А. В. Каплан повреждения костей и суставов
| Вид материала | Документы |
- Лечение в цвкс «Хмельник», 106.42kb.
- Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием костей, суставов, 784.39kb.
- Методика исследования костной системы и суставов, 263.18kb.
- А. В. Гераськин 20 г. Расписание, 48.55kb.
- Анатомия и морфология человека, 48.76kb.
- Лекция №1 Тема: «Морфология и физиология домашней кошки», 125.15kb.
- Тема. Переломы костей запястья, 221.41kb.
- Критерии диагностики заболеваний костей и суставов у детей. (лекция), 100.03kb.
- Гипертоническая болезнь в начальных стадиях (первая, и начало второй), 25.6kb.
- Скрябин владимир Леонидович новые углеродные материалы в реконструктивной хирургии, 418.36kb.
Рис. 47. Абдукционный перелом хирургической шейки плеча у больной 83 лет до (а)
и после (б) лечения.
\
стояниии не вызывать перерастяжения их. Через 3 нед вытяжение прекращают и руку укладывают на косынку.
Иногда при абдукционных переломах хирургической шейки плеча смещение отломков бывает большим. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и достигающий 80-90°. Диафиз плеча вклинивается в головку, которая как бы .посажена на верхний конец диафиза в виде шляпки, надетой набок. Хрящевая поверхность головки плеча при опущенной вдоль туловища руке почти полностью обращена кнаружи. В результате сустав,ная поверхность лопатки не противостоит суставной поверхности головки плеча, повернувшейся в противоположную сторону. Такие абдукционные вколоченные переломы хирургической шейки плеча можно отнести к типу переломовывихов головки плеча. Вследствие изменения строения сустава функция плечевого сустава нарушается. Помимо того, смещенный большой бугорок препятствует функции надостной мышцы, в силу чего активные движения резко ограничиваются, вправить отломки такого переломовывиха обычным путем не удается. Лечение их на отводящей шине тоже противопоказано, так как абдукционное смещение и деформация могут еще больше увеличиться, нарушится функция и появятся боли в плечевом суставе. В таких случаях вправление возможно лишь оперативным путем.
|При переломах хирургической шейки плеча с вывихом головки показано оперативное вмешательство.
Оперативное лечение переломов головки и шейки плеча. Во многих случаях при переломах шейки плеча с полным разъединением головки сопоставить отломки в правильном положении удается лишь оперативным путем. Операция показана также при значительных угловых смещениях у лиц молодого и среднего возраста, а также у крепких пожилых людей, если попытка закрытой репозиции не увенчалась успехом.
Рис. 48. Остеосинтез пластинкой Каплана- Антонова при переломе хирургической шейки плеча с полным расхождением отломков.
Смещение обычно удается установить лишь на основании двух рентгенограмм, сделанных в переднезадней и боковой проекциях. При наличии углового смещения сращение может привести к нарушению функции плечевого сустава, в то время как оперативным >путем можно достигнуть хорошего результата. Оперировать следует также в тех случаях, когда раздроблена головка плеча. При переломе шейки пле-а с угловым смещением, а так-\же при переломах с разъедине-Аием отломков лучше всего пользоваться переднемедиальным разрезом. Оперативное устранение углового смещения и вправление головки, полностью отделившейся от диафиза плеча, при переломах хирургической шейки в большинстве случаев удается без особого труда.
Фиксация вправленных отломков может осуществляться разными путями: длинным стержнем, введенным через большой бугорок в диафиз, при помощи специальной пластинки с винтами Каплана-Антонова (рис. 48), перекрещивающимися спицами, балкой Климова или Воронцова, костным штифтом и др. У детей головку достаточно фиксировать тон-кими спицами и прошиванием кетгутовыми или шелковыми нитками мягких тканей или проведением ниток через 2-3 отверстия, просверленных в верхнем и нижнем отломках.
Остеосинтез при переломах хирургической шейки плеча пластинкой Каплана - Антонова, тавровой балкой с крючкообразным концом Климова, балкой Воронцова и другими фиксаторами. Обезболивание общее. Разрез кожи производят от акромиона вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами тупо расслаивают; v. oephalica вместе с внутренними волокнами дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу отводят кнаружи. Если при сопоставлении отломков возникают трудности, можно частично отсечь дельтовидную мышцу от ключицы. После сопоставления отломков плечо (вместе с головкой) ротируют внутрь.
