На правах рукописи
| Вид материала | Документы |
- Печатная или на правах рукописи, 21.09kb.
- Удк 796/799: 378 , 770.24kb.
- На правах рукописи, 399.58kb.
- На правах рукописи, 726.26kb.
- На правах рукописи, 1025.8kb.
- На правах рукописи, 321.8kb.
- На правах рукописи, 552.92kb.
- На правах рукописи, 514.74kb.
- На правах рукописи, 670.06kb.
- На правах рукописи, 637.26kb.
Таблица 13 – Влияние ранозаживляющих мазей на сроки
заживления ожогов 20% п.т. IIIа-IIIб степени у крыс (Х ± m)
| Группы наблюдения, где использовали мазь с | Сроки заживления, сутки | |
| ожога IIIа степени | ожога IIIб степени | |
| без лечения (контроль) | 41,30,6 | 50,50,8 2 |
| левомеколь | 38,60,5 1 | 50,80,9 2 |
| супероксиддисмутазой | 37,50,6 1 | 45,20,5 1,2 |
| интерлейкином-1 | 35,60,4 1 | 44,40,6 1,2 |
| серебром | 36,30,5 1 | 43,90,5 1,2 |
| 1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем, без лечения 2 – достоверно (р<0,05) по сравнению с ожогом III-а степени | ||
Применение раневых покрытий достоверно ускоряло заживление ожогов IIIа степени, наибольшая эффективность отмечена при использовании покрытия с супероксиддисмутазой и “inerpan” (табл. 14), применение которых ускорило отторжение струпа на 15-16%, а общий срок заживления - на 14,3-14,5%.
При ОГО использование раневых покрытий оказалось менее эффективным, достоверное влияние на репаративные процессы отмечено лишь на фоне применения покрытий с супероксиддисмутазой и “inerpan”, которые ускоряли отторжение струпа на 14-15%, а общий срок заживления таких ожогов, соответственно, на 2,8 и 8 суток (на 5,5 и 17%) по сравнению с антибактериальной мазью на гидрофильной основе (левосин).
Таблица 14 – Влияние раневых покрытий на сроки отторжения струпа
и заживление ожога кожи 20% п.т. IIIа-IIIб степени у крыс (X ± m)
| Группы наблюдения, где использовали раневое покрытие | Сроки отторжения струпа (сутки) ожога | Сроки заживления (сутки) ожога | ||
| IIIа ст. | IIIб ст. | IIIа ст. | IIIб ст. | |
| без лечения (контроль) | 21,00,8 | 26,70,92 | 41,30,6 | 49,50,62 |
| левомеколь (контроль) | 19,70,8 | 24,40,62 | 38,60,51 | 49,30,52 |
| с супероксиддисмутазой | 17,80,61 | 19,40,71 | 35,40,61 | 46,70,41,2 |
| с повиарголом | 19,60,7 | 22,80,81,2 | 38,40,51 | 48,20,62 |
| с селеном | 19,40,8 | 21,70,71 | 37,60,71 | 47,70,82 |
| с янтарной кислотой | 18,50,9 | 20,80,91 | 36,20,61 | 47,10,52 |
| “inerpan” | 17,20,81 | 18,20,81 | 35,40,51 | 41,50,61,2 |
| 1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с контролем 2 - достоверно (р<0,05) по сравнению с группой “ожог IIIа степени” | ||||
При клинической апробации установлено, что при лечении ожогов IIIа-IIIб степени покрытиями “фолидерм”, “фолидерм-гель”, “aquacel-Ag”, “inerpan” отторжение струпа и эпителизация происходили быстрее на 4-7 суток, чем при использовании препаратов сравнения (p<0,05). Как следует из данных табл. 15, применение покрытий “inerpan”, “aquacel-Ag”, “фолидерм” и “фолидерм-гель” ускорило заживление ожогов IIIа-IIIб степени на 5-5,4 суток (p<0,05).
