Geum.ru

Министерства Здравоохранения Российской Федерации радиоволновая эндоскопическая хирургия заболеваний желудочно-кишечного тракта методические указания

Вид материалаМетодические указания

Содержание


Организация разработчик и авторы метода
Разработанные инструменты и методики радиоволнового эндоскопического лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.
Методика процедуры заключается в следующем
Показания и противопоказания
Материально-техническое обеспечение –
Результаты внедрения
Подобный материал:

Российский научный центр рентгенорадиологии

Министерства Здравоохранения Российской Федерации


РАДИОВОЛНОВАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА


Методические указания


Москва 2004

Аннотация.

В данных методических рекомендациях представлены описания радиоволновых технологий с использованием новых малоинвазивных эндоскопических инструментов и методик для:
  • взятия расширенной биопсии;
  • удаления новообразований слизистой оболочки;
  • остановке желудочно-кишечных кровотечений;
  • вмешательствах на большом дуоденальном сосочке;
  • при местном лечении гастродуоденальных язв.

Использование новых инструментов и методик радиоволновых хирургических вмешательств через эндоскоп расширяет возможности комплексной диагностики и лечения больных с заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта и рекомендовано для практической деятельности интервенционной радиологии, эндоскопических и хирургических отделений ЛПУ России.

Организация разработчик и авторы метода:

Работа выполнена в Российском научном центре рентгенорадиологии МЗ РФ, эндоскопическом отделении Московской городской больницы №3 ДЗ г. Москвы.

Исполнители – профессор, д.м.н. Ю.В. Синев, д.м.н. Г.К. Наседкин. И.Б. Грунин.


Введение

В настоящее время для выполнения хирургических вмешательств через эндоскоп используются два физических фактора – токи высокой частоты или электрокоагуляция и когерентный свет или лазерная фотокоагуляция. С их помощью выполняются практически все эндоскопические вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта включая расширенную биопсию, удаление новообразований слизистой оболочки, папиллосфинктеротомию, остановку кровотечений различной этиологии. Однако каждый из этих факторов имеет ряд существенных недостатков. В частности при использовании метода электрокоагуляции – высокотемпературное контактное воздействие сопровождается эффектом «приваривания» инструмента, приводит к глубоким ожогам и, как следствие, риску перфораций и аррозивным кровотечениям. Использование лазера не привело к ожидаемым результатам в связи с ограниченными возможностями фотокоагуляции в хирургии через эндоскоп, специальными требованиям безопасности, предъявляемыми для работы с лазером и высокой стоимостью оборудования. В последние годы для обычных оперативных вмешательств стал успешно применяться радиоволновой метод и врачи разных хирургических специальностей высоко оценивают преимущества радиоволнового воздействия на ткань. В связи с вышеперечисленным использование метода радиоволновой хирургии в эндоскопии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является крайне актуальным.


Разработанные инструменты и методики радиоволнового эндоскопического лечения заболеваний органов желудочно-кишечного тракта.

С 1999 года для выполнения хирургических вмешательств через эндоскоп при заболеваниях желудочно-кишечного тракта мы применяли разработанные нами инструменты, методики и технические приемы, направленные на профилактику осложнений. Для эндоскопических вмешательств на радиоволновой частоте использовался генератор высокочастотных электромагнитных волн, излучаемых с переменной мощностью и постоянной частотой в диапазоне FM. Для передачи радиоволнового излучения на эндоскопические инструменты был разработан и изготовлен радиоволновой эндоскопический переходник (патент Российской Федерации № 32678). Далее в статье описываются разработанные оригинальные инструменты для эндоскопии.

Методика взятия расширенной горячей гастробиопсии и инструмент для ее осуществления.

До последнего времени единственной физической технологией, которая использовалась для расширенной горячей биопсии оставалась электрохирургическая – токами высокой частоты, при которой наблюдается значительное термическое поражение биоптатов, в результате чего гистологическое изучение их крайне затруднено, а в ряде случаев невозможно. Поэтому нами, были разработаны и выпущены промышленные образцы новых инструментов для расширенной биопсии, использующие в качестве хирургического компонента радиоволновое излучение (патент Российской Федерации по заявке №2003124606.14(026499), принцип действия инструментов схематично показан на рисунке 1. 1-4.



Рис 1.1-4 Схематичное изображение методики радиоволновой эндоскопической биопсии слизистой оболочки.

При закрывании инструмента, ножки лапки сдвигаются в одной точке и захватывают участок слизистой оболочки удерживая его благодаря заостренным кончикам на конце ножек рис 1-2. При этом петля, соединенная с источником радиоволнового излучения срезает подтянутый вверх кусочек слизистой оболочки сразу же под нижними краями ножек лапки рис 1-3. Параметры работы генератора при радиоволновой биопсии – режим разрез+коагуляция, регулятор мощности – 3,5- 4,5. Благодаря хирургическим свойствам радиоволны разрез сопровождается минимальной травмой окружающих тканей.

