Практическое пособие Научный редактор д м. н., проф. Л. И. Вассерман Кулаков С. А

Вид материала

Документы

Содержание Диагностика аддиктивного поведения 1.1.2. Общие характеристики проблемы. Образец вопроса Предполагаемое происхождение проблемы Специфические последствия В поведенческой сфере, при общении В аффективной сфере 3. Искажения мотшационно-потребностной сферы Наличие когнитивных искажений, усиливающих дисгармонию личности, "аффективная логика" 1.2. Семейный анамнез Таблица 2. Ежедневная запись дисфункциональных мыслей 1-З. Признаки гармоничной семьи 1.4. Исследование коммуникаций в семье 1.5. Признаки дисгармоничной семьи Психотерапия и психопрофиаактика аддиктивного поведения у подростков Социально-психологические навыки 2.2.1 Ориентация в проблеме. Многие люди имеют сходные проблемы, вы не одиноки! Лучше остановиться и подумать прежде чем начать решать проблему-первая идея не всегда самая лучшая! 2.2.2. Определение и формулирование проблемы ... Полное содержание

Подобный материал:

• Учебно-практическое пособие для студентов заочного обучения всех специальностей Москва,, 1522.07kb.
• Практическое пособие (Перевод издания, осуществленного Министерством по делам женщин, 934.14kb.
• Хламидийная инфекция в акушерстве и гинекологии, 127.35kb.
• Учебной техники для основной и средней (полной) общеобразовательной школы: Сб перечней/Научный, 7547.77kb.
• Сопредседатели: проф. Кулаков А. А., проф. Григорьянц, 142.17kb.
• М. А. Рыбалко (отв редактор), проф, 973.68kb.
• Напрасная смерть причины и профилактика самоубийств Под редакцией проф. Дануты Вассерман, 4565kb.
• Научный редактор проф. И. А. Одесский учебная геологическая практика в ленинградской, 554.03kb.
• Учебно-практическое пособие для студентов всех специальностей и всех форм обучения, 1395.3kb.
• Практическое пособие для библиотекарей. 7-е изд., испр. / Под ред проф. Ю. Н столярова., 238.51kb.

«ЖУРНАЛ ПРАКТИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА»

ПСИХОТЕРАПИЯ

И ПСИХОПРОФИЛАКТИКА

АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ У ПОДРОСТКОВ

Практическое пособие

Научный редактор д.м.н., проф. Л.И.Вассерман

Кулаков С.А.

Психотерапия и психопрофилактика аддиктивного поведения у подростков. Практическое пособие-Приложение №2 к "Журналу практического психолога. М.: Фолиум, 1996,48 с.

В книге рассматриваются основные принципы психопрофилахтикии психотерапии раннего этапа наркомании у подростков (адпиктнвного поведения). Изложены прин­ципы клинического интервью с позиций современного когнитивно-поведенческого подхода, отражены особенности проведения индивидуальной, групповой и семей­ной психотерапии у данного контингента подростков.

Для психотерапевтов, психиатров, наркологов, психологов, социальных работ­ников, педагогов, специалистов, работающих с трудными подростками.

Работа выполнена на кафедре психотерапии с курсом детско-подростковой пси­хотерапии СПб МАЛО, клинической базой которой является Подростковый кон­сультативный центр НИИ имени В.М.Бехтерева.


ВВЕДЕНИЕ

Подростковый возраст представляет собой период особой кон­центрации конфликтов, часто приводящий к различным поведенческим отклонениям, таким как делинквентность, агрессивное поведе­ние, проживание в особой субкультуре (например, в религиозной секте), наркомания, суициды. На консультацию к специалисту прихо­дят в тот момент, когда конфликты в семье наиболее выражены из-за них у детей происходит дезадаптация в школе, нарушается обще­ние с ровесниками и значимыми взрослыми. Приоритетное направ­ление детской и подростковой психиатрии - профилактика наруше­ний. Своевременным вмешательством часто удается предотвратить завершение формирования личностных расстройств, способствовать адаптации личности.

Согласно современной концепции (Кобринский Б.А.,1992), между состоянием полного здоровья и инвалидностью лежит широкий спектр переходных состояний. Он отличается непрерывностью в ряд;. полное здоровье (норма) и варианты нормы - функциональные от­клонения - неспецифические синдромы и пограничные состояния хро­ническая болезнь - декомпенсация (утрата) функций - инвалидность.

В этом случае аддиктивное поведение является транзиторной ста­дией наркомании у подростков и характеризуется злоупотреблением одним или несколькими психоактивными веществами без прнзнакои индивидуальной психической и физической зависимости в сочетании с другими нарушениями поведения.