Таблица 15 – Сроки очищения ран от струпа и заживления ожогов IIIа-IIIб степени при применении раневых покрытий с первых суток после травмы (Х ± m)
| Группы наблюдения, где использовали | Сроки (сутки) отторжения струпа / эпителизации ран при границе некроза на уровне | |
| сосочков дермы | сетчатого слоя дермы | |
| левосин (контроль) | 13,01,5 / 18,01,9 | 15,21,2 / 25,62,6 |
| “фолидерм” | 11,41,6 / 13,11,1 1 | 14,41,9 / 22,42,4 |
| “inerpan” | 10,11,1 / 13,00,9 1 | 13,51,6 / 22,11,9 |
| “aquacel-Ag” | 10,11,3 / 13,00,7 1 | 13,91,9 / 21,41,5 |
| “фолидерм-гель” | 10,90,9 / 12,61,2 1 | 13,81,4 / 21,21,3 |
| 1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином | ||
При лечении ран раневыми покрытиями “фолидерм”, “фолидерм-гель” и “aquacel-Ag” частота нагноения ожоговых ран составила 10%, 11% и 7%, тогда как на фоне применения антибактериальной мази на гидрофильной основе (левосин) показатель достигал 18% (p<0,05). Применение раневых покрытий после отторжения струпа ускорило эпителизацию ран, однако общие сроки заживления существенно не изменились.
При использовании раневых покрытий “aquacel-Ag”, “фолидерм-гель”, “фолидерм” и “inerpan” отмечалась меньшая, чем при лечении антибактериальными мазями, выраженность интоксикации, о чем свидетельствовали динамика общего состояния, выраженность симптомов системного воспаления (табл. 16).
Таблица 16 - Параметры общего состояния пострадавших с обширными
ожогами IIIа-IIIб степени в первые трое суток местного лечения
| Группы наблюдения, где использовали | Частота выявления у тяжелообожженных, % | |||
| ухудшения состояния | ЧСС более 110 уд/мин | температуры более 38,0 С | полиорганной недостаточности | |
| левосин | 47,9 | 42,4 | 37,9 | 55,4 |
| “фолидерм” | 30,5 1 | 30,8 | 29,1 1 | 34,5 |
| “inerpan” | 34,7 | 39,9 | 21,3 1 | 38,8 |
| “aquacel-Ag” | 25,3 1 | 32,1 | 25,1 1 | 26,4 1 |
| “фолидерм-гель” | 29,4 1 | 36,2 | 27,6 1 | 30,5 1 |
| 1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином | ||||
На третьи сутки использования раневых покрытий “фолидерм” и “фолидерм-гель” ухудшение общего состояния тяжелообожженных, сопровождающееся гипертермией, отмечено на 17-18%, а в случае использования “aquacel-Ag” – почти на 22% реже (p<0,05). Аппликация покрытия “inerpan” сопровождалась уменьшением частоты гипертермии на 18% (p<0,05), однако не оказало влияние на тяжесть состояния пациента, эпизоды тахикардии и проявлений органной дисфункции из-за тяжелой полиорганной недостаточности (дыхательной, сердечно-сосудистой, почечной, почечной недостаточности, отека головного мозга, энцефалопатии). Сравнение результатов лечения покрытиями и антибактериальными мазями позволяет заключить о более благоприятном течении ожоговой болезни в случае их местного применения, свидетельством чему – динамика лабораторных данных (табл. 17).
Таблица 17 – Лабораторные показатели пострадавших с обширными
ожогами IIIа-IIIб степени в первые трое суток местного лечения
| Группы наблюдения, где использовали | Средние показатели (Х ± m) | |||||
| индекс интоксикации | общего белка | мочевины | били-рубина | АлТ | АсТ | |
| левосин | 4,80,6 | 585 | 8,31,8 | 9,52,0 | 37,64,5 | 33,93,7 |
| “фолидерм” | 2,50,41 | 625 | 7,01,3 | 7,11,1 | 38,45,0 | 34,55,4 |
| “inerpan” | 20,61 | 608 | 7,71,5 | 8,42,6 | 38,96,2 | 36,15,5 |
| “aquacel-Ag” | 2,50,51 | 624 | 6,31,6 | 6,51,41 | 36,64,1 | 31,34,9 |
| “фолидерм-гель” | 2,50,51 | 624 | 6,31,6 | 6,51,41 | 36,64,1 | 31,34,9 |
| 1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, лечившейся левосином | ||||||
У пострадавших, для лечения ран которых использованы раневые покрытия, лейкоцитарный индекс интоксикации в течение всего периода лечения оказался в 1,5-2 раза меньше (p<0,05), чем у обожженных, лечившихся мазевыми повязками. Таким образом, временная физиологическая окклюзия обширных ожоговых поверхностей сопровождается меньшей выраженностью клинико-лабораторных проявлений системной воспалительной реакции.