Методика удаления новообразований слизистой оболочки

желудочно-кишечного тракта.

Основной технологией, которая применяется в настоящее время для полипэктомии остается электрохирургическая - током высокой частоты. Однако с накоплением опыта, хирурги обратили внимание и на отрицательные последствия электрокоагуляции:
  • высокотемпературное воздействие приводит к глубокому ожогу тканей, что с одной стороны может вызвать перфорацию кишечной стенки, а с другой стороны, из-за обширной зоны некроза самого полипа, при гистологическом исследовании не позволяет выяснить четкую картину инвазии в ножку полипа при его малигнизации.
  • ложе полипа после электроэксцизии представляет собой длительно незаживающий дефект слизистой оболочки желудка вследствие глубокого ожога подлежащих тканей.
  • отторжение ожогового струпа после электрокоагуляции чревато аррозивными кровотечениями;

- при электроэксцизии полипа, последний становится проводником электрического тока. Если случайно коснуться краем полипа прилежащей кишечной стенки возникнет электрический ожог, что нередко приводит к ятрогенным перфорациям.

С целью профилактики подобных осложнений нами был разработан инструмент для радиоволновой полипэктомии, имеющий в своей основе не плетеную, а мононить диаметром от 0,02 мм (патент Российской Федерации по заявке 2002126960). Методика радиоволновой эндоскопической полипэктомии заключается в следующем: антенный электрод устанавливается в область, проецирующуюся на петлевой электрод. Вмешательство выполняется на режиме разрез+коагуляция, при установке регулятора мощности прибора на отметке 3,5- 4,5. С помощью петли для радиоволновой полипэктомии захватывается ножка полипа. Одновременно активируется радиоволновой генератор (нажатием педали) и затягивается петля. В отличие от электроэксцизии при этом эндоскопист видит не искрение в зоне контакта петли с полипом, а вскипание. В результате радиоволновой эндоскопической радиоволновой полипэктомии остается площадка поверхностного некроза, эпителизирующаяся в течение 7-18 дней.

Методика эндоскопического гемостаза

и инструменты для его осуществления

Толщина радиоволнового поля всего 200-300 микрон. Энергия радиоволны вызывает вскипание жидкости в точке воздействия, не нагревая при этом сам электрод. Эффект радиоволновой коагуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождении фокусированных высокочастотных колебаний, а так же за счет выпаривания межклеточной жидкости, что приводит к дополнительному сжатию стенки кровоточащего сосуда. Радиоволновой метод относится к бесконтактным физическим воздействиям, что проявляется в отсутствии приваривания электрода к слизистой и тромбированной крови. Для использования указанных свойств радиоволновой коагуляции при эндоскопическом гемостазе были разработаны радиоволновые электроды с конусо- и шарообразным наконечниками и методики их применения (патент Российской Федерации по заявке № 200210641\14(011380) и патент по международной заявке - PCT/RU02/00209 – Method for arresting bleeding from gastrointestinal trakt and electrode for carrying out said method). Методика радиоволнового гемостаза заключается в следующем: электрод с конусообразным наконечником использовался, когда размер патологического субстрата превышает 0,5см. и шарообразным наконечником, когда размер патологического субстрата меньше 0,5 см. Электрод проводился через биопсийный канал эндоскопа к патологическому субстрату. Радиоволновой генератор работает в режиме коагуляци, указатель мощности устанавливается на цифрах 3,5-4,5.. Язвенная поверхность обрабатывается электродом до появления равномерной коагуляционной пленки. При касании язвенной поверхности шариковым или конусообразным электродом в течение одной секунды, коагулируется площадка слизистой приблизительно в 1,5 - 2 мм, начиная от источника кровотечения. Смещаясь в шахматном порядке, обрабатывается вся язва. Независимо от локализации кровоточащего сосуда в язве, обрабатывается вся измененная поверхность. Характерной и отличительной особенностью радиоволнового гемостаза является вскипание крови вокруг рабочей части электрода, сопровождаемое изменением цвета обрабатываемой слизистой оболочки и тромба на белый.


Методика эндоскопической папиллосфинктеротомии

и инструмент для ее осуществления.

Вклинение конкремента, папиллит часто препятствуют канюляции большого дуоденального сосочка и не позволяют выполнить разрез лукообразным папиллотомом. Использование торцевого папиллотома при неканюляционом способе эндоскопической папиллосфинктеротомии не позволяет контролировать глубину и направление разреза, что может привести к перфорации кишечной стенки или кровотечению. При работе всех инструментов, используемых для эндоскопической папиллосфинктеротомии, применяется высокочастотный ток. Однако он проходит по тканям не только в зоне разреза, но и во все стороны обратно пропорционально их электрическому сопротивлению. При этом возможно повреждение тканей за пределами непосредственного вмешательства.

