В диагностике и лечении
| Вид материала | Автореферат |
- Мастер-класс «Эндовидеохирургические технологии в диагностике и лечении онкологических, 28.9kb.
- Лаборатория артериальной гипертензии была создана 01. 06. 1981 года на базе клинического, 74.72kb.
- Значение эндоскопических методов вдифференциальной диагностике и лечении поверхностных, 283.74kb.
- Роль эндоскопии в диагностике и лечении кровотечении из острых гастродуоденальных язв, 435.85kb.
- Список опубликованных работ, 141.67kb.
- Реферат по десткой стоматологии, 140.01kb.
- s ru, 98.7kb.
- Автореферат разослан " " 2011, 328.86kb.
- Роль определения кетонемии в диагностике, самоконтроле и лечении при сахарном диабете, 114.64kb.
- Диагностике, лечении и профилактике, 560.19kb.
Больные всех групп были оперированы преимущественно в сроки от 12 часов до 48 часов с момента начало заболевания. Степень тяжести состояния поступивших в клинику с острыми заболеваниями брюшной
-28-
полости составил в среднем 11,2±0,8 баллов по шкале SAPS, а по шкале APACHE II в среднем 10,2±0,7 баллов. При сравнении статистически достоверных различий по этим параметрами между группами не получено (p>0,05).
Средняя длительность дооперационного периода (время от поступления больного в стационар до начало операции) для пациентов в обеих группах составило в среднем 14,6±5,1 часов (p<0,05). Увеличение в среднем до 15,0±7,1 часов (p<0,05), дооперационного периода у пациентов, в диагностике и лечении которых использовалась эндовидеохирургическая технология, произошло за счет группы больных (178 пациентов), где видеолапароскопия выполнялась при неясной картине после динамического наблюдения и выполнения всех методов диагностики. Использование в этой группе больных миниинвазивного диагностического вмешательства позволило, с одной стороны избежать «эксплоративной лапаротомии», своевременно установить показания к хирургическому вмешательству, в ряде случаев оказать лечебное пособие.
Суммарный разрез оперативных доступов при операциях с использованием эндовидеохирургической технологии составил в среднем 25-30 мм, следовательно, размеры оперативного доступа при традиционных методах операции составило в среднем 110 - 180 мм, почти три раза больше чем при эндовидеохирургических операциях. Статистически достоверно (р<0,05).
Средний объем кровопотери при традиционных операциях составил 360±70 мл крови (статистически достоверно, р<0,05), эндовидеохирургических операциях достоверно (р<0,05) - 40±15 мл. Оценка интраоперационной кровопотери проведена путем взвешивания операционных салфеток до и после вмешательства по общепринятой методике.
Нами проанализирована продолжительность оперативного вмешательства в зависимости от выбранного оперативного доступа. Средняя длительность эндовидеохирургического вмешательства была наименьшей (59,5±6,3 минут), что объясняется меньшим временем, затрачиваемым на «открытие» и «закрытие» операционной раны (удлинение времени операции обусловлено отсутствием чётко выработанных показаний к применению метода и несовершенством техники оперативных вмешательств). Продолжительность традиционных оперативных вмешательств - 74,5±5,2 минут, они были наиболее длительными. При сравнении данных показателей различия между ними являются статистически достоверными (р<0,05).
-29-
Изменение параметров функции внешнего дыхания измеряли по основным критериям до операции и после операции (на 3 сутки): жизненной емкости легких (ЖЕЛ), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) (таб. 7).
Таблица 7.