Целенапавленное поведение на устранение или избегание угрозы (борьба или отступление), предназначенное для изменения стрессовой связи с физической или социальной средой, названо активным копинг-поведением. Интрапсихические формы преодоления стресса, являющиеся защитными механизмами, предназначенными раньше, чем изменится ситуация рассматриваются как пассивное копинг-поведение (Сирота Н.А., Ялтонский В.М.,1994, Чехлатый Е.И.,1994) Под английским термином "coping" подразумевается процесс конструктивного приспособления, в результате которого данное лицо оказывается в состоянии справиться с предъявленными требованиями таким образом, что трудности преодолеваются и возникает чувство роста собственных возможностей, а это в свою очередь ведет к положительной самооценке. Самооценка - это процесс когнитивной и аффективной оценки собственной персоны. Только благодаря повторяющейся самооценке у ребенка складывается сравнительно устойчивое отношение к собственной персоне, которое проявляется в самопринятии и самоуважении. Самооценка может выступать в качестве показателя уровня психической зрелости личности, служить индика­тором уровня самосознания (Александровская Э. М., Пиатковская Ю.,1990).

Leigh H.(1992) подчеркивает два основных копинг-стиля: минимизацию и сверхьбдительность. В первом случае пациент использует избирательное игнорирование (не слышать, не видеть, не знать), что приближает его к психологическим защитам типа отрицания, репрес­сии, рационализации, во втором - заключается в сверхвнимании к проблеме и связана с такими видами психологической защиты как "изоляция аффекта" и " интеллектуализация".

Противопоставление адаптивных и неадаптивных копинг-стратегий нецелесообразно, так как в основе преодоления трудностей лежат сходные основополагающие Я-процессы, расположенные в континууме, один полюс которого соответствует конструктивному разрешению ситуации (преодолению трудностей), а противоположный механизмам психологической защиты (Ташлыков В.А.,1992, Ремшмидт Х.,1994). В итоге основное отличие касается параметров активности (конструктивность) - пассивности (неконструктивности).

В настоящее время многие заболевания рассматриваются как не­способность использования в напряженных условиях механизмы преодоления трудностей, особенно это касается различных наруше­ний поведения.

Под психическим заболеванием периода взросления понимается состояние непроизвольного нарушения жизненных функций, имеющее определенные начало, динамику и иногда конец (т.е. про­должительность), которое является серьезным препятствием для участия подростка или юноши в типичных для его возраста формах активности и для конструктивного разрешения возрастных кризисов и конфликтов.

Исходя из этого определения, E.Olbrich & E.Todt (1984) выделяют 8 задач, которые необходимо решить подростку в своем развитии:

физическое созревание должно соответствовать возрасту подростка, познание своего внутреннего мира - представлять интерес, должно осуществляться партнерство в подростковой группе, формироваться гетеросексуальные отношения, подросток многие решения должен принимать независимо от родителей, должна сформироваться поло­вая идентичность, морально-ценностные установки стать зрелыми, необходимо наметить выбор специальности, жизненного пути

ДИАГНОСТИКА АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

1.1. Клиническое интервью

Клиническое интервью преследует следующие задачи:

1.1.1. Определение проблемного поведения. Происхождение проблемы, определяемое пациентом: "Как я пони­маю, Вы пришли сюда из-за ... (обсудить причины обращения, на­правления или посещения специалиста)", "Я бы хотел, чтобы Вы подробнее об этом рассказали. Как Вы оцениваете эту проблему? (Попробуйте взглянуть на проблему глазами пациента; например, что он делает, что у него не получается, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы).

Степень тяжести проблемы,

а) "Насколько эта проблема для Вас представляет затруднения?" Попробуйте оценить восприятие сложности проблемы пациентом, т.к. может оказаться, что не она волнует пациент?, а, например, по­вышенная утомляемость при учебе.

б) "Как часто Вы ..?" Цель - получить информацию о частоте про­блемного поведения.

Употребление психоактивных веществ является значимым "симптомом-мишенью", поэтому необходимо тщательное его описание.

Идентификация использования психоактивных веществ, количества, частоты каждого вещества, путях и способах введения препарата, даты последнего приема, получаемого эффекта, мотивации к приему, индивидуальное или групповое потребление, наличие или от­сутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены служат классическим примером такой оценки. Кроме того, следует обратить внимание на вариабельность приема

(периодичность, сезонность), так как подростки часто демонстри­руют нерегулярные паттерны "отклоняющегося поведения". При от­рицании подростком употребления психоактивных веществ могут быть использованы другие источники информации, а также токси­кологический анализ.

