А. В. Каплан повреждения костей и суставов
| Вид материала | Документы |
- Лечение в цвкс «Хмельник», 106.42kb.
- Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием костей, суставов, 784.39kb.
- Методика исследования костной системы и суставов, 263.18kb.
- А. В. Гераськин 20 г. Расписание, 48.55kb.
- Анатомия и морфология человека, 48.76kb.
- Лекция №1 Тема: «Морфология и физиология домашней кошки», 125.15kb.
- Тема. Переломы костей запястья, 221.41kb.
- Критерии диагностики заболеваний костей и суставов у детей. (лекция), 100.03kb.
- Гипертоническая болезнь в начальных стадиях (первая, и начало второй), 25.6kb.
- Скрябин владимир Леонидович новые углеродные материалы в реконструктивной хирургии, 418.36kb.
Рис. 74. Остеосинтез перелома лучевой кости в верхней трети компрессионно-деторси-онной пластинкой Каплана-Антонова.
пожилого человека следует избегать всякой дополнительной травмы, мы применяем замороженный костный гомотрансплантат.
Внутрикостная фиксация перелома костей предплечья длинным металлическим стержнем. Стержень вводят закрытым и открытым способами. Мы приводим описание только открытого способа, так как оперативное лечение переломов предплечья применяется при интерпозиции мягких тканей или после неудавшегося вправления консервативными способами, а в таких случаях показан только открытый способ вправления.
Прежде чем применять внутрикостную фиксацию длинными металлическими стержнями, необходимо учесть следующее. Костномозговой канал локтевой кости суживается в направлении от проксимальной части к дистальной. Наиболее узок он в средней трети локтевой кости, где имеет в поперечнике 2-5 мм, а далее несколько расширяется. Костномозговой канал лучевой кости, наоборот, суживается в направлении от дистальной части к проксимальной. Наиболее узкая часть костномозгового канала находится в средней трети лучевой кости и тоже имеет в поперечнике около 2-5 мм.
Для внутрикостного введения пользуются толстыми (3-4 мм) спицами, U-образными или овальными металлическими стержнями Богданова. Длина их от 10 до 24 см с разницей между ними в 1 см; в поперечнике стержни имеют 2,25; 3; 3,5 и 4 мм.
Одним из важнейших моментов, обеспечивающих сращение при внут-рикостном остеосинтезе, является создание прочного и устойчивого соединения отломков. Стержень должен иметь достаточную толщину и плотно прилегать к внутренней стенке костномозгового канала. При остеосинтезе диафиза костей предплечья часто трудно выполнить эти условия, так как костномозговой канал этих костей узок; иногда диаметр их в месте сужения даже меньше 2 мм. Поэтому, чтобы ввести более толстый гвоздь, необходимо, как это предлагает S. Kuntscher (1950), предварительно просверлить и расширить канал на всем протяжении до 2,5-4 мм. После этого можно ввести стержень такой же толщины, а не тонкую спицу, не обеспечивающую плотный и устойчивый остеосинтез. Лишь в тех случаях, когда состояние больного и самой кости не позволяет этого сделать либо когда нет соответствующих условий и технических возможностей для расширения костномозгового канала, ограничиваются введением спицы или тонкого стержня. Введение стержня в костномозговой канал локтевой кости не представляет больших трудностей. Нередко встречаются затруднения при введении стержня в лучевую кость, так как он вводится не по прямой, а через отверстие на боковой стенке кости у шиловидного отростка. В связи с этим при остео-синтезе лучевой кости применяется более гибкий гвоздь Богданова.
Прочность и устойчивость остеосинтеза лучевой кости меньшая, чем локтевой, что до некоторой степени может объяснить более частое несращение лучевой кости.
Гипсовую повязку снимают после костного сращения отломков, которое наступает через 10-12, а иногда через 16-20 нед. Поперечные переломы срастаются медленнее, чем косые и оскольчатые. Слишком раннее снятие гипсовой повязки или срезание ее ниже локтевого сустава (из-за боязни ограничения движений в нем) до костного сращения, несмотря на большой срок иммобилизации, является ошибкой, так как может произойти вторичное смещение, искривление предплечья и образование ложных суставов. После снятия повязки назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры и механотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 3/2-4/а мес, иногда позже.
