Клинико-морфологическое обоснование эндодонтического лечения постоянных зубов с использованием вакуума 14. 00. 21. стоматология 14. 00. 15 патологическая анатомия

Вид материала

Документы

Содержание Численная плотность (Nv) клеточного состава воспалительного инфильтрата периапикальных тканей при хроническом периодонтите (Mm) Размеры очага деструкции Плазматические клетки Примечание: * - поменчены достоверные различия показателей (р ≤ 0,5) Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации

Подобный материал:

• Середа илья Владимирович клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения, 331.73kb.
• Задачи эндодонтического лечения; Факторы, определяющие качество эндодонтического лечения, 146.49kb.
• Тематический план лекций дисциплины «Ортопедическая стоматология» для специальности, 110.05kb.
• Адаптация недоношенных новорожденных детей при церебральной ишемии (клинико-функциональное, 394.95kb.
• Рабочая программа учебной дисциплины патологическая анатомия, клиническая патологическая, 480.03kb.
• Задачи занятия Врезультате освоения теоретической части занятия студент должен знать, 691.73kb.
• В. Г. Бургонский оптимизация эндодонтического лечения зубов с помощью внутриканального, 219.23kb.
• Клинико-патогенетическое обоснование комбинированного лазерно-медикаментозного лечения, 270.48kb.
• Расписание семинара: 22 апреля (пятница), 66kb.
• Общая патологическая анатомия, 283.39kb.

Таблица 13

Численная плотность (Nv) клеточного состава воспалительного инфильтрата периапикальных тканей при хроническом периодонтите (Mm)

Клетки (Nv)	Размеры очага деструкции
	до 7 мм в диаметре	более 7 мм в диаметре
Лимфоциты	92,1 ± 3,7	29,5 ± 3,8*
Плазматические клетки	1,0 ± 0,5	21,0 ± 4,1*
Макрофаги	5,2 ±1,3	24,6 ± 4,8*
Нейтрофилы	-	18,9 ± 1,5*
Эозинофилы	-	0,5 ± 0,1*
Фибробласты	1,7 ± 0,9	5,5 ± 0,6*
Клетки инородных тел	-	0,5±0,1*

Примечание: * - поменчены достоверные различия показателей (р ≤ 0,5)

В очагах деструкции (периапикальных кистах) размером до 7 мм в диаметре удаленные периапикальные ткани были представлены фрагментами хорошо сформированной грубоволокнистой фиброзной капсулы, которая инфильтрирована очень небольшим количеством клеток воспалительного инфильтрата, представленного в подавляющем большинстве лимфоцитами (92,1%) с примесью небольшого количества макрофагов и единичных плазматических клеток и фибробластов. Малое содержание в инфильтрате фибробластов (1,7%) связано с завершением процессов формирования фиксирующей капсулы на данный момент. Такая морфологическая картина свидетельствовала о минимальном неактивном (вне обострения) хроническом воспалении, в продуктивно-регенераторной стадии с исходом в формирование склероза. В совокупности с данными рентгенографии (малые размеры очага остеолиза) данное состояние периапикальных тканей косвенно отражает идущие процессы регенерации в костной ткани с постепенным уменьшением размеров дефекта.

В очагах деструкции (периапикальных кистах) размером более 7 мм в диаметре удаленные периапикальные ткани были представлены обширными фрагментами грануляционной (незрелой фиброзной) ткани, обильно инфильтрированной воспалительным инфильтратом смешанно-клеточного состава. В воспалительном инфильтрате преобладали лимфоидные клетки (лимфоциты, плазматичесике клетки), составляющие суммарно 50,5 % от всех клеток, а также присутствуют макрофаги и большое количество нейтрофилов (18,9%), единичные эозинофилы. Данная патоморфологическая картина характерна для длительно существующего активного хронического воспаления, поддерживаемого, по-видимому, персистенцией инфекционного агента, что не позволяет перейти воспалению в продуктивно-регенераторную фазу и завершить его формированием четкой зрелой фиброзной капсулы, отделяющей периапикальную область от костной ткани. В совокупности с данными денситометрии можно косвенно судить о том, что параллельно угнетены процессы регенерации и в костной ткани, поскольку сохраняется дефект большого размера, либо по-видимому, в периоды обострений процесса происходит дополнительный перифокальный остеолиз (Б.И. Мигунов, 1963).