В рамках описываемых методик разработано несколько типов новых папиллотомов (заявка на патент Российской Федерации №2003124605.14(026498), работающих на радиоволновой частоте. Конструктивной особенностью папиллотомов является новый способ разреза большого дуоденального сосочка, объединяющий канюляцию устья сосочка катетером папиллотома и разрез крыши сосочка клювообразным электродом. Схематичный принцип действия радиоволнового папиллотома показан на рисунке 2. 1-4. Папиллотом проводится через биопсийный канал дуоденоскопа к зоне большого дуоденального сосочка. При этом электрод убран в папиллотом, наружу выступает только «клюв» электрода. Перед канюляцией большого дуоденального сосочка электрод выдвигается наружу так, чтобы «клюв» электрода был над крышей сосочка, после чего выполняется его канюляция, как это показано на рис 2-1-4.



Рис. 2.1-4 Схематичное изображение радиоволновой папиллосфинктеротомии

Активируя радиоволновой генератор хирург одновременно убирает электрод в папиллотом, при этом «клюв» электрода опускается в сторону катетера, обеспечивая дозированный разрез - рис 2-2. Разрез сосочка осуществляется снаружи внутрь, как при традиционной торцевой папиллотомии, однако в предлагаемом нами способе глубина разреза строго контролируется катетером папиллотома, как это показано на схематичном рисунке 2-3 и 4. Эндоскопическая радиоволновая папиллосфинктеротомия выполнялась на режиме разрез+коагуляция, регулятор мощности 3,5-4,5.

Методика местного лечения гастродуоденальных язв.

Применение эндоскопических методик лечения больных с язвенной болезнью желудка и 12-ти перстной кишки, направленных на эррадикацию Heliсobacter pylory, стимуляцию регенерации эпителия и ликвидацию патологического субстрата - язвенного дефекта патогенетически обосновано.

Радиоволновое излучение оказывает стерилизующее воздействие на ткань, уничтожая все микроорганизмы и вирусы, при этом радиоволна активирует ангионеогенез, тем самым стимулирует репаративные процессы в слизистой оболочке. Терапевтические свойства радиоволны, излучаемой рабочей частью эндоскопического электрода, выражающиеся в эффекте стерилизации, наблюдаются на низких мощностях – от 2 до 10 Вт (регулятор мощности генератора установлен в положении 1 – 3).

Терапевтические свойства радиоволны с использованием электродов, применяемых для радиоволнового эндоскопического гемостаза нашли выражение в методе местного радиоволнового лечения гастродуоденальных язв (патент Российской Федерации по заявке 2003117329).

Методика процедуры заключается в следующем: радиоволновой генератор работает в режиме коагуляции, регулятор мощности установлен в положении 1,5, обработка радиоволновым способом хронических язв 12-ти перстной кишки выполняется во время эзофагогастродуоденоскопии, сразу же после диагностического осмотра, а при язвах желудка, после морфологического подтверждения доброкачественности процесса. Радиоволновую терапию выполняют дважды, с промежутком в 72 часа. Язвенная поверхность и окружающая слизистая, в диаметре 1-2см., обрабатывается рабочей частью электрода в течение 10-30 секунд. При радиоволновом воздействии на терапевтической частоте отмечается микроскопическое вскипание жидкости в точке касания электрода с тканью, слабо различимое на глаз. Язвенный дефект уменьшается в размерах за счет спазма гладкой мускулатуры подслизистого слоя и местной дегидратации. Слизистая вокруг дефекта приобретает белесоватую окраску низкой интенсивности, за счет поверхностной коагуляции. Процесс регенерации дефектов слизистой представляется наиболее активным при сочетании стандартной противоязвенной терапии с методом местной радиоволновой терапии язв желудка и 12-ти перстной кишки, язвы эпителизируются или дают минимальное рубцевание.

Новизна

Применение радиоволновых технологий с использованием новых малоинвазивных эндоскопических инструментов и методик при взятии биопсий, удалении новообразований слизистой, остановке желудочно-кишечных кровотечений, вмешательствах на большом дуоденальном сосочке, при местном лечении гастродуоденальных язв высокоэффективно, патогенетически обосновано и может быть рекомендовано к широкому применению в клинической практике.

Показания и противопоказания к применению радиоволнового воздействия через эндоскоп для лечения заболеваний ЖКТ не отличаются от таковых при использовании традиционного электрохирургического метода.

При радиоволновой эндоскопической биопсии следует учитывать, что размер захватываемого фрагмента слизистой оболочки не должен превышать 7-8мм, режим работы радиоволнового генератора - разрез+коагуляция, регулятор мощности – 3,5 – 4. Антенная пластина устанавливается в эпигастральную область.

