Ие или микроабразия не дают ожидаемого результата, консервативная эстетическая терапия предлагает изготовление виниров из композиционных материа­лов или фарфора

Вид материала

Документы

Содержание Препарирование зубов под прямые винирные покрытия. Методика препарирования зуба под винирное покрытие. Формирование винирного покрытия. Адгезивные системы Smear layer Etch Total etch Обработка смазанного слоя кислотой, которая не всегда смывается Слабая кислота, ЭДТА (смы­вается водой) Специальный состав, не уда­ляемый с поверхности дентина Специальный состав, улучшаю­щий связь композита 1. Тотальное протравливание Gluma one bond Solobond Plus Тотальное травление Совершенствование адгезивов Solist (DMG). Futurabond (VOCO) Etch & Prime 3.0 (Degussa)

Подобный материал:

• Ные затраты на внедрение, казалось бы, самых современных информационных технологий, 144.23kb.
• Социальная терапия и качество жизни в соверменной россии, 148.95kb.
• Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы, 24.71kb.
• Воюшина М. П. Чтение как речевая и эстетическая деятельность, 901.89kb.
• Временно приостановлена в связи с недостав-кой материа-лов, 86.42kb.
• Арт-терапия, 99.29kb.
• 1867 ■Антиконфедеративная партия, 1873 = лп. ■Конференция Альберты, 1872 = кп. ■Либерально-консервативная, 127.04kb.
• Воображение как психический процесс, 80.22kb.
• -, 524.1kb.
• Журналист и его произведение (С) М. И. Шостак, 1998, 1306.09kb.

Препарирование зубов под прямые винирные покрытия. Пре­парирование зубов под адгезивные облицовки может не прово­диться при следующих случаях: при нёбном положении зубов; при шиловидных боковых резцах; при истончении вестибуляр­ной эмали вследствие многократного отбеливания либо истира­ния; если винир является временной конструкцией. В этих клинических ситуациях проводят лишь сошлифовывание поверхно­стного беспризменного слоя эмали.

Препарирование необходимо в следующих случаях: для обес­печения места для винира без существенного утолщения вести-булооральных размеров зуба; для рационального распределения напряжения в фиксированной облицовке; для устранения пиг­ментированных пятен на зубе; для усиления прочности адгезив­ного соединения композита с тканями зуба.


Методика препарирования зуба под винирное покрытие. Сна­чала обозначают границы будущей реставрации. Для этого ма­лым шаровидным бором на эмали наносят желобки глубиной не более 0,5 мм. В проксимальных участках, чтобы скрыть край ви­нира, границы распространяют на контактные поверхности, но не доводят их до контактных пунктов.

При отсутствии интенсивного окрашивания твердых тканей зуба пришеечную границу винира можно на 1 мм не доводить до десневого края. Если изменен цвет зуба, границу прово­дят у десневого края или располагают на 0,5—1,0 мм под десной, чтобы избежать просвечивания пигментированных тканей зуба.

Специальным маркерным бором наносят горизонтальные на­сечки в пришеечной области глубиной 0,3 мм, в экваторной — 0,5—0,6 мм, в области режущего края — 0,8 мм.

После обозначения периферических контуров облицовки эмаль с губной поверхности зуба сошлифовывают на 0,3—0,5—0,8 мм пулевидным или удлиненным цилиндрическим и коническим бором (на глубину маркерных насечек) до ровной поверхности. При этой процедуре учитывают степень кривизны коронки. Ис­тончают эмаль, начиная с пришеечной области, далее переходят на экваторную и заканчивают областью режущего края.







Препарирование режущего края зависит от вида прикуса, раз­меров дефекта, а также от степени истончения эмали. При этом возможны разные варианты:

косой скос режущего края глубиной от 0,5 до 1 мм (обычно применяют при истонченной эмали в этой области);

окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего края зуба;

окончатое препарирование с полукруглым уступом, заходя­щим на режущий край зуба;

истончение режущего края зуба;

препарирование с перекрытием режущего края зуба (при этом сошлифовывают примерно 0,5 мм режущего края с переходом на нёбную поверхность; для предупреждения сколов пломбиро­вочного материала предварительно выверяют окклюзионные кон­такты и «режущий путь»); этот вид препарирования применяют в случае необходимости удлинить зуб либо покрыть часть его нёб­ной поверхности при дефектах IV класса и при наличии фасеток стертости.