Остеосинтез пластинкой с шипами Каплана - Антонова. Шипы, согнутые под углом 75-85°, внедряют в наружную поверхность головки плеча. При этом передний край пластинки должен располагаться на 0,5-1 см кнаружи от сухожилия длинной головки плеча. Пластинку привинчивают к плечевой кости двумя винтами. Для остеосинтеза тавровой балкой Климова и балкой- Воронцова в плечевой кости циркулярной электропилой выпиливают паз длиной 5-6 см через всю толщу кортикального слоя, книзу от места перелома, кнаружи и параллельно от сухожилия большой грудной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы. Через лаз в головку плеча забивают клювовидный конец тавровой пластинки. Затем пластинку заколачивают в выпиленный паз плечевой кости и фиксируют при помощи двух шплинтов, которые забивают в прорези пластинки.
В некоторых случаях Остеосинтез .можно произвести перекрещивающимися шицами, винтами, костными штифтами и др. После фиксации на сумку накладывают не проникающие в сустав кетгутовые швы. Дельтовидную мышцу подшивают по линии отсечения ее от ключицы и затем зашивают кожу. После операции накладывают повязку с подушечкой в подмышечной впадине или с изогнутой крамеровской шиной, чтобы удержать плечо в положении небольшого отведения. С 3-го дня приступают к движениям в пальцах, лучезапястном « локтевом суставах. Швы снимают на 7-й день. Движения в плечевом суставе начинают с 18-20-го дня. Если вводился металлический стержень, его удаляют через 3 мес. Результаты лечения вполне удовлетворительные. В очень редких случаях, когда головка плеча раздроблена, вследствие чего нарушилось ее кровоснабжение, а также при асептических некрозах головки показано удаление ее, артродез или зндопротезирова-ние плечевого сустава. При удалении головки края плоскости перелома на диафизе плеча подравнивают. Экономная резекция плечевого сустава дает удовлетворительные результаты. С 8-10-го дня после операции -начинают движения в плечевом суставе.
Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости
Переломы большого бугорка бывают значительно чаще, чем распознаются. Они наблюдаются как сопутствующее повреждение при переломах шейки и вывихах плеча. При вывихах плеча перелом большого бугорка происходит вследствие ушиба о край суставной впадины или отрыва его рефлекторно сократившимися и натянутыми надостной, под-остной и малой круглой мышцами.
Изолированный перелом большого бугорка может произойти при падении и ушибе плечевого сустава. Большой бугорок может вдавиться и повредить выемку и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.
Изолированный отрывной перелом большого бугорка возникает вследствие рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Каждая из них обычно открывает незначительную часть большого бугорка, которая под влиянием сокращения мышцы смещается выше суставной поверхности.
При изолированном переломе и отрыве иногда большой бугорок почти не смещается, иногда же вследствие сокращения прикрепляющихся к нему мышц, вращающих плечо кнаружи, он втягивается под акромеальный отросток. В результате резко страдают абдукция и наружная ротация и могут полностью блокироваться движения в суставе. В других случаях бугорок смещается книзу и кнаружи и может прирасти на новом месте. Следствием этого является ограничение абдукции. Перелом малого бугорка, особенно изолированный отрывной, встречается весьма редко.
Симптомы и распознавание. Изолированные переломы бугорков плеча часто диагностируются как ушиб плечевого сустава.
При изолированном переломе в области, соответствующей большому бугорку, отмечаются ограниченная припухлость, кровоизлияние и болезненность при ощупывании и давлении. Иногда при ощупывании большого бугорка определяется костный хруст и подвижность отломка. Плечо повернуто внутрь, активное вращение его кнаружи и абдукция невозможны. Мышцы, окружающие плечевой сустав, рефлекторно напряжены. При отрыве малого бугорка плеча припухлость, кровоизлияние, боль при ощупывании и другие симптомы локализуются более кпереди. Плечо повернуто кнаружи, активное вращение его кнутри невозможно.