В периапикальных тканях некоторых образцов с очагом деструкции боле 7 мм присутствовали единичные клетки инородных тел (0,5±0,1), что указывает на наличие плохо элиминируемого раздражающего фактора в периапикальной области, по–видимому - пломбировочного материала, что является дефектом эндодонтического лечения и может быть самостоятельной причиной поддержания хронического воспаления (и ,соответственно, – остеолиза) в периапикальной области.

Представленные данные в совокупности обосновывают клиническую эффективность включения вакуума в технологию эндодонтического лечения деструктивных форм периодонтита, с качественным очищением корневого канала, особенно в апикального – периапикальной области, его стерилизацией, а также герметичным запечатыванием корневого канала даже в условиях разрушенной верхушки корня зуба.

Воложин А.И.(1990), исследуя особенности патогенеза хронического периодонтита, выделяет патогенетические звенья лечения, на которые должны быть направлены усилия врача- стоматолога. Мы также считаем, что результатом лечения хронического апикального периодонтита должна быть стимуляция репаративной регенерации костной ткани на фоне устранения процессов перифокального воспаления в тканях периодонта рядом последовательных, строго координированных между собой манипуляций. Проведенное исследование демонстрирует, что улучшение качества регенерации костной ткани периапикальной области может быть реализовано не только путем усовершенствования самих технологий эндодонтического лечения, но и за счет создания оптимальных условий для регенерации костной ткани при устранении перифокального хронического воспаления, что реализуется в условиях предложенной методики эндовакуумного лечения (рис. 2).


«Раздражение- разрушение – восстановление»

И.П. Пирогов

Снижение микробной обсемененности	Сосудистая реакция	Снижение уровня рН	Стимуляция факторов неспецифической защиты
механическое удаление	- усиление микроциркуляции; - расширение сосудов; - обновление перифирического кровообращения; - расширение сосудов; - экстравазаты	ощелачивание уровня рН	- выработка альбуминоподобных веществ, стимулирующих адаптационно- трофические функции; - повышение уровня лизоцима; - протеолитическая ферментация поврежденных клеток; - восстановление процессов дифференцировки иммунокомпетентных клеток; - стимуляция выделения гистамина; гиалуронидазы, адениловой кислоты.

Контролируемое устранение триггеров хронического воспаления


Этапы эндодонтического лечения






Рис.2. Клиническая эффективность патогенетического воздействия вакуума при

лечении деструктивных форм хронического периодонтита.

Выводы


1. Анализ причин осложнений эндодонтического лечения с использованием традиционных методов лечения показал, что существующие методы не обеспечивают качественного очищения корневых каналов, трехмерности обтурации каналов.

2. Анализ клинико-рентгенологического исследования показал, что эндодонтическое лечение деструктивных форм хронического периодонтита с использованием вакуума позволяет улучшить результаты лечения уже на первом этапе лечения, повысив плотность костной ткани на 47 % в сравнении с традиционными методами, вследствие качественной очистки корневого канала, апикально-периапикальной области и стимуляции процессов регенерации костной ткани. Отдаленные клинико-рентгенологические результаты лечения деструктивных форм хронического периодонтита (спустя 4 года) были лучшими при использовании эндовакуумной технологии, где относительный показатель редукции костной ткани составил 98, 8 % против 89,5 % при использовании традиционных методов лечения.

3. Сравнительная патоморфологическая и морфометрическая оценка качества очищения корневого канала в соответствии с выбранными алгоритмами обработки и обтурации корневого канала показала наибольшую результативность алгоритма обработки корневого канала с использованием эндовакуума, при котором достигается наиболее качественная очистка и обтурация корневого канала, а также раскрытие и герметизация дентинных канальцев в сравнении с традиционными способами обработки.

4. Среди традиционных методов обработки корневых каналов максимально эффективный результат (на 80,5 % лучшее качество очищения поверхности корневого канала) был достигнут при использовании медико-инструментального алгоритма, включающего инструментальную обработку корневого канала никелид-титановыми инструментами, хелатизацию поверхности корневого дентина ЭДТА-содержащим препаратом, пассивную ирригацию 3% раствором гипохлорита натрия и ультразвуковую обработку поверхности канала с последующим расширением корневого канала на 3- 4 номера при отсутствии деструктивных изменений в структуре корневого дентина и на 5- 6 номеров при наличии деструктивных изменений.

