А. В. Каплан повреждения костей и суставов
| Вид материала | Документы |
- Лечение в цвкс «Хмельник», 106.42kb.
- Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием костей, суставов, 784.39kb.
- Методика исследования костной системы и суставов, 263.18kb.
- А. В. Гераськин 20 г. Расписание, 48.55kb.
- Анатомия и морфология человека, 48.76kb.
- Лекция №1 Тема: «Морфология и физиология домашней кошки», 125.15kb.
- Тема. Переломы костей запястья, 221.41kb.
- Критерии диагностики заболеваний костей и суставов у детей. (лекция), 100.03kb.
- Гипертоническая болезнь в начальных стадиях (первая, и начало второй), 25.6kb.
- Скрябин владимир Леонидович новые углеродные материалы в реконструктивной хирургии, 418.36kb.
Рис. 67. Остеосинтез перелома локтевого отростка. ;
а - в локтевом отростке просверлен канал, отломки сближены и фиксированыяЖруговым швом; б - соединение отломков длинным шурупом. Сг»>
(% «
торых будет сказано ниже, удаляют отломок локтевого отростка и восстанавливают разорванное сухожилие трехглавой мышцы. Кроме того,. операция показана при оскольчатых переломах локтевого отр&ечр, не осложненных передним вывихом предплечья.
Больного оперируют на 1-2-й день после травмы или на несколько дней позже, после того как заживут все ссадины в области локтя. Операцию производят под местным обезболиванием или наркозом. Техника операции. Рука больного согнута в локте. Продольным разрезом длиной около 10 см обнажают место перелома. Сгустки крови и мелкие костные отломки, расположенные между фрагментами, удаляют. Острой ложечкой освежают поверхность перелома. Ножницами удаляют ущемившиеся между отломками надорванные мягкие ткани. На периферическом отломке отслаивают надкостницу на протяжении 2 см от места перелома вместе с покрывающими ее мышцами. Отступя на 1-1,5 см от гребня локтевой кости, просверливают в поперечном направлении канал, через который проводят нитку или мягкую проволоку из нержавеющей стали. Один конец проволоки обводят вокруг отростка под сухожилие трехглавой мышцы и выводят ко второму концу проволоки. Отломки сближают до полного соприкосновения натяжением проволоки или низведением верхнего отломка острым крючком, после чего< проволоку спирально закручивают; конец скусывают и загибают внутрь (рис. 67). На разорванный разгибательный аппарат локтевого сустава и на кожу накладывают узловые швы, а затем обычную гипсовую повязку, фиксирующую сустаГв под углом 90-100°. Для сближения отломков могут быть использованы полоска фасции, толстая капроновая и шелковая нитки.
В ряде случаев, особенно при поперечных переломах локтевого отростка, фиксацию отломков можно произвести с помощью различных компрессионных приспособлений (спицы с упорной площадкой, две спицы, заключенные в кольце или дуге одного из компрессирующих аппаратов). После наложения такого аппарата движения в локтевом суставе начинают рано, после снятия швов.
Соединение отломков можно также осуществить длинным шурупом или гвоздем, введенным через верхушку локтевого отростка в диафиз локтевой кости. При наличии переднего вывиха остеосинтез следует про-
254
изводить длинным винтом или гвоздем. Рецидива вывиха после остео-синтеза не наблюдается.
Если перелом локтевого отростка сочетается с передним вывихом предплечья и разрывом кольцевидной связки лучевой кости, необходимо восстановить эту связку (см. с. 266).
Желательно до зашивания раны сделать на операционном столе л контрольную рентгенограмму. В противном случае хирургу нередко / приходится испытывать неприятное чувство, когда после кажущегося во время операции хорошего сближения отломков на рентгенограмме спу-. стя несколько дней обнаруживается диастаз. После сшивания локтевого отростка локтевой сустав следует фиксировать гипсовой лонгетой в том положении, в котором производилось соединение]отростка. Во всяком случае выгоднее всего придать предплечью угол с/ибания до 100°. Если при этом положении между отломками остается диастаз, правильнее увеличить разгибание предплечья в локтевом суставе и сблизить отломки до полного соприкосновения.
