А. В. Каплан повреждения костей и суставов
| Вид материала | Документы |
- Лечение в цвкс «Хмельник», 106.42kb.
- Стандарт медицинской помощи больным злокачественным новообразованием костей, суставов, 784.39kb.
- Методика исследования костной системы и суставов, 263.18kb.
- А. В. Гераськин 20 г. Расписание, 48.55kb.
- Анатомия и морфология человека, 48.76kb.
- Лекция №1 Тема: «Морфология и физиология домашней кошки», 125.15kb.
- Тема. Переломы костей запястья, 221.41kb.
- Критерии диагностики заболеваний костей и суставов у детей. (лекция), 100.03kb.
- Гипертоническая болезнь в начальных стадиях (первая, и начало второй), 25.6kb.
- Скрябин владимир Леонидович новые углеродные материалы в реконструктивной хирургии, 418.36kb.
ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ
ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ
Переломы лопатки сравнительно редки, составляя 1,2% всех закрытых переломов. Они возникают при тяжелом ушибе лопатки, падении на спину, ушибе наружной поверхности верхней части плеча, находящегося в положении приведения, под воздействием силы, действующей по оси плеча (например, падение на локоть при отведенном плече),
Различают следующие виды переломов лопатки: 1) переломы плечевого отростка лопаточной ости (acromion) и клювовидного отростка; 2) переломы суставной впадины; 3) переломы анатомической и хирургической шеек; 4) переломы основания суставной впадины; 5) переломы ости; 6) переломы верхневнутреннего и нижнего углов; 7) переломы тела (чаще поперечные, редко продольные и многоос-кольчатые). Переломы эти могут быть без смещения, с незначительным или значительным смещением отломков. Нередко переломы лопатки сопровождаются переломами ребер.
Наиболее часто встречаются переломы в области, названной условно хирургической шейкой лопатки, нижнего и верхневнутреннего углов, клювовидного и акромиального отростков и суставной впадины. Переломы клювовидного отростка у его основания иногда возникают при полных вывихах в акромиально-ключичном сочленении и вывихах плеча. Наихудший прогноз в смысле восстановления функции плечевого сустава бывает при переломах суставной впадины, сопровождающихся нарушением ее конгруэнтности.
При переломе шейки периферический отломок смещается книзу и кнутри, часто вклинивается в тело лопатки; одновременно иногда травмируется подкрыльцовый нерв, что ведет к парезу дельтовидной мышцы.
Симптомы и распознавание. При переломе акромиального отростка отмечаются ограниченная припухлость вследствие кровоизлияния, болезненность движений в плечевом суставе и костный хруст при надавливании на акромион. Перелом акромиона может сочетаться с вывихом и переломом акромиального конца ключицы. Перелом клювовидного отростка, помимо описанных симптомов, характеризуется тем, что при одновременном разрыве акромиально-клю-вовидной и клювовидно-ключичной связок происходит смещение клювовидного отломка книзу и кнутри вследствие сокращения прикрепляющихся к нему клювовидно-плечевой мышцы, короткой головки двуглавой мышцы и малой грудной мышцы. Перелом суставной впадины сопровождается гемартрозом и резкими болями при движении в плечевом суставе.
При переломе шейки лопатки плечо вместе с суставной впадиной лопатки свисает книзу. Задненаружная лопаточная область утолщена. Плечевой отросток лопатки на стороне перелома ненормально выдается кпереди, а клювовидный - уходит в глубину. Плечо смещается кпереди. При движении в плечевом суставе иногда удается отметить хруст и ненормальную подвижность медиальнее от плечевого сустава, соответственно месту перелома шейки лопатки. Ощупывание и давление кнутри от плечевого сустава по задней и передней поверхностям лопатки, а также в подмышечной впадине вызывают боль. Иногда в подмышечной впадине удается прощупать острый край линии перелома лопатки.
