Достижения в изучении методов лечения мышечной дистрофии Дюшенна
| Вид материала | Документы |
- «Пепдиатрия», 101.82kb.
- Ель этого проспекта – помочь больным и их родственникам получить информацию о гидроцефалии, 260.23kb.
- Лекция 3 30. 09. 96. Тема: Мезенхимальные дистрофии (продолжение), 75.77kb.
- Но универсальных методов лечения, направленных на запуск компенсаторных механизмов,, 108.65kb.
- Патогенетические обоснования стратегии и тактики лечения миастении 14. 00. 16 патологическая, 781.52kb.
- Приказ №51-о от 11. 05. 2010 исполнители, 1077.82kb.
- Каждый базовый курс курортологического лечения включает: Первичный визит к врачу, уточнение, 180.96kb.
- Аутогенная тренировка, 527.73kb.
- Урок 6/33 Тема : Современные достижения и роль астрономии, 284.3kb.
- Всвязи с этим приобретает значение разработка физических методов лечения, обеспечивающих, 21.9kb.
О современном состоянии проблемы и перспективах её развития.
Как и было сказано в начале, автор подготовил этот и предыдущие сообщения по результатам исследований для вас, мальчики и юноши, страдающие мышечной дистрофией Дюшенна, а также ваших близких, для того, чтобы дать вам информацию о том, что делается для того, чтобы остановить развитие заболевания или, в конечном счёте избавиться от него. При написании выводов было отобрано 33 исследовательских проекта, которые, по мнению автора, были наиболее важными работами учёных различных стран, которые пытаются найти эффективное и безопасное средство для прекращения или замедления развития нарушения функции ваших мышц.
"Плохие" и "хорошие" мутации. Мышечная дистрофия Дюшенна не является заболеванием, открытым недавно, как СПИД, поскольку она встречается у мышей, крыс, кошек и собак, и, возможно, у всех животных, у которых есть мышцы. Следовательно, оно возникло задолго до того, как мы стали отличаться от наших предков - животных. Это позволяет рассматривать заболевание, как случайность, побочный эффект эволюции. Если бы не было мутаций, случайных изменений генетической информации, не было бы ни нас, ни жизни на земле. Некоторые из мутаций являются “хорошими”, поскольку улучшают жизнь, но они могут быть “плохими” и опасными, являться причинами смерти или вызывать развитие заболевания до или после рождения.
Мутация, которая вызывает мышечную дистрофию Дюшенна, не является наказанием для вас или кого-то ещё, она просто произошла. Это не место для религиозных рассуждений, которые в первую очередь приходят на ум. Позвольте мне высказать одну мысль: Природа действует вслепую, она не видит своих жертв, с другой стороны, мы должны помнить о хороших мутациях, которые компенсируют этот побочный эффект эволюции.
Научные исследования. Если вы прочитали сообщение полностью, вы можете заключить, что многие учёные и их команды исследователей делают всё для того, чтобы максимально быстро разработать методы лечения. В 1986/87, когда были открыты ген и белок дистрофина, мы все думали, что скоро удастся найти правильный подход для того, чтобы исправить молекулярно-генетическую причину заболевания. Но в настоящее время, более 20 лет спустя, мы продолжаем ждать, что появиться метод радикального или, по меньшей мере, симптоматического лечения, который сможет замедлить разрушение мышц. Слишком медленная разработка методов лечения характерна не только для этого заболевания, успехи в лечении других генетических заболеваний, таких как муковисцидоз или отдельные формы рака, достигаются значительно медленнее, чем предполагалось ранее. Фактически, “наше заболевание”, мышечная дистрофия Дюшенна, может стать первым редким врождённым заболеванием, для которого в недалёком будущем будет разработан метод лечения, действующий на генетическом уровне.
Шаг за шагом. Исследовательские подходы, которые описываются в этом сообщении, основанные на соответствующих результатах научных исследований, могут использоваться для создания технологий производства препаратов. Но для этого необходимо время, поскольку разработка препарата является многоэтапным процессом, каждый шаг которого должен быть тщательно спланирован, исследован на животных и затем оценен в клинических исследованиях, для подтверждения его эффективности у пациентов. Сокращения процесса, даже если они кажутся теоретически возможными, недопустимы. Необходимо помнить, что большинство разработанных препаратов наши дети, страдающие мышечной дистрофией Дюшенна, будут вынуждены принимать всю оставшуюся жизнь. Не допускается, чтобы у препаратов были побочные эффекты, которые могут накапливаться в течение жизни и представлять опасность для пациентов. Препараты должны быть абсолютно безопасными. Это известно исследователям и они также знают, что регуляторные организации, такие как FDA и EMEA, делая свою работу, часто, замедляют разработку препаратов для вашего лечения. Прохождение этих процессов шаг за шагом требует много времени, но осложнения, наносящие вред вам или другим людям, страдающим другими заболеваниями, только замедляют разработку вашего и их препаратов.
