Выпуск 8 репродуктивное здоровье мужчин часты. Заболевания предстательной железы москва, 2005 г

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3

ХРОНИЧЕСКИЙ НЕИНФЕКЦИОННЫЙ

(АБЛКТБРИАЛЬНЫЙ) ПРОСТАТИТ

Особое место среди заболеваний предстательной железы занимает хронический неинфекционный простатит (ХНП). В том числе это касается метаболических подходов коррекции этого заболевания. Оказалось, что фитотерапия и применение БАД может оказать существенное положительное воздействие, что, безусловно, важно для сотен тысяч больных. А проблема эта имеет не только медицинский, но также социальный характер. Можно утверждать, что ХНП занимает первое место по обращаемости среди генитальной патологии у мужчин репродуктивного возраста. Мужчина с порога врачу заявляет, что у него простатит. Хронический неинфекционный простатит отличается не только своей распространенностью, но также он является одним из самых трудных для диагностики и лечения заболеваний.

Считается, что в основе патологических нарушений лежат расстройство кровообращение (нарушение гемодинаики) и дренирование ацинусов (железистых клеток предстательной железы). Но это не единственные причины заболевания. Необходимо учитывать психосоматическое состояние больного, которое очень часто мешает быстрому излечению. Иронически врачи называют неинфекционный простатит - "неизлечимым".

Что характерно для ХНП и одновременно ставит врача в диагностический и лечебно-тактический тупик? Чаще всего такой пациент жалуется на расстройство сексуального здоровья, причем действительно у него может быть обнаружено снижение репродуктивной функции без каких-либо клинических проявлений со стороны предстательной железы. Другая группа больных предъявляет множество разнообразных жалоб на расстройство мочеиспускания (дизурические расстройства), на боли различной интенсивности и локализации (синдром тазовых болей). Но при более тщательном анализе состояния больного, на первый план выступают невротические проявления.

Самое сложное для практического уролога сразу оценить психическое состояния такого пациента, который, как правило, давно лечится, принимая не только антибиотики, но различные "чудо-средства", предложенные рекламой или по совету знакомых. Без оценки психического статуса получить полную клиническую картину у таких больных не удается. Ясно, что в таком случае требуется консультация психолога или психотерапевта. А, если в амбулаторной карте больного уролог фиксирует запись, что больному приходили суицидальные мысли, то он обязан направить больного к психиатру. Иногда урологи называют таких пациентов, используя терминологию психиатров, "неладненькие какие-то эти больные простатитом". Действительно, такие больные требуют особого внимания и терпения у врача. В практической жизни можно представить, сколько может потратить этого самого внимания участковый врач (в лучшем случае 15-20 минут). Поэтому, как правило такой пациент становится "жертвой" многочисленных частных клиник, обещающих полное излечение. Но лечение затягивается, и "неладненький" пациент становится типичным невропатом.

Ясно, что от этого, его сексуальные возможности еще больше уменьшаются. Проблема приобретает социально негативную окраску.

К тому же, клиническая картина часто не имеет четких проявлений, таких как повышение температуры, озноб, интенсивные боли в промежности, дизурические расстройства. Более того, лабораторные исследования мочи или простатического секрета не дают указаний на наличие воспаления. Если же признаки воспаления есть, то уролог начнет интенсивные поиски конкретного инфекционного агента.

И рано или поздно обязательно его найдет, к великой радости больного! И с этого момента врач постарается показать все свои знания в области антибиотикотерапии.

Не следует также забывать, что больной может быть уже достаточно подкован в вопросах лечения простатита. Между пациентом и его врачом лежит огромная преграда из популярной литературы, а также агрессивная реклама всеми средствами массовой информации. Но чудо не происходит, и пациент вновь остается наедине со своими проблемами.

