Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне заняття №14 Тема

Вид материала

Документы

Содержание Гострий сфеноїдит Хронічний сфеноїдит Орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення риногенного походження Орбітальні риногенні ускладнення Внутрішньочерепні риногенні ускладнення VІ Орієнтована основа дії Гострий гайморит Орбітальні риногенні ускладнення VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань. Технологічна карта заняття Підготовчий етап Основний етап

Подобный материал:

• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне, 477.84kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне, 422.24kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне, 937.91kb.
• Методичні вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль, 922.89kb.
• Робоча навчальна програма для студентів спеціальності 060100 „Правознавство Затверджено, 1063.01kb.
• Перелік питань для самостійного вивчення та розподіл часу самостійної роботи, 29.96kb.
• Янки, заочеревинного простору, малого тазу, верхніх та нижніх кінцівок методичні вказівки, 1038.09kb.
• Робоча навчальна програма спецкурсу для студентів юридичного факультету освітньо-кваліфікаційного, 302.56kb.
• Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького кафедра біологічної, 1954.66kb.
• Экзаменационные вопросы, 19.67kb.

ГОСТРИЙ СФЕНОЇДИТ

Сфеноїдит рідко буває ізольованим і характеризується головним болем у потиличній ділянці та в ділянці орбіти. Виділення з носа мізерні або взагалі можуть бути відсутні, оскільки вони стікають у но­сову частину горла і можуть бути виявлені тільки під час задньої риноскопії. Тому в діагностиці велике значення має рентгенографія (укладки спеціально для основної пазухи). Останнім часом запропоновано велику кількість методик пункцій основної пазухи, але всі вони вима­гають спеціальної підготовки оториноларинголога, оскільки ця маніпуляція дуже небезпечна, якщо неправильно її виконувати.


ХРОНІЧНИЙ СФЕНОЇДИТ

Хронічний сфеноїдит виникає частіше, ніж діагностується, у зв'яз­ку з різноманітністю та завуальованістю клінічних проявів. Хворі скар­жаться на безпричинний головний біль, частіше в ділянці тім'я, пору­шення зору, скупчення виділень у носовій частині горла, особливо зранку. Діагностика така, як за гострого сфеноїдиту.

Лікування, по можливості, консервативне. У разі підозри на виник­нення внутрішньочерепних або орбітальних ускладнень проводять розкриття основної пазухи. З упровадженням ендоскопічних хірургічних методів ця операція виконується ендоназально з мінімаль­ним ризиком для пацієнта.


ОРБІТАЛЬНІ ТА ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ УСКЛАДНЕННЯ РИНОГЕННОГО ПОХОДЖЕННЯ

Риногенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення виника­ють унаслідок поширення інфекції з носа та приносових пазух в орбіту та порожнину черепа. До розвитку таких ускладнень можуть призвести фурункули та карбункули носа, гострий та хронічний синуїт, травма­тичні пошкодження носата приносових пазух, хірургічне втручання на цих органах. Синусогенні ускладнення в дорослих частіше спостеріга­ються в разі загострення хронічних запальних процесів, у дитячому віці - - за наявності гострих параназальних синуїтів. Серед джерел інфекції в дорослих на 1-ше місце виступає лобова пазуха, на 2-ге пазуха решітчастої кістки, на 3-тє — верхньощелепна пазуха і на 4-те -основна. У дитячому віці основним джерелом виникнення ускладнені, є пазухи решітчастої кістки.

Гострий синуїт частіше спричиняє негнійні орбітальні та внутрішньо черепні ускладнення, а хронічний сприяє розвитку переважно гнійних процесів. Більша частина риногенних ускладнень відбувається на тлі ГРВІ, а під час епідемій їх частота збільшується. Як правило, внутрішньо- черепні риногенні ускладнення поєднуються з орбітальними.

Посттравматичні риногенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення найчастіше розвиваються за умови важких комбінованих травм середньої зони обличчя.

Серед риногенних орбітальних ускладнень найчастіше зустрічається реактивний набряк клітковини орбіти та повік, рідше — остеоперіостит та субперіостальний абсцес, ще рідше — ретробуль-барний абсцес та флегмона орбіти. Серед внутрішньочерепних усклад­нень переважає серозний та гнійний менінгіт, базальний арахноїдит передньої та середньої черепних ямок, рідше зустрічаються тромбоз кавернозного синуса, епі- та субдуральний абсцеси, абсцес лобової ча­стки мозку.

В етіології орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень голов­на роль належить мікробному чиннику. Від вірулентності мікроор­ганізму, його стійкості до антибіотиків багато в чому залежить перебіг захворювання. Найчастішою причиною цих захворювань є стафілокок і стрептокок, рідше — пневмокок, протей, синьогнійна паличка, ана­еробні бактерії та гриби роду Кандида. Серед стафілококів усе частіше зустрічаються високовірулентні антибіотикорезистентні штами.

У вогнищах риногенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень, спричинених гострими процесами, міститься монофлора, Іа наявності хронічного джерела інфекції — часті мікробні асоціації.

Часто причиною розвитку риногенних орбітальних та внутрішньо­черепних ускладнень є грип. Він сприяє активізації затухаючих та дрімаючих джерел інфекції. Вірус грипу сенсибілізує організм, пригнічує його захисні функції, полегшує проникнення кокової інфекції.

Анатомічна близькість та спільність судинно-нервових зв'язків носа та приносових пазух із порожниною черепа та орбітою відіграє головну роль у патогенезі розвитку риногенних орбітальних та внут­рішньочерепних ускладнень.

Продірявлена пластинка решітчастої кістки відділяє носову порож­нину від передньої черепної ямки, куди інфекція може потрапити по псриневральних просторах нюхових нервів. У разі травм середньої Іони обличчя часто виникають переломи продірявленої пластинки, які супроводжуються пошкодженням твердої мозкової оболонки, що при-шодить до виникнення риноліквореї (витікання спинномозкової рідини з носа) та можливості інфікування передньої черепної ямки че-рсі отвір, який утворився.

Найчастіший шлях поширення інфекції - контактний. Проник­нення інфекційного агента відбувається через кістку, пошкоджену па-Іологічним процесом. Частіше такі умови можуть бути забезпечені за хронічних гнійних запальних процесів, які призводять до руйнування кісткових стінок пошкодженої пазухи, часом з вогнищами секвестрації та некрозу.

У патогенезі риногенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень велику роль відіграє гематогенний шлях поширення інфекції, причому вени тут мають головне значення. Це пов'язано зі значними венозними зв'язками носової порожнини та приносових па­зух з очними та менінгеальними венами та синусами твердої мозкової оболонки. Під впливом запального процесу в судинах може відбувати­ся утворення тромбів, які, поширюючися кровотоком, можуть сприяти виникненню метастатичних вогнищ.