Изменение параметров функции внешнего дыхания в зависимости от метода оперативного лечения
| Сравниваемые группы | Параметры функции внешнего дыхания | |||
| ЖЕЛ | ФЖЕЛ | ОФВ1 | ||
| I группа (n=1586) | До операции (л) | 3,302±0,151 | 2,742±0,223 | 2,181±0,321 |
| Значения после операции(3дня) | 2,333±0,111 | 2,357±0,171 | 1,883±0,231 | |
| Значения параметра по сравнению с исходным уровнем(%) | 67% | 82% | 76% | |
| II группа (n=1510) | До операции (л) | 3,152±0,102 | 2,580±0,312 | 2,205±0,042 |
| Значения после операции(3дня) | 2,211±0,251 | 2,146±0,148 | 1,782±0,103 | |
| Значения параметра по сравнению с исходным уровнем(%) | 62% | 78% | 60% | |
При изучении таких параметров отражающих функции внешнего дыхания было установлено, что у пациентов, перенесших эндовидеохирургические оперативные вмешательства, эти показатели, на третьи сутки после операции, были снижены в меньшей степени по сравнению с пациентами, перенесшими операции открытыми доступами (статистически достоверно, р<0,05). Эти показатели в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших открытые операции, составили 65,2%, а у пациентов, перенесших эндоскопические вмешательства, около 75% от исходного уровня.
Анализировано время пребывания пациента в отделении реанимации в зависимости от характера хирургического пособия. Продолжительность лечения после эндовидеохирургической операции в условиях реанимационного отделения составила 1,2±0,3 суток, а после традиционной операции 2,2±0,6 суток.
-30-
Длительность пребывания пациентов оперированных эндовидеохирургическим способом была достоверно (p<0,01) меньшей, чем после традиционной операции. Напрямую от болевых ощущений зависела физическая активность пациентов. Эффективность анестезии в послеоперационном периоде оценивали при помощи шкалы Е.М.Левитэ:
а)1 балл - мучительная боль в покое; б) 2 балла - боль в покое; в) 3 балла - боль при движении и кашле, но отсутствующая в покое; г) 4 балла - боль отсутствует в покое, умеренная боль при движении и кашле, не ограничивающая их; д) 5 баллов - полное обезболивание, отсутствие боли при движении и кашле. Проводимую анальгезию мы считали адекватной при ее эффективности 4 балла и более. Для достижения адекватного уровня анальгезии у 73% пациентов, перенесших эндовидеохирургических вмешательств, в первые двое суток возникла необходимость дополнительного введения трамала на фоне применения кетонала (290мг/сут в среднем). Средняя суточная доза трамала составила 223±41,53 мг/сутки в течение 3-4 суток, после первых суток доля обезболивающего препарата существенно уменьшалась с последующим планомерным переходом на кетонал и уменьшением его дозы. Степень обезболивания составила 4 балла (3,87±0,23 балла). При традиционных операциях в раннем послеоперационном периоде в первые двое суток у 82% пациентов анальгезия осуществлялась монотерапией кетоналом 326,2±58,1 мг/сутки в среднем, и только в 28% случаев пришлось усилить ее обезболивающими препаратами (трамал) 116,7±37,8мг/сутки. С 4-6 суток после операции аналгезия проводилась единичным использованием анальгетиков. Степень обезболивания составила 4 балла (4,25±0,22 балла).
Длительность инфузионно-дезинтоксикационной терапии после эндовидеохирургического вмешательства составило 3,4±0,9 суток, а при традиционной операции 6,4±0,6 (статистически достоверно, р<0,05). Более благоприятное течение послеоперационного периода позволило уменьшить продолжительность использования инфузионной терапии у пациентов прооперированных эндовидеохирургическим способом.
Средняя продолжительность лечения пациентов в стационаре после оперативных вмешательств с применением эндовидеохирургической технологии составила (достоверно р<0,05) - 4,3±2,1 дня, а при открытых операциях 8,1±1,9 дней. Таким образом, выявлено, что в большинстве случаев, достоверно подтверждено сокращения койко-дня (р<0,05) лучшее клиническое течение послеоперационного периода у больных после операции с применением эндовидеохирургической технологии, несмотря на что, объем оперативного вмешательства по аналогии с открытой операции.