Изменение клинической картины простатита является следствием изменения этиологических факторов и патогенеза заболевания. На первый план выходят, как уже было сказано, невротические проявления, причинами которых, прежде всего, являются социальные условия. Не невроз следует за "простатитом", а "простатит" за неврозом. Болезнь является ответом на бешенный ритм жизни, отсутствия веры в завтрашний день, бытовой неустроенности, изменения полового поведения, и прежде всего связана с изъянами соматосексуального и психосексуального развития личности в родительской семье. Согласитесь, что не многие из нас или наших знакомых, могут быть эталоном для правильного формирования психосексуального поведения у молодого поколения. Но и в физическом плане у современного мужчины имеется не мало проблем. Соматические нарушения (от лат. "soma" - тело) уже имеются у многих старшеклассников. Таким образом, психологически и соматически организм современных российских мужчин не готов к агрессивному воздействию вредных факторов окружающей среды. Находящийся в невротическом состоянии организм реагирует снижением и без того, ослабленных защитных сил.

Особого рассмотрения требует такой, казалось бы, простой вопрос, но который может быть основным повреждающим фактором при хроническом неинфекционном простатите. Это агрессивное поведение современной, эмансипированной женщины. Когда речь идет о хроническом неинфекционном простатите, то известное изречение "Ищите женщину!" приобретает характеристику абсолютной истины. Пациент с простатитом - это вдвойне пациент ("парный" пациент), страдающий не только "простатитом", но также фе-минофобией, генитофобией, коитофобией, эрекциофобией и т.д.

Новые, повышенные требования к реалиям жизни, приводят к психологическим и биологическим поломкам. Поскольку мужчина менее адаптивен, то одним из выходов в сложившейся ситуации является развитие хронического неинфекционного простатита. Как грустно шутят врачи, что лучше "скатится в простатит", чем получить инфаркт. Впрочем, это и есть естественный отбор. У сильного от природы мужчины редко возникает хронический неинфекционный простатит, но зато может быть гипертония, ишемическая болезнь и высокая опасность инфаркта или инсульта.

Если развивается простатит, то происходит снижение или даже полное нарушение репродуктивной функции. Таким образом, природа сохраняет жизнь индивидууму, но прекращает продление его рода. Даже, если появляется потомство мужского пола, то обязательно с признаками ослабленной половой конституции. Сегодня выживает либо сильнейший (сильная половая конституция), тренированный с детства на физический и психологический стресс мужчина, который способен занять лидирующее положение в обществе, либо слабый, прикрывшийся щитом "простатита".

Вот почему уролог должен быть ориентирован на психическое состояние пациента. А психиатры знают, что каждому времени присущ свой невроз и нужна своя психотерапия. Как нельзя, кстати, уместно вспомнить известное изречение: "Лечить нужно не больной орган, а человека в целом". Без такого подхода невозможно надолго восстановить нормальный ритм "второго сердца", хотя понятно, что такая "аритмия" не опасна для жизни, если нет суицидальных мыслей.

Вкратце, цепь патофизиологических событий выглядит, примерно, так: невротическое состояние - вегетативный дисбаланс - гемодинамические нарушения в предстательной железе - расстройство репродуктивного гомеостаза. Постепенно происходит смещения патологического процесса в глубину (иммунный дисбаланс, органные изменения, терминальная стадия-дистрофия предстательной железы с ее склерозом). Иногда попадая на измененную ткань предстательной железы, может активизироваться в обычных условиях безопасная, сапрофитная или патогенная флора. В этом случае, клиническая картина может измениться с появлением признаков воспаления. И, как только врач констатирует этот факт, на первое место выходит "тяжелая артелерия" - мощные современные антибактериальные препараты. Конечно, достоинства и необходимость применения которых никто не собирается умалять.

Но совершенно очевидно, что приоритет в лечении хронического неинфекционного простатита надо отдать интегральному подходу - лечению с привлечением средств общеукрепляющей терапии, иммунокоррекции, физио- и бальнеотерапии, рефлексотерапии, герудотерапии, фитотерапии и гомеопатии. Речь идет о комплексном лечении с использованием одновременно нескольких медицинских методик. И, конечно, после того, как мы подробно рассмотрели психологические аспекты развития неинфекционного хронического простатита, невозможно решить эту проблему без психотерапевта.