ОРБІТАЛЬНІ РИНОГЕННІ УСКЛАДНЕННЯ

Реактивний набряк клітковини орбіти та повік частіше розвивається в дитячому віці за наявності гострого етмоїдиту, що виникає на тлі ГРВІ. При цьому залежно від тла захворювання та клінічного перебігу етмоїдиту інколи спостерігаються виражена інтоксикація, досить важкий загальний стан хворого, що разом із місцевими симптомами може симулювати більш важке орбітальне ускладнення.

Під час зовнішнього огляду відзначаються припухлість та почер­воніння шкіри в ділянці повік, очна щілина звужена, помітно виражені гіперемія та набряк кон'юнктиви повік і очного яблука. Але зазначені зміни не постійні. Лікування, котре поліпшує відтік патологічною вмісту з пазухи, сприяє швидкому регресу ознак орбітального усклад­нення.

Нагнійний остеоперіостит орбіти частіше має характер місцевого процесу і виникає переважно за наявності гострих фронтиту та етмоїдиту. Клінічно у хворого визначаються набряк клітковини І;І локальна припухлість у верхньовнутрішньому куті орбіти, ін'єкція су­дин та хемоз кон'юнктиви. Остеоперіостит, спричинений запаленням верхньощелепної пазухи, проявляється припухлістю щоки, гіперемігю шкіри та набряком клітковини нижньої повіки та кон'юнктиви в ниж­ньому відділі. Можливе зниження гостроти зору внаслідок набряку ретробульбарної клітковини та невриту зорового нерва. Усі місцин симптоми за цього ускладнення виражені нерізко, швидко минаюм, І розвиваються іноді не за рахунок запального процесу, а за рахунок ми никнення колатерального набряку м'яких тканин орбіти та повік.

Гнійний періостит характеризується вираженими загальними симптомами: гіпертермією, що супроводжується лихоманкою, голом ним болем. Локальна симптоматика більш виражена і стабільна.

Абсцеси повік можуть бути у вигляді самостійних ускладіи їм або наслідком інших орбітальних ускладнень. Захворювання характеризується гіпертермією, значною слабкістю, головним болем. Місцеве помітний значний набряк повік та кон'юнктиви, хемоз. Очна щілина різко звужена або закрита, але рухомість очного яблука залишається нормальною.

Субперіостальний абсцес виникає внаслідок проникнення гною з приносової пазухи під періост орбіти через пошкоджену шкіру повік. Незабаром виникає хемоз, самостійне розплющування ока стає складним або неможливим, рухомість очного яблука різко обме­жується, може розвинутись екзофтальм унаслідок супутнього набряку клітковини. Гній поширюється назовні з утворенням норицевого ходу. Абсцес розміщується в глибині орбіти, тому флуктуація може не виз­начатися. Виражена напруженість та набряк тканин утруднюють паль-паторне обстеження.

Ретробульбарний абсцес виникає внаслідок прориву в орбіту глибоко розміщеного субперіостального абсцесу у хворих на синуїт або гематогенним шляхом у разі гнійних запальних процесів обличчя (фурункул носа, верхньої губи тощо). Порівняно з субперіостальним абсцесом його перебіг важчий. Відзначається виражена інтоксикація з гектичною температурою та лихоманкою. Під час дослідження крові виявляється значно збільшена ШОЕ (від 25 до 60 мм/год), лейкоцитоз (25—ЗО х 10⁹/л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Місцеве спо­стерігається виражений набряк та гіперемія шкіри обох повік, очна щілина різко звужена, розвивається набряк кон'юнктиви і хемоз. Зго­дом з'являється обмеження рухомості очного яблука під час його рухів в усі напрямки, екзофтальм.

Нерідко ретробульбарний абсцес спричиняє різні порушення ор­гана зору, особливо якщо він викликаний запаленням задніх решітчастих клітин. У такому разі можуть спостерігатися зниження гостроти зору, парези та паралічі окорухового, блокового та відвідного нервів, порушення рефракції у вигляді астигматизму та гіперметропії.

За умови розвитку флегмони орбіти спостерігається гнійне розп-лавлення всієї орбітальної клітковини. Ця форма риногенного усклад­нення характеризується найбільш вираженими загальними та місцеви­ми клінічними проявами. Відзначається тяжка інтоксикація, гектична температура тіла з лихоманкою, різкий біль у ділянці пошкодженої орбіти, який посилюється в разі натискання на очне яблуко або під час його руху. Місцево спостерігаються набряк та гіперемія повік, м'яких тканин щік, іноді з багряним відтінком. Очна щілина заплющена, роз­пивається набряк кон'юнктиви з хемозом, різке обмеження рухомості очного яблука аж до повної його нерухомості, екзофтальм, зниження або відсутність корнеальних та зіничних рефлексів, функціональні по­рушення зору.

Розвиток флегмони орбіти супроводжується тромбоутворенням та поширенням інфекції за ходом венозних сплетень. Це може привести до тромбозу вен обличчя та переходу на кавернозний, поперечний, сагітальний синуси.

Комплексне лікування орбітальних риногенних ускладнень має проводитися з урахуванням характеру пошкодження органа зору та приносових пазух. Негнійні орбіітальні ускладнення, що є наслідком гострого синуїту, звичайно лікуються консервативно.

Щодо медикаментозних засобів насамперед призначають антибак­теріальну терапію. Спочатку хворим уводять антибіотики широкого спектра дії, а після отримання антибіотикограми проводять цілеспря­мовану антибіотикотерапію, причому перевагу надають комбінації з двох-трьох антибіотиків. Застосовують дезінтоксикаційну терапію (н-гемодез, поліглюкін, альбумін, розчин глюкози з аскорбіновою кис­лотою). Показана гіпосенсибілізуюча терапія.

У комплексному лікуванні хворих із риногенними орбітальними ускладненнями показано використання глюкокортикостероїдів (гідро­кортизон, преднізолон тощо), які мають виражену протизапальну дію. Вони використовуються як засіб загальної терапії, а також місцеве для уведення в пошкоджену пазуху. Для нормалізації виражених мікро-циркуляторних зрушень, які виникають під час цих захворювань, за­стосовують дезагреганти. У разі виникнення загрози розвитку тромбо­зу показане введення антикоагулянтів.

З метою зменшення набряку слизової оболонки носової порожнини та поліпшення вентиляційної функції приносових пазух місцево вико­ристовують різні судинозвужувальні засоби. Для евакуації гнійного вмісту з приносових пазух та наступного уведення лікарських препа­ратів проводять пункцію пошкоджених пазух, при цьому перевагу на­дають методу їх постійного дренування.

Якщо спостерігається розвиток гнійних форм синусогенних по­шкоджень орбіти, поряд з консервативною терапією проводять хірургічне втручання на пошкоджених приносових пазухах. Метою операції є створення широкого співустя між пошкодженими пазухами та носовою порожниною для забезпечення вільного відтоку гнійного виділення та промивання порожнини. Через пазухи також можна буде здійснити розкриття та дренування гнійних порожнин орбіти. Частіше розкриття гнійного вогнища в очній клітковині проводять шляхом зовнішнього доступу.