5. Морфометрическая оценка качества медико-инструментальных алгоритмов обработки корневых каналов доказала, что при создании 6 % конусности корневого канала достигаются в 2 раза лучшие результаты очистки поверхности корневого канала, чем при создании 2 % конусности с использованием тех же медикаментозных средств.

6. Наилучший эффект герметизации корневой пломбы достигается при выполнении эндодонтического алгоритма лечения с использованием вакуума, обеспечивающего удаление опилок и органических остатков на 90,7±1,9 % поверхности корневого канала и создающего условия для равномерного распределения и плотного прилегания герметика на 96,1±1,2 % поверхности корневого канала, а также с максимальным проникновением его в дентинные канальцы в сравнении с традиционными методами обработки. При этом патоморфологическое исследование не выявило увеличения масштабов деструктивных изменений корневого дентина при выполнении разработанного алгоритма эндовакуумного лечения.

7. В отдаленные сроки после эндодонтического лечения зубов по поводу хронического периодонтита со сформированными периапикальными очагами деструкции костной ткани в периапикальных тканях выявлены патоморфологические признаки хронического перифокального воспаления, выраженность и активность которого связана с качеством предшествующей медико-инструментальной обработки и обтурации корневых каналов и определяет масштабы периапикальной деструкции и процессы регенерации в костной ткани:

а) В кистах размером более 7 мм имеет место отсутствие герметизма апикальной корневой пломбы, деструкция корневого дентина не только апикальной стриктуры, но и наружной поверхности верхушки корня зуба, выраженное хроническое активное воспаление с нечеткой ограничительной капсулой из богатоклеточной грануляционной ткани с высоким содержанием в инфильтрате нейтрофилов.

б) Кисты размером менее 7 мм имеют хорошо сформированную капсулу из зреловолокнистой фиброзной ткани, наличие скудной клеточной инфильтрации из лимфоцитов и фибробластов, что свидетельствует об отсутствии активности хронического воспалительного процесса и тканевой перестройке очага периапикальной деструкции с преобладанием процессов регенерации, развивающихся в условиях предшествующей качественной обработки канала и герметичности его заполнения.

8. Вакуумная контрастная рентгенография является достоверным методом топографического исследования расположения корней зубов и точной топографической диагностики особенностей строения корневой системы для выявления дополнительных корневых каналов, линий переломов.

9. На основании результатов исследования предложен оптимальный алгоритм лечения деструктивных форм хронического периодонтита: хемо-механическая обработка канала, вакуум- аспирация- ирригация канала, эндовакуумная апексфиксация, обеспечивающая глубокое проникновение гидроокиси кальция во все поднутрения апикальной области корня и наружной поверхности корня, вакуум- терапия околоверхушечных тканей периодонта с целью очищения и стимуляции процессов репаративной регенерации костной ткани, апексгерметизация верхушечного отверстия МТА–содержащим материалом и вакуум–обтурация системы корневого канала, в совокупности гарантирующие глубокое и диффузное проникновение герметика в дентинные канальцы корня.


Практические рекомендации

1. Рекомендуем использовать метод эндовакуум-терапии при лечении деструктивных форм хронического периодонтита с целью стимуляции репаративной регенерации костной ткани в периапикальной области и максимального очищения апикально – периапикальной области, гарантирующий положительный результат в отдаленные сроки – до 98,8 %.
   
2. Рекомендуем использовать методику вакуумной обтурации корневого канала в случаях, когда невозможно гарантировать качественную обтурацию другими методами ( например, пломбирование корневой системы при сложной топографии корневых каналов, невозможности контролировать заполнение боковых коллатералей).
   
3. Рекомендуем использовать методику вакуумной контрастной рентгенографии при лечении деструктивных форм хронического периодонтита для топографиического исследования расположения корней зубов для выбора правильной тактики лечения.
   
4. Рекомендуем использовать методику вакуумной контрастной рентгенографии при топографическом исследовании сложной топографии корневого канала, с целью выявления дополнительных ответвлений или фрактур при лечении хронического периодонтита с деструктивными изменениями невыясненной этиологии.
   
5. Рекомендуем использовать апексфиксацию МТА–содержащего материала (Триоксидент) для герметизации верхушечной части корневого канала и создания условий для вакуумной обтурации корневого канала при лечении хронического периодонтита с размером периапикальной деструкции от 7 мм и более, после эндовакуумного лечения очага периапикальной деструкции и создания условия для агрегации цемента.
   