Клиническое распознавание переломов бугорков плеча представляет большую трудность. Наличие их можно лишь предполагать, Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Для того чтобы точно установить, какая из трех мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, оторвалась вместе с его костной пластинкой, необходимо сделать три рентгеновских снимка в переднезадней (проекции: один - при положении плеча вдоль туловища и полной наружной ротации (при этом видно прикрепление сухожилия надостной мышцы); второй - при таком же положении руки, но несколько приблизив трубку аппарата к головке и наклонив ее на 25° книзу, что позволяет видеть прикрепление подоетной мышцы; третий снимок производится в положении плеча вдоль туловища и полной внутренней ротации; он должен выявить место прикрепления малой круглой мышцы к большому бугорку.
Место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку и соответствующему гребешку плечевой кости видно на «эполетной» рентгенограмме. Плечо отводят до уровня надплечья и поворачивают кнаружи. Рентгеновские лучи направляют в сторону подмышечной впадины, а кассету укладывают на надплечье.
Переломы и отрывы бугорков необходимо дифференцировать от ушиба плечевого сустава, обызвествления слизистой сумки и сухожилия, перелома головки и шейки плеча.
Клиническая картина переломов бугорков, сопутствующих переломам шейки и вывихам плеча, определяется характером основного повреждения.
Лечение. В область перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Переломы бугорков без смещения не требуют специального лечения. Накладывают повязку типа Дезо или подвешивают руку на косынке. На 2-й день назначают активные движения в пальцах и луче-запястном суставе, на 3-й день - в локтевом, на 5-й - в плечевом сус-ставе. Объем движений постепенно увеличивается. При болях в плечевом суставе в область перелома повторно вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Кроме того, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.
При отрывных переломах бугорка с умеренным смещением применяют отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо. Положение шины такое же, как и при переломе диафиза плеча. В этом положении плеча бугорок становится на место, что должно быть подтверждено рентгенографически. Со 2-го дня назначают активные движения в пальцах кисти и локте. Через 3-4 нед после травмы можно сделать первые попытки отведения плеча. Если больной в состоянии поднять и удержать руку на 20-30° выше прямого угла, отводящую шину снимают. В дальнейшем продолжают дозированно нарастающие движения в плечевом-суставе. Трудоспособность восстанавливается через IVa-2/2 мес.
Если контрольный снимок, сделанный на 2-4-й день, показывает, что бугорок плеча не лег на место, то при больших смещениях показано оперативное лечение.
Оперативное лечение. Операция показана в случаях, когда оторвавшийся большой бугорок втянут под акромиальный отросток, а также при значительном смещении его книзу и кнаружи.
В более поздние сроки после перелома большого бугорка (в особенности с вдавлением его), сопровождавшегося разрывом выемки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, появляются боли и ограничение движений, вызванные тендосиновитом этого сухожилия. При упорных болях показано оперативное лечение. Операция производится под местным или общим обезболиванием. Делают переднемедиальный разрез. Дельтовидную мышцу оттягивают кнаружи. Выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Вскрывают сухожильное влагалище на всем протяжении. Обычно здесь обнаруживаются плотные спайки, тяжи и изменения в самом сухожилии. На всем протяжении от места прикреплений к верхнему краю суставной впадины лопатки всю внутрисуставную часть сухожилия иссекают. Центральный конец его в натянутом состоянии фиксируют в специально сделанной костной ложбинке под бугорком плечевой кости. Края капсулы сустава над местом иссеченного сухожилия сшивают. После операции руку подвешивают на косынке.
В случае отрыва бугорка сократившиеся мышцы, которые прикрепляются к нему, оттягивают бугорок в пространство между акромиаль-ным отростком и головкой плеча и при этом блокируются* движения. Вправление возможно только оперативным путем. Производят дугообразный разрез вокруг акромиона или переднемедиальный параллельно переднему краю дельтовидной мышцы. Оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи. Оторвавшийся бугорок вместе с оттянувшей его подлопаточной мышцей фиксируют в его ложе на плече. Затем накладывают повязку, фиксирующую руку к грудной клетке, на 3 нед.