Перелом тела, верхневнутреннего и нижнего углов лопатки, а также ее ости сопровождается припухлостью, кровоизлиянием и болью в области, соответствующей перелому. (В некоторых случаях при ощупывании наружного и внутреннего краев удается установить ступенеобразное смещение отломков. Толстый массив мышц, покрывающий тело лопатки, затрудняет распознавание переломов.
Большое значение для распознавания перелома лопатки имеет рентгенограмма. Нередко эти переломы рентгенологически выявляются в тех случаях, когда клинически имеется очень мало данных, указывающих на такое повреждение.
Переломы суставной поверхности и шейки лопатки необходимо дифференцировать от ушиба плечевого сустава и лопатки, вывиха и перелома шейки плеча. При переломе лопатки в отличие от вывиха в плечевом суставе возможны пассивные движения. Кроме того, головка плеча остается в суставе.
Припухлость, гематома, боль при ощупывании и давлении у больных с переломами шейки плеча локализуются в его верхней части в отличие от переломов шейки лопатки.
Лечение. Место перелома обезболивают введением 20 мл 2% раствора новокаина.
При переломах верхневнутреннего и нижнего углов, тела, ости, клювовидного и акромиального отростков, шейки и суставной впадины лопатки без смещения накладывают повязку типа Дезо с валиком в подмышечной впадине. Повязка фиксирует плечо к груди и поддерживает предплечье. Через 10 дней повязку снимают, а руку подвешивают на косынке. Со 2-го дня после этого назначают активные движения в пальцах, а затем в лучезапястном, локтевом и плечевом суставах. С 10-го дня лечение дополняют тепловыми процедурами (соллюкс, УВЧ-терапия). Трудоспособность восстанавливается через 2-5 нед.
При переломах акромиального отростка со смещением применяют отводящую шину, которую фиксируют на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на 3-4 нед. С первых дней назначают активные движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах, а через 12-18 дней - в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
При переломах шейки и суставной впадины лопатки со смещением применяют накожное вытяжение за плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Плечо находится в положении абдукции на 90°, предплечье с накожным вытяжением - в положении сгибания в локтевом суставе под углом 90°. Тяга за локтевой отросток с грузом 2-4 кг. Скелетное вытяжение за локтевой отросток может осуществляться как при постельном режиме, так и на отводящей шине, укрепленной на 10° назад от фронтальной плоскости. Шину накладывают на месяц. С первых дней проводится лечебная гимнастика; движения в плечевом суставе начинают с 15-20-го дня, массаж - с 20- 25-го дня. Трудоспособность восстанавливается через 1!/2-2/з мес.
Прогноз при переломах лопатки, как правило, хороший. Оперативное лечение применяется редко. В случаях, когда после раздробленного перелома суставной впадины развивается деформирующий артроз, отмечаются резкое ограничение движений и боли в плечевом суставе. У молодых людей с таким осложнением может возникнуть необходимость в плечелопаточном артродезе. Фиксация плечевой кости к лопатке производится в положении отведения на 35-40° и на 20-30° вперед от фронтальной плоскости.
ВЫВИХИ ЛОПАТКИ
Вывихи лопатки наблюдаются редко. Они возникают при резком и сильном потягивании за руку по направлению кверху, кнаружи и кпереди или при непосредственном воздействии силы на лопатку. В результате лопатка повертывается и соскальзывает в наружную сторону, а нижний угол ее ущемляется и фиксируется в ненормальном положении между ребрами вблизи задней акоиллярной линии. Ромбовидные и передняя зубчатая мышцы, прикрепляющиеся к позвоночнику и позвоночному краю лопатки, растягиваются и в большей или меньшей степени надрываются.
Иногда TaiKHe смещения не завершаются ущемлением и фиксацией нижнего угла лопатки между ребрами или такой вывих сам вправляется. Однако и в этих случаях ромбовидные мышцы могут растянуться и .надорваться.