Использование раневых покрытий, в частности, “aquacel-Ag”, целесообразно экономически. Применение покрытия позволяет сократить финансовые затраты на курс лечения ожога IIIа-IIIб степени площадью 150 см2 (1% п.т.) по сравнению с применением повязок с мазью левосин или покрытием серии “фолидерм-гель” соответственно на 37 и 65%, p<0,05 (табл. 18).
Таблица 18 – Затраты на местное лечение ожоговых ран
IIIа-IIIб степени с учетом вида использованных раневых покрытий
| Группы наблюдения, где использовали | Анализируемые показатели | ||||
| срок заживления, сутки | число перевязок | частота нагноения, % | затраты (руб.) на | ||
| перевязку 10×15см | курс лечения | ||||
| левосин | 23 3,4 | 12 | 17,9 | 111 | 1332 |
| “фолидерм-гель” | 18 2,7 | 2 | 10,0 1 | 796 | 2388 1 |
| “aquacel-Ag” | 14 2,1 | 2 | 7,1 1 | 419,8 | 839,6 1,2 |
| 1 - достоверно (p<0,05) по сравнению с применением левосина 2 - достоверно (p<0,05) по сравнению с применением фолидерм-геля | |||||
Для определения оптимальных сроков выполнения некрэктомий при ОГО изучены частота и выраженность осложнений, характер проявлений полиорганной недостаточности, сроки восстановления кожного покрова, продолжительность госпитализации, а также показатели летальности в трех группах тяжелообожженных. Пострадавшим первой группы выполнена ранняя обширная некрэктомия в первые 3-5 суток после травмы, у пациентов второй группы такая операция выполнялась в период с 6-е по 14-е сутки после ожога. У пострадавших третьей группы струп отторгался во время перевязок на 14-35 сутки после травмы. Сравнительный анализ частоты развития инфекционных осложнений у пациентов этих групп представлен в табл. 19, из данных которой следует, что наибольшее число случаев (27%) неосложненного течения отмечено при выполнении ранней некрэктомии. Генерализация инфекции (41%), развитие септического шока (22%) чаще отмечены при отсроченной некрэктомии.
.
Таблица 19 – Течение ожоговой болезни
с учетом хирургической тактики лечения ОГО
| Стадии развития сепсиса | Число случаев (%) при удалении струпа | ||
| при ранней некрэктомии | при отсроченной некрэктомии | консервативно | |
| не было | 8 (27) | 2 (8) * | 3 (13) * |
| системная воспалительная реакция | 12 (41) | 7 (29) | 11 (50) |
| сепсис (в т.ч. тяжелый) | 6 (21) | 10 (41) * | 6 (27) |
| септический шок | 3 (11) | 5 (22) * | 2 (10) |
| *- достоверно (p<0,05) по сравнению с группой, где выполняли раннюю некрэктомию | |||
В структуре полиорганной недостаточности у пострадавших с ОГО преобладали нарушения кровообращения (89,9%), почечная дисфункция (79,7%), патология гемостаза (44,3%), токсический гепатит (32,1%), энцефалопатия (27,1%), частота их проявлений зависела от хирургической тактики. Данные, приведенные на рис. 7, свидетельствуют, что в случае выполнения ранней некрэктомии общая продолжительность периода органной дисфункции оказалась короче на 7 суток, чем при отсроченной некрэктомии, и почти на 17 суток, чем при самостоятельном отторжении струпа (р<0,05).