РАЗРЫВ СУХОЖИЛИЯ ДВУГЛАВОЙ МЫШЦЫ
Чаще наблюдаются разрывы длинной годбвки двуглавой мышцы. Несколько реже происходит отрыв дистальнрго сухожилия от бугристости лучевой кости. Наиболее часто разрывы происходят у ,мужчин в возрасте 40 лет и старше. Иногда встречаются у одних и тех же больных в разное время разрывы с обеих сторон. К этому предрасполагают дегенеративные изменения в сухожилии. Разрыв сухожилия обычно возникает спонтанно, прд-щжьеме_тяжести щщ-огнутом локте или неожиданном резком сокращений мышцы. В большинстве случаев происходит поперёшшй "разрыв сухожилия. Разрыв длинной головки в преобладающем большинстве случаев наблюдается внутри сустава, в области межбугорковой борозды или вблизи нее. Иногда разрывы происходят и более низко. После разрыва периферическая часть сухожилия перемещается, свертывается и припаивается у места отхождения от мышечной головки. В некоторых случаях она припаивается к короткой головке или дистальному сухожилию двуглавой мышцы плеча.
Симптомы и распознавание. В момент разрыва возникает быстро проходящая острая боль, иногда ощущается треск. Вначале появляется небольшая припухлость. Иногда через несколько дней определяется кровоподтёк который при разрыве длинной головки двуглавой мышцы располагается несколько ниже дельтовидной мышцы. После рассасывания отека выясняется, что при сгибании и супинации предплечья мышца сокращается только в нижнем отделе плеча. В верхнем отделе двуглавой мышцы имеется западение (рис. 49). При разрыве длинной головки сухожилия m. biceps в нижней половине плеча образуется мягкий валик (сократившаяся мышца), а при отрыве нижнего сухожилия от бугристости лучевой кости появляется такой же валик в верхней половине плеча.
Сила конечности страдает сравнительно мало, так как остальные мышцы плеча и предплечья в большинстве случаев компенсируют силу .поврежденной мышцы; поэтому повреждение нередко не диагностируется. Уточнению диагноза может помочь зледасомиогафиаЭМГ).
Лечение. Метод оперативного лечения зотисит от уровняразрыва и изменений в сухожилии. Сшивание сухожилия конец в "конец производится лишь"приШТзки-х разрывах (близких к мышце) длинной головки бицепса. В большинстве случаев сухожилие длинной головки натягивают в проксимальном направлении и фиксируют в этом состоянии к межбугорковой борозде или несколько ниже - к плечевой кости при помощи шелковых швов. Для этого делают в кости небольшую ложбинку. Можно также конец дистального конца сухожштия пришить к
. Мышечный валик в нижней половине плеча.
.
клювовидному отростку лопатки. Центральную часть сухожилия удаляют лишь в тех случаях, когда у больного в анамнезе имеется тендосиновит длинной головки бицепса.
У пожилых и старых людей в большинстве случаев прямых показаний к оперативному лечению нет. Заметных нарушений (функций обычно не бывает. Иногда ощущаются боли в плечевом суставе, которые проходят после физиотерапев- Рис. 49. Разрыв сухожилия длинной головки левого тичеекого лечения и повторного (2-5 раз) :местного введения 10 мл 1% раствора новокаина. При отрыве дистального конца сухожилия показано оперативное лечение, которое заключается в подшивании су-хожилия к бугристости лучевой кости. Для лучшего укрепления сухожилия в области бугристости можно наложить съемный проволочный шов на конец сухожилия (по Беннелю). Затем нужно просверлить узкий канал на месте бугристости через лучевую кость и провести через него проволочный шов, наложенный на конец сухожилия. Конец проволочного шва фиксируют на коже к пуговичке.
Теоретически такая фиксация конца сухожилия к месту разрыва оправдана. Однако для полного сохранения сгибания достаточно пришить конец оторвавшегося нижнего сухожилия бицепса к венечному отростку или даже к сухожилию плечевой мышцы; функция предплечья при этом не нарушается. После операции накладывают повязку с валиком в подмышечной впадине, фиксирующую руку к груди с локтем, согнутым под прямым углом.
ПЕРЕЛОМЫ ДИАФИЗА ПЛЕЧА
Переломы диафиза плеча встречаются часто, преимущественно в среднем отделе его. Различают поперечные, косые, винтообразные и ос-кольчатые переломы. Поперечные переломы возникают под влиянием непосредственного удара в область диафиза плеча, косые - от сгибания при падении на(локоть. Винтообразные переломы происходят в тех случаях, когда при фиксированном плечевом суставе сила, приложенная к согнутому предплечью, вызывает резкое вращение нижней части плеча, оскольчатые - при прямом ударе или под влиянием силы, действующей по продольной оси плеча.
От уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц зависит смещение отломков. В основном смещение отломков бывает трех типов (рис. 50)
Первый тип. Перелом происходит в верхней трети плеча, под хирургической шейкой и над местом прикрепления большой грудной мышцы. Верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его смещен кнутри и кпереди. Вся дистальная часть плеча повернута внутрь.
Рис. 50. Смещение отломков при переломе плеча на/различных уровнях, вызванное действием надостной, большой грудной и дельтовидной мышц.
а - перелом в верхней трети; б - перелом на границе верхней и средней третей; в - перелом на границе средней и нижней третей.
Второй тип. Перелом возникает на границе верхней и средней третей плеча, ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси, смещен внутрь и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его слегка отведен, дистальная часть повернута внутрь.
Третий тип. Перелом происходит посередине диафиза или более дистально, ниже прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении отведения, повернут кнаружи вокруг продольной оси, смещен кнаружи и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, повернут кнутри, смещен кнутри и кпереди.
Наиболее значительное отведение верхнего отломка наблюдается при высоких переломах диафиза плеча; при более низких переломах оно менее выражено. При всех видах переломов верхний отломок повертывается вокруг своей продольной оси кнаружи. Наибольшее смещение верхнего отломка кпереди по фронтальной плоскости бывает при переломах на границе верхней и средней третей плеча, когда линия перелома проходит под местом прикрепления большой грудной мышцы. Нижний отломок всегда подтянут кверху и повернут внутрь.
Симптомы и распознавание. Диагноз перелома диафиза плеча не вызывает никаких затруднений. На месте перелома видна деформация, припухлость, часто имеется угловое искривление, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Попытка активного движения плечом ведет к смещению отломков, появлению боли и к еще большему укорочению конечности. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают более точное представление о смещении отломков. Переломы диафиза, особенно в среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва. Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его толщу; значительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения срединного и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно реже. При исследовании больного следует также сравнить лульс на лучевых артериях обеих рук, так как при переломах диафиза плеча (наблюдаются сдавления, ушибы и в некоторых случаях даже разрывы плечевой артерии.
Рис. 51. Скелетное вытяжение при переломах плеча с помощью дужки Каплана на отводящей шине.
Иногда сращение перелома диафиза плеча не наступает вследствие интерпозиции между отломками мягких тканей. Своевременное распознавание интерло-зиции имеет большое значение для предупреждения образования ложного сустава. Отсутствие костного хруста и невозможность вправить отломки должны всегда направлять мысль в эту сторону.
Лечение. Для того чтобы придать периферическому отломку направление центрального, при переломах диафиза плеча пользуются абдукционной шиной, известной под названием «аэропланной». Шину в виде готовых аппаратов металлической или деревянной конструкции (шины Приорова, Богданова, Ланда, Созон-Ярошевича) фиксируют к телу с помощью специальных лямок или изготовляют из лестничных металлических шин для каждого больного. Угол отведения плеча на абдукционной шине должен быть тем больше, чем центральнее расположен перелом, и тем меньше, чем он периферичнее. Однако на практике целесообразнее во всех случаях применять отведение под углом 90°. Благодаря этому можно не учитывать уровень перелома, ибо как центральный, так и периферический отломки при помощи шины отводятся до прямого угла и устанавливаются в одной плоскости. Абдукционная шина при переломах плеча должна быть всегда фиксирована на 30-40° вперед от фронтальной плоскости При накладывании шину нужно как можно выше ввести в подмышечную область. В зависимости от показаний накладывают лейкопластырное вытяжение на плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток или за верхнюю часть локтевой кости у основания локтевого отростка. Лейкопластырное вытяжение легко сползает, поэтому им следует пользоваться при переломах без смещений в верхней и средней третях плеча, особенно у детей. В остальных случаях, целесообразнее пользоваться скелетным вытяжением за локтевой отросток (рис. 51).
Чтобы рука не сползала с шины, отдельно прибинтовывают к ней плечо и предплечье. При парезе лучевого нерва кисть фиксируют лонгетой в положении разгибания.