С профилактической точки зрения, более важное значение имеет не столько медицина, как образование, необходимость создания правильного информационного поля, которое должно соответствовать основным требованиям культуры и традициям. К сожалению, вопросам полового воспитания до сих пор не уделяется достаточное внимание. Не удивительно, что факты, изложенные в данной главе, для многих будут откровением. По большому счету, решение этой мужской проблемы, в большинстве случаев зависит не от опыта уролога, а от интеллигентности и чуткости половой партнерши.

К сожалению, некоторые жены и не подозревают, что это относится именно к ним.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ

ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Одно из наиболее распространенных заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Так оно определено в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (ВОЗ, Женева, 1998), взамен определения "аденома предстательной железы". В последнее десятилетие отмечается тенденция к росту продолжительности жизни и численности мужского населения старше 50 лет. Это привело к заметному увеличению количества больных гиперплазией простаты. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы - benign prostatic hyperplasia (BPH) определяется примерно у 60% мужчин старше 40 лет.

Клиническое течение характеризуется обструктивными элементами, которые обусловленны сдавлением шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры увеличенной простатой (затрудненное и прерывистое мочеиспускание, слабая струя мочи, мочеиспускание по каплям, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, парадоксальная ишурия), а также ирритатив-ными симптомами, связанными с раздражением детрузора (собственной мышцы мочевого пузыря) и сфингтера мочевого пузыря (учащенное, болезненное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время, императивные позывы к мочеиспусканию маленькими порциями, недержание мочи).

Основными клиническими проявлениями доброкачественной гиперплазии предстательной железы являются: Блокада мочеотделения;

Ночные пробуждения для опорожнения мочевого пузыря (никтурия); Прерывистая и ослабленная струя мочи; Остаточная моча;

Азотемия (уремия), хроническая почечная недостаточность. Нормальный рост простаты и развитие ее функциональной активности происходит при участии мужского полового гормона тестестерона (лишь 2% его находятся в свободном состоянии). Свободный тестестерон проникает в клетки простаты, где под воздействием фермента 5-ос-редуктазы (1-го и 2-го типов), превращается в дигитротестестерон, (ДГТ), который в 5 раз превосходит активность тестестерона. ДГТ стимулирует клеточную, пролиферацию, определяет процессы роста, а также тормозит процессы старения и гибели клеток простаты. Второй путь метаболизма андрогенов - это превращение их в эстрогены, и осуществляется при участии фермента аромотазы.

При старении мужского организма и ослаблении функциии яичек, усливаются процессы периферической ароматизации андростендиола и тестестерона в эстрогены, что приводит к повышению активности 5-ос-редуктазы с последующим усилением перехода тестостерона в ДГТ, также происходит активация фибробластов (увеличивается выработка фактора роста фибробласта).

В основе развития доброкачественной гиперплазии предстательной железы лежит дисбаланс половых гормонов. В последнее время особое внимание уделяется стрессу. Оказалось, что стресс провоцирует выработку гормона, отвечающего за выработку молока у женщин - пролактина в гипофизе (что совершенно не характерно для мужского организма). Пролактин активирует 5-а- редуктазу, что приводит к нарастанию дегидротестестерона (ДГТ).

Другая важная с метаболической точки зрения причина - дефицитные состояния, особое место занимает дефицит в продуктах питания цинка и витамина В6.

Прогрессирующее развитие гиперплазии предстательной железы приводит к возникновению ряда осложнений: пузырно-мочеточникового рефлюк-са, инфравезикальной обструкции, острой или хронической задержки мочеиспускания, возникновения камней дивертикулов мочевого пузыря, присоединения инфекции мочевыводящих путей, развития двустороннего гидронефроза и хронической почечной недостаточности, нарушения эрек-тильной функции.