Со следующего дня больной начинает производить активные движения пальцами и в плечевом суставе. Швы снимают на 7-8-й день, а гипсовую повязку - через 3 нед после операции. Затем больной начинает активные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6-10 нед. Металлические фиксаторы удаляют под местным обезболиванием через 3 мес после операции (проволоку под закрученной частью перекусывают и легко вытягивают).
Резекция локтевого отростка с восстановлением сухожилия трехглавой мышцы показана при раздробленных переломах этого отростка. Показано удаление отломков (но не у детей), так как в дальнейшем развиваются артроз локтевого сустава, боли и ограничение движений. Кроме того, у больных пожилого возраста при переломах локтевого отростка со значительным смещением во многих случаях более целесообразно не сшивать, а удалить отломок.
Делают продольный разрез в области локтя. Тщательно удаляют все костные отломки, плоскость перелома на локтевой кости подравнивают. Через основание локтевой кости в продольном к ее оси направлении просверливают 3-4 отверстия. Сухожильное растяжение трехглавой мышцы легче удается низвести и пришить к локтевой кости, если сделать два параллельных продольных разреза на расстоянии 2,5- 3,5 см друг от друга. Образовавшийся языкообразный лоскут с верхним основанием легко подтягивают книзу и пришивают матрацными швами через просверленные отверстия к локтевой кости. Можно также пришить сухожилие трехглавой мышцы к фасции, надкостнице локтевой кости и мышцам на разгибательной поверхности предплечья. Затем дополнительными швами края сухожильного лоскута с обеих сторон подшивают к мягким тканям. Иногда для предупреждения последующей травмати-зации локтевого нерва после удаления значительной части локтевого отростка лучше произвести переднюю транспозицию локтевого нерва, т. е. перемещение его из бороздки, расположенной на задней поверхности внутреннего надмыщелка, кпереди от него (рис. 68).
Рану зашивают наглухо, ткани инфильтрируют 200 000 ЕД пенициллина и накладывают гипсовую повязку. Через 3 нед приступают к движениям в локтевом суставе; они восстанавливаются значительно быстрее, чем при сшивании локтевого отростка.
Резекции локтевого отростка следует избегать в тех случаях, когда одновременно с переломом имеется вывих, так как после удаления локтевого отростка могут повторяться передние вывихи предплечья.
При отрыве верхушки локтевого отростка со смещением отделившийся отломок лучше удалить, плоскость перелома на локтевом отростке подровнять, а частично поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшить кетгутовыми швами. Рану зашивают наглухо. На 10-12 дней
255
Рис. 68. Резекция локтевого отростка при оскольчатом переломе и соединение сухожилия трехглавой мышцы с локтевой костью.
накладывают гипсовую повязку, после чего приступают к движениям в локтевом суставе. Функция его после такой резекции локтевого отростка восстанавливается через 3-5 нед, трудоспособность больного - через 4-7 нед.
ЗАСТАРЕЛЫЕ И НЕСРОСШИЕСЯ ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА
Застарелые и несросшиеся переломы локтевого отростка со смещением лечат оперативно при условии, если сила разгибания предплечья значительно снижена. Делают продольный разрез. Обнажают отломки и несросшиеся поверхности их экономно освежают. Локтевой отросток приближают к его основанию путем натяжения сухожилия трехглавой мышцы и разгибания предплечья. Если таким путем низвести локтевой отросток не удается, делают два параллельных разреза на сухожилии трехглавой мышцы длиной 5-6 см, отступя на 0,5 см от боковой поверхности отломанного локтевого отростка. При этом нужно принять меры к предупреждению случайного повреждения локтевого нерва. Обычно, после того как сделаны два параллельных разреза на сухожилии трехглавой мышцы, локтевой отросток легче низводится.
Фиксацию отростка к локтевой кости производят с помощью проволоки, как при свежих переломах. В некоторых случаях, когда низведение локтевого отростка не удается, его удаляют. Соединение после этого может быть осуществлено путем удлинения кверху параллельных
256
разрезов на сухожилии трехглавой мышцы и образования более длинного «языка», который затем фиксируют матрацным швом к локтевой кости через сделанные в ней отверстия.