При распросе родителей необходимо обратить внимание на сле­дующие моменты: "Не произошло ли снижения успеваемости за по­следнее время?" ."Не изменились ли привычки, увлечения подростка?", "Нет ли признаков, что подросток что-то скрывает от родителей и его контакты с ними резко изменились ("секретное поведение": уно­сит телефон в свою комнату, просит нс спрашивать о чем-либо)?","Не произошло ли заметных изменений личности за последнее время, например, нет ли заметных беспричинных колебаний настрое­ния?" ,"Не ухудшилось ли физическое состояние подростка (потеря веса, изменение аппетита)?".

Кроме того, выяснить у подростка некоторые предупреждающие сигналы надвигающейся наркомании:

1.Неадекватная реакция на стресс: "Я испытываю сильное напря­жение во время конфликта".

2-Стремление к самолечению: " У меня возникает импульс принять наркотик (или броситься под проходящий транспорт)".

3.Краткосрочная благодарность: "Мне стало легче на душе пос­ле получения кайфа".

4.0бсессии: "Мне трудно не думать о наркотике".

5.Компульсии:"У меня сильное желание принять наркотик, хотя я знаю, что это >.же повредит".

6.Рационализация:" Я принял наркотик, чтобы забыть о неприят­ностях".

7.0тр1щание: "Я стараюсь не думать о проблемах, связанных с наркотиками, хотя родители указывают мне на это".

8.Наличие других проблем: "Мне грозит отчисление из школы за прогулы".

9.Потеря контроля: "Я не способен сам бросить прием наркоти­ка".

10.Аддиктивная система установок (Я, другие, наркотики):"Мы • особая каста".

Суицидальный риск также необходимо учитывать у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами.

1.1.2. Общие характеристики проблемы.

а) Длительность "Как давно это происходит?"

б) Распространенность "Как обычно это происходит?" Попро­буйте выяснить ситуации, в которых возникает проблемное поведение, например: "Вы делаете это в компании?" "Делаете ли Вы это дома?"

1.1.3. Детерминанты проблемного поведения.

Условия, которые усиливают проблемное поведение: "В каких слу­чаях, при каких обстоятельствах это поведение чаще всего прояв­ляется?"

Условия, которые ослабляют проблемное поведение: "В какое время не бывает подобного поведения? Какие факторы, обстоятельства по­могают Вам в этом?" - Поиск ресурсов личности. Он может быть ориентирован в прошлое, настоящее и будущее. На самой проблеме психотерапевт не фиксируется, но активно подкрепляет любую на­ходку пациента относительно возможности ее разрешения. Примеры вопросов: "Что раньше помогало преодолевать подобные проблемы? Как такие проблемы решали ваши родственники, знакомые? Когда последний раз Вы постояли за себя? Когда Вы последний раз полу­чали удовольствие без чьей-либо поддержки? Делали ли Вы что-нибудь приятное для братьев и сестер? В чем Вы 'достигли большего чем ваши товарищи?" Поиск ресурсов основан и на признании ком­петентности пациента. Пациентам нередко известно решение их проблемы, хотя они об этом с трудом догадываются.

Образец вопроса; "Предположим, что Ваш друг с проблемой вроде Вашей пришел к Вам за советом. Что бы Вы ему сказали?"

Гипотетические вопросы, содержащие "если", "предположим", по­зволяют психотерапевту ослабить сопротивление клиента. Примеры:

"Что произойдет в будущем, если проблема решится? Что с Вами произойдет, если никто не поможет в решении проблем? Что произойдет с Вами, если Вы проснетесь в 21 веке без этой проблемы?"

Предполагаемое происхождение проблемы, (мотивы приема психоактивных веществ): "Как Вы думаете, что заставляет Вас это делать?"

Специфические антецеденты. "Давайте вспомним последний раз... (когда возникала проблема). Что произошло в тот момент?" В пове­денческой психотерапии используется прием ABCDE - парадигмы, где А • "antecedents", что предшествовало поведению, В - "behavior" • поведение и варианты его проявлений, С - "consequences" - по­следствия поведения для пациента и его окружения, D • диспут, дис­куссия, Е - эффект. А также:

а) Микросоциальное влияние - "Были ли какие-либо люди рядом? Кто? Что они делали? Их отношение к Вашим действиям?" Отношения с ровесниками также серьезный предиктор развития нар­комании у подростков. Среди факторов, связанных с общением по горизонтали наибольшую значимость приобретает употребление

наркотиков приятелями, их установки в отношении наркотиков, а также принципы построения контактов в референтной группе. Клиницисту следует распросить, кто является близким приятелем, чем они вместе занимаются. Так как влияние друзей на формирование нар­комании огромно, многие лечебные программы включают приемы, направленные на коррекцию отношений с ровесниками, способствуя ослаблению связи с ними и усилению границ "Я".