Симптомы и распознавание. Подкрыльцовый край лопатки и ее нижняя часть необычно выпячены, а позвоночный край повернут и не прощупывается, в особенности его нижний отдел. Лопатка фиксирована в ненормальном положении. Отмечается сильная боль при попытке двигать плечом. Иногда после самовправления или незавершенного вывиха, а также после вправления вывиха лопатки позвоночный край ее остается отклоненным назад и повернутым кнаружи, напоминая крыловидную лопатку.
Лечение. Применяется местное обезболивание: под лопатку вводят 20-30 мл 0,5-1% раствора новокаина. Больного кладут на живот. Помощник полностью .отводит и тянет вверх руку. В это же время хирург захватывает рукой подкрыльцовый край лопатки, поворачивает ее кпереди и толкает в направлении, обратном смещению, т. е. к позвоночнику. После вправления накладывают гипсовую фиксирующую повязку на грудную клетку и плечо таким образом, чтобы опущенная и согнутая в локтевом суставе рука была подтянута кверху и оттянута назад, а лопатка во время бинтования прижалась к грудной клетке. Повязку снимают через 2-3 нед. Затем назначают лечебную гимнастику, электролечение, тепловые процедуры и массаж спины. Полные движения в плечевом суставе следует начинать лишь к 4-5-й неделе. Иногда в течение длительного периода позвоночный край лопатки остается отклоненным назад и лишь после нескольких месяцев принимает нормальное положение.
Если неправильное положение лопатки стойкое, что наблюдается редко, показана оперативная фиксация позвоночного края и угла лопатки к ребру.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КРЫЛОВИДНАЯ ЛОПАТКА
Деформация эта возникает вследствие ушиба или перерастяжения длинного нерва грудной клетки (п. thoracicus longus из сегментов Су-Суп). Нерв проходит впереди средней лестничной мышцы и позади плечевого сплетения. Опускаясь вниз приблизительно по средней подкрыльцовой линии, он залегает между m. subscapularis и т. ser-ratus anterior и дает ветви к зубцам последней. Передняя зубчатая мышца смещает лопатку кнаружи и вперед, прижимая ее к ребрам.
Растяжение п. thoracicus longus, вызывающее парез, наблюдается преимущественно у молодых людей (спортсмены, гимнасты, артисты цирка и ,др.) при неудачном подтя-гиваиии на руках и резком повороте шеи в сторону и вперед.
Симптомы и рас познавание. Анамнез в таких случаях типичен. Помимо того, больные указывают, что в момент гимнастического упражнения они почувствовали резкую боль в области шеи и лопатки. На поврежденной стороне медиальный край лопатки в большей или меньшей степени оттопырен от реберной стенки. При поднятии рук, -которое несколько затруднено на поврежденной стороне, лопатка еще больше отходит от грудной стенки. Болей при этом не бывает (рис. 33).
Лечение. В большинстве случаев <под влиянием электрофизиотерапевтических процедур, массажа, лечебной гимнастики и медикаментозного лечения (прозерин, дибазол, инъекции витаминов Bi, Bi2 и др.) функция мышц через 1-3 мес восстанавливается и лопатка принимает нормальное положение. Если же успеха достигнуть не удалось, показана операция. Обнажают нижний угол и внутренний край лопатки. Просверливают в нижнем углу ее одно или два отверстия, через которые проводят полоску свободной фасции или толстую нить. Концы нити проводят экстраплеврально вокруг VII ребра и таким образом фиксируют лопатку к грудной стенке. Затем медиальный край и угол лопатки покрывают соседними мышцами. Рану зашивают. Руку фиксируют к груди при помощи гипсовой повязки на 4 /нед. Результаты операции хорошие.
Рис. 33. Больной с травматической крыловидной лопаткой.
вывихи ключицы
Благодаря крепкому связочному аппарату, соединяющему ключи*-цу с лопаткой и грудиной, вывихи ключоацы встречаются сравнительно редко, составляя менее 5% всех вывихов. Они наблюдаются преимущественно у мужчин среднего возраста.
Различают вывихи акромиального, или наружного, конца ключицы и грудинного, или внутреннего, конца ее. Чаще встречаются вывихи акромиального конца ключицы. Одновременный вывих обоих концов ключицы бывает редко. В зависимости от степени повреждения связочного аппарата вывихи того или иного конца ключицы могут быть полными и неполными.
ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
Этот вывих происходит преимущественно в результате прямого действия силы. Акромиальный конец ключицы, как правило, смещается вверх, и назад. Полный вывих сопровождается обязательно разрывом не только связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения, но и клювовидно-ключичной связки.
Симптомы и распознавание. Полный вывих акромиального конца ключицы распознается легко. Осмотр выявляет ступенеобразно приподнятый конец ключицы над плечевым суставом. Наружный конец ключицы, имеющий гладкую поверхность, прощупывается под кожей. Пальцем легко проникнуть между акромиальным отростком лопатки и наружным концом ключицы. Ощупывание болезненно. Надавливанием на акромиальный конец ключицы с одновременным приподниманием, оттягиванием кзади и ротированием кнаружи неотведенного плеча вывих легко вправляется; при этом ощущается скольжение суставных поверхностей ключично-акромиального сочленения. Как только давление на наружный конец ключицы прекращается, она вновь выскакивает. Это называют «симптомом клавиша». В некоторых случаях при таком приеме ощущается костный хруст, что указывает на переломовывих акромиально-ключичного сочленения или перелом акромиального отростка или наружного конца ключицы. Вправление отломков при переломе связано с трудностями; при этом боли значительно сильнее. Неполный вывих акромиального конца ключицы вследствие частичного расхождения сочленяющихся концов костей распознается труднее. Помимо того, гематома, развивающаяся в области акромиально-ключичного сочленения, сглаживает контуры сустава. Однако при внимательном исследовании и наличии описанных выше симптомов поставить диагноз обычно нетрудно. Рентгенограмма подтверждает и уточняет его. Снимок следует делать при вертикальном положении больного со свисающим книзу плечом. Желательно делать для сравнения снимок обоих акромиально-клю-чичных сочленений: на стороне повреждения обнаруживается смещение конца ключицы кверху.
Лечение. Если между суставными поверхностями акромиального отростка и ключицы не попали мягкие ткани, обрывки связочного аппарата ,и надкостницы, вправить вывих легко. Для этого плечо поднимают, отводят назад и одновременно надавливают пальцами на наружный конец ключицы. Однако удержать ключицу во вправленном положении до сращения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения трудно. Б. К. Бабич (1951) в таких случаях применяет отводящую торакобрахиальную гипсовую повязку с ватно-мар-левым пелотом, который фиксирует наружный конец ключицы. Повязку накладывают после обезболивания акромиально-ключичного сочленения 20-30 мл 1% раствора новокаина. Вправление производят после наложения отводящей шины. Вправленный наружный конец ключицы фиксируют с помощью ватно-марлевого пелота, удерживаемого гипсовым бинтом. Для этой же цели применяют стандартные шины ЦИТО (Е. С. Кожукеев, 1963), винтовой пелот (А. Н. Шимбарецкий, 1965), повязку «портупея» (В. П. Сальников, 1971) и др.
Повязку накладывают не менее чем на месяц. В этот период необходимо следить, чтобы пелот хорошо фиксировал вправленный наружный конец ключицы, так как давление пелота постепенно ослабевает. Движения в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах необходимо начинать со 2-го дня после травмы. Через 4 нед начинают движения в локтевом и плечевом суставах, не снимая торакобрахиальной шины. Если после снятия повязки конец ключицы остается во вправленном положении, функция восстанавливается полностью. Больные становятся трудоспособными обычно через 4-6 нед после вправления.
Применение шин и повязок с пелотами эффективно главным образом при неполных вывихах акромиального конца ключицы. При полных вывихах акромиального конца вследствие частого ущемления мягких тканей между суставными поверхностями акромиально-ключичного сочленения, а также из-за того, что обе кости трудно удержать во вправленном состоянии, сращение связок при консервативном лечении
швами вокруг сустава. Для этого можно пользоваться также фас-циальной полоской, взятой из широкой фасции бедра.