Рисунок 7 – Продолжительности периода полиорганной
недостаточности с учетом хирургической тактики лечения ОГО (Х m)
Тенденция к ранней стабилизации состояния пациентов с ОГО в случаях выполнения ранней некрэктомии подтверждена при изучении частоты пневмонии, которая при ранней некрэктомии (19,4%) существенно ниже по сравнению таковой при выполнении отсроченного вмешательства (32,3%) или консервативном лечении (29,5%) (рис. 8).
Рисунок 8 – Частота развития пневмоний с учетом
хирургической тактики лечения ОГО (Х m)
Хирургическая тактика лечения ОГО оказала влияние на сроки госпитализации пациентов, продолжительность их пребывания в отделении реанимации. Последний при выполнении ранней некрэктомии оказался почти на 8 суток короче по сравнению с группой обожженных, где операции выполнялись на 6-12 сутки - р<0,05 (рис. 9). Несмотря на то, что отсрочка в проведении некрэктомии увеличивает время пребывания обожженных в реанимации, общая продолжительность их стационарного лечения изменяется незначительно. При отказе от операции (в большинстве случаев обусловлен тяжестью состояния (36% случаев), развитием осложнений (24% наблюдений), затруднением достоверного определения глубины ожога (40% пациентов)), срок пребывания в реанимации на фоне консервативного очищении ран хотя имел тенденцию к увеличению, однако существенно не отличался от такового в группе пациентов, где выполняли раннюю некрэктомию (р>0,05). Общий же срок стационарного лечения обожженных при консервативном удалении струпа оказался достоверно выше, чем в случае выполнения ранней некрэктомии (р<0,05). При этом срок госпитализации оказался короче, чем при отсроченной операции и консервативном очищении ран, соответственно на 15 и 37 суток (р<0,05).
Рисунок 9 - Сроки лечения пострадавших
с ОГО с учетом хирургической тактики
Наименьшие показатели летальности (24%) отмечены у пациентов с ОГО, которым была выполнена ранняя обширная некрэктомия, а наибольшая (33%) - при выполнении вмешательства в поздние сроки. В случае этапного консервативного очищения ран показатель летальности составил 31%. Как и в других ожоговых центрах РФ (Вазина И.Р. и соавт., 2004), в ЛОКБ большинство пострадавших с ОГО погибали на 3-4 неделе после травмы, на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности и инфекционных осложнений (сепсиса): соответственно 78% и 44% наблюдений.
При площади глубокого ожога свыше 30% п.т. наибольшие показатели выживаемости отмечены среди тяжелообожженных, которым была выполнена ранняя некрэктомия: выздоравливают 66% пострадавших. В ожоговом центре ЛОКБ фактором 50% летальности (LD50) в случае выполнения ранней некрэктомии оказался глубокий ожог 43% п.т. При отсрочке её выполнения у пострадавших с глубоким ожогом более 30% п.т. выжили 50% тяжелообожженных. В этой группе показателем LD50 является глубокий ожог 36% п.т. При консервативной тактике удаления струпа у пострадавших с глубоким ожогом более 30% п.т. летальность также составила 50%, при этом LD50 - 29% п.т.
С целью повышения эффективности некрэктомии при ОГО предложены технические устройства, позволяющие малотравматично и бескровно рассекать ткани (Герасимова Л.И., 2000; Гасинец А.И., 2002). Мы провели сравнительную оценку диссекции струпа при ОГО электроножом, плазменным потоком, радиохирургическим аппаратом. Средняя кровопотеря при некрэктомии острым путем - 1 мл/см2, она ниже при иссечении струпа на конечностях под жгутом. При использовании электроножа кровопотеря меньше в 2,4 раза даже без наложения жгута. При радиохирургической диссекции кровопотеря в 10,6 раз меньше (p<0,01), чем скальпелем и в 4,4 раза меньше, чем при использовании электроножа (p<0,05). При использовании плазменного диссектора кровопотеря в 7,2 раза меньше (p<0,01), чем при удалении струпа острым путем (рис. 10).