ВНУТРІШНЬОЧЕРЕПНІ РИНОГЕННІ УСКЛАДНЕННЯ

До внутрішньочерепних риногенних ускладнень належать арах­ноїдит, серозний та гнійний менінгіт, тромбоз пазух твердої мозкової оболонки, риногенний сепсис, епі- та субдуральний абсцеси, абсцес лобової частки мозку. Клінічно виділяють 4 основні групи симптомів внутрішньочерепних риногенних ускладнень:

1-ша -- загальноінфекційні, для котрих характерні підвищення температури тіла, озноб, блідість шкірних покривів, загальна слабкість. Зміни в крові характеризуються лейкоцитозом зі зсувом лей­коцитарної формули вліво, збільшеною ШОЕ;

2-га - - загальномозкові симптоми - - спричинені підвищенням внутрішньочерепного тиску і можуть проявитися головним болем, брадикардією, різними психомоторними порушеннями, на очному дні помітні застійні явища, підвищення тиску спинномозкової рідини;

3-тя менінгеальні симптоми характеризуються ригідністю м'язів потилиці, симптомами Керніга, Брудзинського, загальною гіпе­рестезією;

4-та — вогнищеві мозкові симптоми проявляються залежно від ло­калізації патологічного процесу.

До негнійних форм внутрішньочерепних риногенних ускладнень належить арахноїдит. Патологоанатомічно він являє собою утворен­ня спайок між павутинною та прилеглою м'якою мозковою оболон­кою, між якими виникають кістозні порожнини. Частіше арахноїдит виникає за наявності гаймориту, етмоїдиту та сфеноїдиту, рідше -фронтиту.

Клінічна картина арахноїдиту складається з загальноінфекційних, тгальномозкових та вогнищевих симптомів. Із загальноінфекційних симптомів переважає слабкість, втома, підвищена пітливість, гіпер­термія. Загальномозкова симптоматика проявляється розлитим голов­ним болем, брадикардією, нерізко вираженими менінгеальними симп­томами. У разі локалізації процесу в оптохіазмальній ділянці переважає вогнищева симптоматика, яка характеризується змінами в органі зору (концентричне звуження поля зору, зниження гостроти юру). Під час спинномозкової пункції визначається високий лікворний тиск (350—450 мм вод. ст.), ліквор прозорий, цитоз не перевищує 2-6 • 10⁶/л, може визначитися помірне збільшення вмісту білка від 0,33 до 0,66г/л.

Серозний менінгіт розвивається внаслідок проникнення ток-чінів або маловірулентних мікробів та вірусів у субарахноїдальний простір. Клінічно визначається подразнення м'яких мозкових оболонок, яке супроводжується значним посиленням продукції спинномоз­кової рідини. При цьому помітні різке підвищення температури тіла, головний біль, який супроводжується нудотою, блюванням, появою менінгеальних симптомів. Люмбальна пункція виявляє підвищений лікворний тиск, спинномозкова рідина завжди прозора, цитоз складає від 20 до 200 • 10⁶ /л. Бактеріологічне дослідження визначає завжди сте­рильну рідину.

Початок розлитого гнійного менінгіту характеризується різким підвищенням температури тіла до 39—40 °С, сильним голов­ним болем у лобовій ділянці, нудотою, блюванням, порушенням свідомості, явищами загальної гіперестезії, менінгеальними знака­ми. Нерідко можуть виникати порушення функції черепних нервів (І, III, IV, V, VI пар). Шкірні покриви набувають блідо-землистого відтінку. Часто хворі набувають вимушеного положення: лежать на боці з закинутою назад головою та притисненими до живота коліньми. Анамнестичні дані вказують на наявність хронічних запа­льних процесів у приносових пазухах, травм. Під час обстеження ча­сто виявляється болюча припухлість у ділянці присінка носа, набряк у ділянці внутрішнього кута ока. Натискування в ділянці пошкодже­ної пазухи різко болюче. Ліквор макроскопічне опалесцируючий або мутний, підвищений його тиск (350—450 мм вод. ст.). Визна­чається також підвищена кількість білка, збільшений цитоз, пере­важно нейтрофільний, знижена концентрація глюкози при нормаль­ному її вмісті в крові. Бактеріологічне висівається та сама мікрофлора, що і з основного вогнища.

Тромбоз кавернозного та верхнього сагітального си­нусів розвивається внаслідок поширення інфекції з носової порожни­ни (абсцес носової перегородки), зовнішнього носа (фурункули) або й разі гнійного запалення приносових пазух. Занесення інфекції в кавер нозний синус відбувається в основному через орбітальну вену.

Захворювання характеризується гострим початком на тлі синуїту. Спостерігаються підвищення температури тіла (до 39—40,5 °С), лихо манка, тахікардія та тахіпное, головний біль і біль у ділянці очних яб­лук. Місцеві прояви характеризуються набряком та застійною гіперемією шкіри повік, ціанозом тканин орбіти, екзофтальмом, хемочом та обмеженою рухливістю очних яблук. За ходом вен обличчя палпаторно виявляється ущільнення та інфільтрація тканин, з боку органа зору - набряк диска зорового нерва, набряк і тромбоз вен сіткінки З'являється симптоматика пошкодження III, IV та V пар черепних нервів, яка характеризується внутрішньою та зовнішньою офтальмоплегією з паралічем очного яблука.

Для тромбозу верхнього сагітального синуса характерні такі місцеві симптоми: набряк тканин та гіперемія шкіри в ділянці пе­ренісся та лоба, гіперемія та пастозність шкіри, котрі поширюються на волосисту частину голови, займаючи переважно серединне положен­ня, набряк повік, незначний екзофтальм.

Тромбоз кавернозного синуса приводить до поширення інфекції по всьому організму з розвитком риногенного сепсису. Він характери­зується загальним тяжким септичним станом, метастатичною пнев­монією, розвитком абсцесу легенів.

Джерелом інфекції є виникнення епідуральних та субдураль-них абсцесів передньої черепної ямки, гострі та хронічні запальні процеси лобової і рідше решітчастої пазух. Через зруйновану пато­логічним процесом у разі хронічного синуїту або травми кісткову стінку інфекція потрапляє на тверду мозкову оболонку з утворенням епідурального абсцесу.

Екстрадуральні абсцеси носять обмежений характер, хоча можуть відшарувати тверду мозкову оболонку на великому протязі і досягти значних розмірів. За умови обмеженого епідурального абс­цесу перебіг захворювання малосимптомний і характеризується постійним головним болем після клінічного вилікування синуїту. У разі скупчення значної кількості гною, що приводить до здавлюван­ня обмеженої ділянки мозку, розвиваються вогнищеві симптоми. Клінічно захворювання характеризується головним болем, явищами загальної інтоксикації, ураженням окремих черепних нервів, іноді симптомами подразнення мозкових оболонок. Можливе погіршення юру з одного боку, диплопія, екзофтальм. Виникають психічні роз­лади, що проявляються погіршенням пам'яті, загальмованістю, сон­ливістю, неадекватністю поведінки. Під час дослідження ліквору спостерігається підвищення його тиску, помірний нейтрофільний плеоцитоз.