У большинства из пациентов развитие гиперплазии простаты не представляет непосредственной угрозы для жизни. Однако возникающие нарушения могут заметно ухудшать ее "качество". Оценка пациентом выраженности симптомов заболевания и "качества жизни", безусловно, субъективна. Именно поэтому отсутствует достоверная корреляция между тяжестью клинических проявлений гиперплазии предстательной железы, ее объемом и степенью нарушений мочеиспускания. Крайне важен поиск критериев, позволяющих предсказать прогрессирующее течение болезни и дающих возможность отобрать тех пациентов, у которых велика вероятность развития осложнений. От этого во многом зависит выбор тактики лечения.

В настоящее время наиболее часто выраженность обструктивных и ирритативных симптомов ДГП оценивают при помощи Международной системы суммарной оценки симптомов при заболевании простаты (IPSS), представляющей собой перечень 7 вопросов с ответами по бальной системе от 0 до 5:

1. Неполное опорожнение

2. Частота мочеиспускания

3. Прерывистость мочеиспускания

4. Императивные позывы на мочеиспускание

5. Слабая струя мочи

6. Напряжение при мочеиспускании

7. Ночное мочеиспускание

Система оценки симптомов болезни простаты

Вопросы	Ответы
Сколько раз вы за последний месяц...	Ни разу	Один раз в сутки	Менее половины случаев	Примерно половина случаев	Более половины случаев	Почти всегда
1. Ощущали неполное опорожнение после мочеиспускания?	0	1	2	3	4	5
2. Захотели снова мочиться раньше, чем через 2 часа?
3. С трудом воздерживались от мочеиспускания при позыве?
4.Отмечали прерывистость мочеиспускания?
5. Ощущали слабый напор струи?
6. Тужились, чтобы начать мочиться?						5 и более
7. Вставали обычно ночью, чтобы помочиться?

На основании полученного общего балла пациенты могут быть классифицированы по тяжести заболевания на пациентов с легкой (до 7), умеренной (до 19), и тяжелой симптоматикой (от 20 до 35 баллов).

Наряду с пиковой скоростью потока мочи и объемом простаты, данные шкалы IPSS являются базисными для выявления пациентов, страдающих ДГП, а также оценки эффективности лечения.

Прямой зависимости между объемом простаты и интенсивностью симптомов нет.

Неблагоприятными в отношении прогресса гиперплазии простаты критериями являются:

- повышение уровня простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови более 1,4 нг/мл;

- объем гиперплазированной простаты, превышающий 40 см3 (надо учитывать возможность сильного отека при остром воспалительном процессе, который имеет временные рамки);

- показатель балла симптомов по шкале 1PSS более 7;

- снижение максимальной объемной скорости потока мочи (менее 10 мл/сек.).

Кроме того, возраст больного и наличие сопутствующих заболеваний играют значительную роль в выборе тактики лечения, особенно решения вопроса об оперативном лечении.

Успехи в познании патогенеза гиперплазии предстательной железы и создании медикаментозных препаратов с патогенетически направленным механизмом действия привели к тому, что лекарственная терапия определенных категорий больных этим заболеванием стала по-настоящему эффективной. И хотя медикаментозное лечение полностью не избавляет пациента от гиперплазии предстательной железы, оно дает возможность значительно уменьшить жалобы, восстановить нарушенное мочеиспускание и создать условия для нормализации "качества жизни".

Лекарственная терапия показана пациентам, у которых отсутствуют осложнения течения гиперплазии простаты. Наибольшее применение получили ингибиторы 5сс-редуктазы, ai-адреноблокаторы и препараты растительного происхождения. Неправомочно отдавать предпочтение какому-либо из них, без учета клинических проявлений заболевания, увеличенного объема простаты, выраженности и особенностей расстройств мочеиспускания и нарушений функционального состояния мочевого пузыря.