Для соединения сухожилия трехглавой мышцы с верхним концом диафиза локтевой кости можно пользоваться также полосками широкой фасции бедра, лавсановой лентой или вырезать с каждой стороны сухожилия трехглавой мышцы по узкой полоске шириной 0,5 см и длиной 7-9 см, оставляя основание их прикрепленным в нижнем конце сухожилия. Затем полоски отворачивают книзу и проводят через один или два канала, просверленных в верхнем конце локтевой кости в поперечном направлении. Концы полосок сшивают между собой. Рану зашивают наглухо и на 20 дней накладывают гипсовую повязку. После снятия ее приступают к движениям в локтевом суставе/(рис. 69).
ПЕРЕЛОМЫ ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА ЛОКТЕВОЙ КОСТИ
Перелом венечного отростка чаще всего наблюдается при задних вывихах (см. с. 245) предплечья. Встречаются также изолированные отрывы отростка вследствие резкого сокращения плечевой мышцы, прикрепляющейся своим сухожилием к венечному отростку. В большинстве случаев отломок бывает небольшим, а смещение - незначительным.
Симптомы и распознавание. Перелом часто не распознается. В области локтевого сгиба определяется небольшая припухлость, болезненность при надавливании. Большое значение для распознавания имеет рентгенограмма в боковой проекции.
Лечение. При переломе венечного отростка с небольшим смещением накладывают на 2-3 нед гипсовую повязку на плечо и предплечье, согнутое в локтевом суставе под углом 100°.
Рис. 69. Застарелый (4 мес) отрыв локтевого отростка (а). Полное восстановление функции после удаления отростка и соединения сухожилия трехглавой мышцы с локтевой костью (виден канал у основания отростка) лавсановой лентой (б).
Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед. Слишком ранние движения и особенно массаж противопоказаны, так как способствуют развитию оссифицирующего процесса и ограничению движений в локтевом суставе.
Оперативное лечение. Иногда при большом смещении венечного отростка в свежих случаях прибегают к оперативному вправлению и фиксации отломка. Разрез делают по средней линии локтевого сгиба. Отломок фиксируют к его основанию 2-3 узловыми швами, проведенными через надкостницу и мягкие ткани. Рану зашивают наглухо и накладывают на 3 нед гипсовую повязку в положении сгибания предплечья под углом 100°.
При застарелых отрывах всего венечного отростка, сопровождающихся задним подвывихом предплечья, показана операция. Удаляют венечный отросток, просверливают канал спереди назад, через основание оторвавшегося венечного отростка, на заднюю поверхность локтевой кости; через канал проводят сухожилие двуглавой мышцы, которую фиксируют к задней поверхности локтевой кости узловыми швами. Таким образом, это сухожилие препятствует вывиху предплечья.
ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ
При переломе головки лучевой кости нередко значительно ограничивается сгибание, разгибание, вращение предплечья и на продолжительное время утрачивается трудоспособность. Перелом возникает при падении на вытянутую руку, при котором происходит ушиб и вклинивание головки лучевой кости в головчатое возвышение плеча. В таких случаях нередко наблюдается не только перелом лучевой кости, но и повреждение хряща головчатого возвышения, которое не всегда выявляется рентгенологически.
Различают следующие виды переломов головки и шейки лучевой кости: 1) переломы шейки без смещения головки; 2) трещины головки и перелом шейки без смещения головки; 3) наружные краевые переломы головки со смещением отломка кнаружи; 4) внутренние краевые переломы головки со смещением отломка кнутри и вовлечением лучелокте-вого сустава; 5) оскольчатый перелом головки со смещением отломков.
У детей часто наблюдаются эпифизеолизы и переломы шейки лучевой кости. Встречаются вколоченные и разъединенные переломы, а также эпифизеолизы в области шейки с различной степенью смещения - от ничтожного до полного бокового наклона или смещения головки обычно кнаружи и кпереди. Сравнительно редко у детей встречается раздробление головки.
Симптомы и распознавание. В области головки отмечаются припухлость и гематома. Ощупывание и давление болезненны. Активное и пассивное сгибание и вращение предплечья возможны, но ограничены и вызывают резкую боль в области головки в плечелучевом суставе; иногда при этом ощущается костный хруст. Рентгенограмма позволяет точно установить характер перелома головки и шейки лучевой кости.