Перебіг субдуральних абсцесів відбувається у важчій формі. У їх клінічній картині можуть спостерігатися різні менінгеальні симпто­ми, а також ознаки пошкодження будь-якої ділянки мозку. За умови розвитку перифокального запалення спостерігається підвищення внутрішньочерепного тиску, що приводить до посилення головного болю. Судоми, явища геміплегії, моторна афазія, патологічні рефлекси нказують на пошкодження речовини мозку. Зміни спинномозкової рідини за наявності субдурального абсцесу такі, як і за наявності епіду­рального.

У розвитку риносинусогенних абсцесів лобової частки мозку джерелом інфекції найчастіше є гострий або хронічний фронтит, рідше — етмоїдит. Як правило, ці абсцеси локалізуються в білій речовині верхньої або середньої лобової звивини. Клінічні прояви абс­цесу лобової частки мозку дуже різноманітні.

Місцеві симптоми можуть проявлятися набряком повік та кон'юн­ктиви, екзофтальмом різного ступеня вираженості зі зміщенням очно­го яблука, частіше донизу та назовні. Але ці симптоми, як правило, спостерігаються тільки в початковій стадії утворення абсцесу, значно зменшуючись або зникаючи в пізній стадії. Загальні симптоми у виг­ляді підвищення температури тіла, зміни в крові однотипні для абс­цесів усіх локалізацій. Для загальномозкових симптомів характерний сильний головний біль, який супроводжується нудотою та блюванням, часто спостерігається брадикардія. Можливі зміни очного дна у виг­ляді застійного диска очного нерва.

Клініка риногенного абсцесу дуже подібна до клініки пухлини лобової локалізації з симптомами гнійного запалення та наявністю локальних запальних змін у приносових пазухах. Клінічно рино-генні абсцеси лобової частки проявляються психомоторними пору­шеннями у вигляді апатико-абулічного або розгальмовано-ейфоричного синдрому.

Апатико-абулічний синдром виникає внаслідок ушкодження кон-векситальних відділів лобової частки. Він проявляється в'ялістю, сповільненістю рухів, мови, інертністю та безініціативністю, загаль-мованістю всіх психічних процесів, зниженням критики, аспон-танністю, неохайністю.

Ураження базальних відділів проявляється розгальмовано-ейфо-ричним синдромом (ненажерливість, ейфорія, блазнювання, цинічні жарти сексуального характеру тощо).

Рухові порушення внаслідок ушкодження лобової ділянки (премоторної) відрізняються своєрідністю. Рухи стають незграбними за відсутності виражених пірамідних парезів. Часто спостерігається співдружність хватальних рефлексів із контралатеральним централь­ним парезом мімічних м'язів. Характерним симптомом є наявність ло­бової атаксії. Пошкодження базальних відділів домінантної півкулі (зони Брока) спричиняє моторну афазію. Залежно від локалізації абс­цесу в правій або лівій лобовій частці мозку вогнищева симптоматика може бути різною. Так, в разі пошкодження правої лобової частки н правшів виявляються нерізко виражений симптом паралічу зору, зіничні порушення (мідріаз, в'яла реакція, фіксовані зіниці), лобова атаксія, порушення вказівної проби. У разі пошкодження лівої лобоної частки в правшів до вказаної симптоматики приєднується моторна афазія та аграфія.

Диференціальна діагностика абсцесу мозку та епі- і субдурального абсцесу часто буває ускладненою, тому додаткові методи дослідження (КТ, ЯМР, ЕхоЕГ, ЕЕГ, РЕГ, каротидна ангіографія) іноді можуть відігравати вирішальну роль у діагностиці цих захво­рювань.

Лікування хворих із внутрішньочерепними риногенними ускладненнями проводиться залежно від форми ускладнення та ха­рактеру ураження приносових пазух. Комплексна терапія скла­дається з таких компонентів: своєчасного широкого розкриття го­ловних джерел інфекції (гайморотомія, етмоїдотомія, фронтотомія), антибактеріальної, дегідратаційної та дезінтоксикаційної терапії. У разі тромбозу мозкових синусів використовують масивні дози гепа­рину (від 10000 до 50000 ОД на добу внутрішньом'язово), фібри-нолізин. Абсцеси передньої черепної ямки розкриваються оторино-ларингологами через мозкову стінку лобової пазухи. У разі віддалено розміщених абсцесів операцію виконують нейрохірурги.


VІ Орієнтована основа дії


Залежно від ло­калізації процесу розрізняють запалення верхньощелепної пазухи -гайморит, клітин решітчастого лабіринту — етмоїдит, лобової пазухи — фронтит та клиноподібної — сфеноїдит. У разі втягування в запальний процес усіх пазух однієї половини обличчя захворювання має назву гемісинуїт), а обох половин — пансинуїт . За перебігом синуїт може бути гострим або хронічним.

Найчастіше виникає запалення верхньощелепної пазухи, чому сприяє її інфікування як з боку носової порожнини, гак і з боку зубів верхньої щелепи. На 2-му місці за частотою стоять етмоїдит, потім -фронтит і значно рідше — сфеноїдит. Запалення клітин решітчастого лабіринту нерідко сприяє захворюванню інших приносових пазух, що зумовлене їх тісним топографо-анатомічним взаємозв'язком. Причи­нами гострого запалення пазух є ГРВІ, грип, переохолодження, гострі мікробні інфекції, травми тощо. Інфікування відбувається контактне, шляхом переходу запалення з носової порожнини в пазуху або гемато­генне. У разі гнійних форм синуїту найчастіше спостерігається кокова флора, рідше — синьогнійна паличка, протей, анаеробні бактерії, гри­би. Алергічні, вазомоторні, гіперпластичні, серозні форми характери­зуються асептичними виділеннями. Хронічний синуїт виникає внаслідок затяжного перебігу процесу на тлі ослабленої реактивності організму та наявності аномалій розвитку (викривлення, гребені та шипи носової перегородки, деформований гачкоподібний відросток, парадоксальний вигин середньої носової раковини, наявність додатко­вих повітряносних клітин у стінках середнього носового ходу, збільшення bulla еtmoidalis тощо). За наявності хронічних форм си­нуїту частіше виявляється комбінація мікроорганізмів.