Рисунок 10 - Показатели интраоперационной
кровопотери (мл/см2) с учетом способа некрэктомии
Появление гнойного экссудата после удаления струпа скальпелем отмечено в 22% наблюдений. При выполнении обширной хирургической некрэктомии при ОГО радиохирургическим аппаратом и плазменным потоком частота нагноения ран снижается в 2,6 и 1,9 раза. При оценке мазков-отпечатков ран установлено, что в первые сутки после некрэктомии цитограмма преобретала дегенеративно-некротический характер (умеренное количество гранулоцитов, незначительное количество фибробластов соединительной ткани). В этот же срок в ранах после некрэктомии аргоново-плазменным диссектором содержание нейтрофилов и бактериальная обсемененность ран оказались достоверно меньше (табл. 20).
Таблица 20 - Результаты цитологического исследования
ожоговых ран с учетом способа некрэктомии (Х ± m)
| Содержание в мазке | Средние показатели в срок (сутки) при некрэктомии | |||||
| скальпелем в | плазменным потоком в | |||||
| 1 сут | 3 – 4 сут | 5 – 7 сут | 1 сут | 3 – 4 сут | 5 – 7 сут | |
| нейтрофилов | 15 2,2 | 27 4,5 | 29 5,4 | 4 1,1 1 | 9 2,5 1 | 17 4,6 |
| фибробластов | 3,5 1,0 | 4,7 1,3 | 9 3,1 | 2,7 0,7 | 7,7 2,3 | 19 3,11 |
| микрофлоры | К+ П+ | П+++ | П+++ | - | П+ | П++ |
| К – кокки, П – палочки; - отсутствует; + незначительное к-во; ++ умеренное к-во; +++ много; 1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с пострадавшими, НЭ у которых выполнена острым путем | ||||||
К исходу первой недели послеоперационного периода в цитограммах ран после аргоново-плазменной некрэктомии увеличивалось содержание фибробластов при умеренном содержании нейтрофильных гранулоцитов, что отчетливо свидетельствует о положительном влиянии плазменного потока на процессы регенерации.
Восстановление кожного покрова при ОГО предпочтительно малотравматичными методами экономной кожной пластики, для временного закрытия ран часто используют аллогенные (ксеногенные) ткани, раневые покрытия. С целью определения оптимальных способов восстановления кожного покрова при ОГО проведен анализ результатов лечения таких пострадавших, которым в разные сроки после травмы осуществляли комбинированную ауто-аллопластику (методом "двойных сеток", Моулема-Джексона, а также методом МАДП). Приживление аутотрансплантатов при ауто-аллодермопластике не зависело от коэффициента пластики, способа распределения аллокожи. Число жизнеспособных аутотрансплантатов при пластике по Моулем-Джексону, двойных сеток и МАДП - от 70 до 90%. При МАДП с покрытием “фолидерм” или “фолидерм-гель” приживление микротрансплантатов ниже на 9-12%, чем при использовании аллокожи.
При оперативном восстановлении кожного покрова у пострадавших с критическими и сверхкритическими ожогами важным обстоятельством является продолжительность приживления аллогенной кожи. В наших наблюдениях этот период составил от 17 до 26 суток (табл. 21). Этот период не отличался при различных способах ауто-аллопластики.
Таблица 21 - Продолжительность периода приживления
аллокожи при разных способах ауто-аллодермопластики
| Способ восстановления кожного покрова | Срок отторжения аллокожи (Х m), сутки |
| методом Моулема-Джексона | 24,5 ± 6,3 |
| методом двойных сеток | 20,3 ± 4,7 |
| МАДП с аллокожей | 21,9 ± 5,9 |
При оценке частоты развития гнойного воспаления в ранах у пострадавших с ОГО с учетом метода ауто-аллодермопластики установлено, что при использовании методов Моулем-Джексона или “двойных сеток” наличие гнойного отделяемого констатировано соответственно в 17,4 и 14,5% случаев (рис. 11). После МАДП, независимо от способа закрытия ОГО (аллогенной кожей или одним из видов раневых покрытий), частота нагноения послеоперационных ран была существенно ниже и не превышала 10%.
