Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне заняття №14 Тема

Вид материала

Документы

Содержание Орбiтальhi та вhутрiшhьочерепhi риhогеhhi ускладhеhhя Гострий гайморит Хронічний гайморит Гострий фронтит Хронічний фронтит Гострий етмоїдит Хронічний етмоїдит

Подобный материал:

• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне, 477.84kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 1 практичне, 422.24kb.
• Вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль 3 практичне, 937.91kb.
• Методичні вказівки до роботи студентів на практичному занятті модуль змістовний модуль, 922.89kb.
• Робоча навчальна програма для студентів спеціальності 060100 „Правознавство Затверджено, 1063.01kb.
• Перелік питань для самостійного вивчення та розподіл часу самостійної роботи, 29.96kb.
• Янки, заочеревинного простору, малого тазу, верхніх та нижніх кінцівок методичні вказівки, 1038.09kb.
• Робоча навчальна програма спецкурсу для студентів юридичного факультету освітньо-кваліфікаційного, 302.56kb.
• Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького кафедра біологічної, 1954.66kb.
• Экзаменационные вопросы, 19.67kb.

ОРБIТАЛЬHI ТА ВHУТРIШHЬОЧЕРЕПHI РИHОГЕHHI УСКЛАДHЕHHЯ

СИНУЇТ

Синуїт— це запалення приносових пазух. Залежно від ло­калізації процесу розрізняють запалення верхньощелепної пазухи -гайморит, клітин решітчастого лабіринту — етмоїдит, лобової пазухи — фронтит та клиноподібної — сфеноїдит. У разі втягування в запальний процес усіх пазух однієї половини обличчя захворювання має назву гемісинуїт), а обох половин — пансинуїт . За перебігом синуїт може бути гострим або хронічним.

Найчастіше виникає запалення верхньощелепної пазухи, чому сприяє її інфікування як з боку носової порожнини, гак і з боку зубів верхньої щелепи. На 2-му місці за частотою стоять етмоїдит, потім -фронтит і значно рідше — сфеноїдит. Запалення клітин решітчастого лабіринту нерідко сприяє захворюванню інших приносових пазух, що зумовлене їх тісним топографо-анатомічним взаємозв'язком. Причи­нами гострого запалення пазух є ГРВІ, грип, переохолодження, гострі мікробні інфекції, травми тощо. Інфікування відбувається контактне, шляхом переходу запалення з носової порожнини в пазуху або гемато­генне. У разі гнійних форм синуїту найчастіше спостерігається кокова флора, рідше — синьогнійна паличка, протей, анаеробні бактерії, гри­би. Алергічні, вазомоторні, гіперпластичні, серозні форми характери­зуються асептичними виділеннями. Хронічний синуїт виникає внаслідок затяжного перебігу процесу на тлі ослабленої реактивності організму та наявності аномалій розвитку (викривлення, гребені та шипи носової перегородки, деформований гачкоподібний відросток, парадоксальний вигин середньої носової раковини, наявність додатко­вих повітряносних клітин у стінках середнього носового ходу, збільшення bulla еtmoidalis тощо). За наявності хронічних форм си­нуїту частіше виявляється комбінація мікроорганізмів.

Перебіг гострих форм синуїту відбувається за типом катарального або гнійного запалення. Головною ознакою катарального запалення є серозне просочування слизової оболонки та її різкий набряк. Якщо в нормі товщи­на слизової оболонки приносових пазух вимірюється десятими частками міліметра, то в разі катарального запалення вона стовщується в десятки разів, унаслідок чого порожнина стає різко звуженою аж до її повної обту-рації. Багаторядний циліндричний миготливий епітелій, що вистеляє їм зуху, зберігається, хоча й інфільтрується лімфоцитами. Сполучнотка­нинні волокна власного шару слизової оболонки розсуваються ексудатом, внаслідок чого утворюються невеликі порожнини (псевдокісти). У тонші слизової оболонки містяться клітинні елементи в невеликій кількості. Навколо розширених судин та слизових залоз виникає клітин інфільтрація. Дуже розширені судини в окремих місцях слизової оболон­ки можуть супроводжуватись екстравазатами. У разі катарального запа­лення періостальний шар у процес, чк правило, не втягується.