Перебіг гострих форм синуїту відбувається за типом катарального або гнійного запалення. Головною ознакою катарального запалення є серозне просочування слизової оболонки та її різкий набряк. Якщо в нормі товщи­на слизової оболонки приносових пазух вимірюється десятими частками міліметра, то в разі катарального запалення вона стовщується в десятки разів, унаслідок чого порожнина стає різко звуженою аж до її повної обту-рації. Багаторядний циліндричний миготливий епітелій, що вистеляє їм зуху, зберігається, хоча й інфільтрується лімфоцитами. Сполучнотка­нинні волокна власного шару слизової оболонки розсуваються ексудатом, внаслідок чого утворюються невеликі порожнини (псевдокісти). У тонші слизової оболонки містяться клітинні елементи в невеликій кількості. Навколо розширених судин та слизових залоз виникає клітин інфільтрація. Дуже розширені судини в окремих місцях слизової оболон­ки можуть супроводжуватись екстравазатами. У разі катарального запа­лення періостальний шар у процес, чк правило, не втягується.

За наявності гострого гнійного синуїту слизова оболонка інфільтрована, набрякла, але стовщена менше, ніж у разі катаральної форми. В окремих місцях виникають крововиливи. Якщо вони чис­ленні, то можна твердити про геморагічне запалення, котре нерідко ви­никає у хворих на грип. Кровоносні судини розширені та переповнені поліморфноядерними лейкоцитами, які виступають у навколишню тканину та просочують слизову оболонку. Поверхня слизової оболон­ки вкрита гнійним, слизо-гнійним або гнійно-геморагічним ексудатом, який складається з лейкоцитів, еритроцитів та злущеного епітелію. За­пальний процес може поширюватися на періостальний шар, а у важких випадках — на кістку. При цьому запалення може набути некротич­но-деструктивної форми з розвитком остеомієлітного процесу, що зу­мовлює можливість його поширення за межі пазухи.

Хронічний синуїт характеризується великою різноманітністю па­тологоанатом ічних змін, які відповідають формам захворювання. Розрізняють ексудативні, продуктивні, альтеративні та змішані типи морфологічних змін. У хворих на катаральний, серозний, гнійний та алергічний синуїт, як правило, переважають ексудативні процеси. Продуктивне запалення спостерігається за умови гіперпластичної, поліпозної та алергічної форм, альтеративні зміни — атрофічного або некротичного (остеомієлітичного) синуїту. Але найчастіше спос­терігаються змішані форми морфологічних змін.

За межі приносових пазух запальний процес може поширюватися через кісткові стінки синусів, по судинах та присудинних просторах, особливо за наявності підвищеного тиску в пазусі внаслідок порушен­ня функції вивідного отвору. Під впливом інфекції виникає тромбування вен. Після розплавлення тромбу в судинах з'являються грануляції та остеокласти, які здатні зруйнувати кісткову тканину з утворенням пер­форацій. Через такі отвори, а також дегістенції інфекція може пошири­тися за межі кісткової стінки пазухи та потрапити в порожнини сусідніх органів (орбіту, череп), де можуть розвинутися небезпечні для здоров'я та життя орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення.

ГОСТРИЙ ГАЙМОРИТ

Гострий гайморит є найчастішою формою серед інших форм синуїту. До її місцевих проявів належать закладання носа, відчуття роз-та болю в ділянці відповідної пазухи. У разі порушення дренажної функції пазухи та підвищення в ній тиску біль може бути значним, віддавати в зуби, око, скроневу та лобову ділянки на боці ура­ження. Під час нахиляння голови донизу біль може посилюватися. Спостерігаються виділення з носа: спочатку серозні, а потім гнійні. Внаслідок закупорювання слізно-носового каналу іноді виникає сльо-зоточивість та світлобоязнь. Нерідко хворі відзначають зниження нюху або його повну відсутність.

Загальними симптомами є погіршення самопочуття, особливо воно виражене в разі двобічного порушення носового дихання, підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом. Тем­пературна реакція може бути різною і залежить від стану імунної си­стеми організму.

Під час обстеження хворого на гострий гайморит іноді можна ви­явити припухлість щоки та біль при надавлюванні в ділянці собачої ямки ({озза сапіпа). Під час передньої риноскопії визначається гіпе­ремія та набряк слизової оболонки носової порожнини. Під се­редньою носовою раковиною можна виявити скупчення гною у виг­ляді смужки. Іноді поява гною може спостерігатися тільки після анемізації слизової оболонки середньої носової раковини та нахи­ляння голови в здоровий бік. Але наявність гною в середньому носо­вому ході може бути зумовлена потраплянням його не тільки з вер­хньощелепної, але й з лобової пазух, передніх та середніх клітин решітчастого лабіринту. Для уточнення діагнозу необхідно провес­ти додаткове дослідження : ультразвукове, термографію, рентге­нографію приносових пазух, діагностичну пункцію верхньощелеи ної пазухи з її промиванням.

Пункцію верхньощелепної пазухи проводять для визначення та евакуації її вмісту, дослідження функціонального стану природного вивідного отвору пазухи, а також уведення в неї лікарських речовин. Маніпуляцію здійснюють за допомогою спеціальної голки Куліковського через нижній носовий хід після попередньої його анестезії шляхом змащування 2% розчином дикаїну та анемізації се­реднього носового ходу. Пункцію проводять на самій верхівці склепіння нижнього носового ходу на відстані 2—2,5 см ні І переднього кінця нижньої носової раковини. Голку спрямовують до зовнішнього кута орбіти того самого боку. Пункцію проводять легенько, обертовими рухами, при цьому кінець голки проникає через кісткову стінку в пазуху. Після проколу можливе відсмоктуваним шприцом вмісту пазухи, її промивання антисептичними розчинами При цьому промивна рідина потрапляє в пазуху через пункційну голку, а виходить через природний отвір разом із вмістом. У том разі, коли співустя не функціонує, в пазуху уводять іншу голку також че­рез нижній носовий хід і промивання здійснюють через 2 голки. Відомі ускладнення пункцій верхньощелеп­ної пазухи, до яких належать крово­теча, прокол через нижньоорбітальну або передню стінку пазухи, іноді в крилопіднебінну ямку. Найваж­чим ускладненням пункції є повітряна емболія судин мозку або сер­ця. Щоб цього уникнути, не варто з підсиленням нагнітати рідину в пазуху та уникати її продування після промивання.

З метою меншої травматизації, в разі необхідності тривалої пункції проводять катетеризацію верхньощелепної пазухи. Катетер уводять через просвіт голки Куліковського або безпосередньо на голці. За умо­ви підключення до катетера системи для внутрішньовенних інфузій можна проводити пролонговане промивання пазухи та уводити лікарські розчини.

Риногенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення виника­ють унаслідок поширення інфекції з носа та приносових пазух в орбіту та порожнину черепа. До розвитку таких ускладнень можуть призвести фурункули та карбункули носа, гострий та хронічний синуїт, травма­тичні пошкодження носата приносових пазух, хірургічне втручання на цих органах. Синусогенні ускладнення в дорослих частіше спостеріга­ються в разі загострення хронічних запальних процесів, у дитячому віці - - за наявності гострих параназальних синуїтів. Серед джерел інфекції в дорослих на 1-ше місце виступає лобова пазуха, на 2-ге пазуха решітчастої кістки, на 3-тє — верхньощелепна пазуха і на 4-те -основна. У дитячому віці основним джерелом виникнення ускладнені, є пазухи решітчастої кістки.