6. Рекомендуем использовать временную корневую обтурацию корневого канала кальций содержащим материалом при лечении хронического периодонтита с целью «стерилизации» корневого канала и стимуляции апексогенеза корня зуба.
   
7. Рекомендуем использовать при эндодонтической обработке корневого канала разработанный алгоритм хемо- механического очищения корневого канала, включающий : хелатизацию поверхности канала ЭДТА–содержащим составом, пассивную ирригацию раствором 3% гипохлорита натрия, ультразвуковую шлифовку поверхности канала, создание 6 % конусности канала и расширение первоначального размера корневого канала при отсутствии деструктивных изменений со стороны корневого дентина на 3 – 4 номера и на 5- 6 номеров при деструктивных изменениях дентина корня и проведение метода «вакуум аспирации–ирригации» корневого канала. В случае лечения осложнений кариеса зубов не связанных с деструктивными изменениями тканей периодонта, с целью максимального очищения корневого канала в апикальной области, а в случае лечения деструктивных форм хронического периодонтита – для очищения корневого канала в апикально-периапикальной области и стимуляции процессов регенерации костной ткани.
   
8. Для выполнения методики вакуум- терапии рекомендуем использовать разработанную «Эндовакуумную систему», состоящую из наконечника для эндохирургических манипуляций (аспирации и ирригации) с эндопереходником. В качестве ирригационного раствора использовать водный раствор 0,05 % хлоргексидина. При выполнении эндовакуумного лечения (вакуум-очищение и вакуум-обтурация) использовать вакуум в значении 7,5 кПа (58 мм рт.ст.) при лечении пульпитной патологии и от 15 – 20 кПа (115 – 120 мм рт. Ст.) и до 65 кПа (что соответствует 115 - 153 мм рт. и до 500 мм рт. Ст) при лечении зубов по поводу хронического деструктивного периодонтита, вакуум- обтурацию рекомендуем проводить при значении вакуума 7,5 кПа. Экспозиция составляет от 15 сек. до 1 мин (подбирается индивидуально), количество процедур 3, с интервалом в 3- 4 дня.
   

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хохрина Т.Г. Анализ лечения осложненных форм кариеса зубов с использованием современных эндодонтических технологий / Т.Г. Хохрина, И.М. Макеева // Институт стоматологии. - 1999. - № 4. - С. 45 - 48.
   
2. Хохрина Т.Г. Профессиональная гигиена полости рта - неотъемлемая часть профилактики стоматологических заболеваний / Т.Г. Хохрина // Клиническая стоматология. - 2000.- № 3. - С. 18 - 21.
   
3. Хохрина Т.Г.Canal Leader 2001-гарантия успеха эндодонтического лечения / Т.Г. Хохрина // ДентМастер. - 2000 .- № 2.- С. 5 - 7.
   
4. Хохрина Т.Г. Реплантация зубов- комплексный подход хирурга, терапевта и пародонтолога / Т.Г. Хохрина, В.В. Семенов // Клиническая стоматология.- 2000.- № 4. - С. 32 - 34.
   
5. Хохрина Т.Г.Ортодонтическое лечение - комплексный подход ортодонта и пародонтолога / Т.Г. Хохрина, И.В. Мамонтова // ДентАрт. - 2000.- № 4.- С. 17 - 20.
   
6. Хохрина Т.Г. Просто, быстро, надежно- клинический опыт комбинированного использования материалов компании 3М ESPE / Т.Г. Хохрина// Институт стоматологии.- 2001 г.- №2. – С. 22 - 23.
   
7. Хохрина Т.Г. Florida Probe- новая компьютерная технология в диагностике заболеваний тканей пародонта / Т.Г. Хохрина // Институт стоматологии.- 2001 г.- №2.- С. 23 - 24.
   
8. Хохрина Т.Г.Микробиологическая оценка состояния корневых каналов при лечении осложнений кариеса зубов / Т.Г. Хохрина, Л.П. Гольцова//Медико-биологические проблемы (Сборник научных трудов).- Кемерово–Москва ,2003г.-Выпуск № 11.- С. 60 - 62 .
   
9. Хохрина Т.Г.Микроскопическая оценка качества эндодонтического лечения / Т.Г. Хохрина, Л.П. Гольцова, А.А. Шрайбер // Медико-биологические проблемы (Сборник научных трудов).- Кемерово,2003 г. - Выпуск № 11. - С. 62 - 64 .
   