Радиоволновой гемостаз сопровождается эффектом вскипания с изменением цвета обрабатываемой слизистой оболочки или крови на белый. Режим работы радиоволнового генератора – коагуляция, регулятор мощности – 3,5 - 4,5. Экспозиция 10 – 40 секунд. Антенная пластина устанавливается в зависимости от локализации субстрата кровотечения по принципу максимальной близости к электроду. При наличии субстрата кровотечения на передней стенке желудка в эпигастральной области, в случае расположения на задней стенке желудка в подлопаточной области слева. Диаметр кровоточащего сосуда не должен превышать 2 мм.

Радиоволновая полипэктомия выполняется на режиме разрез+коагуляция, регулятор мощности устанавливается на 3,5 – 4,5. Принцип расположения антенной пластины аналогичный с радиоволновым гемостазом.

Папиллосфинктеротомия радиоволновым способом выполняется клювообразными электродами на режиме разрез+коагуляция, регулятор мощности устанавливается на 3,5 – 4,5. Антенная пластина в правой подпеченочной области. Перед канюляцией режущий электрод выдвигается над крышей большого дуоденального сосочка. Разрез осуществляется после попадания катетера папиллотома в холедох либо возвратным либо поступательным движением режущего электрода.

Местная радиоволновая терапия гастродуоденальных язв является вспомогательной процедурой, ускоряющей очищение и заживление язвенных дефектов в максимально благоприятных условиях при соблюдении всех принципов консервативной противоязвенной терапии. Для этой цели используется конусообразный или шариковый электроды, в зависимости от размеров язвенного дефекта. Режимы работы генератора - коагуляция, при регуляторе мощности – 1,5 – 2. Антенная пластина устанавливается в зависимости от локализации субстрата кровотечения по принципу максимальной близости к электроду. При наличии субстрата кровотечения на передней стенке желудка в эпигастральной области, в случае расположения на задней стенке желудка в подлопаточной области слева. Количество сеансов – от 1 до 3, через 1 – 2 дня. В процессе радиоволновой терапии обрабатывается вся язвенная поверхность и периферическая слизистая от 5 до 15 мм вокруг дефекта.

Материально-техническое обеспечение – радиоволновые генераторы отечественного производства, с набором эндоскопических инструментов для радиоволновой эндоскопической хирургии сертифицированы и выпускаются промышленно. Вопросами поставки генераторов и инструментов в настоящий момент занимается ООО «ДИАНТЕК» (www.diantec.ru).

Результаты внедрения

На базе городской больницы № 3 Департамента Здравоохранения г. Москвы и в Российском научном центре рентгенорадиологии Министерства Здравоохранения за пятилетний период выполнены клинические исследования на 1159 больных с различной патологией органов желудочно-кишечного тракта. Полученные в работе данные обработаны традиционными методами вариационной статистики в табличном процессоре Microsoft Excel 7.0. Разработанная технология и инструментарий для радиоволновой гастробиопсии в сравнении с традиционным щипцовым способом позволило повысить информативность исследования в среднем с 54,5% до 86,4% (р<0,05). При этом для постановки диагноза с помощью новой технологии потребовалось взять в 2 раза меньше гастробиоптатов и сократить количество пост биопсийных кровотечений более чем в три раза.

Проведенные исследования позволили выявить преимущества разработанного метода хирургического лечения больных полипозом пищеварительного тракта с использованием радиоволнового метода: простота технического исполнения, малая травматичность, стойкий гемостатический эффект, ограниченность зоны некроза, ускорение сроков смены фаз раневого процесса и эпителизации, высокая степень абластического воздействия.

Применение энергии радиоволнового генератора по разработанной методике при язвенных гастродуоденальных кровотечениях обеспечило гемостаз у 95,2% больных, снизив количество рецидивов кровотечения в 2,7 раза по сравнению с методом электрокоагуляции (р<0,05)..

Новая технология эндоскопической папиллосфинктеротомии с использованием принципиально нового инструмента явилась высокоэффективным методом хирургического вмешательства у больных, страдающих осложненными формами желчнокаменной болезни с высоким риском применения традиционных методов лечения и позволила сократить частоту послеоперационных осложнений в 1,4 раза (р<0,05)..

Сравнительные исследования показали, что при сочетании стандартной противоязвенной терапии с методом местной радиоволновой терапии язв желудка и 12-ти перстной кишки, сроки эпителизации язв сократились в 2 раза, по сравнению с контрольной группой (р<0,05).. Использование радиоволнового терапевтического воздействия позволило добиться предупреждения рецидива язв у 74,7% больных, что практически в два раза превышает показатели лечения с использованием стандартной терапии (р<0,05).