Использование инновационной методики слуховой восстановительной стимуляции для реабилитации лиц с нарушениями слуха

Вид материала

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 ... 21

§5. Электростимуляция

Лечебный метод электростимуляции – это применение импульсов электрического тока минимальной силы для поддержания питания и нормального функционирования поврежденного нервно-мышечного аппарата. Электростимуляция успешно применяется для лечения заболеваний различных органов и систем человеческого организма, в том числе и на слуховую систему.^¹

Электрические воздействия на слуховую систему имеют давнюю историю.В 1700 году А. Вольта действием электрического тока вызвал у себя слуховые ощущения^². В 1863 году петербургский врач Р. Бреннер описал успешный собственный опыт применения импульсного электрического тока для улучшения слуха^³. С 1902 года эффекты транскраниальных электрических воздействий с целью получения обезболивания стали изучаться французским физиологом С. Ледюком^⁴. В дальнейшем транскраниальная электростимуляция (ТЭС) была успешно использована и для улучшения слуха^⁵. В XX веке обозначились три направления в использовании электричества для улучшения слуха:

1. Наблюдения А. Вольта, развитые исследованиями Г. В. Гершуни в 30-е и Ф.Симмонса в 60-е годы XX столетия,^¹ привели к появлению, успешной разработке и распространению кохлеарной имплантации

2. Опыт, накопленный Р. Бреннером, наблюдавшим лечебный эффект после электрических воздействий на околоушную область^², много лет не находил должной оценки и развития. Лишь за последние десятилетия в результате значительного улучшения технических возможностей для неинвазивных электрических воздействий, лечебная электростимуляция в отологии стала развиваться, главным образом, с целью улучшения слуха^³.

3. Изучение ТЭС, начатое С. Ледюком в начале 20-го века,^⁴ образовало самостоятельное, успешно развивающееся направление. Было установлено, что в формировании положительных результатов при лечении самых различных заболеваний с помощью ТЭС участвует нейрохимический механизм, связанный с активацией выделения и действием различных нейропептидов.^⁵ Предложение использовать ТЭС для лечения сенсоневральной тугоухости было основано на результатах экспериментов, показавших положительное влияние такого типа электростимуляции на репаративные процессы в поврежденных нервах.^⁶ В разработанных режимах ТЭС активирует эндорфинные, серотониновые и другие медиаторные механизмы антиноцицептивной системы мозгового ствола, оказывает многообразное, в общем нормализующее, действие на процессы, протекающие в структурах центральной и периферической нервной системы.^¹

Не вызывает сомнений, что у определенной части пациентов с нарушениями слуха, главным образом сенсоневральной природы, электростимуляция способна улучшать слух.

§6. Слухопротезирование

Слухопротезирование - это основной метод нехирургической, аппаратной реабилитации слуховой функции. Слухопротезирование является первостепенным фактором в правильном формировании не только речи, но и всего психоэмоцианольного развития тугоухих детей.^² В отличие от взрослых, у которых основной задачей слухопротезирования является возможно полное восстановление потерянного восприятия речи, т.е. восстановление способности распознавания речевых звуков, у детей главной целью слухопротезирования является формирование умения слушать, понимать и воспроизводить речь, т.е. обучение речи, для чего требуется максимум акустической информации. Отсюда понятно, что слухопротезирование детей представляет собой большую трудность, чем слухопротезирование взрослых.

Одной из важнейших задач детского слухопротезирования является правильное определение остаточной слуховой функции. Данные аудиометрических исследований не отражают полностью всех специфических особенностей поражения слуховой функции ребенка. Но, тем не менее, с их помощью выявляются те возможности, которыми располагает ребенок, как по широте сохранившегося диапазона слышимых частот, так и по громкости воспринимаемых звуков. Они дают ответ на главный вопрос: поражен ли звукопроводящий или звуковоспринимающий отдел слухового анализатора, что предполагает различные подходы к слухопротезированию.