За наявності гострого гнійного синуїту слизова оболонка інфільтрована, набрякла, але стовщена менше, ніж у разі катаральної форми. В окремих місцях виникають крововиливи. Якщо вони чис­ленні, то можна твердити про геморагічне запалення, котре нерідко ви­никає у хворих на грип. Кровоносні судини розширені та переповнені поліморфноядерними лейкоцитами, які виступають у навколишню тканину та просочують слизову оболонку. Поверхня слизової оболон­ки вкрита гнійним, слизо-гнійним або гнійно-геморагічним ексудатом, який складається з лейкоцитів, еритроцитів та злущеного епітелію. За­пальний процес може поширюватися на періостальний шар, а у важких випадках — на кістку. При цьому запалення може набути некротич­но-деструктивної форми з розвитком остеомієлітного процесу, що зу­мовлює можливість його поширення за межі пазухи.

Хронічний синуїт характеризується великою різноманітністю па­тологоанатом ічних змін, які відповідають формам захворювання. Розрізняють ексудативні, продуктивні, альтеративні та змішані типи морфологічних змін. У хворих на катаральний, серозний, гнійний та алергічний синуїт, як правило, переважають ексудативні процеси. Продуктивне запалення спостерігається за умови гіперпластичної, поліпозної та алергічної форм, альтеративні зміни — атрофічного або некротичного (остеомієлітичного) синуїту. Але найчастіше спос­терігаються змішані форми морфологічних змін.

За межі приносових пазух запальний процес може поширюватися через кісткові стінки синусів, по судинах та присудинних просторах, особливо за наявності підвищеного тиску в пазусі внаслідок порушен­ня функції вивідного отвору. Під впливом інфекції виникає тромбування вен. Після розплавлення тромбу в судинах з'являються грануляції та остеокласти, які здатні зруйнувати кісткову тканину з утворенням пер­форацій. Через такі отвори, а також дегістенції інфекція може пошири­тися за межі кісткової стінки пазухи та потрапити в порожнини сусідніх органів (орбіту, череп), де можуть розвинутися небезпечні для здоров'я та життя орбітальні та внутрішньочерепні ускладнення.


ГОСТРИЙ ГАЙМОРИТ

Гострий гайморит є найчастішою формою серед інших форм синуїту. До її місцевих проявів належать закладання носа, відчуття роз-та болю в ділянці відповідної пазухи. У разі порушення дренажної функції пазухи та підвищення в ній тиску біль може бути значним, віддавати в зуби, око, скроневу та лобову ділянки на боці ура­ження. Під час нахиляння голови донизу біль може посилюватися. Спостерігаються виділення з носа: спочатку серозні, а потім гнійні. Внаслідок закупорювання слізно-носового каналу іноді виникає сльо-зоточивість та світлобоязнь. Нерідко хворі відзначають зниження нюху або його повну відсутність.

Загальними симптомами є погіршення самопочуття, особливо воно виражене в разі двобічного порушення носового дихання, підвищення температури тіла, яке супроводжується ознобом. Тем­пературна реакція може бути різною і залежить від стану імунної си­стеми організму.

Під час обстеження хворого на гострий гайморит іноді можна ви­явити припухлість щоки та біль при надавлюванні в ділянці собачої ямки ({озза сапіпа). Під час передньої риноскопії визначається гіпе­ремія та набряк слизової оболонки носової порожнини. Під се­редньою носовою раковиною можна виявити скупчення гною у виг­ляді смужки. Іноді поява гною може спостерігатися тільки після анемізації слизової оболонки середньої носової раковини та нахи­ляння голови в здоровий бік. Але наявність гною в середньому носо­вому ході може бути зумовлена потраплянням його не тільки з вер­хньощелепної, але й з лобової пазух, передніх та середніх клітин решітчастого лабіринту. Для уточнення діагнозу необхідно провес­ти додаткове дослідження : ультразвукове, термографію, рентге­нографію приносових пазух, діагностичну пункцію верхньощелеи ної пазухи з її промиванням.