Затем края и поверхность сглаживаются мелкозернистым ал­мазным бором. При этом постоянно слегка отодвигается и пре­дохраняется от травмирования эпителиальная стенка деснёвой борозды. Отпрепарированная язычная поверхность сглаживается грушевидным, а проксимальная — тонким бором («жало москита»).

Приводим второй вариант подготовки зуба под винир.

1. При помощи цилиндрического бора больших размеров с закругленным концом выполняются три неглубокие вертикаль­ные направляющие насечки на вестибулярной поверхности зуба, начиная от режущего края и на 1/2 высоты коронки зуба при­мерно до экватора.
   
2. Сделанные насечки (борозды) продлевают в вертикальном направлении на часть коронки, прилежащей к десневому краю. Причем дно этих направляющих борозд должно сохранять стро­гую параллельность с вестибулярной поверхностью зуба как на площади, прилежащей к режущему краю, так на и придесневой части, т. е. 1/2 длины насечки лежит под некоторым углом к дру­гой ее половине.
   

3. Наводящие насечки препарируются на глубину -0,5 мм, затем соединяются с использованием длинного бора цилиндри­ческой формы.
   
4. Перемещением бора в мезиодистальном направлении соз­дается легкая выпуклость поверхности в области экватора. Даль­нейшим препарированием вестибулярная поверхность истонча­ется на 0,75—1,50 мм в зависимости от требующейся конструк­ции и состояния подлежащих тканей.
   
5. При помощи кончика длинного конусовидного бора форми­руется желобок вдоль десневого края глубиной примерно 0,5 мм. Чтобы избежать проникновения в десневую борозду и травмиро­вания ее внутренней стенки, десну осторожно отодвигают, пре­дохраняя ее пластиковым инструментом на протяжении всего времени данного этапа работы.
   
6. Удерживая длинный цилиндрический бор параллельно вер­тикальной оси зуба, необходимо отпрепарировать вестибулярную поверхность в проксимальные стороны настолько, чтобы скрыть край винира. Особенности формирования проксимальной стенки связаны с эстетическими и функциональными свойствами зуба.
   

7. Завершается препарирование обработкой режущего края (методика описана выше).
   
8. Края и поверхность «ложа» винира сглаживаются мелко­зернистым алмазным бором. При этом постоянно слегка отодви­гается и предохраняется от травмирования эпителиальная стенка деснёвой борозды.
   
9. Отпрепарированная язычная поверхность сглаживается гру­шевидным, а проксимальные — тонким бором («жало москита»).
   

В тех случаях, когда в придесневой области сохраняется ин-тактная непигментированная эмаль, вестибулярную поверхность зуба препарируют, отступая 1 мм от десневого края без выхода на проксимальные поверхности.

По окончании препарирования зуб тщательно промывают струей воды, просушивают обезжиренным воздухом.

На протяжении всего периода выполнения манипуляций по со­зданию винира чистота и сухость оперативной области обеспечи­ваются постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, коффердамом, качественными валиками, струей обезжиренной воды и воздуха.


Формирование винирного покрытия. Если в результате препари­рования формируется полость вблизи пульпы, например при соче­тании пигментации с кариесом, то примерно 80% площади обна­женного дентина занимают просветы дентинных трубочек, заполнен­ных ликвором и содержащих отростки живых клеток-одонтобластов. В этих случаях показано покрытие дна полости в области проекции пульпы тонким слоем препарата, содержащего гидроокись каль­ция. Такая лечебная прокладка способствует предохранению пуль­пы от вредных воздействий, в первую очередь микроорганизмов и их токсинов. На вскрытую пульпу наложение лечебной пасты с высоким содержанием гидроокиси кальция является обязательным.

В качестве примера можно привести следующие кальцийсодержащие прокладки: Calcicur, содержащую 40% гидроокиси каль­ция и применяемую для прямого покрытия обнаженной пульпы; Calcimol (химического отверждения), содержащую 26% препарата кальция и используемую для непрямого покрытия; Calcimol LC — фотоотверждаемый материал, содержащий 5% гидроокиси каль­ция, который может использоваться под постоянную пломбу.

