Методические рекомендации по акушерству для преподавателей

Вид материала

Методические рекомендации

Содержание Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров на фоне нормальных поперечных и косых размеров. Поперечносуженный таз – уменьшены поперечные размеры таза по сравнению с нормой на 0,5-1 см. и более при нормальном (или увеличе Занятие № 12 Этапы достижения цели. Занятие № 13-14 Этапы достижения цели. Преобладание (70-75%) сочетанных форм. Многообразие клинических форм и волнообразное течение. Отсутствие эффекта от проводимой терапии 1. Составьте ответ ! 2. Впишите недостающее слово! При поступлении необходимо провести комплекс мероприятий 4. Укажите правильный ответ!

Подобный материал:

• Методические рекомендации по акушерству для самоподготовки, 902.49kb.
• Методические рекомендации по акушерству для самоподготовки студентов 4 курса, 494.7kb.
• Методические рекомендации для преподавателей Москва-Санкт-Петербург 2007, 339.67kb.
• Методические рекомендации к написанию рефератов, 30.98kb.
• Методические рекомендации по практикам Методические рекомендации Для преподавателей, 189.12kb.
• Методические рекомендации по обучению школьников, 1735.85kb.
• Методические рекомендации по обучению школьников, 1736.31kb.
• Методические рекомендации по обучению школьников, 4520.71kb.
• Методические рекомендации по обучению школьников, 4534kb.
• Студентов по акушерству и гинекологии, 118.08kb.

Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров на фоне нормальных поперечных и косых размеров.

Плоскорахитический таз - крылья подвздошных костей развернуты, d . Spinarum приближается d. Cristarum., крестец укорочен, уплощен, развернут вокруг горизонтальной оси (мыс приближается к симфизу и резко выступает кпереди, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, иногда копчик крючкообразно загнут кпереди).

Поперечносуженный таз – уменьшены поперечные размеры таза по сравнению с нормой на 0,5-1 см. и более при нормальном (или увеличенном) значении прямых размеров.

Общесуженный плоский таз – на фоне уменьшения всех размеров преобладает уменьшение прямых размеров. Обычно больше других размеров уменьшена истинная коньюгата.

6. Как классифицируются тазы по степени сужения.

О степени анатомически суженного таза судят по величине истинной коньюгаты. По Литцману четыре степени сужения:

1 ст. – от 11 до 9см.

2 ст. – от 9 до 7 см.

3 ст. - от 7 до 5 см.

4 ст. – менее 5см.

По М. С. Малиновскому также 4 степени.

1 ст. меньше 11 см. но не меньше 9 см.

2 ст. от 9 см. до 7,5 см.

3 ст. от 7,5 см. до 6,5 см.

4 ст. ниже 6,5 см.

7. Прогноз родов для матери и плода, врачебная тактика при различных степенях сужения таза.

При первой степени сужения таза роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно , При второй степени – роды доношенным плодом возможны, но часто возникают препятствия и затруднения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. При третей степени сужения таза роды доношенным плодом через естественные родовые пути не возможны. Родоразрешение влагалищным путем возможно только посредствам плодоразрушающих операций. Извлечь живого ребенка возможно только операцией кесарева сечения. При 4 ст. единственным способом родоразрешения является кесарево сечение, так как нельзя извлечь плод даже по частям путем эмбриотомии.

8. На чем основана диагностика узкого таза.
   

Диагноз анатомически узкого таза устанавливается на основании оценки данных:

• анамнеза,
  
• осмотра тела (рост, живот, ромб Михаэлиса, искривления),
  
• измерения таза;
  
• влагалищного исследования;
  
• рентгенпельвиометрии (по показаниям);
  
• УЗИ (при необходимости).
  

8. Какие дополнительные методы диагностики могут быть использованы при подозрении на наличие узкого таза?
   

Рнетгенпельвиометрия, УЗИ.

8. Какие осложнения во время беременности могут быть при узком тазе?
   

Невынашивание беременности , неправильные положения плода, тазовые и разгибательные предлежания; преждевременное или дородовое излитие около плодных вод; перенашивание беременности.

8. Перечислите особенности биомеханизма родов при общеравномерносуженном тазе, простом плоском, плоскорахитическом, поперечносуженном, при общесуженном плоском тазе.
   