Способ Уо т к и я с а, видоизмененный нами. Делают разрез длиной 8-10 см по наружной части ключицы и акромиально-ключич-ного сочленения. Трапециевидную и дельтовидную мышцы отделяют от ключицы поднадкостнично. Удаляют поврежденный и смещенный / диск акромиально-ключичного сочленения. Под клювовидный отросток/ подводят узкую лавсановую ленту. Если ее нет, можно использовать толстую шелковую нить или полоску широкой фасции. В ключице на 2-2,5 см от наружного ее конца, соответственно положению клювовидного отростка, просверливают отверстие или делают небольшую за- рубку (бороздку). Для того чтобы лента не скользила, один конец ее проводят через просверленный канал в ключице или помещают в сделанную зарубку (рис. 34, б).
После вправления вывиха оба конца ленты туго завязывают. Лента может несколько растянуться, поэтому для предупреждения подвывиха мы дополнительно вводим в ключицу через акромиальный отросток и сустав одну или две фиксирующие спицы на глубину 3-4 см. Концы их во избежание миграции загибаем и оставляем над кожей или погружаем под нее. Остатки связок сшивают над акромиально-ключич-ным сочленением. Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают матрацным швом, кожу зашивают. После операции накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. Иногда для этого в подкрыльцо-вую ямку помещают валик и руку, согнутую в локтевом суставе и оттянутую назад, фиксируют гипсовыми бинтами к грудной клетке. Повязку снимают через 4 нед и руку подвешивают на косынке. Спицы при расположении их концов над кожей удаляют через 4-6 мес. После снятия гипсовой повязки назначается лечебная гимнастика.
Соединение наружного конца акромиального отростка и ключицы при помощи П-образного шва. После обнажения акромиально-ключичного сочленения удаляют поврежденный межсуставной хрящ (диск). Отступя на 1,5-2 см от концов ключицы и акромиона, просверливают в каждом из них в направлении сверху вниз по два .параллельных канала. Через оба канала в ключице сверху вниз при помощи изогнутой иглы проводят шелковую или капроновую нитку. Затем оба конца нитки раздельно проводят снизу вверх через просверленные в акромионе каналы. Вправляют ключицу таким образом, чтобы ее суставная поверхность погрузилась на одну треть глубже суставной поверхности акромиояа. Концы нитки сильно оттягивают и завязывают над акромионом хирургическим узлом. Такое погружение конца ключицы целесообразно в связи с тем, что нередко происходит постепенное ослабление завязанного узла и конец ключицы несколько поднимается. Для предупреждения этого можно ввести описанным выше способом одну или две спицы через акромиально-ключичное сочленение. Трапециевидную и дельтовидную мышцы сшивают над ключицей матрацными узловыми швами. Дальнейшее лечение такое же, как при других способах.
ЗАСТАРЕЛЫЕ ВЫВИХИ АКРОМИАЛЬНОГО КОНЦА КЛЮЧИЦЫ
Обычно после 3-4 нед вывих считается застарелым.
Неполные застарелые вывихи, как правило, не вызывают нарушений функций; болей после 2 мес не отмечается. Косметические нарушения незначительны. Оперативного лечения не требуется.
Полные застарелые вывихи часто сопровождаются ослаблением силы в руке. Движения рукой не столь плавны, как обычно, и она быстро устает. Большинство больных отмечают боли при движении.
Отведение и поднимание руки обычно возможны в полном объеме. Ключица выступает, плечевой сустав смещен кпереди и книзу. Отмечается заметная борозда между акромиальным отростком и ключицей.
Если отсутствуют боли и функция конечности полная, некоторых больных не беспокоят косметические нарушения и они не хотят оперироваться, настаивать на этом не следует. При наличии болей и нарушении функции, а также при беспокойстве по поводу косметических нарушений показана операция. Даже в более поздние сроки (до 3 мес после травмы, а иногда и более) удается вправить вывих, применяя один из способов, используемых при свежих вывихах. В более поздние сроки после травмы иногда наблюдается обызвествление тканей под. ключицей и операция становится весьма травматичной. У таких больных при болях в области акромиально-ключичного сочленения можно произвести резекцию акромиального конца ключицы. Операция эта имеет весьма ограниченные показания. Прежде чем производить ее, следует предупредить больного о сущности этого вмешательства.