. б) Личное влияние - "О чем Вы думали в тот момент? Как Вы се­бя чувствовали?"

Специфические последствия - "Что произошло потом (после воз­никновения проблемного поведения)?"

А также:

а) Социальные последствия: "Что сделали ... (идентифицированные ранее значимые другие)?"

б) Личностные последствия: "Как бы чувствовали себя после этого?"

Аддиктивное поведение может быть оценено в терминах позитивных (положительное подкрепление) и негативных последствий (отрицательное подкрепление). Клиницисту следует тщательно опре­делить распределение обоих видов подкреплений при оценке психиче­ского статуса подростка. Позитивное подкрепление включает удо­вольствие от приема психоактивного вещества, связанные с ним при­ятные впечатления, отсутствие неприятных симптомов абстиненции в начальный период приема веществ, поддержание через наркотики социальных контактов с ровесниками, иногда условная приятность роли больного. Врач или психолог, собирающийся включить такого подростка в лечебную программу должен найти "замещающее поведение" без приема психоактивных веществ или других видов девиантного поведения. В построении просоциального поведения следу­ет уделить внимание наличию социальных навыков, когнитивных искажений и когнитивному дефициту.

Негативные последствия аддиктивного поведения - более частая причина обращения к специалисту. Это появалсние физических жа­лоб, ухудшение когнитивных функций и т.д. Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от системной оценки проблем в различных областях: семье, школе, межличностном общении, индивидуальном психолическом функциони­ровании, мотивации на лечение.

Факторы, предшествующие приему психоактивных веществ, пове­денческие проявления, "положительное и отрицательное подкрепление редко изолированы друг от друга и часто переплетаются в период лечения подростков. Количественный анализ даже с небольшим улучшение показателей может служить подкрепляющим фактором конструктивного поведения. К сожалению, до настоящего времени для оценки подростков, злоупотребляющих психоактивными вещест­вами, существет очень мало психологических методик. Традицион­ные методики, используемые для взрослых пациентов, обычно изме­ряли три сферы вовлечения в злоупотребление психоактивными ве­ществами: патологическое использование, психологические проблемы, связанные с злоупотреблением веществ, толерантность (синдром отмены). Для подростков короткая история злоупотребления ве­ществами, отсутствие работы и опыта супружеской жизни делает ряд критериев, используемых в опросниках сомнительными для анализа. . Например, недавнее начало потребления вещества может отразить минимальную значимость таких критериев как повышение толерант­ности, наличие синдрома отмены или других более поздно появ­ляющихся симптомов наркотической зависимости, а это в свою оче­редь приведет к гиподиагностике наркомании. Значение клинико-биографического и клинико-психотерапевтического методов в ди­агностике синдромов, связанных с злоупотреблением психоактивных веществ имеет первостепенное значение.

Предполагаемые изменения: "Вы много об этом думали ... (о проблеме). Что можно было сделать для изменения ситуации (поведения)?"

Предполагаемые пути для дальнейшего исследования: "О чем, по-вашему, мне еще необходимо спросить (что выяснить), чтобы по­мочь Вам в решении этой проблемы?"

Выявление специфических автоматических мыслей, предшествую­щих отрицательным эмоциям или дезадаптивному поведению (связь между иррациональными установками и поведением ). В помощь при их выявлении и для последующей их коррекции могут быть предло­жены следующие методики,'заполняемые пациентами (см. Табл.1 и Табл.2):

Таблица 1.

