., Лохматов М.М., Шавров А.А. 2007, Стр. 103.
  16. Diagnostic abilities of video capsule endoscopy in children with malabsorption syndrome. 25th International Congress of Pediatrics, 2007, Athens - Greece Щербаков П.Л., Лохматов М.М., Балаболкин И.И. Стр. 84.
  17. Клиническое значение внутрипросветной эндоскопии в диагностике болезней органов пищеварения у детей Вопросы современной педиатрии 2008 / том 7 / №1 / стр. 134-136. // Лохматов М.М., Щербаков П.Л.

Список сокращений:

АНФ – Антинуклеарный фактор

ВКЭ – Видеокапсульная эндоскопия

ВОПТ – Верхние отделы пищеварительного тракта

ГК - Глюкокортикоиды

ДБЭ – Двухбаллонная эндоскопия

ДЖВП – Дискинезия желчевыводящих путей

ДПК – Двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - Желудочно-кишечный тракт

КДЦ – Консультативно-диагностический центр

НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты

НЯК – Неспецифический язвенный колит

ОРВИ – Острая респираторная вирусная инфекция

РФ – Ревматоидный фактор

РХПГ – Ретроградная холангиопанкреатография

СО – Слизистая оболочка

СРБ – С-реактивный белок

ТЭ – Традиционная эндоскопия

УЗИ – Ультразвуковое исследование

ЦОГ - Циклооксигеназа

ЭГДС – Эзофагогастродуоденоскопия

ЮРА – Ювенильный ревматоидный артрит

ЯБ – Язвенная болезнь