При общеравномерносуженном тазе сагитальный шов, опускающейся в таз головки, всегда располагается в одном из косых размеров входа, максимальное сгибание голвки с асинклитизмом Редерера (малый родничок приближается к проводной оси таза и долихоцефалическая конфигурация головки), в выходе таза головка при разгибании в большей степени устремляется в сторону промежности из-за «узости» лонного угла, и угрожает опасностью глубоких разрывов промежности.

При простом плоском тазе: продолжительное стояние головки во входе в малый таз стреловидным швом в поперечном размере, небольшое разгибание головки, возможно асинклитическое вставление во входе. Не редко внутренний поворот головки плода не происходит и головка доходит до выхода таза в поперечном размере – образуется низкое поперечное стояние головки.

При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки плода в поперечном размере плоскости входа в малый таз, небольшое разгибание головки плода, возможно асинклитическое вставление головки во входе. Далее как при переднем виде затылочного предлежания.

При поперечносуженном тазе – нередко образуется высокое прямое стояние стреловидного шва. При переднем виде головка сгибается во входе и проходит без внутреннего поворота все плоскости таза, затем разгибается как при нормальном биомеханизме. При заднем виде высокого прямого стояния стреловидного шва поворот согнутой головки на 180 градусов может произойти в полости таза и она рождается в переднем (заднем ) виде.

При общесуженном плоском тазе: роды протекают по биомеханизму общеравномерносуженного или плоского таза в зависимости от преобладания размеров того или иного таза.

8. Какие осложнения в родах могут быть при узком тазе.
   

- аномалии родовой деятельности (первичная, вторичная слабость,реже дискоординация), ведущие к затяжному течению родов;

• раннее излитие околоплодных вод;
  
• выпадение мелких частей плода;
  
• инфекция в родах;
  
• развитие клинически узкого таза с прижатием мягких тканей;
  
• повышенный материнский и плодовый травматизм
  
• угроза кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах;
  
• повышенная перинатальная заболеваемость и потеря детей.
  

8. Врачебная тактика во время беременности при узком тазе.
   

- Правильная диагностика форм и степени сужения таза при первой явке в женскую консультацию;

• динамическое наблюдение с целью выявления сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии;
  
• госпитализация на любом сроке беременности с учетом характера другой акушерской патологии;
  
• обязательная дородовая госпитализация за 10 –14 дней до предполагаемого срока родов.
  

8. Особенности ведения родов при узком тазе.
   

Индивидуально и зависит от формы и степени сужения таза, сопутствующей акушерской и соматической патологии, массы, положения, предлежания плода и др. При значительном сужении таза (3-4 ст.) показано плановое кесарево сечение. При 1-2 ст. сужения роды чаще начинают консервативно и ведут выжидательно, наблюдая за клиническим течением родов. Только во время родов решается вопрос о том , будет ли данный анатомически узкий таз функционально (клинически) узким.

8. По каким признакам можно судить о клинически узком тазе.
   

• особенности вставления головки и механизма родов;
  
• выраженная конфигурация головки;
  
• наличие признаков Генкель –Вастена и Цангемейстера;
  
• наличие признаков прижатия мягких тканей;
  
• отсутствие поступательного движения головки при полном раскрытии шейки матки и энергичной родовой деятельности;
  
• симптомы угрожающего разрыва матки.
  

8. Какими клиническими признаками характеризуется 1 степень клинически узкого таза. Тактика врача. Прогноз ведения родов.
   

Первая степень несоответствия (относительное)- характерно образование благоприятных форм вставления головки и механизма родов, свойственных той или иной форме таза, хорошая конфигурация головки. Длительность родов больше обычной. Исход благоприятный.

8. Какими клиническими признаками характеризуется 2 степень клинически узкого таза. Тактика врача. Прогноз ведения родов.
   

Для второй степени несоответствия (значительное) характерны следующие признаки: вставление головки и механизм родов в соответствии с формой таза, резко выраженная конфигурация головки, длительное стояние головки в одной плоскости, аномалии родовой деятельности, симптомы прижатия мочевого пузыря, наличие признака Генкель-Вастена «вровень». Первые два фактора при наличии энергичной родовой деятельности способствуют влагалищному родоразрешению, но с определенной угрозой здоровью и жизни ребенка и матери.