Вторым важным условием является разделение тугоухих детей по степени речевого развития на имеющих речевые навыки (поздно оглохшие) и не имеющих речевых навыков.^¹ Для детей 1-ой группы прогноз слухопротезирования более благоприятный, так как речь идет о компенсации утраченной слуховой функции и восстановлении прерванной коммуникации. У детей 2-ой группы потеря слуха в раннем возрасте резко затрудняет не только достоверное определение остатков слуха, но и контакт со слухопротезирующим, что осложняет по дБор слухового аппарата. Кроме того, имеются технические трудности. Следует учесть, что полоса частот, где сохраняется слух, у детей этой группы резко сужается, а поэтому обеспечить разборчивость речи при помощи слухового аппарата чрезвычайно затруднительно.

Все дети, страдающие нейросенсорной тугоухостью, протезируются при помощи воздушных телефонов, имеющих хорошо отработанную систему проведения звука через воздух. Костное протезирование показано в ряде случаев проводящей тугоухости: при атрезии наружного слухового прохода, при рецидивирующих аллергических и воспалительных процессах в наружным слуховом проходе, при частых обострениях хронического гнойного среднего отита (в общем, отмечается, что костное протезирование показано, когда повышение слуховых порогов по костному типу не превышает 20 дБ; если же оно больше, тогда результат редко бывает положительным). В то же время слухопротезирование вообще противопоказано при выраженных вестибулярных нарушениях, сосудистых и психических расстройствах, сильных головокружениях и головных болях. Нередко уже при первой проверке слухового аппарата выявляются подобные симптомы.

Одной из важнейших проблем в слухопротезировании детей является вопрос о частотных параметрах слуховых аппаратов. Поскольку основным назначением слухового аппарата является улучшение восприятия речи, он должен обладать техническими характеристиками, способствующими передаче максимальной акустической информации, обеспечивающей разборчивое восприятиеречевых сигналов. Существует на этот счет несколько точек зрения. Ю. Б. Преображенский и Л. С. Годин считают, что нужно обеспечение той зоны частот, где потеря слуха наибольшая.^¹ Например, при горизонтальном типе аудиограммы аппарат должен усиливать все частоты.

Г. С. Лях и А. М. Марусева^², отвергая мнение о том, что усиление низких частот не только способствует улучшению разборчивости речи, но и вызывает дополнительные помехи в связи с тем, что в окружающих шумах превалируют низкочастотные составляющие, предлагают ограничиться усилением звуков в зоне, названной ими «рабочим диапазоном частот» (100 - 1000Гц), утверждая, что именно при усилении звуков высокой частоты возникают маскирующие помехи в восприятии речи. Их мнение поддерживает А. С. Розенблюм, считая, что при слухопротезировании тугоухих детей наиболее целесообразно равномерно усиливать диапазон относительно сохраненных (а не потерянных) частот, включая и низкие частоты до 100-200Гц.^³

Д. И. Тарасов и соавторы^⁴ считают, что предложение вышеуказанных авторов акцентировать основное внимание при слухопротезировании детей, страдающих нейросенсорной тугоухостью, на усилении низких частот, исключая при этом из восприятия звуки высокой частоты, может нанести значительный вред дальнейшей реедукации слуха, обучению или восстановлению речи. Считая, что низкие частоты оказывают маскирующее действие на восприятие высоких частот, авторы считают необходимым применять усиление в широком диапазоне частот, подчеркивая при этом особенную важность высокочастотного диапазона.