Пропуск экзонов. Одной из перспективных методик, обсуждаемых в этом сообщении, является пропуск экзонов. В клиническом исследовании, выполненном в Нидерландах с участием четырёх мальчиков, была показана эффективность одного из препаратов, антисмысловых олигонуклеотидов – АОН, при лечении мышечной дистрофии Дюшенна. Сходное исследование с оценкой другого препарата продолжается в настоящее время в Великобритании. Выражается надежда на то, что его результаты также будут положительными. В настоящее время запланированы или уже выполняются введения АОН в кровоток, для того, чтобы препарат мог достигнуть всех мышц. Эффективность использования данного метода у животных позволяет надеяться на сходную эффективность использования у детей.
У мальчиков, участвующих в этих исследованиях системного введения, которым было необходимо выполнить индукцию пропуска экзона 51, будет выполнено удаление экзонов в большей части поврежденных молекул, переносящих генетическую информацию, мРНК, о дистрофине. Эти мышцы могут уже работать лучше по окончанию исследования. Таким образом, мы надеемся, что данный подход ляжет в основу эффективной терапии, даже если его использование не будет приводить к излечению заболевания. Это не потребует ещё 20 лет, а произойдёт значительно раньше.
Исследование, основанное на пропуске экзонов, должно проводиться повторно через некоторое время, через несколько недель или месяцев. Но это можно рассматривать как преимущество метода, поскольку его использование может быть прекращено, или он может быть заменён более эффективным и безопасным методом. Ожидается, что методы, основанные на пропуске экзонов, окажут большую помощь пациентам, страдающих мышечной дистрофией Дюшенна, но их использование позволит только замедлить прогрессирование заболевания, таким образом, подход может рассматриваться, как эффективная терапия, но не метод излечения пациентов.
Фармакологические подходы. Таким образом, для многих из вас, которые достаточно молоды, и у которых осталось сохранной достаточное количество мышечной ткани, использование методов, основанных на пропуске экзонов, может быть своевременным. Однако использование методик, индуцирующих пропуск экзонов, не может заменить утраченную мышечную ткань. Поэтому, для старших пациентов использование фармакологических методов более перспективно, чем использование генетических. Отдельные препараты такого рода могут использоваться атлетами в качестве допинга, однако, возможная эффективность использования при мышечной дистрофии позволит их использовать для лечения этого заболевания.
Список возможных препаратов велик, на момент составления сообщения он включает около 30 препаратов, ожидается включение дополнительных препаратов. Отдельные клинические исследования, например, оценивающие Идебенон, дали положительные результаты. Этот подход требует меньше времени для разработки, чем генетические методы. Использование препарата для монотерапии и в комбинации с другими препаратами, такими как стероиды, в коктейлях, которые могут повышать, или поддерживать силу мышц, с меньшей частотой развития побочных эффектов, позволит вам выиграть время до разработки более фундаментальной генетической терапии.
Клинические исследования являются обязательным шагом для разработки терапии. Но это только исследования с участием людей, которые могут быть выполнены неправильно. Отдельные из них уже дали отрицательные результаты, например, препарат Myodur, который не блокирует действие протеаз и Myo 029, которые ингибируют миостатин, но не вызывают клинического улучшения. Это было первое клиническое исследование, которое относилось к I Фазе и не преследовало цель изучения клинической эффективности препарата. В большинстве исследований проводилось лечение только одно мышцы, которая не имела большой функциональной значимости, и её состояние не отражало состояния всех мышц. Безопасны ли изучаемые новые препараты? Это основной вопрос, на который должны ответить эти исследования. Участие в исследованиях является важным, но не настолько, чтобы вы несли большие расходы, если вы проживаете далеко от центров, где они проводятся.
Выявление мутаций. Отдельные методы лечения направлены на отдельные мутации, что требует их выявления у пациентов, для того, чтобы лечение было эффективным. Примеры, пропуск экзонов и PTC124. Другие методы лечения, такие как замещение гена дистрофина при помощи вирусного вектора, или повышающая регуляция атрофина, не зависят от вида мутации. В настоящее время широко используется метод MLPA, для выявления делеций и дупликаций у мальчиков и женщин-носителей. Однако этот метод оценки генетического материала вскоре будет заменён новыми методами с использованием микрочипов.