Полученные результаты позволяют заключить о некотором преимуществе МАДП перед другими методами ауто-аллодермопластики (по полноте приживления, частоте неблагоприятных исходов операций и нагноения ран). Для оценки сроков оперативного восстановления кожного покрова этими методами, исключения влияния на течение репаративных процессов индивидуальных особенностей пациентов, проанализированы сроки заживления ран площадью 20% п.т. у пациентов в возрасте 20-40 лет без тяжелой сопутствующей соматической патологии, индекс тяжести поражения которых колебался от 80 до 95 ед. Данные, приведенные на рис. 12, свидетельствуют, что срок восстановления кожного покрова методом МАДП меньше, чем в случае использования методов Моулем-Джексона и “двойных сеток” на 22 и 11% (p>0,05).
Рисунок 11 – Частота нагноения ран при разных
способах экономной кожной пластики
Рисунок 12 - Сроки оперативного восстановления кожного покрова
при различных способах экономной кожной пластики
Методом МАДП кожный покров восстановлен у 18 пациентов. На этапе отработки метода было выполнено 4 операции больным с ограниченными глубокими ожогами нижних конечностей, груди и живота на площади 2-6% п.т., коэффициент пластики составлял 1:13-1:15. Операцию проводили на 11,2 ± 2,5 сутки. Для сравнительного анализа на соседние участки ран переносили трансплантаты в виде марок или сеток с коэффициентом пластики 1:2-1:6. При лечении 14 обожженных с ОГО площадью 21-45% п.т. кожный покров одномоментно восстанавливали методом МАДП на площади 12-24% п.т. Для проведения сравнительного анализа на соседние участки ран переносили аутотрансплантаты в виде марок или сеток с коэффициентом пластики 1:2-1:6. Поверх микротрансплантатов накладывали свежую аллогенную кожу (8 случаев), покрытия “фолидерм” или “фолидерм-гель” (5 и 8 наблюдений).
Финансирование ожогового центра ЛОКБ осуществляется преимущественно отчислениями бюджета области (91,8%), отчислениями страховых компаний в рамках обязательного и добровольного медицинского страхования (ОМС и ДМС, соответственно 3,2% и 1,3%), за платные услуги (3,5%). Общий бюджет центра в 1999-2007 гг. составил 52 181 тыс. рублей (табл. 22).
Таблица 22 - Источники и объемы финансирования ожогового центра ЛОКБ
| Источники финансирования | Объемы финансирования (в тыс. рублей) пациентов в | ||||||||
| 1999 г | 2000 г | 2001 г | 2002 г | 2003 г | 2004 г | 2005 г | 2006 г | 2007 г | |
| бюджетные | 2612 | 3655 | 4499 | 6812 | 6121 | 5904 | 5834 | 6189 | 6295 |
| ОМС | 119 | 154 | 168 | 187 | 172 | 189 | 206 | 254 | 265 |
| ДМС | - | - | 35 | 121 | 98 | 69 | 49 | 93 | 215 |
| договорные | - | 53 | 74 | 89 | 119 | 166 | 362 | 548 | 455 |
| Всего | 2731 | 3862 | 4776 | 7209 | 6510 | 6328 | 6451 | 7084 | 7230 |
Средний расход на медикаменты для пострадавших от ОГО при лечении в 1996-1998 гг. в МУЗ составил 40 646 рублей, тогда как в ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2007 гг. – уже 62 516 рублей, т.е. на 35% больше. Общий расход на медикаменты для тяжелообожженных с ОГО составил в МУЗ в 1996-1998 гг. 27 916 тыс. рублей, тогда как в ожоговом центре ЛОКБ в 1999-2007 гг. – 33 370 тыс. рублей, т.е. почти на 12% больше за более чем втрое продолжительный период времени. Совокупный расход ЛОКБ на медикаменты ожогового центра в 1999-2007 гг. составил 36 477 тыс. рублей, т.е. 91,48% от расходов ожогового центра ЛОКБ за период 1999-2007 гг. было истрачено на лекарственное обеспечение тяжелообожженных с ОГО, нуждающихся в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
Таблица 23 - Запланированные/фактические затраты
на медикаменты ожогового отделения ЛОКБ
| Анализи-руемые параметры | Затраты на медикаменты (тыс. руб.) в | ||||||||
| 1999 г | 2000 г | 2001 г | 2002 г | 2003 г | 2004 г | 2005 г | 2006 г | 2007 г | |
| заявлено | 5600 | 6300 | 7121 | 9069,7 | 12400 | 12400 | 11952 | 17545 | 21420 |
| отпущено | 2100 | 3350 | 3545 | 4015 | 4465 | 3852 | 4700 | 5100 | 5350 |
| Всего | 36 477 | ||||||||
Затраты, необходимые для успешного лечения пострадавшего с ОГО, составляющие 632 793,04 рублей при среднем сроке госпитализации 102 суток, не могут быть компенсированы средствами, выплачиваемыми в системе ОМС. Данная сумма составляет лишь 2,71% от потребности стационара, необходимой для полноценного оказания высокотехнологичной помощи таким пациентам.