Пункцію верхньощелепної пазухи проводять для визначення та евакуації її вмісту, дослідження функціонального стану природного вивідного отвору пазухи, а також уведення в неї лікарських речовин. Маніпуляцію здійснюють за допомогою спеціальної голки Куліковського через нижній носовий хід після попередньої його анестезії шляхом змащування 2% розчином дикаїну та анемізації се­реднього носового ходу. Пункцію проводять на самій верхівці склепіння нижнього носового ходу на відстані 2—2,5 см ні І переднього кінця нижньої носової раковини. Голку спрямовують до зовнішнього кута орбіти того самого боку. Пункцію проводять легенько, обертовими рухами, при цьому кінець голки проникає через кісткову стінку в пазуху. Після проколу можливе відсмоктуваним шприцом вмісту пазухи, її промивання антисептичними розчинами При цьому промивна рідина потрапляє в пазуху через пункційну голку, а виходить через природний отвір разом із вмістом. У том разі, коли співустя не функціонує, в пазуху уводять іншу голку також че­рез нижній носовий хід і промивання здійснюють через 2 голки. Відомі ускладнення пункцій верхньощелеп­ної пазухи, до яких належать крово­теча, прокол через нижньоорбітальну або передню стінку пазухи, іноді в крилопіднебінну ямку. Найваж­чим ускладненням пункції є повітряна емболія судин мозку або сер­ця. Щоб цього уникнути, не варто з підсиленням нагнітати рідину в пазуху та уникати її продування після промивання.

З метою меншої травматизації, в разі необхідності тривалої пункції проводять катетеризацію верхньощелепної пазухи. Катетер уводять через просвіт голки Куліковського або безпосередньо на голці. За умо­ви підключення до катетера системи для внутрішньовенних інфузій можна проводити пролонговане промивання пазухи та уводити лікарські розчини.

Лікування гострого гаймориту, як правило, консервативне. Про­водять антибактеріальну терапію (антибіотики, сульфаніламідні препарати), призначають гіпосенсибілізувальну та болезаспокійли­ву терапію, за показаннями — серцеві та судинні препарати. Патоге-нетично обгрунтоване використання препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію. Місцеве застосовують судинозвужувальні засоби (адреналін, нафтизин, галазолін тощо), які уводять на турундах у ділянку середнього носового ходу. У пазуху під час пункції уводять розчини антибіотиків (ураховуючи чутливість до них мікрофлори), кортикостероїдні гормони, за наявності густого в'язкого секрету в пазусі ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин тощо). Фізіотерапевтичні процедури (солюкс, УВЧ) призначають тільки за наявності належного відтоку виділень із пазухи. У хворих на одон-югенний гайморит обов'язково проводять санацію ротової порож­нини. Лікування амбулаторне, у разі важкого перебігу хвороби — в умовах стаціонару.

Показанням до екстреного хірургічного втручання є синусогенні орбітальні або внутрішньочерепні ускладнення. Хірургічне лікування показано також у хворих на гострий одонтогенний гайморит, усклад-Ік-ний остеомієлітом верхньощелепної кістки.


ХРОНІЧНИЙ ГАЙМОРИТ

Хронічне запалення верхньощелепної пазухи в більшості хворих є продовженням гострого процесу. Найчастіше зустрічається гнійна, гнійно-поліпозна та поліпозна форми хронічного гаймориту, рідше — катаральна, серозна (алергічна) та пристінно-гіперпластична, рідко — холестеатомна, казеозна, некротична та озенозна форми.

Скарги хворих визначаються формою гаймориту. У разі ексудатив­ного процесу однією з головних скарг є виділення з носа. У разі гнійно­го гаймориту — це густий гній, часто з неприємним запахом, у разі ка­тарального рясні слизові виділення, часто в'язкі, які важко відсякуються. Якщо процес серозний (алергічний), ексудат має водя­нистий характер, скупчується в пазусі і відходить порціями за умови нахиляння голови донизу. На боці ураження відзначається утруднення дихання та порушення нюху респіраторного характеру.