Наложение лечебной прокладки должно предшествовать кис­лотному воздействию на эмаль, однако следует избегать попада­ния на нее геля для травления.

Следующий этап — кислотное травление эмали — предусмат­ривается в каждой адгезивной системе. Обоснованность данного этапа лечения заключается в том, что под влиянием кислоты не­равномерно разрушаются эмалевые призмы, формируя микроше­роховатость поверхности зуба. Последняя обеспечивает сцепле­ние с композитом. Дозированное воздействие кислоты на эмаль расширяет межпризменные промежутки или создает впадины на месте головок призм, обеспечивая тем самым более глубокое про­никновение пломбировочного материала в ткани и улучшение его адгезии (рис. 98). Кислотный гель воздействует 30 секунд, а затем травящий состав забирается отсосом, остатки смываются струей воды в течение 15—60 секунд. Это обеспечивает унос с поверхности зуба не только кислоты, но и продуктов ее взаимодействия с эмалью — нерастворимых солей.




Последующее высушивание эмали осуществляется струей воз­духа (15—20 секунд). Контакт со слюной недопустим во избежа­ние появления на протравленной поверхности эмали органической пленки, ухудшающей прилипание пломбировочного материала.

Обнаженный дентин необходимо обрабатывать в соответст­вии с требованиями техники влажного бондинга.


Адгезивные системы

Важнейшим этапом создания восстановительной конструк­ции является использование адгезивных систем.

Приводим терминологию, характеризующую данный этап ра­боты (см. таблицу).

Термин	Русский эквивалент	Пояснение
Smear layer	Смазанный слой	Разрушенный слой эмали и ден­тина после препарирования
Etch Total etch	Кислотное травление Тотальное травление	Обработка эмали кислотой, обязательно смывается водой Эмаль + дентин
Condition	Кондиционирование (подготовка)	Обработка смазанного слоя кислотой, которая не всегда смывается
Cleaner	Очиститель	Слабая кислота, ЭДТА (смы­вается водой)
Primer	Праймер, грунтовка	Специальный состав, не уда­ляемый с поверхности дентина
Adhesive Adhesive bond Denthesive	Адгезив Адгезив-бонд Дентгезив	Специальный состав, улучшаю­щий связь композита: с эмалью с дентином

Для улучшения связи между эмалью и композитом, который представляет собой достаточно густую массу — пасту, должен находится текучий материал, причем он может быть гидрофоб­ным, поскольку эмаль высушивается без нарушения физиологи­ческих процессов в зубе. Эти рассуждения и служат предпосыл­кой для создания эмалевых адгезив-бондов.

На этапе кислотного травления эмалевого края создается вы­раженный микрорельеф поверхности. Ненаполненный композит (гидрофобный, поэтому требующий тщательного высушивания эмали) наносится на поверхность и заполняет микрошероховато­сти, которые многократно увеличивают площадь контакта ком­позита и эмали. Будучи по основному составу близким к плом­бировочному материалу, эмалевый адгезив-бонд обеспечивает вы­сокую и однородную силу сцепления композита и эмали по всей контактирующей поверхности.

Проблема адгезив-бонда для дентина заключается в необхо­димости совместить гидрофобный композит с влажным денти­ном. Высушивание последнего и невозможно, поскольку цент­робежный ток ликвора поддерживает высокую влажность, и не­целесообразно, так как пересушивание дентина вначале приведет к гиперестезии, а затем к развитию повреждений в пульпе.

В таком случае оптимальным является использование материа­лов, имеющих амфифильные характеристики (одновременно они должны быть и гидрофильны, и гидрофобны). Поскольку на по­верхности отпрепарированного дентина имеется инфицированный и поврежденный так называемый смазанный слой, желательна так­же антисептическая и протравливающая обработка данной площа­ди. Таким образом, в идеале требуется солидный набор средств, подготавливающих эмаль и дентин к пломбированию компози­том. Перечислим весь потенциально необходимый ассортимент:

1. кислотный гель для травления эмали (наиболее часто 30%-ные фосфорные кислоты);
   
2. очиститель поверхности дентина (слабая кислота, чаще все­го ЭДТА, малеиновая, фосфорная);
   

3. праймер для дентина (грунтовка, первичная обработка, покрытие — изолирование влажной поверхности);
   
4. адгезив-бонд для дентина — связующее для праймера (вернее, обработанного им слоя дентина) и адгезивной эмалевой системы; он менее гидрофобен, чем сам композит;
   

5) эмалевый адгезив-бонд; в случае химического отверждения
он, в свою очередь, будет состоять из двух компонентов, а свето-
отверждаемый материал однокомпонентный.