Лечение. В область перелома вводят 10 мл 1% раствора новокаина. При переломах и трещинах головки и шейки лучевой кости без смещения накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фа-лангового сочленения в положении сгибания локтевого сустава под углом 90-100°. Предплечье фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Гипсовую повязку снимают через 2 нед и назначают дозированные сгибание, разгибание и вращение предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.
щ,
258
Детям при переломах и эпифизеолизах без смещения или с небольшим смещением и наклоном головки до 20° накладывают гипсовую лонгету на 7-10 дней. После снятия ее назначают движения в локтевом суставе. При неполных смещениях и угловом наклоне головки в пределах 50-60° производят репозицию, предпочтительно под наркозом. Для этого применяют вытяжение за кисть ребенка с противовытяжением за плечо. Предплечье в локтевом суставе отклоняют в локтевую сторону с тем, чтобы расширилось пространство между головчатым возвышением плеча и локтевой костью. В это время хирург I пальцем производит давление спереди на головку лучевой кой/ги в направлении, обратном смещению ее, - обычно внутрь и назад. у!редплечье в это время полностью супинируется и сгибается в локтевом суставе до прямого угла. Если контрольная рентгенограмма показывает, что головка луча вправлена, накладывают гипсовую лонгету на плечо и супинированное предплечье при согнутом под углом 90-100° локте.
Оперативное лечение. Показано при раздробленных и краевых переломах головки лучевой кости с любой степенью смещения. У взрослых следует полностью удалить головку. При переломе головки с вывихом кзади предплечья вначале производят вправление вывиха и тут же резекцию головки лучевой кости. К сожалению, некоторые хирурги вначале применяют консервативное лечение, и только когда выясняется, что сгибание, разгибание и вращение предплечья ограничены, прибегают к операции. Такая тактика ошибочна. Помимо того, что это неоправданно удлиняет срок нетрудоспособности, нередко при позднем вмешательстве не удается полностью исправить контрактуру, развившуюся вследствие оссификации мышц.
При краевых переломах со смещением отломка в сторону недостаточно удалить только свободный осколок, так как после этого остается значительное ограничение движений. Резекция всей головки лучевой кости в этих случаях у взрослых дает значительно лучшие функциональные результаты.
Удаление головки должно проводиться тщательно и как можно скорее (1-5-й день). Чем быстрее в таких случаях удалена головка, тем лучше результат. У детей оперативное лечение показано, если вправление не удалось при неполном смещении и значительном наклоне головки, а также при полном смещении, разъединении и большом наклоне головки.
Вправленная оперативным путем у детей головка лучевой кости часто хорошо удерживается без всякой фиксации. Иногда накладывают 2-3 кетгутовых шва на надкостницу и прилежащие мягкие ткани. У детей никогда не следует удалять даже раздробленную головку, так как при этом удаляется ростковый хрящ лучевой кости. В процессе роста ребенка несоответствие между лучевой и локтевой костями увеличивается и нарастает деформация в локтевом (cubitus valgus) и луче-запястном суставах.
Резекция головки лучевой кости производится под местным или общим обезболиванием. Делают продольный разрез на разги-бательной поверхности предплечья, непосредственно над головкой. После вскрытия плечелучевого сустава мягкие ткани отделяют от поврежденной головки. Выделять ее нужно осторожно, вблизи самой кости, чтобы не поранить глубокую ветвь лучевого нерва. Остеотомом или пилкой Джильи резецируют головку лучевой кости. Круглую связку стараются не трогать. При более обширных резекциях вследствие укорочения лучевой кости происходит подвывих локтевой кости в лучеза-пястном суставе, вызывающий боли и ослабляющий силу кисти. После удаления головки подравнивают верхний край лучевой кости и тщательно удаляют мелкие костные осколки. На хрящевой поверхности головчатого возвышения часто видны вдавление или небольшой свободный
17* 259
Рис. 70. Резекция раздробленной головки лучевой кости и мышечная артропластика по
Каплану.