8. Какими клиническими признаками характеризуется 3 степень клинически узкого таза. Тактика врача. Прогноз ведения родов
   

При 3ст. несоответствия (абсолютное) роды через родовые пути живым плодом невозможны. Вставление головки присуще определенной форме сужения таза, однако, часто возникает механизм не свойственный данной форме таза. Отсутствие вставления головки, продвижения головки , выраженная конфигурация головки или отсутствие способности к конфигурации. Положительный признак Генкель-Вастена и Цангемейстера. Симптомы прижатия мочевого пузыря. Наличие бурной родовой деятельности , преждевременное появление непроизвольных безрезультатных потуг; симптомы угрожающего разрыва матки (отек и ущемление шейки, высокое косое стояние пограничного кольца).

8. Показания для операции кесарева сечения при узких тазах (плановые и экстренные).
   

Абсолютным показанием для кесарева сечения является анатомически узкий таз 3-4ст.Кесарево сечение при узком тазе показано:

• при крупном или переношенном плоде;
  
• у первородящих старше тридцати лет;
  
• неправильных положениях и предлежаниях плода;
  
• предлежании плаценты;
  
• при появлении признаков несоответствия.
  

8. Показания и противопоказания для других методов оперативного родоразрешения.
   

При клинически узком тазе и мертвом плоде показана эмбриотомия, при живом плоде и отсутствии противопоказаний кесарево сечение. Акушерские щипцы при анатомически узком тазе могут применяться, но по строжайшим показаниям и отсутствии противопоказаний (истинная коньюгата не менее 8 см.).

Задача №1.

Первородящая 20 лет, срок беременности 40 недель. Поступила в роддом со схватками, воды целы. Телосложение правильное, питание удовлетворительное. Вес 63 кг. рост 157 см. Живот остроконечной формы. Окружность живота 93 см. высота стояния дна матки над лоном 35 см. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Лобно-затылочный размер головки 11,5 см. Размеры таза 24-26-28-18, индекс Соловьева 1 см. Схватки через 5-6 мин. По 20-25 сек. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, открытие 2,5 см. Плодный пузырь цел. Головка прижата в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева у лона. Диагональная конъюгата 11см.

Диагноз? Тактика.

Диагноз: Первый период первых срочных родов. Общеравномерносуженный таз 1ст. Затылочное предлежание, первая позиция, передний вид.

Тактика: Роды на данном этапе вести консервативно. Следить за состоянием роженицы и плода, темпом родов, временем излития вод. При появлении признаков несоответствия решить вопрос о допустимости кесарева сечения.

Задача№2.

Первородящая 19 лет, срок беременности 40 недель. Поступила в роддом с указанием на отхождение около плодных вод. Схватки начались через 3 часа после отхождения вод. Правильного телосложения удовлетворительного питания. Вес 58 кг. , рост 152 см . Окружность живота 90 см. , высота стояния дна матки над лоном 33 см. Положение плода продольное предлежит головка , прижата ко входу в малый таз. Лобно- затылочный размер головки 11см. Размеры таза 26-29-31-18. Индекс Соловьева 12,5 см. Схватки через 6-7 мин. , по 20 сек. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, открытие 2 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в поперечном размере. Диагональная коньюгата 11,5 см.

Диагноз? Тактика?

Диагноз: Первый период срочных родов. Простой плоский таз 2ст. сужения. Преждевременное излитие околоплодных вод. Первичная слабость родовой деятельности.

Тактика: Учитывая степень сужения таза, осложненное течение родов и опасность развития других осложнений для роженицы и плода целесообразно произвести кесарево сечение.


ЗАНЯТИЕ № 12

ТЕМА: Аномалии родовой деятельности.

1. Цель занятия. Привить навыки обследования родильниц, оценки эффективности родовой деятельности, умение выявлять аномалии родовой деятельности, проводить диф. диагностику, умение выбрать рациональную дифференцированную тактику ведения родов при аномалиях сократительной деятельности матки.
   
2. Этапы достижения цели. При курации родильниц повторить методику ведения первого периода родов и оценку эффективности родовой деятельности.
   
3. График проведения занятия (ООД): (в % всего времени занятия)
   

• Введение. Орг. моменты. (3%)
  
• Контроль исходного уровня знаний (до 15%)
  
• Фронтальный опрос
  
• Тест-эталонный контроль
  

• Коррекция исходного уровня знаний, методические установки
  
• Самостоятельная работа (курация , клинический разбор, обход), (70%)
  
• Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%)
  
• Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)
  

4. Материальное обеспечение занятия.
   

1. Наличие схем, таблиц, гистеро и кардиотокограмм по теме занятия.
   