Гострий синуїт частіше спричиняє негнійні орбітальні та внутрішньо черепні ускладнення, а хронічний сприяє розвитку переважно гнійних процесів. Більша частина риногенних ускладнень відбувається на тлі ГРВІ, а під час епідемій їх частота збільшується. Як правило, внутрішньо- черепні риногенні ускладнення поєднуються з орбітальними.

Посттравматичні риногенні орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення найчастіше розвиваються за умови важких комбінованих травм середньої зони обличчя.

Серед риногенних орбітальних ускладнень найчастіше зустрічається реактивний набряк клітковини орбіти та повік, рідше — остеоперіостит та субперіостальний абсцес, ще рідше — ретробуль-барний абсцес та флегмона орбіти. Серед внутрішньочерепних усклад­нень переважає серозний та гнійний менінгіт, базальний арахноїдит передньої та середньої черепних ямок, рідше зустрічаються тромбоз кавернозного синуса, епі- та субдуральний абсцеси, абсцес лобової ча­стки мозку.

В етіології орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень голов­на роль належить мікробному чиннику. Від вірулентності мікроор­ганізму, його стійкості до антибіотиків багато в чому залежить перебіг захворювання. Найчастішою причиною цих захворювань є стафілокок і стрептокок, рідше — пневмокок, протей, синьогнійна паличка, ана­еробні бактерії та гриби роду Кандида. Серед стафілококів усе частіше зустрічаються високовірулентні антибіотикорезистентні штами.

У вогнищах риногенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень, спричинених гострими процесами, міститься монофлора, Іа наявності хронічного джерела інфекції — часті мікробні асоціації.

Часто причиною розвитку риногенних орбітальних та внутрішньо­черепних ускладнень є грип. Він сприяє активізації затухаючих та дрімаючих джерел інфекції. Вірус грипу сенсибілізує організм, пригнічує його захисні функції, полегшує проникнення кокової інфекції.

Анатомічна близькість та спільність судинно-нервових зв'язків носа та приносових пазух із порожниною черепа та орбітою відіграє головну роль у патогенезі розвитку риногенних орбітальних та внут­рішньочерепних ускладнень.

Продірявлена пластинка решітчастої кістки відділяє носову порож­нину від передньої черепної ямки, куди інфекція може потрапити по псриневральних просторах нюхових нервів. У разі травм середньої Іони обличчя часто виникають переломи продірявленої пластинки, які супроводжуються пошкодженням твердої мозкової оболонки, що при-шодить до виникнення риноліквореї (витікання спинномозкової рідини з носа) та можливості інфікування передньої черепної ямки че-рсі отвір, який утворився.

Найчастіший шлях поширення інфекції - контактний. Проник­нення інфекційного агента відбувається через кістку, пошкоджену па-Іологічним процесом. Частіше такі умови можуть бути забезпечені за хронічних гнійних запальних процесів, які призводять до руйнування кісткових стінок пошкодженої пазухи, часом з вогнищами секвестрації та некрозу.

У патогенезі риногенних орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень велику роль відіграє гематогенний шлях поширення інфекції, причому вени тут мають головне значення. Це пов'язано зі значними венозними зв'язками носової порожнини та приносових па­зух з очними та менінгеальними венами та синусами твердої мозкової оболонки. Під впливом запального процесу в судинах може відбувати­ся утворення тромбів, які, поширюючися кровотоком, можуть сприяти виникненню метастатичних вогнищ.


ОРБІТАЛЬНІ РИНОГЕННІ УСКЛАДНЕННЯ

Реактивний набряк клітковини орбіти та повік частіше розвивається в дитячому віці за наявності гострого етмоїдиту, що виникає на тлі ГРВІ. При цьому залежно від тла захворювання та клінічного перебігу етмоїдиту інколи спостерігаються виражена інтоксикація, досить важкий загальний стан хворого, що разом із місцевими симптомами може симулювати більш важке орбітальне ускладнення.

Під час зовнішнього огляду відзначаються припухлість та почер­воніння шкіри в ділянці повік, очна щілина звужена, помітно виражені гіперемія та набряк кон'юнктиви повік і очного яблука. Але зазначені зміни не постійні. Лікування, котре поліпшує відтік патологічною вмісту з пазухи, сприяє швидкому регресу ознак орбітального усклад­нення.

Нагнійний остеоперіостит орбіти частіше має характер місцевого процесу і виникає переважно за наявності гострих фронтиту та етмоїдиту. Клінічно у хворого визначаються набряк клітковини І;І локальна припухлість у верхньовнутрішньому куті орбіти, ін'єкція су­дин та хемоз кон'юнктиви. Остеоперіостит, спричинений запаленням верхньощелепної пазухи, проявляється припухлістю щоки, гіперемігю шкіри та набряком клітковини нижньої повіки та кон'юнктиви в ниж­ньому відділі. Можливе зниження гостроти зору внаслідок набряку ретробульбарної клітковини та невриту зорового нерва. Усі місцин симптоми за цього ускладнення виражені нерізко, швидко минаюм, І розвиваються іноді не за рахунок запального процесу, а за рахунок ми никнення колатерального набряку м'яких тканин орбіти та повік.

Гнійний періостит характеризується вираженими загальними симптомами: гіпертермією, що супроводжується лихоманкою, голом ним болем. Локальна симптоматика більш виражена і стабільна.

Абсцеси повік можуть бути у вигляді самостійних ускладіи їм або наслідком інших орбітальних ускладнень. Захворювання характеризується гіпертермією, значною слабкістю, головним болем. Місцеве помітний значний набряк повік та кон'юнктиви, хемоз. Очна щілина різко звужена або закрита, але рухомість очного яблука залишається нормальною.

Субперіостальний абсцес виникає внаслідок проникнення гною з приносової пазухи під періост орбіти через пошкоджену шкіру повік. Незабаром виникає хемоз, самостійне розплющування ока стає складним або неможливим, рухомість очного яблука різко обме­жується, може розвинутись екзофтальм унаслідок супутнього набряку клітковини. Гній поширюється назовні з утворенням норицевого ходу. Абсцес розміщується в глибині орбіти, тому флуктуація може не виз­начатися. Виражена напруженість та набряк тканин утруднюють паль-паторне обстеження.

Ретробульбарний абсцес виникає внаслідок прориву в орбіту глибоко розміщеного субперіостального абсцесу у хворих на синуїт або гематогенним шляхом у разі гнійних запальних процесів обличчя (фурункул носа, верхньої губи тощо). Порівняно з субперіостальним абсцесом його перебіг важчий. Відзначається виражена інтоксикація з гектичною температурою та лихоманкою. Під час дослідження крові виявляється значно збільшена ШОЕ (від 25 до 60 мм/год), лейкоцитоз (25—ЗО х 10⁹/л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Місцеве спо­стерігається виражений набряк та гіперемія шкіри обох повік, очна щілина різко звужена, розвивається набряк кон'юнктиви і хемоз. Зго­дом з'являється обмеження рухомості очного яблука під час його рухів в усі напрямки, екзофтальм.