Такое количество подготовительных этапов к самой процеду­ре заполнения полости или создания винира сделало бы нереальным внедрение в практику адгезивной системы. Стремясь умень­шить количество этапов работы, фирмы-изготовители (а точнее, их научные отделы) идут по пути совмещения отдельных компо­нентов адгезивных систем.

В первых поколениях адгезив-бонды были представлены толь­ко составами для обработки эмали. Это кислотный гель (или жид­кость) для травления эмалевого края и связующая смола химиче­ского или светового отверждения. В первом случае имеются три составных элемента: кислотный агент, основная жидкость и ка­тализатор для отверждения; во втором — два: кислотный агент и светоотверждаемый адгезив-бонд. Достаточно условно эти ва­рианты и принимаются как I и II поколение адгезивов. Приме­нение их требует предварительного покрытия всей поверхности обнаженного дентина изолирующей прокладкой.

Появление первых дентинных бондов с многокомпонентны­ми системами (например, пять составляющих компонентов и че­тыре этапа нанесения для светополимера Charisma) можно отне­сти к III поколению бондов:



В дальнейшем усовершенствование составов привело к со­кращению числа этапов. Представляется, однако, что достиже­нием является не только снижение объема работы, но и повы­шение прочности связывания тканей зуба с адгезивами и компо­зиционными материалами.

Так называемое IV поколение адгезив-бондов может быть пред­ставлено следующими вариантами по своему составу и компонентам:








К V поколению систем адгезивов принято относить составы, предусматривающие тотальное травление. Одним из первых пред­ставителей этого поколения является адгезив-бонд «one step» (один шаг). И действительно, если не считать воздействия ки­слотой на эмаль и дентин, дно и стенки полости покрываются единым составом, который в последующем отверждается види­мым светом. Адгезив-бонд обеспечивает тройственное воздейст­вие: грунтовку дентина, бондинг дентина и эмали:





Возможен также вариант, когда после тотального травления бонд для дентина и адгезив-бонд используются отдельно:





В любой адгезивной системе непременным условием является кислотное травление эмали, однако в последние время отмечает­ся тенденция к сокращению длительности воздействия кислоты, а значит, к снижению риска повреждения пульпы и уменьшению продолжительности работы, что, безусловно, является положи­тельным моментом.

Наличие материалов для улучшения сцепления композита с дентином позволяет расширить возможности адгезивной реставрационной техники. В то же время умень­шение этапов-«шагов» (и затрат времени) де­лает более привлекательным использование дентгезивов и бондинговых систем в целом по сравнению с предыдущим многошаговым поколением.

В системе тотального травления воздейст­вие кислотой (чаще всего фосфорной или малеиновой) приводит к частичному раскрытию дентинных канальцев. Кроме того, травление дентина формирует модифицированный слой, содержащий минимальное количество апатита, коллагеновые волокна и большое количество воды. По­скольку высушивание дентина приводит к уплотнению коллаге­на, равно как и нещадящая обработка, то воздействие гелем, промывание, просушивание должны производиться осторожно, чтобы не повреждался коллагеновый слой.

Проникновение бондингового состава в коллагеновую сеть со­здает новый вид связи (даже не микроретенцию, а наноретенцию, как называют ее некоторые авторы из-за заполнения смолой очень маленьких пор). Второй вид связи — ретенция — образует­ся за счет проникновения адгезива в дентинные трубочки в виде тяжей, вытесняющих воду в значительном по глубине и протяжен­ности слое дентина и занимающих в итоге 40—70% его объема. Третий тип — это образование сложных соединений кальция с малеиновой кислотой. Благодаря этим механизмам обеспечи­вается прочная связь между дентином и полимером.

Основными компонентами действия эмалевых и дентинных бондинговых систем можно считать следующие моменты: 1) кис­лотное воздействие на отпрепарированную поверхность; 2) взаи­модействие гидрофильной смолы с влажной поверхностью ден­тина; 3) проникновение смолы в дентин; 4) взаимодействие смо­лы с адгезив-бондом; 5) отверждение адгезива химически либо светом.