2. Наличие родильниц в предродовой палате.
   
3. Вопросы и ситуационные задачи по теме занятия.
   

5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.

1. Причины развития аномалий родовой деятельности
   

• нейро-эндокринные нарушения
  
• генитальный инфантилизм
  
• клинически узкий таз
  
• хронический эндометрит, миомы матки
  
• функционально неполноценный плодный пузырь
  
• юные и возрастные первородящие
  
• многоводие, многоплодие
  

2) Классификация аномалий родовой деятельности

• патологический прелиминарный период
  
• слабость родовой деятельности (первичная, вторичная, слабость потуг)
  
• чрезмерно сильная родовая деятельность
  
• дискоординированная родовая деятельность (дисскоординация, гипертонус нижнего сегмента, судорожные схватки, циркулярная дистоция)
  

3) Перечислить параметры родовых схваток

• частота сокращений матки за 10 мин, интервал между схватками
  
• продолжительность схватки, продолжительность расслабления мышц матки
  
• амплитуда сокращений
  
• ритм схваток (изменение частоты схваток в динамике)
  

4. Основные клинические признаки прелиминарного периода, патологического прелиминарного периода
   

• нерегулярные по частоте, длительности, интенсивности схваткообразные боли в пояснице, крестце, в нижних отдела живота, продолжительностью более 6 часов
  
• тонус матки, нижнего сегмента, мышц тазового дна повышен
  
• «незрелая» шейка матки
  
• нарушение суточного ритма сна
  

4. Метод оценки эффективности схваток
   

• темп структурных изменений шейки матки в 1 периоде родов (укорочение, сглаживание, раскрытие)
  
• характер схваток (восходящий)
  
• динамика продвижения головки во 2 периоде родов
  

4. Понятие о маточной активности (ЕМ)
   

• произведение величины амплитуды сокращений мышц матки на количество схваток за 10 мин
  

4. Перечислить клинические признаки вторичной слабости родовой деятельности
   

• снижение интенсивности и продолжительности схваток в 1 и во 2 периоде родов после хорошей родовой деятельности
  

4. Назвать основные причины, приводящие к вторичной слабости родовой деятельности
   

• слабая мускулатура брюшного пресса
  
• наличие более 3-4 родов в анамнезе
  
• ожирение
  
• инфантилизм
  
• плотные оболочки плодного пузыря
  
• нерациональное использование утеротонических средств
  
• переполнение мочевого пузыря, кишечника
  

4. Назовите объективные методы регистрации сократительной деятельности матки
   

• наружняя и внутрення многоканальная гистерография
  
• радиотелеметрия
  

4. Назвать причины патологического прелиминарного периода, способы его лечения
   

• нейро-эндокринные нарушения
  
• нейро-циркуляторная сосудистая дистония
  
• вегетативный невроз
  
• лечение направлено на нормализацию нарушенных корково-подкорковых и эндокринных взаимоотношений
  
• способствовать биологической готовности организма к родам, нормализации сократительной функции матки
  

4. Показания для применения медикаментозного сна
   

• усталость роженицы
  
• продолжительность патологического прелиминарного периода более 10-12 часов
  
• как один из этапов лечения аномалий родовой деятельности
  

4. Перечислить гормональные препараты, применяемые для создания эстрогенного фона перед медикаментозным родовозбуждением
   

• эстрадиола дипропионат, синестрол, фолликулин
  

4. Механизмы действия эстрогенных гормонов на беременную и рожающую матку
   

• сенсибилизируют рецепторы миометрия к окситотическим веществам
  
• увеличивают маточно-плацентарный кровоток
  
• способствуют синтезу сократительных белков миометрия
  
• усиливают сократительную способность миометрия
  

4. Перечислить гормональные препараты задней доли гипофиза и их синтетические аналоги, применяемые для лечения слабости родовой деятельности
   

• вазопрессин, окситоцин
  
• окситоцин, дезаминоокситоцин, питуитрин
  

4. Перечислить препараты, угнетающие активность холиноэстеразы или стимулирующие действие ацетилхолина
   

• окситоцин, прозерин, хинин
  

4. Перечислить биологически активные вещества, применяемые для лечения слабости родовой деятельности
   

• кинины, гистамин, соротонин, простагландины
  
• простагландины (для лечения)
  

4. Перечислить тесты определения готовности организма беременной к родам
   

• «зрелость» матки, резистоцервикометрия, маммарный тест, окситоциновый тест, кольпоцитологический
  