10. Хохрина Т.Г. Топографическая диагностика состояния корневой системы:вакуумная внутриканальная контрастная рентрастная рентгенография /Т.Г. Хохрина // Эндодонтия todau.- 2003.- № 1-2- С. 14 - 16.
    
11. Хохрина Т.Г.Трехмерная вакуумная обтурация корневой системы при лечении осложнений кариеса зубов /Т.Г. Хохрина.// Эндодонтия todau.- 2003.- № 1-2- С. 16 - 18.
    
12. Хохрина Т.Г. Клинико- морфологическая характеристика изменений в периодонте при хроническом воспалении / Т.Г. Хохрина, А.А. Шрайбер //Сибирский медицинский журнал. - 2007. - № 1.- С. 56- 57.
    
13. Хохрина Т.Г. Применение вакуум – диагностики и вакуум- обтурации при лечении осложнений кариеса зубов/ Т.Г. Хохрина // Сибирский Медицинский журнал.- -2007.-№ 2- С. 98 – 101.
    
14. Хохрина Т.Г. Использование вакуума для рентгеноконтрастной внутрикорневой диагностики периапикальных поражений – дифференцированный подход к лечению «застойной» и «истинной» кист/ Т.Г. Хохрина, А.А. Шрайбер // Дальневосточный медицинский журнал. - 2007.- № 4.- С. 74 - 75.
    
15. Хохрина Т.Г. Особенности эндовакуумного лечения осложнений кариеса зубов/ Т.Г. Хохрина // Пародонтология. - 2006 - 4 (41)- С. 90 - 95.
    
16. Хохрина Т.Г. Травма передних постоянных зубов у детей : опыт решения проблемы и ее осложнений. Эндовакуумная методика лечения обширных деструктивных изменений в костной ткани при хроническом деструктивном периодонтите/ Т.Г. Хохрина, Е.А. Семенькова // Детская стоматология.- 2006.- 3-4. - С. 69 - 74.
    
17. Хохрина Т.Г. Эндовакуумное лечение по поводу деструктивных форм хронического периодонтита / Т.Г. Хохрина // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюстно – лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийский симпозиум «Новые технологии в стоматологии», Новосибирск, 2006. - С. 157 - 161.
    
18. Хохрина Т.Г.Клинико- морфологический анализ лечения зубов по поводу осложнений кариеса зубов / Т.Г. Хохрина // Материалы Первого Сибирского конгресса «Челюстно – лицевая хирургия и стоматология» и Всероссийский симпозиум «Новые технологии в стоматологии», Новосибирск, 2006.- С. 154- 157.
    
19. Хохрина Т.Г.Микроскопическая оценка инструментальной обработки корневого канала /Т.Г. Хохрина // Материалы ежегодной конкурс- конференции студентов и молодых ученых «Авиценна 2007», Новосибирск, 2007.- С. 384 - 385
    
20. Хохрина Т.Г.Эндовакуумное лечение зубов по поводу хронического периодонтита /Т.Г. Хохрина // Материалы ежегодной конкурс- конференции студентов и молодых ученых «Авиценна 2007», Новосибирск, 2007.- С. 387.
    
21. Хохрина Т.Г.Морфологические особенности очищения корневого канала / Т.Г. Хохрина // Материалы ежегодной конкурс- конференции студентов и молодых ученых «Авиценна 2007», Новосибирск, 2007.- С. 386.
    
22. Хохрина Т.Г.Эндовакуумное лечение зубов по поводу хронического пульпита / Т.Г. Хохрина // Материалы ежегодной конкурс- конференции студентов и молодых ученых «Авиценна 2007», Новосибирск, 2007. - С. 388.
    
23. Хохрина Т.Г. Вакуум-терапия при лечении деструктивных форм хронического периодонтита / Т.Г. Хохрина, А.А. Шрайбер // Клиническая эндодонтия.- 2007.- том 1, № 3-4 - С. 94- 99.
    
24. Хохрина Т.Г. Особенности диагностики и лечения зубов по поводу деструктивных изменений в периапикальной области/ Т.Г. Хохрина // Челюстно- лицевая хирургия. – 2007.- № 1-2. – С. 78 – 82.
    

25. Пат. 41607, МПК: А 61 С 5/04. Устройство для вакуумного пломбирования зубов/ Т.Г. Хохрина (Российская Федерация).- Опубл.10.11.2004, Бюл. № 31, Приоритет 16.06.2003.- 2 с.