-31-
Оценка общего состояния больных в раннем послеоперационном периоде оценивались по шкале APACHE II (таб. 8) и SAPS (таб. 9). На основании полученных результатов установлено, что все категории оценки качества жизни послеоперационного периода находятся примерно в аналогичной корреляционной связи друг с другом. При сравнении качество жизни пациентов, лучшие показатели данных по шкале APACHE II и SAPS обнаружены в основной группе больных перенесших эндовидеохирургические вмешательства, чем оперированных открытыми доступами. В I группе это обусловлено минимальной операционной травмой - отсутствие широкого традиционного доступа, более ранней активизацией больных. Практически по всем параметрам средние показатели качества жизни послеоперационного периода (в баллах) в обеих сравниваемых группах достоверны (р<0,05).
Таблица 8
Шкала APACHE II (оценка общего состояния в баллах в раннем послеоперационном периоде).
| Группы сравнения | День операции | 1 день после операции | 2 день после операции |
| I группа (n=1586) | 18 | 8 | 2 |
| II группа (n=1510) | 18 | 14 | 8 |
Таблица 9.
Шкала SAPS (оценка общего состояния в баллах в раннем послеоперационном периоде)
| Группы сравнения | День операции | 1 день после операции | 2 день после операции |
| I группа (n=1586) | 16 | 6 | 2 |
| II группа (n=1510) | 16 | 10 | 6 |
Послеоперационные осложнения отмечены в 3,7 % наблюдениях при выполнении операции с применением эндовидеохирургической технологии, и у 15,6% больных контрольной группы (таб. 10).Как видно из представленной таблицы, применение эндовидеохирургической технологии при острых заболеваниях органов брюшной полости позволило снизить количество послеоперационных осложнений с 15,6% в сравнительной группе, до 3,7% в основной группе (р<0,05). При этом отмечается достоверное снижение послеоперационных инфекционных осложнений с 8,7% в сравнительной группе, до 2,3% в основной группе. Большее количество послеоперационных осложнений в контрольной группе на наш взгляд, обусловлено производством лапаротомного разреза. В первой группе больных, которым произведена эндовидеохирургическая операция, имелся низкий летальный исход (0,2%), по сравнению со второй
-32-
группы (0,6%). Летальность имела место при осложненных формах острого заболевания и при этом имеется статистически достоверный уровень различий (р<0,05). В новых экономических условиях внедрение в широкую практику новых методов лечения, медицинских технологий должно не только сопровождаться наглядной демонстрацией медицинской и социальной эффективности, но и получением убедительного экономического эффекта. Как было отмечено выше, при использовании этого метода в 4 раза снижается уровень послеоперационных осложнений. Весьма важным доводом, в пользу эндовидеохирургических методов лечения, является существенное (в 2 раза) сокращение длительности пребывания больных в стационаре.
Таблица 10.