Нерідко ретробульбарний абсцес спричиняє різні порушення ор­гана зору, особливо якщо він викликаний запаленням задніх решітчастих клітин. У такому разі можуть спостерігатися зниження гостроти зору, парези та паралічі окорухового, блокового та відвідного нервів, порушення рефракції у вигляді астигматизму та гіперметропії.

За умови розвитку флегмони орбіти спостерігається гнійне розп-лавлення всієї орбітальної клітковини. Ця форма риногенного усклад­нення характеризується найбільш вираженими загальними та місцеви­ми клінічними проявами. Відзначається тяжка інтоксикація, гектична температура тіла з лихоманкою, різкий біль у ділянці пошкодженої орбіти, який посилюється в разі натискання на очне яблуко або під час його руху. Місцево спостерігаються набряк та гіперемія повік, м'яких тканин щік, іноді з багряним відтінком. Очна щілина заплющена, роз­пивається набряк кон'юнктиви з хемозом, різке обмеження рухомості очного яблука аж до повної його нерухомості, екзофтальм, зниження або відсутність корнеальних та зіничних рефлексів, функціональні по­рушення зору.

Розвиток флегмони орбіти супроводжується тромбоутворенням та поширенням інфекції за ходом венозних сплетень. Це може привести до тромбозу вен обличчя та переходу на кавернозний, поперечний, сагітальний синуси.


VII Система навчальних завдань для перевірки кінцевого рівня знань.


Ситуаційні задачі для перевірки кінцевого рівня знань.

Задача N1.

У хворого Д. (45 років) 15 днів назад наступило чергове загострення правобічного хронічного гнійного гаймороетмоїдиту. Через 5 днів після цього з'явився біль в області правої орбіти, різке обмеження рухомості очного яблука, звуження очної щілини, висока температура тіла (39.2 градуси), яка періодично різко знижується та піднімається до високих цифр.

Об'єктивно: екзофтальм та зниження рухливості очного яблука, різкий біль при натискуванні на нього, а також під час його рухів. Повіки правого ока набряклі, гіперемовані, сплющені між собою. При їх розведені спостерігається хемоз, зниження корнеального рефлексу.

Аналіз крові: ШОЕ 30мм/год, лейкоцитоз 20.5 х 10 9/л.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Чим пояснити гектичну температуру тіла при цьому захворюванні?

3. Основні допоміжні методи обстеження?

4. Призначте лікування даному хворому.


Задача N2.

Hа тлі загострення хронічного гнійного етмоїдиту (задня група комірок гратчастої кістки) і сфеноїдиту у хворого Ч. виникли різкий біль в потиличній ділянці, септична температура тіла з трясучими ознобами, підвищена ШОЕ та лейкоцитоз (20.4 х 10 9/л).

При посіві крові, взятої на висоті температури тіла, виявлені стафілококи і стрептококи.

Об'єктивно: екзофтальм, хемоз, обмеження рухливості очних яблук, випадіння корнеальних рефлексів. Навколо вен обличчя ущільнені тканини. Функція ІІІ, ІV, V пар ЧМH порушена (офтальмоплегія).

Виражена ригідність потиличних м'язів при негативних симптомах Керніга та Брудзінського.

1. Поставте діагноз.

2. Поясніть походження офтальмоплегії.

3. Дифдіагноз виявленого захворювання з флегмоною орбіти (а,б,в).

4. Лікування даного захворювання.


Задача N 3.

У чотирирічного сина мати виявила помірні сукровичні виділення з правої половини носа, утруднене дихання через ніс, субфебрільну температуру тіла (37.5 градуси), млявість.

Причини захворювання не знає. Лікування домашніми засобами (чай з малиною, гарячі ванни для ніг) не дало позитивного результату, навпаки, виділення вищезгаданого характеру через 4 дні появились з лівої половини носа. Це насторожило матір, вона звернулась до лікаря оториноларинголога, який виконав передню риноскопію і констатував наступне: слизова оболонка носа набрякла, незначно кровоточива, на перегородці мілкі виразки покриті кірочками, шкіра верхньої губи біля входу в присінок правої половини носа інфільтрована, мацерована.

1. Ваш попередній діагноз, форма захворювання?

2. Якою повинна бути тактика лікаря в даному випадку?

3. З якими захворюваннями необхідно диференціювати виявлену патологію?

4. Призначте лікування.


Задача N 4.

Хворий Р., 47 років, скаржиться на утруднене носове дихання, біль в області лівої половини обличчя, який іррадіює в зуби, око, тім'яну і скроневу ділянку, посилюється при нахилі вниз голови, чханні, кашлю. Вважає себе хворим 7 днів. Захворювання пов'язує з переохолодженням організму. В перші 3 дні спостерігались виділення з носа у вигляді прозорої рідини, в останні 4 дні вони гнійні. Температура тіла підвищилась з 37.3 до 38.1 градуси. ШОЕ - 18 мм/год, лейкоцитоз 14.5 х 10 9/л.

Об'єктивно: припухлість над передньою стінкою верхньощелепної пазухи, біль при пальпації в області собачої ямки; при передній риноскопії виявлено набухлу, гіперемовану слизову оболонку носа, більш виражену в області середнього носового ходу лівої половини носа, з якою у вигляді смужки витікає гній, після видалення його за допомогою ватки намотаної на зонд він з'являється знову.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Які Ви знаєте методи обстеження при цьому захворюванні?

3. Основні відмінності цієї патології від такої одонтогенного походження?

4. Лікування виявленого захворювання.


Задача N 5.

У хворого С. після перенесеного напередодні грипу виникли закладення носа, слизово-гнійні виділення з нього, біль в ділянці правої половини лоба, який посилюється при пальпації, перкусії передньої і нижньої стінок лобної пазухи. С. також вказує на

втому при читані, не дивлячись на відсутність змін органа зору. Hа 6-й день захворювання з'явились припухлість і почервоніння шкіри правої половини лоба.

Об'єктивно: шкіра нижньої стінки правої лобної пазухи, внутрішнього кута орбіти і верхньої повіки ока набрякла, гіперемована. Пальпація і перкусія в цій ділянці різко болюча. Передня риноскопія: слизова оболонка носа набухла, гіперемована, набрякла, найбільш виражено це в області переднього кінця середньої раковини і на протилежній ділянці перегородки носа. З середнього носового ходу, біля переднього кінця раковини стікає гній. Нюх ІІІ ступеня. Hа рентгенограмі приносових пазух - затемнення правої лобної пазухи.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Про що свідчать зміни в ділянці нижньої стінки лобної пазухи, внутрішнього кута орбіти, верхньої повіки ока?