4. Методика окситоцинового теста
   

• в первые 3 мин. после введения в/в введение 0,01-0,03 Ед. окситоцина наблюдается не менее 3 сокращений матки за 10 мин. (тест положительный)
  

4. Перечислить характерные признаки влагалищного мазка за 1-3 дня до родов
   

• эозинофильный индекс до 20%, пикнотический индекс до 40%, поверхностные клетки до 40%-80%
  

4. Перечислить признаки «незрелой» шейки матки
   

• Шейка матки отклонена к крестцу, длиной более 2 см, консистенция плотная, наружный зев закрыт или пропускает 1 палец, надвлагалищная часть выше плоскости входа в малый таз
  

4. Перечислить признаки «зрелой» шейки матки
   

• укорочена до 2 см., мягкая, податливая, пропускает 1 палец, плавно переходит в нижний сегмент
  

4. Указать клинические признаки дискоординированной родовой деятельности
   

болезненные нерегулярные схватки, повышенный базальный тонус матки, между схватками матка расслабляется не полностью, уплотнение краев шейки матки в

ватку, преждевременное излитие о/вод.

23) Принципы лечения дискоординированной родовой деятельности

• седативные препараты, аналгетики, спазмалитики, токолитики, антигистаминные седства
  

24) Назвать причины быстрых и стремительных родов

• начальная стадия дискоординации родовой деятельности матки (гиперактивность матки); повышенное количество в организме женщины окситоцтна, норадреналина, ацетилхолина; нарушение кортико-висцеральной регуляции родовой деятельности, тиреотоксикоз
  

25. Клиническая характеристика бурной родовой деятельности
    

• более 5 схваток за 10 мин., интенсивность схваток более 50 мм.рт.ст., базальный тонус матки более 12 мм.рт.ст.
  

25. Перечислить основные осложнения при бурной родовой деятельности
    

• разрывы мягких тканей родовых путей, кровоизлияния в головной мозг плода
  
• преждевременная отслойка плаценты
  
• эмболия о/водами
  

25. Перечислить противопоказания к проведению родостимуляции
    

• рубец на матке, несоответствие головки плода тазу матери, дистоция и рубцовая деформация ш/матки, гипоксия плода, неправильные положения предлежащей части плода, многорожавшие (более 6 раз).
  

Задачи.

№1. Первородящая 35 лет, в родах 10 часов, отмечает усталость. Срок беременности 41-42 недели. Предполагаемая масса плода – 3800±200 г. Сердцебиение плода 162 удара в минуту. Вагинальное исследование: шейка матки сглажена, открытие 5 см. Плодный пузырь цел, плоский. Головка прижата ко входу в малый таз. Емкость таза удовлетворительная. Предложить рациональный метод родоразрешения

Ответ: Премедикация. Вскрыть плодный пузырь. Предоставить медикаментозный сон-отдых, после чего начать родостимуляцию.

№2. Повторнобеременная, первородящая, 30 лет имеет в анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша. В родах 13 часов. Открытие шейки матки около 2 см. Тазовое предлежание. Предполагаемая масса плода 3600 г. Безводный промежуток 10 часов. Диагностирована внутриутробная гипоксия плода. Схватки короткие, не ритмичные, без тенденции к усилению. Какова акушерская тактика?

Ответ: Начать антибактериальную терапию, лечение внутриутробной гипоксии плода. Произвести операцию кесарева сечения.


ЗАНЯТИЕ № 13-14

ТЕМА: ГЕСТОЗЫ.

1. Цели занятия.
   

• Развить клиническое мышление, умение оценить группу риска по возникновению гестозов, выявлять ранние симптомы, проводить дифференциальный диагноз с другой экстрагенитальной патологией, составлять алгоритм тактики и ведения, умение оказать экстренную помощь.
  
• Воспитать навыки сбора анамнеза и оценки степени тяжести гестозов, деликатному общению с беременными, деонтологическому и правовому подходу при решении тактических вопросов, особенно при тяжелых гестозах.
  
• Дидактическая цель – привлекать знания пропедевтики и терапии, реаниматологии, умение установить причинно-следственные связи при развитии гестоза для оценки степени тяжести и возможности прогнозирования исходов беременности.
  

2. Этапы достижения цели.
   