Послеоперационные осложнения
| виды заболевания | группы | инфекционные осложнения | плеврит пневмония | кровотечения | желчеистечения | эвентерация | свищи | летальность | общее количество |
| Острый аппендицит | I | 15 | - | 1 | - | - | - | - | 16 |
| II | 46 | 3 | 12 | - | 2 | 4 | - | 67 | |
| Острый холецистит | I | 9 | 3 | 2 | 3 | - | - | - | 17 |
| II | 34 | 9 | 15 | 8 | 3 | 1 | - | 70 | |
| Острый панкреатит | I | 3 | 2 | - | - | - | - | - | 5 |
| II | 12 | 4 | 1 | - | 1 | 2 | 1 | 21 | |
| Ущемленная грыжа | I | - | - | - | - | - | - | - | - |
| II | 1 | - | - | - | - | - | - | 1 | |
| Острая кишечная непроходимость | I | 2 | - | 1 | - | - | - | - | 3 |
| II | 5 | 1 | - | - | 1 | - | - | 7 | |
| Перфоративная язва | I | 2 | - | - | - | - | - | - | 2 |
| II | 4 | 1 | 1 | - | - | - | - | 6 | |
| Перитонит | I | 4 | 5 | 2 | - | - | - | 4 | 15 |
| II | 29 | 15 | 3 | 4 | 3 | 4 | 6 | 64 | |
| Всего: | I | 35 | 10 | 6 | 3 | 0 | 0 | 4 | 58 |
| II | 131 | 33 | 32 | 12 | 10 | 11 | 7 | 236 | |
| В процентах (%): | I | 2,3 | 0,7 | 0,3 | 0,1 | - | - | 0,2 | 3,7 |
| II | 8,7 | 2,1 | 2,2 | 0,8 | 0,6 | 0,7 | 0,5 | 15,6 |
-33-
Этот факт следует рассматривать как с социальных, так и с экономических позиций. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре способствует увеличению оборота койки, увеличению числа пролеченных больных, что в свою очередь ведет к снижению потребности в койках хирургического профиля, к экономии средств, которые ранее направлялись на наращивание мощности коечного фонда. Применение эндовидеохирургических вмешательств вместо традиционных операций ведет, таким образом, к интенсификации использования коечного фонда. Отпадает потребность в росте коечного фонда в городе, что, безусловно, ведет к существенной экономии средств, к перераспределению средств внутри отрасли с учетом приоритетных направлений.
Таким образом, проведенный анализ результатов лечения показывает, что эндовидеохирургическая технология обеспечивает аналогичные объёмы оперативного вмешательства, при этом существенно снижая количество послеоперационных осложнений почти в 4 раза, тем самым обеспечивается наиболее комфортный послеоперационный период и быструю социальную реабилитацию пациентов.
В ы в о д ы
1.Оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургической технологии является эффективным, безопасным, патогенетически обоснованным способом диагностики и лечения при острых заболеваниях органов брюшной полости.
2.Эндовидеохирургические вмешательства в ургентной хирургии являются высокоинформативным методом диагностики, имеют преимущество за счет сочетания диагностических и лечебных процедур, при необходимости позволяют расширить объем оперативного вмешательства до радикального.
3.Эндовидеохирургическое вмешательство выполняемое при остром аппендиците позволяет эффективно с высокой степенью вероятности верифицировать диагноз, избежать проведения необоснованного оперативного вмешательства, а также приводят к качественному изменению оперативного приема.
4.Эндовидеохирургические методики лечения острого холецистита обеспечивают быстрое и надежное выполнение оперативного вмешательства, приводя к улучшению результатов лечения, обеспечивают нормализацию качества жизни пациентов, сокращая сроки пребывания в стационаре.
5.Использование эндовидеохирургической технологии при таких заболеваниях как перитонит, острый панкреатит и его осложнения,
-34-
необходимо рассматривать как этап в комплексном лечении этих заболеваний, предупреждающий инфицирование брюшной полости при соблюдении разработанных принципов, а также эндовидеохирургическое вмешательство, выполняемое в ранние сроки, на фоне комплексной терапии создает условия для асептического рассасывания стерильного некроза.
6.При помощи эндовидеохирургической технологии удалось изменить оперативные способы и характер манипуляций при перфоративных пилородуоденальных язвах, позволяющие эффективно осуществлять своевременную диагностику прикрытых и атипично протекающих прободных гастродуоденальных язв.
7.Применение эндовидеохирургической технологии при лечении острой кишечной непроходимости позволяет разрешить все клинические ситуации, которые ранее являлись абсолютным противопоказанием к эндовидеохирургическому адгезиолизису.
8.Результатом использования эндовидеохирургической технологии при острой патологии брюшной полости в экстренной хирургии являются явные преимущества позволяющие добиться большой надежности и безопасности оперативного вмешательства для пациента, сокращения времени диагностического этапа и уменьшение операционной травмы, что приводит к более быстрой послеоперационной реабилитации больных и снижению количество осложнении.