Біль у ділянці ушкодженої пазухи відсутній або з'являється в період загострення процесу або в разі утруднення відтоку вмісту з па­зухи. У разі загострення можуть спостерігатися підвищення темпера­тури тіла, поява болючої припухлості щоки та набряк повік, розлитого або локального головного болю.

Під час зовнішнього огляду входу в ніс іноді спостерігаються тріщини або садна шкіри, ділянки мацерації, що утворюються внаслідок постійного рясного виділення за умови ексудативних форм. Якщо відбувається підсихання виділень, у передніх відділах носової порожнини можуть утворюватися кірочки, видалення котрих іноді є причиною рецидивуючих носових кровотеч. Секрет, що витікає з пазу­хи, спричиняє запальний набряк слизової оболонки носа, що створює схильність до утворення дифузних рихлих гіпертрофій і виникнення набрякових поліпів, які виходять із середнього носового ходу. Вони поширюються у верхньощелепну пазуху або ж у бік носової частини горла, іноді утворюючи так званий хоанальний поліп. Розрізнянні, справжні поліпи (без вмісту в них еозинофілів), але найчастіше утворюють поліпи на алергічному тлі з еозинофілами, котрі носять назву алергічних гранульом.

Тривала емпієма верхньощелепної пазухи, яка веде до метати т миготливого епітелію в плоский, може призвести до утворення хонг стеатоми. Вона може розвиватись і за наявності одонтогенних чат м. них процесів. Варто пам'ятати, що холестеатомно-казеозні маси мо жуть вкривати пухлину, що розпадається, або можуть бути проммом грибкового ураження пазух.

У разі набухання слизової оболонки та закупорювання слизових залоз у пазусі утворюються справжні, або ретенційні, кісти, які містять серозну рідину янтарного кольору. Псевдокісти утворюють­ся в товщі слизової оболонки за умови скупчення набрякової рідини і відрізняються від справжніх лише відсутністю на внутрішньому шарі епітелію. Розмірами кісти звичайно невеликі, але часом мо­жуть бути значними і навіть заповнювати всю пазуху. За наявності кіст хворі скаржаться на постійний головний біль, котрий ло­калізується в ділянці лоба, рідше скроні, тім'ячка або всієї голови. Тривалий тиск кісти на стінки пазухи сприяє розсмоктуванню кістки аж до утворення кісткового дефекту.

Діагностика проводиться на підставі даних анамнезу, скарг та об'єктивного обстеження. Додатково хворим можуть виконуватися рентгенографія, термографія, комп'ютерна та МР томографія, діаг­ностична пункція верхньощелепної пазухи, а в разі неясної картини захворювання — контрастна рентгенографія верхньощелепної пазу­хи. Патологічні виділення з носової порожнини та пазухи досліджу­ються на мікрофлору та її чутливість до антибіотиків. Необхідно пам'ятати про можливість одонтогенного генезу даного захворю­вання, зокрема за наявності гнійного процесу в коренях 4, 5 та 6-х верхніх зубів, верхівки котрих безпосередньо прилягають до ниж­ньої стінки верхньощелепної пазухи. Важливе діагностичне значен­ня має ендоскопічне дослідження пазухи та ділянки її співустя з но­совою порожниною.

Лікування хронічного гаймориту варто почати з виявлення при­чини захворювання, по можливості, її усунення. У разі одонтоген-мих форм запалення варто починати із санації ушкоджених зубів, що само по собі може призвести до припинення запального процесу в мазусі. Головним завданням під час лікування більшості форм хронічного гаймориту є створення достатнього відтоку пато­логічного секрету, тому одним з найважливіших заходів є система­тична анемізація середнього носового ходу (уведення судинозвужу­вальних розчинів крапельно, на турунді або у вигляді аерозолю). Для уведення в пазуху через пункційну голку після промивання ан-Іисептиками застосовують антибіотики широкого спектра дії, про-Ісолітичні ферменти, кортикостероїди тощо. Результати лікування оцінюють за зникненням симптомів захворювання. У разі неефек­тивності проведеного консервативного лікування показана операція м;І верхньощелепній пазусі.