Выявление носительства у матерей и родственниц пациентов, страдающих мышечной дистрофией Дюшенна, является важным для генетического консультирования, которое позволить избежать рождения мальчиков с мышечной дистрофией Дюшенна в семье пациента. Но если у женщины с риском носительства удаётся доказать отсутствие дефектных генов, она может иметь здоровых детей, не опасаясь за возможный риск.
Скрининг новорожденных с выявлением активности КК в высушенных пятнах крови, как это предложено в Германии (Фрейбург), Уэльсе (Кардифф) и Бельгии (Антверпен), позволяет выделить мальчиков, страдающих мышечной дистрофией Дюшенна на ранних стадиях, и при проведении генетического консультирования избежать рождения второго больного ребёнка в семье. В настоящее время проводятся две программы скрининга в США в Колумбусе/Огайо и Атланте/Джорджия.
Регистрация. Все мальчики и юноши, страдающие мышечной дистрофией Дюшенна, должны быть зарегистрированы в национальной базе данных пациентов, страдающих заболеванием, которая должна быть частью международной базы данных, как было предложено TREAT-NMD (ссылка скрыта) и Duchenn Connect (ссылка скрыта). Это позволит выявлять потенциальных участников исследований с редкими мутациями, и обеспечить пациентам и членам их семей уверенность в том, что они получают самую новую информацию о результатах исследований и методах лечения.
Давайте держаться вместе. Вы, семьи мальчиков и юношей, страдающих мышечной дистрофией Дюшенна, должны стать частью всемирного общества и работать сообща. Вы должны держаться вместе с другими пациентами и их семьями, принимающими участие в ассоциациях помощи пациентам с мышечными дистрофиями в вашей стране, а также в международных организациях. Примером такой организации является EAMDA, Европейский альянс ассоциаций пациентов, страдающих мышечными дистрофиями. Вместе с ними вы можете максимально быстро узнавать о разработке новых методов терапии. Здесь приводятся несколько доводов о пользе такого поведения:
Ускорение регистрации. FDA и другим регуляторным органам требуется много месяцев для одобрения клинических исследований, изучающих новые методы терапии. Они, наконец, разрешили исследование препаратов, индуцирующих пропуск экзона-51, но исследование препаратов в Великобритании было задержано приблизительно на один год. Это было причиной невозможности закончить исследование в Дании до того, как будет разрешено начало исследования в Великобритании. В настоящее время создаётся впечатление, что эти органы настаивают на регистрации каждого АОН для большого количества различных делеций и дупликаций. Исследователи попытаются убедить их, что отличаются только последовательности АОН, но все остальные химические составляющие препаратов сходны по своему составу со средством, которое используется для пропуска экзона 51. Вы, семьи, должны работать совместно с PPMD и другими организациями для того, чтобы начать открытое обсуждение вопроса с регуляторными органами. Уже начаты обсуждения с FDA, они проходят достаточно успешно. В случае успеха, станут доступными многие другие препараты, вызывающие пропуск экзонов, наряду с теми, которые индуцируют пропуск экзона-51, через несколько месяцев, а не через несколько лет, как это было ранее.
Обучение ваших докторов. Образовательные материалы предоставляются организациями DuchenneConnect, TREAT-NMD, PPMD, Ac-tionDuchenne, UPPMD и другими. Беседуя с врачами, важно использовать материалы, которые доступны в интернете и которые часто обновляются. Большинство ваших местных врачей, или врачей, оказывающих первичную помощь, знают крайне мало, или не знают ничего о болезни Дюшенна. Важно научить их оказывать помощь вашему ребёнку информативными и понятными средствами.
Остерегайтесь препаратов и методов лечения, которые представляются как панацея. После прочтения сообщения, и, возможно, прослушивания презентаций и “наших” дискуссий на многих конференциях, посвящённых мышечной дистрофии Дюшенна, должно быть понятно, что препараты и методы лечения, которые могут быть эффективными и безопасными при длительном использовании, можно получить только с использованием научных методов. Если вы видите “чудесный” препарат или предложение о "чудесном" лечении в интернете, и решаете использовать его для лечения своего ребёнка, пожалуйста, спросите продавцов "чуда", как много мальчиков, страдающих болезнью Дюшенна они уже вылечили, каким образом были подтверждены результаты лечения, как много нового дистрофина им удалось обнаружить в мышцах пациентов и насколько улучшилась их функция. Если они действительно хотят предложить что-то стоящее, спросите у них, почему к ним не обратились тысячи семей с больными детьми. Будьте внимательны, поскольку вы можете потерять много денег и причинить вред своему ребёнку.