3. Як визначити, з якої пазухи (верхньощелепної, лобної) виділяється гній?

4. Лікування виявленої патології.


Задача N 6.

Мати 8-річного сина відмічає, що після переохолодження у нього виникли нежить, утруднене носове дихання, головний біль, слабкість, підвищення температури тіла до 37.9 градусів.

Об'єктивно: при передній риноскопії слизова оболонка носа набрякла, середні носові ходи виповнені слизово-гнійним секретом. Дихання через ніс утруднене. Виражена болючість при пальпації схилів носа і області внутрішніх кутів очниць.

При рентгенографії виявлено зниження пневматизації комірок решітчастої кістки.

1. Поставте діагноз.

2. Де можна помітити виділення гною при тотальному уражені комірок решітчастого лабіринту, при якому методі дослідження?

3. Лікування даного захворювання.


Задача N 7.

Хворий Ц., 39 років, скаржиться на біль в потиличній та задній частині тім'яних ділянок, субфебрільну температуру тіла (37.3 - 37.9 градусів), слабкість, придавленість, дратливість. Вважає себе хворим біля місяця. Причину захворювання не знає.

Об'єктивно: слизова оболонка носа набрякла гіперемована з ціанотичним відтінком, при передній риноскопії, після анемізації слизової оболонки, спостерігається смужка гною в задніх відділах верхніх ходів; при задній риноскопії - гній в області склепіння носоглотки, гіперемія, набряк задніх кінців верхньої, середньої раковини та заднього краю лемішу. Визначається болючість при пальпації очних яблук.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Які додаткові методи дослідження необхідні для його підтвердження?

3. Які фактори (в основному) відіграють роль в генезі головного болю при синуїтах?

4. Лікування виявленого захворювання.


Задача N 8.

Хворий Т., 45 років, скаржиться на біль в правій половині лоба, поступове збільшення припухлості, яка з часом виповнила верхньо-внутрішню частину орбіти та змістила око.

Т. вважає себе хворим протягом 2.5 років. За 4 місяці до цього захворювання переніс травму носа з незначним порушенням його форми; останні 5 місяців відмічає відчуття тиску в правому оці. Це спонукало хворого звернутися до лікаря.

Об'єктивно: в області нижньої стінки лобної пазухи та верхньо-внутрішньої частини правої орбіти знаходиться випинання щільно-еластичної консистенції, незначно болюче, з відчуттям пергаментного хрусту при його пальпації. Око зміщене донизу і назовні. Спинка носа незначно зміщена вліво - риносколіоз.

Передня риноскопія: слизова оболонка блідо-рожевого кольору, вмісту патологічного характеру в носових ходах не виявлено, помірно викривлена перегородка носа. Дихання через праву половину носа незначно порушене, нюхова функція І ступеню.

Hа рентгенограмі приносових синусів виявлено рівномірне зниження пневматизації та розширення правої лобної пазухи.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Гаданий характер вмісту лобної пазухи, назва патології, що пов'язана з цим?

3. Чи можливе збільшення об'єму лобної пазухи без наявності в ній вмісту патологічного характеру?

4. Лікування виявленої патології.


Задача N 9.

Дитину віком 3-х місяців, масою тіла 4.5кг, яка хворіє протягом 4-х днів госпіталізували в очне відділення у зв'язку з різким набряком та інфільтрацією нижньої повіки (око закрите) лівого ока. Процес розповсюджується на суміжну ділянку щоки.

Температура сягає 39 градусів. Дитина відмовляється від ссання грудей. Спостерігаються розлади шлунково-кишкового тракту, кашель.

Гаданий діагноз офтальмологів - "абсцес лівої нижньої повіки". Оториноларинголог, оглянувши дитину, виявив наступне: некроз м'яких тканин альвеолярного відростка зліва, шорсткість кістки, окремі мілкі секвестри. Процес розповсюджується на лобний відросток верхньої щелепи.

Аналіз крові: ШОЕ - 40мм/год, кількість лейкоцитів 23 х 10 9/л. При бактеріоскопії гнійно-некротичного субстрату виявлені - стафілококи. Виходячи з важкого стану здоров'я дитини, організовано консиліум лікарів у складі окуліста, оториноларинголога, щелепно-лицьового хірурга. Встановлений діагноз - "лівобічний гострий гнійний гайморит, етмоїдит". Рекомендована гайморотомія, етмоїдотомія. Після виконання цих хірургічних втручань патологічних змін в пазухах не виявлено.

1. Поставте діагноз.

2. Етіопатогенез цього захворювання?

3. Лікування.

4. Можливі ускладнення цієї патології.


VІІІ. Методика проведення заняття та організаційна структура заняття


Розподіл балів, що можуть отримати студенти:

При засвоєнні теми №14 із змістовного модулю №3 за навчальну діяльність студенту визначається оцінка за 4-х бальною шкалою, яка потім конвертується у бали наступним чином:

Оцінка	Бали
“5”(відмінно)	6 балів
“4” (добре)	4 балів
“3”(задовільно)	2 балів
“2” (незадовільно)	0 балів

Технологічна карта заняття

№ п/п	Основні етапи заняття, їх функції та зміст	Рівень засвоєння знань	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення	Розподіл часу (хв.)
	Підготовчий етап Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль вихідного рівня знань, навичок і умінь: Визначення гострих та хронічних запалень біляносових пазух; Клініка гострих та хронічних запалень біляносових пазух ; Диференційна діагностика гострих та хронічних запалень біляносових пазух; Особливості лікування гострих та хронічних запалень біляносових пазух; Профілактика гострих та хронічних запалень біляносових пазух ;	ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ	Індивідуальне опитування Тести ІІ р.	П.1 Актуальність теми П.2 Навчальні цілі Таблиці: гострі запалення біляносових пазух.. Хронічні запалення біляносових пазух. Класифікація ринітів. Орбітальні ускладненя. Внутрішньочерепні ускладнення.	1-3 5 15
4.	Основний етап 1) Особливості перебігу гострих та хронічних запалень біляносових пазух; 2) Правила ведення хворих з гострими та хронічними запаленнями біляносових пазух ; 3) Види оперативних втручань у хворих з гострих та хронічних запалень біляносових пазух; 4) Особливості лікування гострих та хронічних запалень біляносових пазух ;	ІІІ ІІІ ІІІ ІІІ	Професійний тренінг у вирішенні типових клінічних задач Практичний тренінг	Заняття проводиться в учбовій кімнаті Заняття проводиться в гнійній перев’язочній Задачі ІІІ р.	30 10 15
5. 6. 7.	Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок Підведення підсумків заняття Домашнє завдання (основна і додаткова література за темою)	ІІІ	Індивідуальний контроль навичок Тести ІІІ р.	Тести ІІІ р. Задачі ІІІ р. Короткі методичні вказівки до роботи на практичному занятті	12