Лікування поліпозного синуїту починають із видалення поліпів 11 носової порожнини, поліпотомію проводять за допомогою спеціальної носової петлі або вікончастих щипців під місцевою аплікаційною анестезією під контролем зору. Хоанальні поліпи ви­даляють за допомогою спеціального тупого гачка, яким відсікають ніжку поліпа і він провалюється в ділянку ротової частини горла. У разі значних поліпозних розрощень у верхньощелепній пазусі не­обхідне радикальне хірургічне втручання. Для профілактики реци­диву поліпозу після операції проводять терапію, що включає ендо-назальний електрофорез кальцію хлориду та димедролу, періодичне застосування в'яжучих засобів.

За наявності кіст верхньощелепної пазухи лікувальна тактика зу­мовлюється їх симптоматикою. Невеликі кісти, які виявляються най­частіше випадково під час обстеження, спеціального лікування не по­требують. Але кісти великих розмірів, перебіг яких супроводжується вираженою симптоматикою (головний біль, рефлекторне порушення носового дихання тощо), підлягають видаленню.

Холестеатомний, казеозний та некротичний гайморит потребуг хірургічного лікування з повним видаленням патологічне змінених тканин. У такому разі, як і за наявності поліпозу, показане радикальне розкриття верхньощелепної пазухи за методом Калдвелла – Люка Операцію проводять як під загальним, так і під місцевим зне­болюванням. Від 2-го різця до 2-го моляра проводять розріз слизової оболонки по перехідній складці біля присінка носа. Распатором відша­ровують м'які тканини разом з окістям і оголюють так звану собачу ямку. За допомогою молотка та долота розкривають пазуху, видаляють з неї всі патологічне змінені тканини і накладають штучне співустя з носовою порожниною через нижній носовий хід. Існує і ендоназальне розкриття верхньощелепної пазухи, але воно не дозволяє провести по­вний огляд пазухи і радикально видалити патологічне змінені тканини. За його допомогою накладається лише співустя між носовою порожни­ною та верхньощелепною пазухою. При цьому забезпечується вільний відтік вмісту та аерація пазухи.

Використовуються ендоназальні мікрохірургічні втручання, що дозволяють з мінімальною травматичністю відновити вентиляційну та дренажну функції природних вивідних отворів пазух.


ГОСТРИЙ ФРОНТИТ

За етіологією, патогенезом та морфологічними змінами фронтит не відрізняється від гаймориту. Фронтит характеризується скаргами на біль у ділянці лоба, котрий посилюється внаслідок надавлювання чи перкусії стінок лобової пазухи. Головний біль може супроводжуватися сльозотечею та світлобоязню. Поява припухлості та гіперемія шкіри, що поширюються на внутрішній кут орбіти та верхню повіку, свідчать про поширений флебіт та можливий некроз кісткових стінок.

Під час передньої риноскопії визначається гіперемія та набряк сли-ювої оболонки в ділянці середнього носового ходу, наявність гнійного виділення. Діагноз підтверджується даними рентгенографії, котрі до-шоляють диференціювати гострий фронтит з невралгією трійчастого нерва. При цьому завжди необхідно враховувати, що лобова пазуха може бути відсутньою (як варіант норми), що може призвести до серй­озних діагностичних помилок.

Лікування, як правило, консервативне. На тлі протизапальної те­рапії необхідно проводити анемізацію середнього носового ходу декілька разів на день. За відсутності ефекту лікування, що проводило­ся, показана пункція через орбітальну стінку чи трепанопункція лобо­вої пазухи через передню стінку. Трепанопункцію лобової пазухи про­водять за допомогою свердла з обмеженим проникненням у глибину тканин. Є спеціальний набір канюль для уведення в отвір та промиван­ня пазухи. Отвір зберігається, якщо необхідно продовжити лікування.