а - кожный разрез; б - отсечение локтевой мышцы (m. anconeus) в верхней части локтевой кости; в - мышца отвернута кверху; вскрыт сустав; пилкой Джильи отпиливается головка; г - головка удалена; д - локтевая мышца погружена между мыщелком плечевой кости и распилом лучевой кости и фиксируется кетгутовыми швами; накладываются швы на капсулу; е - капсула зашита и локтевая мышца погружена в сустав.
отломок хряща, который следует удалить. Верхний конец лучевой кости прикрывают мягкими тканями, отделенными ранее от ее головки.
Мы обычно используем для этого локтевую мышцу (m. anconeus), которую отделяем от верхнего участка локтевой кости, затем поворачиваем и погружаем в промежуток, образовавшийся после удаления головки лучевой кости. Мышечный лоскут фиксируем двумя кетгутовыми швами (рис. 70); Рану послойно зашивают наглухо. Придав предплечью среднее положение между пронацией и супинацией и согнув локоть под прямым углом, накладывают гипсовую повязку. Движения в пальцах и плечевом суставе начинают со 2-3-го дня. Швы снимают на 7-й день, повязку-на 12-15-й день, после чего больной приступает к движениям в локтевом суставе, постепенно увеличивая их.
Для предупреждения костных разрастаний через 8-10 дней после операции каждые 2-3 дня на протяжении 2-3 нед местно вводят гидрокортизон по 1 мл (25 мг). При этом необходимо самое строгое соблюдение асептики. После своевременно выполненной операции движения полностью восстанавливаются через 2-3 мес.
х ВЫВИХИ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ С ПЕРЕЛОМОМ
головки ЛУЧЕВОЙ кости
Локтевая кость смещается кзади, одновременно наблюдается перелом головки или шейки лучевой кости. Иногда перелом сопровождается повреждением лучевого нерва.
260
Симптомы и распознавание. Помимо симптомов, характерных для вывиха предплечья, при вывихе локтевой кости с переломом головки лучевой кости во время вращательных движений ощущается костный хруст в верхнем конце лучевой кости. Распознавание возможно только на основании рентгенограмм, особенно в боковой проекции. Чрезвычайно важно после вправления вывиха сделать контрольные снимки, так как при переломе шейки лучевой кости вывих часто не удается вправить. ..
Необходимо исключить поражение лучевого нерва, которое распознается по характерным симптомам: свисанию/кисти, невозможности разгибания кисти и пальцев.
Лечение. После клинического и рентгенологического исследования под местным, внутрикостным или, лучше, общим обезболиванием производят вправление вывиха. Если вывих локтевой кости удалось вправить и при этом имеется перелом шейки лучевой кости без смещения или оно полностью устранилось, накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения при согнутом в локтевом суставе под углом 90-100° предплечье. Предплечье фиксируют в положении, среднем между пронацией и супинацией. Со 2-го дня больной начинает движения пальцами и в плечевом суставе. Через 2-4 дня после вправления нужно повторно сделать снимок, так как возможен рецидив смещения в гипсовой повязке. Гипсовую повязку снимают через 3 нед и назначают движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
Оперативное лечение. Вправление сломанной головки лучевой кости (или части ее) во многих случаях не удается. Иногда, несмотря на вправление, суставная поверхность головки остается значительно деформированной, что в дальнейшем приводит к нарушению вращательных движений предплечья. Вот почему в тех случаях, когда на контрольных рентгенограммах видно, что вывих сломанной части или всей головки лучевой кости не удалось вправить или она значительно деформирована, показана резекция сломанной головки в ближайшие 1-3 дня после повреждения. Это способствует более быстрому и полному восстановлению функции.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Переломы диафиза костей предплечья встречаются часто. Обычно они возникают под воздействием прямой травмы. Наблюдаются преимущественно поперечные, косые и оскольчатые переломы. При ударе, толчке и сдавлении предплечья происходят поперечные переломы, причем обе кости ломаются на одном уровне. Несколько реже встречаются переломы в результате непрямой травмы. При падении на кисть вытянутой руки происходит сдавление костей предплечья по продольной оси и сгибательный перелом их. Обе кости в этих случаях обычно ломаются на разных уровнях: лучевая - посередине, а локтевая - в нижней трети соответственно наиболее истонченному месту. Этим объясняется частота переломов в средней и нижней третях предплечья у детей. По данным Н. Г. Дамье (1960), переломы диафизов предплечья в верхней трети составляют 7,1%, в средней - 63,5%, нижней - 29,4%. У маленьких детей часто наблюдается неполный перелом по типу «зеленой ветки», а у детей старшего возраста - поднадкостничные переломы, часто с угловым искривлением. Угол обычно бывает открыт к разгибательной или лучевой поверхности предплечья. Смещение отломков у детей отмечается реже, чем у взрослых.