• На основании знаний патанатомических изменений в органах и системах установить основные патогенетические моменты течения и прогрессирования гестозов. Проверить и составить граф-логической структуры этиопатогенеза гестозов. Подчеркнуть важность ранних симптомов гестоза, считая их уже разгаром заболевания.
  
• При клиническом обходе и разборе беременных с гестозом представить методы и объем обследования, возможности постановки расширенного акушерского диагноза, тактику ведения, принципы терапии.
  
• У постели беременных дать возможность провести дифференциальную диагностику гестоза с другой экстрагенитальной патологией.
  
• Закрепить полученные знания при решении характерных ситуационных задач.
  

3. График проведения занятия (ООД) (в % всего времени занятия)
   

• Введение. Орг.моменты. (3%)
  
• Контроль исходного уровня знаний (до 15%)
  
• Фронтальный опрос
  
• Тест-эталонный контроль.
  
• Коррекция исходного уровня, методические установки.
  
• Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход)(70%)
  
• Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%).
  
• Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%)
  

4. Материальное обеспечение занятия.
   

1. Таблицы, схемы этиопатогенеза гестозов. Таблица истории гестозов, исторические варианты терминологии. Слайды по теме «Гестоз».
   
2. Тесты и ситуационные задачи по теме «Гестоз».
   
3. Беременные женщины с гестозом в отделениях родильного дома.
   

5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.
   

1. Дайте современное понятие «Гестоз».
   

ГЕСТОЗ – СИНДРОМ КАСКАДНОЙ ДЕЗАДАПТАЦИИ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ С ТРАГИЧЕСКОЙ НАПРАВЛЕННОСТЬЮ ПРО-ТИВ МАТЕРИНСКОГО ОРГАНИЗМА С НАКОПЛЕНИЕМ ЭНДО-ГЕННЫХ ТОКСИЧЕСКИХ МЕТАБОЛИТОВ И НАРУШЕНИЕМ ИММУННОГО ГОМЕОСТАЗА,РЕАЛИЗУЮЩИЙСЯ В ПОЛИОР-ГАННУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.

2. Сущность этиопатогенеза гестоза.
   

• структурные изменения спиральных артерий,
  

• иммунологический сдвиг в системе мать-плацента-плод,
  
• цитотоксический эндотелиоз с формированием в первую очередь “шоковой матки” и гломерулита,
  
• дефицит простациклина и доминирование тромбоксана,
  
• высокое содержание катехоломинов,
  
• разбалансировка синтеза нейропептидов,
  

• развитие системного эндотоксикоза,
  
• напряжение и истощение антиоксидантной системы (АОС),
  
• неконтролируемое усиление перекисного окисления липидов (ПОЛ) и др, вследствии которых развивается ведущий патогенетический фактор – генерализованная вазоконстрикция.
  

3. Особенности современного течения гестозов.
   

• ПРЕОБЛАДАНИЕ (70-75%) СОЧЕТАННЫХ ФОРМ.
  
• РАННЕЕ НАЧАЛО (24-26 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ).
  
• ТРИАДА СИМПТОМОВ В 20 % СЛУЧАЕВ.
  
• ВОЗРАСТАНИЕ АТИПИЧНЫХ (ГЕПАТОЗА,HELLP-синдром) ФОРМ.
  
• МНОГООБРАЗИЕ КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ И ВОЛНООБРАЗНОЕ ТЕЧЕНИЕ.
  
• ВОЗРАСТАНИЕ ЧАСТОТЫ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОГО И МОЛНИЕНОСНОГО ТЕЧЕНИЯ.
  
• ВОЗРАСТАНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ ГЕСТОЗОВ.
  

4. История развития учения о токсикозах второй половины беременности.
   

4 в.до н.э. ГИППОКРАТ «Эпилепсия при беременности»

1827 – R.BRIGT “Брайтова болезнь”,уремическая энцефалопатия

1843 – J.C.W.LEVER “Протеинурия и отеки”

1886 – E.V.LEYDEN “Нефропатия”

1898 – С.Д.МИХНОВ “Клиника преэклампсии”

1905 – W.A.FREUD “Токсемия беременных” ”Токсикоз”

1913 – W.ZANGEMEISTER “Триада симптомов”

1928 – В.В.Строганов – принципы терапии тяжелых токикозов

1948 – Д.П.БРОВКИН - схема магнезиальной терапии

1972 – E,P,H - GESTOS

1985 – ОПГ - ГЕСТОЗ

1997 - ГЕСТОЗ

5. Претоксикоз – это еще физиология или разгар заболевания?
   