ХРОНІЧНИЙ ФРОНТИТ

Хронічне запалення лобової пазухи виникає внаслідок стійкого по­рушення прохідності лобово-носового співустя, котре зумовлене різними патологічними перешкодами в ділянці середнього носового ходу. У період ремісії хворий може не пред'являти скарг, але най­частіше його турбують постійний головний біль та виділення з неприємним запахом із відповідної половини носа.

Під час лікування хронічного фронтиту в першу чергу необхідно створити всі умови для функціонування природного співустя. З цією метою в разі необхідності проводять підслизову резекцію носової пе­регородки, резекцію гігІертрофованої частини середньої носової рако­вини, видалення поліпів тощо.

За відсутності ефекту лікування та за наявності підозри на виник­нення внутрішньочерепного чи внутрішньоочного ускладнення прово­дять радикальну операцію на лобовій пазусі, найчастіше чере? зовнішній підхід. Операцію виконують як під загальним, так і під місцевим знеболюванням. Роблять дугоподібний розріз шкіри до кістки від середини брови до кореня носа. Распатором відсепаровують м'які тканини в межах розрізу. Потім за допомогою жолобуватого до­лота та молотка розкривають лобову пазуху з боку орбітальної стінки. Щипцями формують отвір, через який проводять огляд та видалення всього патологічного вмісту. Закінчують операцію накладанням широ­кого штучного співустя з носовою порожниною в ділянці лобового відростка верхньощелепної кістки, в яку уводять поліетиленову труб­ку. Рану пошарово зашивають. Трубка залишається в каналі впродовж З—4 тиж для формування стійкого співустя та профілактики рецидиву захворювання.


ГОСТРИЙ ЕТМОЇДИТ

Запалення клітин решітчастого лабіринту спостерігається най­частіше в поєднанні із запаленням інших приносових пазух. Хворий скаржиться на біль у ділянці кореня носа та внутрішнього краю орбіти, утруднення носового дихання, виділення з носа. Частіше відзначається зниження чи відсутність нюху. Найчастіше гострий етмоїдит спої терігається в дітей, навіть дуже раннього віку, що може спричини їм різні внутрішньочерепні та внутрішньоочні ускладнення.

Риноскопічна картина характерна для гострого синуїту. Діпмпм підтверджується даними рентгенографії, КТ, ЯМР тощо. Під часвання головну увагу приділяють відновленню носового дихання та поліпшенню відтоку вмісту з ушкоджених клітин, за необхідності про­водять антибактеріальну та фізіотерапію.


ХРОНІЧНИЙ ЕТМОЇДИТ

Клінічна картина хронічного етмоїдиту часто є поліморфною, і тому виникають труднощі в діагностиці захворювання. У зв'язку з тим що клітини решітчастого лабіринту займають центральне положення щодо інших пазух, їх пошкодження рідко буває ізольованим.

Дуже часто хронічний етмоїдит супроводжується утворенням поліпозних розрощень. Частіше немає можливості знайти первинне місце походження поліпа. Так, під час дифузної поліпоїдної риносинусопатії вся слизова оболонка може розглядатись як хворобливо змінена. Іноді поліпи бувають поодинокими, але найчастіше численни­ми. Під час морфологічного дослідження поліпи мають вигляд набряк­лих запальних виростів слизової оболонки. За кольором вони сірі або блідо-рожеві, мають гладеньку поверхню. Залежно від їх величини по­рушується носове дихання. У період загострення з'являються всі озна­ки гострого синуїту.

Наявність поліпозних розрощень визначає і лікувальну тактику, яка полягає насамперед у видаленні поліпів. При цьому одночасно про­водять часткове розкриття клітин решітчастого лабіринту. Для цього доцільніше використати ендоскопічну техніку, яка дозволяє уникнути можливих ускладнень (рана даху решітчастого лабіринту, паперової пластинки, решітчастих артерій тощо). Останніми роками запропоно­вано декілька методик пункцій клітин решітчастого лабіринту у хво­рих на гнійний етмоїдит.

У разі виникнення орбітальних або внутрішньочерепних усклад­нень, коли необхідно відкрити всі пошкоджені пазухи, розкриття клітин решітчастого лабіринту проводять через верхній відділ медіаль­ної стінки верхньощелепної пазухи.