Если в процессе лечения рентгенограмма покажет искривление оси плечевой кости или боковое смещение, это можно устранить следующими способами: вправлением под контролем рентгеновского снимка; пелотами, сделанными из гипсовых лонгет: U-образной лонгетой, которую накладывают через локоть по наружной и внутренней поверхностям плеча и прибинтовывают влажным марлевым бинтом; подкладыванием подушек под место перелома; соответствующим изменением (приведение, отведение, смещение кпереди или кзади) положения шины. Для репозиции отломков, помимо вытяжения, необходимо, чтобы шина была правильно наложена. Смещение по длине может быть устранено подтягиванием плеча на шине и прикреплением шнура в натянутом состоянии. Так поступают и при ослаблении вытяжения.
Со 2-го дня назначают активные движения в пальцах и кисти, через: 10-12 дней - движения в локтевом суставе с помощью специальной, палки. Вскоре больные приучаются производить активные движения в. локтевом суставе без всяких приспособлений. Костное сращение винтовых, оскольчатых и косых переломов наступает в среднем через 5- 10 недЯ поперечных- через 7-12 нед. После костного сращения вытяжение снимают и назначают движения в плечевом суставе. Больного в течение 2-3 дней приучают снимать руку с шины и класть ее обратно,, поднимать руку кверху и опускать $низу и т.д. Кроме того, назначают массаж и физиотерапию. Через 5-12 нед шину снимают. После наступившей репозиции, уменьшения подвижности отломков благодаря соединению их мягкой мозолью можно, не снимая вытяжения, загипсовать шину и руку, превратив отводящую шину в торакобрахиальную шинно-гипсовую повязку. Через 3-6 нед после начала лечения скелетное вытяжение, проведенное за локтевой отросток, снимают. После костного сращения, установленного на основании рентгенологического контроля; (обычно через 5-12 нед после начала лечения), торакобрахиальную шинно-гипсовую повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и: массаж руки. Трудоспособность восстанавливается через 8-14 нед. У детей сращение наступает через 3-6 нед., )
Если больной нуждается в постельном режиме и отводящая шина: почему-либо не может быть наложена, следует, соблюдая те же принципы и положение верхней конечности, наложить вытяжение отдельно за плечо и предплечье и осуществить его при помощи системы кроватных стоек и блоков или подставки типа Барденгейера.
При переломах в нижней трети диафиза плеча лейкопластырным вытяжением на отводящей шине не удается вправить и удержать отломки. В таких случайх накладывают скелетное вытяжение за основание локтевого отростка (см. стр. 209) на отводящей шине.
Лечение закрытых косых, винтообразных и оскольчатых диафизарных переломов плечевой кости скелетным вытяжением на отводящей: шине (рис. 51), если нет значительной интерпозиции мягких тканей, препятствующих репозиции и сращению отломков, как правило, дает хорошие результаты. Труднее репозиция достигается при поперечных переломах.
При винтовых, оскольчатых и некоторых косых переломах нижней части диафиза плеча в ряде случаев после местного обезболивания и одномоментного вправления, а также при поднадкостничных переломах у детей, переломах с небольшим смещением и без него достаточно иммобилизовать отломки U-образной лонгетой, которую накладывают на внутреннюю поверхность плеча от подмышечной впадины, через локоть,, а затем по всей наружной поверхности плеча (рис. 52, а).
Дистальную часть предплечья подвешивают на косынке или повязке с мягкой манжеткой и воротником за шею с тем, чтобы локоть был свободен и свисал. При угловых смещениях дополнительно к U-образной лонгете накладывают на 5-6 дней лонгету по разгибательной поверхности плеча, предплечья до пястно-фаланговых суставов.
С первых дней начинают активные движения в пальцах, затем в лучезапястном суставе, с 10-15-го дня - в плечевом суставе, а с 25-го дня лонгету 2-3 раза в день снимают, чтобы провести упражнения в локтевом суставе, и после каждого занятия вновь прибинтовывают. Через 4-6 нед гипсовую повязку снимают совсем.
Такое лечение показано при переломах без смещения или с небольшим смещением, а также у тяжелобольных с множественными повреждениями, заболеваниями сердца, легких, переломами ребер, которые плохо переносят отводящую шину. Не следует переоценивать значение точного сопоставления отломков при переломах диафиза плеча, если сохранена правильная ось и отломки соприкасаются на половину диаметра кости.