В динамическим диапазоне речи расстояние между тональными порогами и пороговым дискомфортом, равным 30-40 дБ в частотном диапазоне 100 – 6000 Гц уровень гласных звуков речи (низкочастотные составляющие) превышает уровень согласных (высокочастотные составляющие) на 15 – З0 дБ. Между тем именно от последних в основном зависит разборчивость речи. Поэтому решение вопроса о акустическим усилении слухового аппарата не может быть однозначным. Оно должно быть частотно-избирательным, и зависит от ряда причин: от степени потери слуха, от конфигурации аудиометрических пороговых кривых, от принципиальной значимости тех или иных частот, входящих в речевой сигнал и необходимых для правильной разборчивости речи. Например, при обрывистом типе аудиограммы, но с наличием остаточного слуха в низкочастотном диапазоне (125-500 Гц), а также у детей с потерей слуха до или во время периода формирования речи большое значение приобретают низкочастотные составляющие, что требует использования аппарата с низкочастотным усилением. При горизонтальном типе аудиограммы следует назначать аппарат, усиливающий частоты всего диапазона, но с некоторым преимуществом в усилении высоких частот с целью подавления маскирующего действия низких частот. При нисходящим типе аудиограммы, при которой имеются близкие к нормальным или не резко повышенные пороги на низких частотах и значительно повышенные пороги на высоких, рекомендуется назначение слухового аппарата с усилением частот в диапазоне 1000 – 4000 Гц, которые в меньшей степени подвержены маскировке окружающим шумом.

Роль окружающего шума при использовании слухового аппарата для обучения речи чрезвычайно значительная. Например, если речь на 10 дБ интенсивнее шума (соотношение сигнал/шум плюс 10), то больной вообще отказывается от аппарата, так как вместо речевых звуков он воспринимает неприятный шум. Следовательно, одним из важнейших условий при использовании слухового аппарата для обучения речи является устранение окружающего шума, что достигается как борьбой с шумом в той обстановке, в которой находится ребенок, так и использованием речи разговорной громкости при общении с ребенком через слуховой аппарат с близкого расстояния. При этом достигается наилучшее соотношение сигнал/шум. При повышении громкости голоса увеличивается интенсивность низкочастотных составляющих речи (гласных звуков), которые превышают интенсивность и маскируют высокочастотные составляющие (согласные звуки), и последние не воспринимаются вообще. Соотношение сигнал/шум в детском слуховом аппарате не должно превышать З0 дБ, а максимальный уровень звукового давления не должен превышать 10 дБ. При наличии общего уровня искажений, превышающего 10%, аппарат не может быть использован в детской практике.

Важным условием правильного использования слухового аппарата является установление уровня усиления, особенно, что касается маленьких детей, у которых невозможно получение информации о субъективных ощущениях. Наиболее объективным методом установления уровня усиления является импедансометрия. Громкость звукового сигнала подаваемого в свободном звуковым поле, увеличивают до тех пор, пока не появляется акустический рефлекс, что и будет соответствовать уровню максимальной разборчивости речи. Однако следует учесть, что при повышении слуховых порогов выше 75 дБ отсутствует акустический рефлекс. Более простым и доступным является способ, предложенный Д.И. Тарасовым и соавторами^¹ и заключающийся в усилении звукового сигнала (при помощи регулятора) в слуховом аппарате, надетом на больном, до тех пор, пока не появится обратная акустическая связь, после чего уменьшают громкость до ее исчезновения и оставляя его на этом уровне, считая оптимальным. Дети старшего возраста практически самостоятельно устанавливают максимальный уровень разборчивости речи на фоне наиболее комфортного восприятия звука.

Сложной проблемой детского слухопротезирования остается вопрос подбора слухового аппарата, являющейся основным условием его эффективного использования. У взрослых оценка эффективности основывается на субъективных ощущениях. У детей же отсутствует возможность такой оценки, что определяет необходимость использования менее или более объективных показателей эффективности слухового аппарата, характеризующих степень улучшения восприятия речевых звуков.

Важной проблемой при подборе слухового аппарата является изучение психоэмоцианольного фактора, а также его влияние во время использования аппарата. Это обусловливается тем, что у значительной части больных пригодность слухового аппарата зависит от их психологической приспособляемости как к «дополнительным звуковым условиям» создаваемым аппаратом при усилении звука, так и, в ряде случаев, к недостаточному усилению. Нельзя также забывать о эстетическом факторе.