В 1996-1998 гг. общие затраты на лечение 266 обожженных с ОГО составили 34 564 тыс. рублей, т.е. в среднем 129 930 рублей на одного пострадавшего. Издержки на оплату длительного лечения тяжелообожженных с ОГО в ожоговых центрах, проведение реконструктивных операций в федеральных клиниках, а также медицинская реабилитация в санаторно-курортных условиях реконвалесцентов после ОГО составили 11 679,5 ± 135,8 тыс. рублей (в ценах 2007 г). Общая сумма расходов по оказанию медицинской помощи пострадавшим от ОГО в ЛО в 1996-1998 гг. составила 46 243,5 тыс. рублей.
В период работы ожогового центра ЛОКБ расходы по лечению 556 обожженных с ОГО составили 47 149,1 тыс. рублей, средняя величина затрат на лечение одного пострадавшего составила 84 860 рублей, что на 45 070 рублей меньше, чем было затрачено в 1996-1998 гг. Общие затраты на оплату длительного лечения тяжелообожженных детей, проведение реконструктивных операций в федеральных клиниках по поводу последствий ожогов составили
5 345 тыс. рублей. Общая сумма расходов по оказанию медицинской помощи пострадавшим с ОГО, нуждавшимся в оказании высокотехнологичной помощи, в 1999-2007 гг. составила 52 694,1 тыс. рублей, что на 6 450,6 тыс. рублей больше, чем в 1996-1998 гг. (в три раза меньший по продолжительности периода времени), когда такие пострадавшие преимущественно лечились в сети МУЗ региона (табл. 24).
Таблица 24 - Затраты на лечение пострадавших с ОГО в ЛПУ региона
| Отчисления Комитета по здравоохранению ЛО на оплату лечения | Сумма расходов по годам | |
| МУЗ 1996-1998 | ЛОКБ 1999-2007 | |
| в муниципальных больницах | 34 564 | - |
| в федеральных клиниках | 10 364,2 | 4 073 |
| на санаторно-курортное лечение | 1 315,3 | 1 362 |
| в ожоговом центре ЛОКБ | - | 47 149,1 |
| Всего | 46 243,5 | 52 694,1 |
Финансовый анализ свидетельствует, что лечение пациентов с ОГО, нуждающихся в высокотехнологичной помощи, в ожоговом центре головного ЛПУ, а не в сети МУЗ региона, сопровождается снижением среднегодовых расходов регионального бюджета почти в 3 раза (рис. 13). Это обусловлено целенаправленной концентрацией материальных средств в одном ЛПУ, интенсификацией лечебного процесса, эффективным лечением пациентов в специализированном ЛПУ. При компенсации лечения пострадавших от ОГО в ожоговом центре ЛОКБ за счет регионального бюджета удается покрыть лишь 19,3% от потребности в соответствии с заявляемой сметой. Для полной компенсации затрат необходимо включение региональных ЛПУ в систему государственного заказа оказания высокотехнологичной помощи комбустиологического профиля.