Переломы одной из костей предплечья со смещением или захождением одного отломка за другой почти всегда сочетаются с вывихом или
261
Рис. 71. Смещение отломков при переломе лучевой кости выше (а) н ниже (б) прикрепления круглого пронатора.
подвывихом в одном из радиоульнарных суставов. Перелом диафиза локтевой кости со смещением или значительным искривлением ее оси обычно сочетается с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтед-жа), а перелом со смещением диафиза лучевой кости - с вывихом или подвывихом нижнего конца локтевой кости. Своевременная диагностика и вправление не только перелома одной кости, но и вывиха другой имеют весьма важное значение для прогноза.
Смещение отломков зависит от направления силы, вызывающей перелом, уровня его и сокращения мышц. Ввиду различного действия мышц на обе кости трудно учесть влияние каждой из них на характер смещения отломков при переломе. В случаях перелома обеих костей предплечья происходят смещение отломков по длине, их боковое смещение, искривление оси и ротационные смещения лучевой кости. Ротационные смещения наблюдаются также при переломах одной лучевой кости.
Ротационные смещения проксимального и дистального отломков при переломах зависят от места прикрепления супинаторов и пронаторов, а также от уровня перелома лучевой кости. Сильные супинаторы m. biceps brachii иЧп. supinator прикрепляются к проксимальной трети лучевой кости, m. pronator teres - к средней трети ее, m. pronator quad-ratus - к дистальной ее части (рис. 71). При переломах в проксимальной трети лучевой кости выше прикрепления m. pronator teres проксимальная часть лучевой кости под влиянием сокращения прикрепляющихся к ней мышц супинируется и подтягивается кпереди; дистальная часть лучевой кости пронируется и повертывается внутрь по направле-
262
нию к локтевой кости. Поэтому при вправлении переломов предплечья, когда лучевая кость сломана в проксимальной трети, т. е. выше прикрепления круглого пронатора, ротационное смещение устраняется вправлением отломков и иммобилизацией кисти в положении полной супинации.
При переломах ниже середины лучевой кости (имеется в виду ниже прикрепления m. pronator teres) проксимальный отломок устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией и подтягивается кпереди m. biceps brachii; дистальный отломок пронируется и повертывается внутрь под влиянием m. pronator quadratus. Поэтому при вправлении переломов предплечья, когда лучевая кость сломана в ди-стальной части, т. е. ниже прикрепления m. pronator teres, ротационное смещение предотвращается вправлением отломков и иммобилизацией предплечья и кисти в положении, среднем между пронацией и супинацией.
Сращение переломов костей предплечья с разной степенью ротационного смещения или угловой деформацией любой из двух костей вызывает соответствующее ограничение пронации и супинации. Единственным исключением из этого правила является легкая степень углового искривления предплечья при переломах в дистальной части предплечья у детей. Чем меньше ребенок и чем ближе деформация к дистальному концу предплечья, тем меньше угловое искривление отражается на ограничении пронации и супинации. С ростом ребенка происходит выравнивание углового искривления. Восстановление функции предплечья после переломов костей предплечья определяется тем, в какой мере удалось репонировать и удержать отломки в правильном положении до костного сращения их. У детей, как правило, удается закрытым способом вправить сместившиеся отломки и удержать их в правильном положении в гипсовой лонгете. В отличие от этого у взрослых закрытым способом часто такого результата достичь не удается.