Резекция акромиального конца ключицы. Операция производится под местным обезболиванием. Делают разрез длиной 8-10 см в области выступающего конца ключицы. Конец ключицы выделяют поднад-костнично. При помощи пилы Джильи резецируют 1,5-2 см акромиального конца ключицы. Удаляют поврежденный диск, отступя на 2 см от наружного конца ключицы просверливают канал, через который проводят капроновый или лавсановый шнур. Конец его проводят под клювовидный отросток. Таким образом создается клювовидно-ключичная связка. Над ключицей сшивают отслоенные трапециевидную и, дельтовидную мышцы. После зашивания кожной раны руку фиксируют на торакобрахиальной гипсовой повязке в течение 3-4 нед. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику и физиотерапевтическое лечение, вывихи грудинного конца ключицы
Этот вывих происходит в результате непрямой травмы и встречается реже, чем вывих акромиального конца ключицы. Внутренний конец ключицы может сместиться вперед и вниз - предгрудинный вывих, вверх - надгрудинный вывих, кзади - загрудинный вывих. Чаще всего встречается предгрудинный вывих, значительно реже других - загрудинный. При смещении внутреннего конца ключицы за грудину отмечаются затруднения дыхания и кровоизлияния в переднее средостение. Вывихи грудинного конца бывают неполные и полные. При неполных вывихах происходит разрыв только грудино-ключичных связок. При полных вывихах, помимо этого, разрывается реберно-ключичная связка. Внутрисуставной диск в одних случаях полностью отрывается от своего ложа в ключичной вырезке грудины и смещается вместе с ключицей, в других - диск складывается и ущемляется между артикулирующими поверхностями грудины и ключицы.
Симптомы и распознавание. В зависимости от вида вывиха определяется то или иное расположение внутреннего конца ключицы. Прощупывается суставная область грудины. Расстояние между акромиальным отростком и грудиной по сравнению с противоположной стороной укорочено. При передних и верхних вывихах соответственно внутреннему краю ключицы определяется подкожный выступ, а при загрудинных вывихах, наоборот, западение. Эта область при ощупывании болезненна. Функция плечевого сустава несколько ограничена.
При неполных вывихах симптомы выражены не так резко.
Вывихи грудинного конца ключицы травматического происхождения, особенно застарелые, необходимо дифференцировать от нередко наблюдающегося патологического вывиха внутреннего конца ключицы на почве артрозоартрита грудино-ключичного сочленения (синдром Титце). Обычно начало болезни медленное, нарастающее. В области гру-дино-ключичного сочленения возникают малоинтенсивная боль и небольшая припухлость, которая постепенно увеличивается. Достигнув определенного размера (диаметр 3-4 см) припухлость не увеличивается, а приобретает плотную костно-хрящевую консистенцию. Кожные покровы над припухлостью свободно подвижны, не изменены. В более поздних случаях на рентгенограмме определяется деформирующий грудино-ключичный остеоартроз. Прогноз благоприятный. Обычней без каких-либо лечебных манипуляций боли успокаиваются, но припухлость остается навсегда.
Лечение. Грудинный конец ключицы вправляют под местным обезболиванием. В грудино-ключичное сочленение вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Помощник оттягивает оба плечевых сустава назад и к средней линии. В это время при нагрудинном и предгрудинном вывихах хирург надавливает на вывихнутый грудинный конец ключицы, а при загрудинном вывихе конец ключицы выводит. Таким путем вывих легко вправляется. Труднее удержать вправленную ключицу. С этой целью можно применять 8-образную повязку. Хирург упирается жоленом между лопатками и, оттягивая плечи больного назад, бинтует грудь. Для предупреждения повторного смещения вправленного вывиха Б. К. Бабич (1951) рекомендует накладывать на 3-4 нед отводящую гипсовую .повязку, фиксирующую плечо в отведенном и отклоненном вперед на 30° положении.