Проявляйте заинтересованность. Вы должны принимать активное участие в ассоциациях помощи пациентам с мышечными дистрофиями в своей стране, которые должны быть включены в международные организации, такие как TREAT-NMD в Европе и PPMD в США, МойМио в России и в ряде других стран. Все вместе мы сможем донести ваши повседневные проблемы и ваши надежды на лечение до внимания вашего правительства и общественности, до других людей, которые не знают, что такое мышечная дистрофия Дюшенна. Это может быть осуществлено в рамках политического лоббирования при помощи средств массовой информации, газет, радио и телевидения. Это откроет глаза организациям и объединениям, предоставляющим деньги на проведение исследований, а также позволит привлечь средства частных лиц.
Материальная помощь необходима для исследований, особенно небольших. Она может составлять только часть реальных расходов на разработку препаратов, которая стоит миллионы долларов, фунтов или евро. Эти пенни и центы являются напоминанием не столь богатым, что состоятельные люди заботятся о них, и делают все для того, чтобы вы, или кто-то ещё жили долго и счастливо.
(Эта глава подготовлена Ms. Patricia Furlong из PPMD и проф. Kate Bushby из TREAT-NMD.)
Ссылки на другие важные статьи в предыдущих сообщениях.
В моих ранних сообщениях о конференциях Родительских проектов в 2006 и 2008, описано больше субъектов, которые не упоминаются в этом обзоре методов исследования. Они приводятся здесь с указаниями на источник, в котором они содержатся. Более ранние версии сообщения можно найти на моей интернет-странице ссылка скрыта на английском, нажав на “Reports on the research for a therapy of Duchenne muscular dystrophy <Сообщения об исследованиях терапии мышечной дистрофии Дюшенна>”. Краткие названия сообщений “2006 Cincinnati English” (C06), “2006 London English” (L06), и “2007 Philadelphia English” (P07) в дальнейшем заменены аббревиатурами, и приводятся как "родители" с последующим номером страницы (например, P07-20).
Я выражаю благодарность TREAT-NMD, PPMD и ActionDuchenne за финансовую поддержку. Здесь приводятся их полные адреса и контактная информация:
TREAT-NMD
проф. Kate Bushby
Институт генетики человека
Университет Ньюкасл-апон-Тайн, NE1 3BZ, Великобритания
Тел.: *44-191-241-8621, Интернет: ссылка скрыта
Проект для родителей "Мышечные дистрофии"
Patricia Furlong
1012 Северный Университетский бульвар. Миддлтаун, Огайо 45042, США
Тел.: *1-513-424-0696, Интернет: ссылка скрыта
ActionDuchenne
Nick Catlin
Эпицентр, 41 Вест Стрит
Лондон E11 4LJ, Великобритания
Тел.: *44-208-556-9955, Интернет: ссылка скрыта
МойМио
Челябинск, Россия
Тел.: +7 922 233 23 33, Интернет: ссылка скрыта
Это сообщение будет повторно обновляться, следующее обновление запланировано после ежегдной встречи PPMD в Филадельфии, 17 - 20 июля 2008. Это сообщение (по состоянию на июнь 2008) и его переводы на немецкий и испанский язык доступно в интернете по адресу ссылка скрыта также доступны английская, германская и испанская версии моих сообщений о PPMD конференциях в Цинциннати в 2006 и в Филадельфии в 2007, а также конференции ActionDuchenne в Лондоне в 2006 году. Если вы хотите получать все мои новые сообщения сразу после их подготовки, пожалуйста, сообщите мне свой электронный адрес для того, чтобы я включил вас в листы рассылок вариантов на английском, немецком или испанском, которые уже содержат более 1,000 адресов.
Guenter Scheuerbrandt, д. м. н.
Im Talgrund 2
79874 Breitnau, Германия
Тел.: *49-7652-1777, Факс: *49-7652-982730.
электронный адрес: gscheuerbrandt@t-online.de
интернет: ссылка скрыта
Молекулярные основы пропуска экзона 51.