Следует отметить, что неправильно и несвоевременно выполненная операция лежит в основе часто наблюдаемых осложнений при лечении переломов костей предплечья. Как после закрытого или консервативного способа, так и при оперативном лечении в результате неправильных показаний к их применению, а также вследствие технических ошибок при их выполнении нередко наблюдаются задержанное сращение и несращение отломков, смещение отломков и деформация, вызывающие ограничение функции предплечья, в том числе пронацию и супинацию. Кроме того, после оперативного лечения отмечаются также осложнения, связанные с инфекцией. Несомненно, что в тех случаях, когда удалось хорошо репонировать и удержать отломки в правильном положении, закрытый способ лечения имеет преимущества перед оперативным. Однако не при всех переломах предплечья закрытый способ может дать такие результаты. Если этим способом невозможно достичь хорошей репозиции и удержания отломков, следует как можно раньше предпринять оперативное вмешательство.
ПЕРЕЛОМЫ ЛОКТЕВОЙ КОСТИ С ВЫВИХОМ ГОЛОВКИ ЛУЧЕВОЙ КОСТИ (ПЕРЕЛОМ МОНТЕДЖА)
Различают сгибательный и разгибательный переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости. Сгибательный тип переломов встречается исключительно редко. Головка лучевой кости смещается назад, иногда латерально, а иногда она может быть отломана. Между отломками локтевой кости образуется угол, открытый кпереди. Обычно наблюдается разгибательный тип перелома Монтеджа. Вывих головки лучевой кости происходит кпереди, иногда латерально и обычно сопровождается разрывом кольцевидной связки лучевой кости.
263
Локтевая кость ломается в верхней и средней третях, между отломками образуется угол, открытый кзади. У взрослых в большинстве случаев происходит смещение отломков по длине и ширине. Иногда при смещении головки лучевой кости кпереди может быть поврежден лучевой нерв, что происходит преимущественно в результате прямой травмы.
Симптомы и распознавание. Предплечье на поврежденной стороне несколько укорочено. Активные движения в локтевом суставе ограничены, при пассивном сгибании в суставе при вывихе головки лучевой кости кпереди ощущается сопротивление, а в переднебоковом отделе сустава появляется боль. Нередко, особенно в случае заднего вывиха, помимо перелома локтевой кости, удается ощупыванием определить вывих головки лучевой кости. При ощупывании указательным пальцем острого края локтевой кости ощущается, чаще в верхней половине ее, перерыв линии и определяется уступообразное смещение отломков.
Во всех случаях перелома локтевой кости, особенно со смещением, нужно помнить о вывихе головки лучевой кости. Поэтому рентгенограммы в двух проекциях, особенно в боковой, с обязательным захватом локтевого сустава имеют чрезвычайно важное значение. Перелом может сопровождаться повреждением лучевого нерва, которое необходимо своевременно установить.
Лечение. При переломах Монтеджа лечение представляет известные трудности и нередко осложняется нарушением функции. Часто у взрослых наблюдается задержанное сращение и несращение локтевой кости, угловое искривление ее; головка лучевой кости нередко остается смещенной; наблюдаются также вывихи и подвывихи головки локтевой кости в лучезапястном суставе, синостозы между локтевой и лучевой костями.
Вправление р аз гибательно г о перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости кпереди производят под местным или общим обезболиванием с последующим наложением гипсовой повязки. Вправление мы осуществляем на аппарате Соколовского, на столе Каплана или при помощи ручной тяги за кисть и противовытяжения за плечо. Предплечье находится в согнутом под прямым углом положении и в полной супинации. Во время растяжения предплечья по его оси хирург вначале вправляет головку лучевой кости путем давления на нее I пальцем в направлении назад, затем производит давление также назад на дистальный конец проксимального отломка локтевой кости. В завершение предплечье сгибают в локтевом суставе до угла 50-60°. В этом положении накладывают гипсовую повязку от середины плеча до пястно-фалангового сочленения. Предплечье фиксируют в положении супинации. В момент застывания гипса надавливают спереди на область головки лучевой кости. Гипсовая повязка должна быть моделирована. После вправления вывиха головки лучевой кости, несмотря на фиксацию гипсовой повязкой, нередко вновь происходит смещение. Для предупреждения этого мы осуществляем закрытую трансартикулярную фиксацию с помощью тонкой спицы. Сзади через наружный мыщелок плечевой кости при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье во вправленную головку лучевой кости вводят спицу. Конец ее оставляют сзади над поверхностью кожи. В этом положении накладывают гипсовую повязку. Больного переносят на кровать идчтобы уменьшить отек, руке придают приподнятое положение - кладущее на подушку или подвешивают к подставке на 1-2 дня. На следующий день больной должен начать активные движения пальцами, через 2-3 дня в плечевом суставе, а также ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья. Спицу удаляют через 2-3 нед, не снимая повязки. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед и вновь накладывают такую же повязку, которая фиксирует предплечье под углом 90-100° в локтевом суставе и в среднем положении между супинацией и пронацией. При смене гипсовой повязки делают контрольные снимки. После снятия повязки через 8-12 нед после вправления назначают активные и пассивные движения в локтевом суставе. Трудоспособность восстанавливается в среднем через 12-18 нед.