По эмоциональному отношению к перспективе ношения слухового аппарата всех людей с нарушениями слуха можно разделить на две группы: к 1-й относятся те больные, которые принимают «как должное» и свой физический недостаток и ограниченность действия слухового аппарата. Эти больные даже небольшое улучшение слуха оценивают как благо. Для второй же группы характерна совсем другая точка зрения, т.е. такие люди недопонимают свой недуг, критически и отрицательно относятся к протезированию. У них даже ощутимое положительное воздействие аппарата оценивается как недостаточное или отсутствующие.^¹

Для каждой степени тугоухости должен подходит совершенно определенный слуховой аппарат.

Характерные черты подбора слухового аппарата у детей придает возраст. Известно, что в настоящее время имеется тенденция к протезированию детей как это можно раньше. В связи с тем появляется первая проблема. Проверка на правильность подбора осуществляется при помощи слов. Поэтому нужно быть уверенным, что слова, предъявляемые для проверки слухового аппарата должны быть хорошо знакомы ребенку. Так как на незнакомые слова он вообще может не реагировать. Если же наступает реакция, как известно, врач требует повторения сказанного им слова. И здесь, как отмечается практиками, результаты будут значительно хуже, чем при использовании знакомых слов. Конечно, в случаях протезирования детей раннего возраста и не говорящих такой метод не подойдет. Здесь нужно ориентироваться на безусловные рефлексы, издаваемые ребенком. При этом нужно быть очень осторожным с величиной усиления и продолжительностью использования СА. Нужно также вести постоянный контроль наблюдая за тем, как ребенок будет реагировать на аппарат. Существуют списки слов (Л. В. Нейман^¹) разработанные для проверки речевого восприятия, однако они базируются на программе школы, поэтому в раннем возрасте их трудно применить. Эту проблему, решается уже на этапе подготовки к аудиометрическому исследованию слуха, однако всегда нужно иметь это во внимание.

Т.В. Пелымская и Н.Д. Шматко^² в работе по поводу протезирования детей первого года жизни обращают влияние на этот фактор, одновременно говоря, что если в таком возрасте аппарат подобран правильно, то после определенного времени ребенок будет себя чувствовать «неестественно» если не давать ему использовать аппарата. Они рекомендуют постоянное уточнение режима работы аппарата. Сам же аппарат должен обеспечивать хорошую разборчивость речи в «зоне социального контакта», т.е. на расстоянии 1,5 - 2метров. При таком слухопротезировании основу составляет объективное исследование слуха, или же субъективные условно-рефлекторные методики. В этом случае врач должен действовать особенно осторожно, так как применение слишком большого усиления может спугнуть ребенка, что в дальнейшем может привести к его отказу от использования данного прибора.

Кроме того, при протезировании маленьких детей врач нередко не может положиться на субъективные данные пациента. Известно, что очень часто, для определенной потери слуха подходит несколько моделей слуховых аппаратов и тогда вопрос решает сам больной, выбирая тот аппарат, который ему больше всего нравится, который, по его мнению, обеспечивает лучшую компенсацию его дефекта. Что касается детских СА, врач сам выбирает подходящую модель.

Подбор слухового аппарата - это очень сложный процесс, в котором нужно учитывать все характеристики слуха пациента и подобрать такой аппарат, который бы отвечал им всем. Существует специальная методика, которая в большинстве случаев сводится к перекрещению данных аудиометрического обследования слуха с характеристиками СА в специальной камере, которая имитирует ухо, и последующей проверке работы аппарата при помощи слов. Эта проверка проводится в однородных условиях, то есть врачи стараются использовать бесшумную обстановку.