Приведенные данные позволяют заключить, что эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим с ОГО, нуждающимися в высокотехнологичной помощи, в существенной мере зависит от организационной составляющей лечебно-диагностического процесса, предусматривающей рациональное построение работы и оптимальное использование возможностей ожогового подразделения в головном ЛПУ региона. Данные работы позволяют ознакомиться с особенностями оказания медицинской помощи жителям малых городов и сельских поселений, пострадавших от ОГО. Действуя согласно предлагаемому алгоритму (схема 1), можно существенно улучшить результаты лечения пациентов с термическими поражениями даже в тех случаях, когда оказание им медицинской помощи начинается вне специализированных подразделений комбустиологического профиля.
Рисунок 13 – Среднегодовые затраты на лечение
пострадавших с ОГО в ЛПУ Ленинградской области
Схема 1. Алгоритм оказания медицинской помощи при ОГО
населению, проживающему вне региональных административных центров
Выводы
- Обширные глубокие ожоги составляют 5-7% в общей структуре ожогового травматизма населения субъекта Российской Федерации с преимущественным проживанием граждан вне административных центров регионов. Этот вид ожоговой травмы оказывается основной причиной 91% случаев (89,1% ÷ 92,7%) летальных исходов обожженных, обусловливает длительное (более 100 суток – в 96% (94,7% ÷ 97,1%) наблюдениях), этапное лечение таких пострадавших со значительными материальными издержками. В муниципальных учреждениях здравоохранения лечение жителей малых городов и населенных пунктов сельской местности при обширных глубоких ожогах сопровождается положительными результатами лишь в 21% (18,5% ÷ 23,6%) случаев.
- Основные недостатки в оказании медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, обусловлены: неоправданной задержкой пациентов и длительным их лечением в муниципальных больницах – в 78% (75,4% ÷ 80,5%) случаях; ограниченными материально-техническими возможностями региональных специализированных медицинских учреждений – в 45% (41,9% ÷ 48,1%) наблюдениях, дефицитом возможности оказания медицинской помощи тяжелообожженным в федеральных клиниках – у 89% (87,0% ÷ 90,9%) пациентов.
- Приоритетные технологические пути повышения эффективности оказания медицинской помощи пострадавшим, получившим обширные глубокие ожоги, связаны с внедрением в работу региональных специализированных медицинских учреждений высокотехнологичных видов лечения комбустиологического профиля, которые должны включать: комплексную противошоковую терапию с включением антигипоксантных и антиоксидантных препаратов, иммунотропных препаратов дезоксирибонуклеиновой кислоты, интерлейкина 2, иммуноглобулинов; активную хирургическую тактику, основанную на выполнении ранних обширных некрэктомий; восстановление кожного покрова экономными методами кожной пластики, использованием раневых покрытий.
- Оказание медицинской помощи жителям провинции при тяжелой ожоговой травме должно осуществляться в специализированных подразделениях головных лечебно-профилактических учреждений регионов. Ожоговые центры субъектов федерации должны получать целевое финансирование из регионального бюджета. При оказании высокотехнологичной медицинской помощи комбустиологического профиля в региональном специализированном медицинском учреждении в рамках государственного заказа компенсация издержек лечебных учреждений на оказание медицинской помощи таким пациентам должна быть идентичной таковой при лечении пострадавших в федеральных клиниках.
- Плановое оказание высокотехнологичной медицинской помощи должно проводиться с использованием сложных видов реконструктивно-пластических операций пациентам с глубокими ожогами функционально-активных зон (лица, суставов). Большинство пострадавших от обширных глубоких ожогов должно проходить лечение в специализированных подразделениях головных лечебных учреждений регионов.
- Организация оказания медицинской помощи жителям провинции, пострадавшим от обширных глубоких ожогов, на этапах оказания медицинской помощи не может осуществляться однотипно. Алгоритм обследования и лечения пострадавших от обширных глубоких ожогов в комбустиологических подразделениях головных лечебных учреждений региона или федеральных клиник должен предусматривать поступление группы тяжелообожженных, у которых объем мероприятий медицинской помощи на этапе муниципальных учреждений здравоохранения не может быть расценен как адекватный.