После вправления перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости проводимость при парезе лучевого нерва в\большинстве случаев восстанавливается. Чем раньше произведено вправление, тем быстрее исчезает парез.
У детей также наблюдаются разгибательные переломы Монтеджа. При свежих переломах вправление, как правило, достигается закрытым путем. Оно производится так же, как у взрослых. Можно также осуществлять вправление при растяжении выпрямленной в локтевом суставе руки и полностью супинированном предплечье. После того как достигнуто вправление вывиха головки лучевой кости давлением на нее и сопоставление отломков локтевой кости, сгибают предплечье до угла 60- 70°. В этом положении накладывают одну лонгету только на разгиба-тельную поверхность, а иногда добавляют вторую - на сгибательную поверхность руки. Затем делают контрольные рентгенограммы. Нужно следить за состоянием кровоснабжения конечности. При подозрении на нарушение его повязку следует немедленно рассечь и раздвинуть края лонгеты. Гипсовую лонгету снимают через 3 нед и заменяют другой, при которой предплечье фиксируют под углом 90-100°. Одновременно предплечью придают положение, среднее между пронацией и супинацией. Во время смены повязки делают контрольные снимки. Полностью лонгету снимают через б-8 нед, т. е. после сращения локтевой кости.
Вправлять сгибательный перелом локтевой кости в верхней трети лучше при разогнутой руке. В этом положении помощник производит у лежащего на столе больного вытяжение за кисть. Одновременно хирург вправляет вывихнутую в тыльную сторону головку лучевой кости, надавливая на нее кистью в ладонную сторону и в то же время стремясь сместить головку в направлении продольной оси лучевой кости. Другая рука, лежащая на локтевом сгибе, создает противодавление. Как правило, вправить головку лучевой кости таким путем удается легко. После этого при продолжающемся вытяжении путем давления на дистальный отломок в тыльную сторону вправляют отломки локтевой кости. Придав предплечью положение супинации, на разогнутую в локтевом суставе руку накладывают гипсовую лонгету на разгибательной поверхности плеча, предплечья и кисти. Лонгету прибинтовывают двумя гипсовыми бинтами. В этом положении вправленные отломки локтевой кости, а также вправленная головка лучевой кости удерживаются хорошо. Через 3-4 нед повязку снимают, предплечье в 2-3 приема переводят в согнутое до прямого угла положение, фиксируя каждый раз лонгетно-циркулярной гипсовой повязкой. Лонгету накладывают по разгибательной поверхности руки. Опасаться того, что при такой фиксации в течение 4 нед наступит разгибательная контрактура, не следует. Во избежание контрактуры больной с первых дней должен начать движения в плечевом суставе и пальцах, а также ритмично напрягать и расслаблять мышцы плеча и предплечья внутри гипсовой повязки. Через 8-12 нед гипсовую повязку снимают. Больному назначают движения в локтевом суставе: сгибание и разгибание, пронацию и супинацию предплечья. Трудоспособность восстанавливается через 10-15 нед. \
Оперативное лечение. При разгибательных переломах Монтеджа у взрослых оно имеет преимущества перед закрытым способом и дает хорошие результаты. При сгибательных переломах успешно применяется закрытый способ. Больных с такими переломами оперируют
265