Некоторые системы бондов состоят из нескольких компонен­тов и требуют нескольких этапов нанесения. Новые системы со­единяют в себе химические компоненты, уменьшая количество шагов. Причем одни одношаговые системы требуют нанесения 2—3 слоев адгезива, другие обеспечивают хорошую адгезию при аппликации даже одного слоя.

Среди современных бондов с высокой степенью связи и с эма­лью, и с дентином можно выделить следующие принципиальные разновидности адгезивных светоотверждаемых систем в зависи­мости от техники использования.

1. Тотальное протравливание с последующим нанесением адгезив-бонда (эмаль + дентин) в одном составе. Примером мо­жет служить One step (Bisco). Он содержит в одном составе праймер и адгезив. Обладая гидрофильными свойствами, позволяет
работать с влажным дентином. После тотального кислотного травления требуется нанесение двух-трех слоев смолы на эмаль и дентин. Прочность связи с дентином достигает 27—29 МПа, с эмалью — 30—32 МПа.

Solobond M (VOCO) — светоотверждаемый однокомпонент-ный дентинно-эмалевый бонд, обеспечивающий надежную связь между твердыми тканями зуба и композитом. Он устойчив к ос­таточной влажности, универсален для всех светоотверждаемых пломбировочных материалов на композитной основе, включая материалы, содержащие стеклоиономерные компоненты. Пре­имуществом Solobond M в технике тотального травления являет­ся достаточность нанесения его на эмаль и дентин одним слоем.

Аналогичным образом используются Gluma one bond (Heraeus Kulzer), Heliobond (Ivoclor Vivadent), Unibond (Cromdental), которые показаны к применению при прямых и непрямых реставрациях.

2. Протравливание эмали, обработка дентина гидрофильным праймером с последующим нанесением адгезив-бонда (эмаль + дентин). Solobond Plus представляет собой светоотверждаемый двух­ступенчатый универсальный связующий компонент для образо­вания надежной связи между твердыми тканями зуба (дентин/ эмаль) и композитом. Система Solobond Plus состоит из кислот­ного агента, праймера для подготовки дентина и адгезива для связи дентина и протравленной эмали с композитом.
   
3. Тотальное травление: влажная поверхность дентина покры­вается гидрофильным праймером, затем наносится адгезив-бонд (эмаль + дентин). Представители этой группы — Solid bond-2, Scotchbond TM, Exite. Прочность связи с дентином 20—22 МПа, с эмалью 30—32 МПа.
   
4. Совершенствование адгезивов идет по пути упрощения тех­ники использования и повышения степени связывания с компо­зитом, а также с тканями зуба. Новейшим достижением в области разработки светоотверждаемых материалов является создание са­мопротравливающих адгезивных систем, исключающих этап кис­лотного воздействия на отпрепарированные поверхности зуба.
   

Примером может служить однокомпонентный светоотверждае­мый бондинговый агент для композитов и компомеров Solist (DMG). Состав наносится на эмаль и дентин тонким слоем, от-верждается светом галогеновой лампы, что обеспечивает пропит­ку смазанной зоны дентина. Нанесенный затем второй слой Solist после отверждения галогеновым светом служит связующим зве­ном между композитом и зубом. Следует, однако, отметить не­обходимость предварительного кислотного травления эмали.





Futurabond (VOCO) является самопротравливающим бондом для эмали и дентина, обеспечивающим высокую степень адгезии (23 МПа). Двухкомпонентный состав смешивается в течение 5 се­кунд, затем наносится на отпрепарированные эмаль и дентин, слегка разглаживается струей воздуха, полимеризуется 20 секунд засвечиванием, затем наносится еще одним слоем без засвечива­ния.

Etch & Prime 3.0 (Degussa) также является самопротравливаю­щим бондом для эмали и дентина, обеспечивающим высокую степень адгезии. Двухкомпонентный состав смешивается в тече­ние 5 секунд, затем двойным слоем наносится на отпрепариро­ванные эмаль и дентин. Каждый слой полимеризуется 10 секунд отдельным засвечиванием.

После использования адгезива для эмали (эмаль + дентин) сразу же начинается формирование винирного покрытия.