Утверждение	Его соответствие Вашим взглядам
1	2		3	4
	Выражено		Средн	Сомнительно
Я должен (должна) стремиться найти решение проблемы.
Если я столкнусь с трудной личной проблемой, я должен(а) решить ее сам
Я не должен(а) быть хуже других
Я должен(а) уже сейчас иметь достижения
Надо быть всегда в центре внимания
Мужчины не жалуются
Я никогда не должен(а) показывать малейшей свое слабости
Здоровые люди не должны расстраиваться
Быть эмоциональным -признак слабости .
Во мне есть нечто, что всегда надо скрывать
Выразить свой гнев открыто - это значит потерять контроль над собой
Всегда лучше не быть искренним(ей)
Совершать ошибки недопустимо
Сильные люди никогда не просят помощи
Всегда важно знать, почему ты предпринял(а) какое-либо решение
Я часто не могу позволить себе способы, которым другие достигают своей цели
Плохо, когда события развиваются не так, как надо
Окружающие должны любить меня, иначе я буду несчастлив
Врач должен лечить меня, поскольку это -его профессия
Окружающие должны доверять мне
Окружающие меня люди должны быть справедливыми
Обязательно быть любимым и принимаемым всеми
Уступить - это чаще всего лучшее тушение
Легче избежать определенных трудностей, чем столкнуться с ними
Размышления над некоторыми . . проблемами может повредить мне
Человек должен всегда избегать неприятных ситуаций
За неправильное действие (плохое поведение) человек должен получать по заслугам
Быть отвержсным(ой) - значит опозоренным(ой)
Человек может быть счастлив, если получит высшее образование
Чувства не могут быть контролируемыми
Переживания моего детства всегда должны оказывать воздействие на меня
Человек должен быть способен сам разрешать свои конфликты
Несчастье - результат внешних обстоятельств, а человек не контролирует их
Никто не может сказать обо мне больше, чем я сам
Если другие критикуют меня, то я - плохой(ая)
Если я не реализую намеченное то я неудачник (ца)
Если я плохо учусь, то я - плохой(ая).

Еще в качестве задач клинического интервью можно назвать такие, как демонстрация пациенту его способа избирательной фиксации негативной информации и получения ложных выводов; подчеркива­ние наиболее важных проблем, которые могли бы послужить клю­чом к психотерапии; установление степени устойчивости к стрессу, выяснение способов совпадения со стрессорами; выяснение "условной приятности" симптома; получение информации о мотивации пациента изменениям; подробный анализ влияния микросоциального окружения; психопатологическое исследование. На последнем сле­дует остановиться подробнее.

Предшествующая психопатология считается закономерным пре­диктором аддиктивного поведения. По данным многих исследователей, у лиц с аддиктивным поведением зарегистрировано сопутствующее психическое расстройство. Антисоциальное, делинквентное поведение нередко предшествует или сочетается с аддиктивным поведением. Многие специалисты указывают на наличие в анамнезе раз­личных проявлений рсзидуально-органического поражения ЦНС (синдром дефицита внимания, энурез, речевые нарушения, дислек-сия). Нередко имеет место сочетание аддиктивного поведения со стертыми формами депрессии. Поэтому тщательная оценка истории психического развития ребенка и текущего психического статуса • необходимое звено для всех лечебно -профилактических программ.

Это также важно в ранней диагностике шизофрении у подрост­ков, дебют которой нередко имеет сходные картины с аддиктивным поведением.

Индивидуально-психологические факторы - следующее важное звено в диагностике различных отклонений у подростков.

Придерживаясь системного подхода, в результате наших исследо­ваний выделен ряд паттернов, отражающих черты незрелости лич­ности, приводящих к конфликтам и представляющих "мишени" для психокоррекционной работы.

1. В поведенческой сфере, при общении: эгоцентризм, избегание решения проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, неуверенность в себе, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей, склонность к обвинениям.

2. В аффективной сфере: эмоциональная лабильность, низкая фрустрационная толерантность и быстрое возникновение тревоги и депрессии, сниженная или нестабильная самооценка, появление социофобий, агрессивность.

3. Искажения мотшационно-потребностной сферы: блокировка потребности в защищенности, самоутверждении, свободе, принад­лежности, временной перспективе.

4. Наличие когнитивных искажений, усиливающих дисгармонию личности, "аффективная логика":

- "произвольное отражение" - формирование выводов при от­сутствии свидетельства в его поддержку, например: "я-неудачник" или "я-супермен";

- "селективная выборка" - построение заключения, основанного на деталях, вырванных из контекста: "меня в школе никто не любит, т.к. я плохо учусь";

- "сверхраспространенность" - построение глобального вывода, основанного на одном изолированном факте;

"абсолютное мышление", проживание опыта в двух противопо­ложных категориях: "все или ничего", "мир или черный, или цветной";

ориентация на слишком жесткие нормы и требования, перфекцио-низм, нетерпимость и нетерпеливость, не позволяющие отношениям личности обрести устойчивость;

"персонализация" - отнесение внешних событий к собственной личности при отсутствии аргументов для такой связи: "эта реплика не случайна, она относится ко мне";

преувеличение негативных событий и минимизация позитивных, что приводит к еще большему снижению самооценки, неприятию "обратных связей" и способствует закрытости личности.