Исходя из этиопатогенеза, даже начальные клинические проявления гестоза (в виде «претокикоза») следует считать уже разгаром заболевания.

6. Перечислите женщин, входящих в группу риска по развитию гестоза.
   

Беременные с экстрагенитальной патологией (сердечно-сосудистой, болезнями почек, патологией эндокринной системы, и др.), моложе 18 и старше 30 лет, инфинтилизм,бесплодие,гормональная контрацепция, гестоз в предыдущей беременности или наследственный анамнестический, аллергозы, изосенсебилизация, многоводие, многоплодие…

7. Какие ранние симптомы отечного синдрома? Как высчитывается долженствующая прибавка в весе за беременность? за неделю? (по Школьнику).
   

• Однократная прибавка в весе более 400 гр.за недель
  
• Снижение диуреза
  
• Положительный симптом «кольца»
  
• пастозность или отечность ног, сохраняющаяся после 12 часового отдыха
  
• повышене удельного веса крови (1060-1062)
  
• проба М.К.О. (менее 35 мин.)
  
• общая долженствующая прибавка веса за беременность в зависимости от ВРК:
  

• ВРК 36±4% - прибавка составляет 16% от исходного веса
  
• ВРК 28±4% - прибавка составляет 22% от исходного веса
  
• ВРК 42±4% - прибавка составляет 12% от исходного веса
  

• Недельная прибавка в весе беременной в третьем триместре составляет 22гр. на каждые 10 см.роста или 55 гр.на каждые 10 кг.массы тела.
  

8. Методы определения лабильность и дезадаптации сердечно-сосудистой системы.
   

Ассиметрия АД, повышение АДсис. на 15-20%, или АДдиаст на 10%, снижение пульсового давления менее 35, повышение САД более 90, снижение систоло/ диастолического коэффициента менее 1,5, состояние сосудов глазного дна, пробы: Ланга-Орлова, Бакиева, Ганта, холодовая.

9. Ранние признаки протеинурии. Качественное определение протеинурии.
   

Лабораторное исследование мочи при каждом посещении ж/к, пробы Зимницкого, Реберга, биохимическое исследование крови, учет суточного диуреза.

Качественное определение протеинурии основано на денатурации белка в пробе мочи кипячением или добавлением кислоты.

10. Какие симптомы учитываются при оценке степени тяжести по шкале Виттлингера, Ващилко, Гоека ?
    

Бальная (от 0 до 3) оценка: отеков, протеинурии, АД, длительность в неделях течения гестоза, наличие ЗВУР, фоноые заболевания.

11. Объем и результаты лабораторного обследования при гестозе.
    

Гемоконцентрация, гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов, диспротеинемия, тромбоцитопения, снижение АТ-3 и эндогенного гепарина, дефицит ПНЖК, повышение тромбоксана, снижение простоциклина.

12. Как высчитать среднее АД? САД = (АДс+2АДд) : 3
    
13. Перечислите возможные изменения глазного дна при гестозе.
    

Расширение, извитость вен, сужение артерий, отек, отслойка, кровоизлияние.

14. Патогенетические принципы терапии гестозов.
    

1)терапия вазоспазма, снижение ОПСС, 2)коррекция гиповолемии, реологических,диффузных,перфузилнных нарушения, 3)выявление ведущего синдорома, степени компенсированности полиорганной недостаточности, 4)сроки и методы родоразрешения.

15. Можно ли и когда возможно применение мочегонных при гестозе?
    

После волемической нагрузки при гипокинетическом типе гемодинамики.

16. Объем инфузионной терапии при гестозе. С чего начать? Назовите основные принципы инфузионной терапии. Какой контроль инфузионной терапии?
    

Начать с реолитика в сочетании с антигипертензивными (по Серову: реополиглюкин с магнезией в зависимости от САД – 100 мл/час), почасовой диурез и снижение АД. 1,5 ‹ скорость инфузии : диурез ‹ 4,0

17. Какие гипотензивные препараты применяются при гестозе?
    

См. лекции, литературу.

18. Фамакологические свойства сернокислой магнезии. Назовите токсические симптомы сернокислой магнезии. Какова суточная и курсовая доза магнезии в схеме Бровкина? В зависимости от чего подбирается доза сернокислой магнезии в схеме Серова? (см.п. 16)
    

Суточная доза магнезии по Бровкину – 24 гр.сухого в-ва в/м, курсовая – 72 гр.