Ингибитор 5-а-редуктазы финастерид (Проскар) блокирует активность изофермента II (кислого) типа и снижает уровень 5а-дигидротестостерона сыворотки крови на 70%, а в клетках простаты - на 87%.

5а-дигидротестостерон является важнейшим внутриклеточным андроге-ном (более активный чем, тестестерон) и посредством воздействия на тканевые факторы роста стимулирует гиперплазию предстательной железы. Уменьшение его синтеза приводит к инволюции железистого эпителия простаты. Финастерид эффективен при гиперплазии предстательной железы более 50 см3 и уровне простатического специфического антигена сыворотки крови более 1,4 нг/мл. При длительном, более двух лет, лечении финастеридом определяется достоверное (на 30%) уменьшение объема простаты. Это происходит за счет редукции железистой ткани. Эффект терапии возникает после 4-6 месяцев и сохраняется при многолетнем приеме финастерида. Результаты 4-летнего лечения ингибитором 5ос-редуктазы финастеридом достоверно продемонстрировали уменьшение риска такого грозного осложнения, как острая задержка мочеиспускания на 57% и необходимости оперативного вмешательства на 55% по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

У 3 - 9% больных с гиперплазией предстательной железы возможны нарушения сексуальной функции: снижение полового влечения, ослабление эрекции, уменьшение объема эякулята. Предложен новый препарат - дутастерид, способный блокировать оба изофермента 5сс-редуктазы I (основного) и II (кислого) типа и вызывать снижение уровня дигидротестостерона сыворотки крови на 98%, что позволяет рассчитывать на еще более выраженный и быстрый эффект.

oci- -адреноблокаторы: альфузозин (Дальфаз), доксазозин (Кардура), пра-зозин (Празозин), тамсулозин (Омник), теразозин (Корнам, Сетегис, Хайт-рин) блокируют cci -адренорецепторы гиперплазированной простаты, шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры, количество и функциональная активность которых значительно возрастает в процессе гиперплазии. Их активация означает стойкий спазм шейки мочевого пузыря и уретры. А, следовательно, задержку мочевыделения. Блокада этих рецептеров обеспечивает свободный отток мочи.

Безусловным преимуществом oci - адреноблокаторов является быстрый эффект терапии. Он возникает в течение ближайших 2-3 недель от начала приема препарата и сохраняется на достигнутом уровне при длительном применении. При неэффективности в течение 4 недель дальнейшее лечение ai-адреноблокаторами нецелесообразно. Они незначительно уменьшают объем простаты, зато благоприятно действуют на нарушение эректильной функции у больных гиперплазией простаты.

Побочные действия. Все ai-адреноблокаторы могут вызывать сходные побочные реакции обусловленные вазодилатацией (расширением сосудов): головную боль, слабость, вялость, недомогание, снижение артериального давления, коллапс. Несколько чаще (около 9%) они возникают при применении празозина, доксазозина и альфузозина, реже (3%) - при лечении тамсулозином.

Показанием к оперативному лечению (операция называется аденомэктомия) являются:

- повторяющаяся острая задержка мочеиспускания;

- формирование камней мочевого пузыря;

- развитие и прогрессирование хронической почечной недостаточности вследствие инфравезикальной обструкции;

- рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы мочевых путей;

- повторяющаяся макрогематурия (наличие крови в моче);

- отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.

Хотя операция и является радикальным лечением доброкачественной гиперплазии предстательной железы, но опасность развития послеоперационных осложнений, и, прежде всего, кровотечения очень велика. Не говоря уже о "мелочах": недержание мочи, нарушении эректильной функции, частые позывы на мочеиспускание и другие. Поэтому вопросы профилактики этого заболевания и применения препаратов при начальных признаках заболевания могут сыграть решающую роль. Вопросы применения БАД будут рассмотрены ниже.

Blog

Выпуск 8 репродуктивное здоровье мужчин часты. Заболевания предстательной железы москва, 2005 г