Существует бинауральное и монауральное протезирование, так как различают бинауральное и монауральное восприятие.^¹

Бинауральное восприятие отличается от монаурального во многих аспектах. При слушании в звуковым поле бинауральный порог для различных стимулов (тоны, шум, речь) приблизительно на 2-З дБ ниже монауральных. Такое преимущество бинаурального слуха получило название бинауральной пороговой суммации. Измерения уровня громкости показывают, что на околопороговом УЗД, звук воспринимается бинаурально примерно в 2 раза громче, чем монаурально (2 - З дБ отражают удвоение мощности). С повышением уровня интенсивности бинауральное преимущество возрастает от 6 до 10 дБ при уровне интенсивности звука в 35 дБ и остается таким на более высоких уровнях. Дифференциальная чувствительность и по интенсивности, и по частоте для бинаурального слуха лучше, чем при монауральном слушании.

Одним из важнейших свойств бинаурального слуха является способность локализовать источник звука в пространстве. Основой бинауральной локализации звуков служат межушные различия стимулов по времени (по фазе) и интенсивности. Решающее значение имеет «акустическая тень» головы; низкие частоты локализуются за счет возникающих между ушами различий во времени или фазе, тогда как локализация высоких частот будет зависеть от возникающих различий в интенсивности сигналов, приходящих в каждое ухо. Бинауральное слушание позволяет человеку не только осуществлять локализацию, т.е.определять положение и расстояние до источника звука в пространстве, но также обеспечивает ему более четкое и естественное восприятие звуков. С точки зрения речевой коммуникации основные преимущества бинаурального слуха по сравнению с монауральным заключается главным образом в обеспечении им лучшего обнаружения и разборчивости речи в сложных акустических условиях, а именно, когда уровень помех по своей интенсивности находится близко, равен или превосходит уровень речи.

Бинауральное протезирование при соответствующих медицинских показаниях является одним из самих эффективных способов электроакустической коррекции. Оно предполагает наличие у ребенка индивидуальных слуховых аппаратов на каждое ухо, или одного слухового аппарата с двумя телефонами (псевдобинауральное протезирование, которое не может обеспечить все преимущества настоящего бинаурального протезирования ввиду наличия только одного микрофона). Известные также случаи бинаурального протезирования при помощи карманного слухового аппарата с двумя микрофонами.

Можно указать на следующие преимущества бинаурального слуха, а что с этого следует и бинаурального протезирования:

1. Способность снижать эффект реверберации и фонового шума.

2. Способность к выделению одного сигнала из многих.

3. Способность к пониманию речи в условиях плохого соотношения сигнал/шум.

4. Повышенная способность к локализации.

5. Суммация энергии как на пороге, так и на надпороговых уровнях.

6. Суммация информационного содержания, особенно, когда снижение слуха в обоих ушах неодинаково в частотном распределении.

7. Исключение тени головы.

8. Лучшая разборчивость речи в тишине и в шуме.

9. Лучшее качество звука.

В ходе исследований было выявлено, что протезирование при помощи двух заушных аппаратов на 2 – З дБ снижает фоновый шум и на 6 - 7 дБ эффект тени головы. Эти 2 фактора можно суммировать, что обозначает, что бинауральное протезирование обеспечивает эффект превышающий достигаемый монауральным на 10 дБ. В аспекте разборчивости речи это обозначает ее улучшение на 40%. При протезировании карманным СА исключается эффект тени головы. А положительный эффект подавления фонового шума достигает 2-3 дБ, что дает 10% улучшение разборчивости.

Таким образом, бинаурапьное слухопротезирование создает значительно более комфортные условия функционирования слуховой системы больного, поэтому его нужно рекомендовать практически во всех случаях, когда оно осуществимо даже при незначительным приросте разборчивости речи по сравнению с монауральным вариантом.

Монауральное протезирование рекомендуется применять при асимметричной потере слуха, когда разница в потерях слуха на отдельных ушах составляет 30 или больше дБ, Это также распространяется на случаи, когда на одном ухе имеется плоский, а на другом - крутонисходящий тип аудиограммы.