Свыше 12гр.магнезии за 6 часов проявляется токсический эффект (угнетение дыхания, брадикардия, гипорефлексия, )

19. Как и когда проводится управляемая относительная гипотония?
    

В родах, чаще во втором периоде. Титрованием разведенных ганглиоблокаторов.

20. Клинические симптомы пре- и эклампсии. Почему они развиваются?
    

См. лекции, литературу

21. Осложнения пре- и эклампсии.
    

См. лекции, литературу

22. Тактика при выявлении симптомов пре- и эклампсии на до госпитальном этапе.
    
23. Тактика при выявлении пре- и эклампсии в стационаре.
    

См. лекции, литературу

24. Последовательность экстренных мероприятий при эклампсии.
    

См. лекции, литературу

25. Причины материнской смертности при пре- и эклампсии.
    

См. лекции, литературу

26. Перечислите характерные патолого анатомические изменения при пре- и эклампсии в плаценте, матке, почках, печени, легких, мозгу.
    

См. лекции, литературу

27. Назовите показания к экстренному кесареву сечению при пре- и эклампсии.
    

1. ОСЛОЖНЕННЫЙ ГЕСТОЗ (нарушения ЦНС,отслойка сетчатки,ПОНРП,
   

органная недостаточность,гепатопатии,тяжелое в/у страдание плода).

2. ЭКЛАПСИЯ,ПРЕЭКЛАМПСИЯ (после 2-4 часов экстренного ,но полного обследования и подготовки).
   

28. Показания для досрочного родоразрешения при гестозе.
    

ОТСУТСТВИЕ ЭФФЕКТА ОТ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ

• 1-2 ДНЯ ПРИ ГЕСТОЗЕ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ,
  
• 5-7 ДНЕЙ ПРИ ГЕСТОЗЕ СРЕДНЕЙ СТЕПЕНИ,
  
• 10 ДНЕЙ ПРИ ГЕСТОЗЕ ЛЕГКОЙ СТЕПЕНИ.
  

29. Реабилитация женщин после родоразрешения по поводу гестоза.
    

См.литературу.

Ситуационные задачи.

ЗАДАЧА 1

Первородящая доставлена в родильный дом после приступа судорог,

который произошел дома.Беременность 37-38 нед,контакту доступна,но

сознание заторможено.Кожные покровы бледные, отмечаются выраженные отеки ног, АД 150/100 мм.рт. ст., пульс 98 в 1 мин.

1. СОСТАВЬТЕ ОТВЕТ !

(выберите из "библиотеки" нужные слова или фразы)

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: @ 1,2,3, @

| @преждевременные роды@ 1@беременность 37-38 недель@

| @1 период родов@ @преждевременное излитие вод@

| @головное предлежание плода@ 2@тяжелый гестоз@

| @нефропатия средней степени тяжести@ 3@эклампсия@

| @гипоксия плода@ @кома тяжелой степени@


2. ВПИШИТЕ НЕДОСТАЮЩЕЕ СЛОВО!

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БЕРЕМЕННОЙ МОЖНО РАСЦЕНИТЬ,

КАК 1@ТЯЖЕЛое {$+1}@.


3, ЗАПОЛНИТЕ СХЕМУ !

(вставьте в квадраты номера нужных фраз в логической последовательности)

ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ НЕОБХОДИМО ПРОВЕСТИ КОМПЛЕКС МЕРОПРИЯТИЙ

В СЛЕДУЮЩЕЙ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТИ:

1[3] >2[5] >3[1] >4[4] >5[2]

|@1~начать комплексную инфузионную терапию

|@2~провести вагинальное исследование

|@3~ввести нейролептические и седативные средства

|@4~применить гипотензивные средства

|@5~создать лечебно охранительный режим

[1==2]

4. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ!

НЕОБХОДИМО ИЗБРАТЬ СЛЕДУЮЩУЮ ТАКТИКУ:

|@1~проведение комплексной интенсивной терапии в течении 2-3 ч с пос-

ледующим выбором акушерской тактики;

|@2~пролонгирование беременности,проведение комплексной

патогенетически обоснованной терапии гестоза;

|@3~Родоразрешение путем кесарева сечения в экстренном порядке{$+1}

|@4~кесарево сечение после комплексной интенсивной терапии в течении 20-30 ч.