В клиническом исследовании в Нидерландах удалось осуществить пропуск экзона 51. Здесь приводятся молекулярные основы этого метода лечения, целью которого являлось восстановление рамки считывания, которая сдвигалась в мРНК вследствие делеции экзона 50 в гене, кодирующем дистрофин.
Часть последовательностей оснований 50 и 51 мРНК нормального гена дистрофина является также окончанием экзона 49 и началом экзона 52. В экзоне 50 не установлено 29, а в экзоне 51 - 52 триплетов. Под каждым триплетом приводится аббревиатура, обозначающая аминокислоту, входящую в состав дистрофина, которая кодируется этим триплетом. (Трансляция с образованием последовательности аминокислот происходит на рибосомах. Аминокислоты не контактируют с РНК кодоном). Триплеты следуют один за другим без промежутков, дефисами выделена рамка считывания, а вертикальными линиями - границы экзонов. Три основания скрытого стоп-кодона UGA выделены красным цветом. Экзон 50 заканчивается после первого основания последнего триплета, который оканчивается UCU, остаток которого являются первым и вторым основанием триплета экзона 51, выделенного голубым.
Концевой экзон 49 | Стартовый экзон 50 Концевой экзон 50| Стартовый экзон 51
---CAG-CCA-GUG-AAG | AGG-AAG-UUA-GAA---AUU-GGA-GCC-U | CU-CCU-ACU-CAG-ACU-
gln pro val lys | arg lys leu glu ile gly ala ser| pro thr gln thr
скрытый стоп-кодон
---GUU-ACU-CUG-GUG-ACA-CAA---AAA-CUA-GAA-AUG-CCA-UCU-UCC-UUG-AUG-UUG-GAG
---val thr leu val thr gln lys leu glu met pro ser ser leu met leu glu
Концевой экзон 51 | Стартовый экзон 52
---AUG-AUC-AUC-AAG-CAG-AAG | GCA-ACA-AUG-CAG-GAU-UUG
---met ile ile lys gln lys | ala thr met gln asp leu
После удаления экзона 50 в гене и в мРНК, экзон 49 следует непосредственно за экзоном 51. Это приводит к сдвигу рамки считывания в экзоне 51 на один нуклеотид вправо, что сопровождается включением последовательности из 8 неправильных аминокислот в дистрофин до достижения сигнала стоп-кодона UGA, который прерывает синтез. Сдвинутые последовательности оснований и неправильные аминокислоты выделены красным цветом. Синтез дистрофина прекращается преждевременно, с образованием неполного белка, который разрушается, что приводит к развитию мышечной дистрофии Дюшенна.
Концевой экзон 49 | Стартовый экзон 51
---CAG-CCA-GUG-AAG | CUC-CUA-CUC-AGA-CUG-UUA
-gln pro val lys | leu leu leu arg leu leu
активный стоп-кодон антисмысловой олигорибонуклеотид
UC-UUU-ACG-GUA-GAA-GGA-ACU
-CUC-UGG-UGA- CAC AAG---AAC-UAG-AAA-UGC-CAU-CUU-CCU-UGA-UGU-UGG—
leu trp СТОП!
Концевой экзон 51 | Стартовый экзон 52
---AU-GAU-CAU-CAA-GCA-GAA-G | GC-AAC-AAU-GCA-GGA-UUU---
Антисмысловой олигорибонуклеотид, вызывающий пропуск экзона, AON PRO051, использованный голландскими исследователями, выделенный голубым цветом, прикреплен 20 основаниям к спирали Уотсона-Крика в экзоне 51. Он индуцирует пропуск экзона 51 в мРНК мутированного гена, который в этом случае, не содержит последовательности экзона 50.
Если в дополнении к удалению экзона 50, при помощи пропуска удаляется экзон 51, экзон 52 следует сразу за экзоном 49. Рамка считывания дальше не сдвигается, поскольку экзон 49 заканчивается, а экзон 52 начинается полным кодоном из трёх оснований.
Концевой экзон 49| Стартовый экзон 52 --- CAG-CCA-GUG-AAG | GCA-ACA-AUG-CAG-GAU-UUG--- gln pro val lys | ala thr met gln asp leu
В экзоне 52 и далее не было выявлено сигналов, вызывающих преждевременное прекращение синтеза, но в белке отсутствовали 77 аминокислот, которые кодировались генетическим материалом экзонов 50 и 51. Они отсутствовали в центральной части укороченного дистрофина, что, однако имело функциональную значимость, поскольку приводило к развитию мышечной дистрофии Беккера вместо более тяжёлой мышечной дистрофии Дюшенна.