Внутрикостное введение длинного стержня в локтевую кость. Через специальный разрез вправляют отломки локтевой кости, после чего приступают к внутрикостному введению длинного металлического стержня. В локтевую кость стержень лучше вводить через верхушку локтевого отростка, но не посередине, а несколько ближе к локтевому краю, так как костномозговой канал вначале имеет форму легкой дуги, открытой в сторону лучевой кости. Для этого в области верхушки локтевого отростка при согнутом в локтевом суставе (под прямым углом) предплечье делают разрез длиной 2 см. Сбоку (ближе к локтевой стороне) от верхушки локтевого отростка дрелью или шилом просверливают отверстие в корковом слое кости. Через него вводят стержень в костномозговой канал верхнего отломка до линии перелома. После сопоставления отломков стержень вводят в дистальный отломок. Конец стержня в области локтевого отростка должен выступать из кости не более чем на 1 см, а другой конец не должен проникать глубже чем на 2-4 см от шиловидного отростка.
Стержень можно ввести в локтевую кость и снизу. Для этого кисть отводят в лучевую сторону и сбоку, на 2 см выше шиловидного отростка, просверливают отверстие по направлению кверху, под острым углом к костномозговому каналу лучевой кости. Хирург слегка сгибает кончик гвоздя и вводит его изгибом в локтевую сторону через боковое отверстие вверх в костномозговой канал так, чтобы гвоздь не доходил на 2-4 см до основания локтевого отростка; конец должен выстоять из кости не более чем на 1 см.
Легче ввести гвоздь в канал локтевой кости ретроградно. После обнажения места перелома весь гвоздь проводят в проксимальный отломок из области перелома по направлению к верхушке локтевого отростка. Когда конец гвоздя появляется над верхушкой и прощупывается под кожей, над ним делают небольшой разрез. Далее легкими ударами молотка продолжают продвигать гвоздь до тех пор, пока он не углубится настолько, что будет выстоять на 0,5-1 см из конца проксимального отломка.
После правильного сопоставления отломков гвоздь ударами молотка продвигают в обратном направлении, в костномозговой канал дистального отломка.
Внутрикостное введение длинного стержня в лучевую кость. Вначале делают разрез на месте перелома лучевой кости и вправляют отломки. Для введения стержня в костномозговой канал лучевой кости производят специальный разрез длиной 2 см на лучевой стороне, на 2 см выше шиловидного отростка. Кость обнажают между сухожилиями лучевого разгибателя кисти и коротким разгибателем I пальца с одной стороны и длинным разгибателем пальцев - с другой. Кисть отводят в локтевую сторону и затем на 2 см выше сустава шилом или, лучше, сверлом делают отверстие в косом направлении, под небольшим углом к костномозговому каналу лучевой кости. Конец стержня слегка изгибают и вводят в костномозговой канал вправленных отломков этой кости. Дистальный конец стержня должен выстоять из кости не более чем на 1 см.
После внутрикостного введения длинных металлических стержней нужно тщательно следить, чтобы между костными отломками не было расхождения. Костные отломки обеих костей предплечья должны быть хорошо сближены - так, чтобы они прилегали друг к другу. Затем раны зашивают наглухо. Если внутрикостный остеосинтез металлическим гвоздем производится не сразу или не в ближайшие дни после травмы, а спустя 2-3 нед и позже, существует большая вероятность задержанного сращения отломков. Мы считаем, что в этих случаях, помимо внутрикостного металлического остеосинтеза, по бокам от перелома поднад-костнично необходимо положить аутотрансплантаты, взятые из больше-берцовой кости, или, лучше, губчатый аутотрансплантат из крыла подвздошной кости и фиксировать их 3-4 круговыми кетгутовыми или шелковыми нитями. Последние годы в этих случаях мы также пользуемся замороженными костными гомотрансплантатами.
После любого вида остеосинтеза диафизов костей предплечья иммобилизация обязательна. Гипсовая повязка должна быть наложена на плечо, предплечье и кисть при согнутом локтевом суставе под углом 90-100°. Чем выше перелом, тем больше должно быть супинировано предплечье. Если раньше мы после остеосинтеза через 8 нед освобождали локоть, то в последние годы убедились, что правильнее сохранить полную иммобилизацию до костного сращения отломков. В полной и длительной иммобилизации - залог успеха. Опасение, что она задерживает восстановление функции, преувеличено. При рано начатых движениях в пальцах, плечевом суставе, ритмических сокращениях мышц плеча и предплечья, правильном проведении лечебной физкультуры после снятия гипсовой повязки функция конечности быстро восстанавливается.
Ни в коем случае нельзя слишком рано извлекать металлические фиксаторы (пластинки, стержни, проволока), так как переломы костей предплечья срастаются медленно. Гвозди и металлические пластинки удаляют только после костного сращения, в большинстве случаев не раньше чем через 6 мес после остеосинтеза.