Бинауральное протезирование не применяется также тогда, когда сигналы на оба уха не сливаются в голове в один сигнал, а существуют как бы параллельно, одновременно. В этом последнем случае бинауральная подача звуковых сигналов приведет к худшей разборчивости речи по сравнению с монауральным режимом. При уже упомянутом псевдобинауральном типе слухопротезирования в комплект «набора» включается один микрофон, один усилитель и два телефона. Обычно такой вариант применяется с использованием карманного слухового аппарата.

Тут также необходимо указать на основные принципы руководства при слухопротезировании.^¹

1. Подбор СА при монауральном и бинауральном слухопротезировании необходимо производить в свободном звуковым поле в условиях обычного шума.

2. В качестве тестового материала используются специально разработанные системы слов или фраз.

3. При выборе режима работы аппарата учитываются наилучшие результаты восприятия тестового материала.

4. При педагогическом обследовании целесообразно пользоваться методиками, представленными в специальной литературе (например, в работах Е.П. Кузьмичевой).

5. Эффективность электроакустической коррекции и выбор типа слухового аппарата (монауральный и бинауральный) зависят от состояния остаточного слуха больного в сочетании с техническими факторами (параметрами) модели слухового аппарата. Кроме того, существенное значение имеют физиологические и психоэмоциональные факторы, такие как возраст, длительность тугоухости, наличие или отсутствие предыдущего опыта ношения слухового аппарата, мотивации к слухопротезированию.

6. Перед тем, как рекомендовать СА врач должен провести диагностику. Следует определить, как клинико-анатомическое состояние, так и вид и степень расстройства слуха, а по возможности также его причины. Если предполагается назначить лечение с целью улучшения слуха, то сначала проводится такое лечение.

7. Момент, когда возникает необходимость в слуховым аппарате, зависит прежде всего от того, насколько болезненно пациент ощущает потерю слуха. Если слухопротезирование проводится на ребенке, то, как подтверждает практика, оно необходимо, как можно раньше. Это позитивно скажется не только на развитии слуха и речи ребенка, но и на его общем развитии.

8. Своевременное использование слухового аппарата позволяет избежать трудностей, возникающих при прогрессирующей и длительное время не корректируемой тугоухости. Снова научиться слышать невозможно.

9. Среди основных исполнении слуховых аппаратов предпочтение, как правило, должно отдаваться заушному СА, а если это возможно, «ушной вставке». В его пользу говорят два следующих момента: микрофон находится в непосредственной близости к ушному проходу, человек может поворачиваться к источнику звука; мешающие шумы от трения, характерные для карманного аппарата, отсутствуют. Хотя в этом случае могут возникнуть проблемы с величиной усиления вызванные обратной акустической связью.

10. Целью реабилитации при расстройствах слуха является максимальное приближение к нормальным условиям. Поскольку люди с нормальным слухом имеют стереофоническое восприятие, к этому же следует стремиться при реабилитации лиц с недостатками слуха; если существуют необходимые предпосылки.

11. СА - это всего лишь акустический усилитель с благоприятным соотношением размеров и эффективности. Он может только повысить уровень звука. Собственно функция слуха, т.е. анализ услышанного остается прерогативой человека. Поэтому при подборе нужно СА проводить «воспитательную работу».

12. Систематические упражнения по развитию слуха и различению звуков в сочетании с навыками чтения по губам могут значительно повысить эффективность СА.

8. Эстетические причины. Как показывает практика, они, как правило, вторичны и возникают при малой эффективности аппарата.

9. Недостаточная адаптация больного к восприятию звуков через слуховой аппарат. В двух последних случаях позитивный эффект может быть достигнут за счет чисто педагогического воздействия.

Blog

Использование инновационной методики слуховой восстановительной стимуляции для реабилитации лиц с нарушениями слуха

§5. Электростимуляция

§6. Слухопротезирование