На область грудино-ключичного сочленения накладывают фиксированный гипсовой повязкой ватно-марлевый пелот. Последующее лечение заключается в проведении с первых дней гимнастики. Однако после вправления и такой иммобилизации нередко отмечаются повторные полные и неполные вывихи. Для предупреждения смещения иногда пытаются закрытым способом произвести трансартикулярную фиксацию спицами. С этой целью после местной анестезии производят вправление вывиха. Способ опасен из-за возможности повредить органы переднего средостения (в Первую очередь сосуды) и, как правило, не должен применяться.
Оперативное лечение. Вправление конца ключицы с ущемлением диска, как правило, не удается. Во всех случаях, когда вправление не достигнуто, следует оперировать. Кроме того, нужно учесть, что часто при полном надгрудинном и предгрудинном вывихе удержать вправленный грудинный конец ключицы не удается, поэтому и в таких случаях целесообразно оперативное вмешательство. При полных вывихах операция должна производиться на 2-3-й день после травмы. При .загрудинном вывихе ключицы, а также при симптомах сдавления дыхательных путей показана срочная операция.
Оперируют под общим или местным обезболиванием. Проводят лоскутный разрез с основанием к грудине. Обнажают грудино-ключич-ное сочленение и внутренний конец ключицы. Удаляют сгустки крови и обрывки мягких тканей. Ключицу и диск вправляют. Фиксация может быть осуществлена одним из описываемых ниже способов. Фиксировать можно через конец ключицы и сустав-ную вырезку грудины, просверливая по одному или по два отверстия (рис. 35). Через эти отверстия проводят узкую полоску широкой фасции бедра или шелковую нить. После вправления вывиха свободные концы полоски фасции или нити туго завязывают. Затем накладывают дополнительные швы на связочный аппарат.
Можно также провести фиксацию следующим образом. В ключице просверливают канал, через него проводят полоску свободной фасции или лавсановую ленту, а затем один конец ленты обводят вокруг I ребра. Оба конца ленты натягивают и сшивают (см. рис. 35). Параллельно этой ленте вокруг ключицы и I ребра можно провести еще одну
170
Рис. 35. Операция при вывихе в грудино-ключичном сочленении. Объяснение в тексте.
ленту, концы которой также сшивают. При фиксации с помощью двух спиц их проводят через ключицу, грудино-клю-чичный сустав и грудину. Спицы вводят, отступя на 2 см от ;конца ключицы в косом направлении сверху, сзади и снаружи, косо вниз, кнутри и кпереди и так, чтобы концы спиц вышли на" переднюю поверхность грудины
(см. рис. 35). Проводить спицы нужно с большой осторожностью, чтобы они не проникали в переднее средостение. Концы проведенных спиц во избежание миграции загибают. Затем накладывают швы на мягкие ткани между ключицей и грудиной, ключицей и ребром. Зашивают кожу. Накладывают 8-образную повязку или (лучше) руку укладывают на отводящую шину в таком же положении, как и при переломах плеча.
Движения в пальцах и лучезапястном суставе начинают со 2-го дня после операции, в локтевом суставе - с 4-5-го дня, в плечевом - с 12-13-го дня. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед после операции.
Застарелые вывихи грудинного конца ключицы. У многих больных с застарелыми вывихами боли отсутствуют и функция не страдает. При наличии болей, а также если косметические нарушения сильно беспокоят больных следует оперировать. В некоторых случаях при операции удается вправить вывих и применить фиксацию одним из описанных выше способов. Поврежденный и измененный диск удаляют. Если вправление невозможно, у молодых людей, не занимающихся физическим трудом, по профессиональным и косметическим соображениям производят, не освобождая ключицу от мягких тканей, косую резекцию ее медиальной части во фронтальном направлении на протяжении 4 см.
ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ
| Переломы ключицы встречаются часто. Они происходят вследствие прямого удара по ключице или, чаще, при падении на боковую поверхность плеча, локоть, вытянутую руку.
Чаще всего переломы возникают в средней трети или на границе наружной и средней третей ключицы в наиболее изогнутой и истонченной части ее. У взрослых наблюдаются поперечные, косые и оскольча-тые переломы ключицы, при которых часто бывает большое смещение отломков. У детей встречаются главным образом поднадкостничные переломы, когда ключица надламывается по типу «зеленой ветки».
Периферический отломок вместе с верхней конечностью под влиянием тяжести и сокращения прикрепляющихся к нему мышц смещается вниз, вперед и внутрь. При этом положении происходит также смещение отломков в сторону и по длине. Имеется опасность повреждения сосудисто-нервного пучка и купола плевры при закрытых переломах ключицы. В некоторых случаях острый конец отломка ключицы прокалывает кожу изнутри.
С и мп т омы и распознавание. Переломы ключицы со смещением распознаются сравнительно легко. Плечевой сустав на стороне перелома ключицы по сравнению с другим стоит ниже и несколько впереди. Пострадавший здоровой рукой поддерживает локоть и предплечье поврежденной верхней конечности и прижимает ее к телу. Голова наклонена в сторону повреждения, вследствие чего расслабляются шейные мышцы, поднимающие внутренний отломок. Плечо на этой стороне кажется более длинным, чем на противоположной. В области перелома видны припухлость и кровоизлияние. Расстояние между акро-миально-ключичным и грудино-ключичным сочленениями на стороне повреждения короче, чем на здоровой. Ощупывание и надавливание на область перелома болезненны; часто удается прощупать конец центрального отломка. Пассивные движения в плечевом суставе возможны, но вызывают боль в области перелома; иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст.
Исследование должно быть завершено ощупыванием пульса на лучевой артерии, определением чувствительности кожи и подвижности пальцев. У детей при поднадкостничных переломах ключицы отмечаются припухлость, кровоизлияние и местная боль при ощупывании и надавливании. Рентгеновский снимок дает точное представление о характере перелома и смещении отломков.
Лечение. Установить отломки в правильном положении нетрудно. Для этого достаточно, приподняв плечо, отвести его назад и кнаружи, однако удержать отломки в этом положении до сращения, несмотря на целый ряд предложенных способов, трудно. Сращение перелома даже в неправильном положении в большинстве случаев не вызывает заметных функциональных расстройств, если только плечевой сустав не был слишком длительно иммобилизован. У лиц старше 40 лет,, если не проводить упражнения в ранних стадиях, может развиться тугоподвижность и ограничение движений в плечевом суставе вследствие быстрого образования периартикулярных спаек и сморщивания сумки сустава. При переломах ключицы без смещения или с небольшим смещением, а также у детей применяют 8-образную повязку. У взрослых повязку укрепляют гипсовыми бинтами. До наложения повязки в область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина.
Для лечения переломов ключицы, особенно оскольчатых и со смещением отломков, мы применяем специальную шину, составленную из двух согнутых и связанных между собой шин Крамера (размером 60X11 и 50x8 см) (рис. 36). Передний край подмышечной части шины должен быть выше, чем задний. Это предупреждает сползание руки кпереди. Для того чтобы плечо отвести назад, поверхность шины, упирающаяся в подмышечную впадину, должна иметь наклон спереди назад. Под влиянием тяжести плеча, свисающего над подведенной в подмышечную впадину шиной, отломки ключицы хорошо сопоставляются. Шина удерживает периферический отломок в приподнятом положении и отводит его назад.
С первых же дней при описанных выше способах лечения больной производит движения в пальцах, лучезапястном, локтевом суставах, а затем в плечевом суставе. При переломах без смещения повязку или шину снимают через 2-3 нед, а при смещениях - спустя 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-6 нед после перелома.
Сращение отломков, наступает в зависимости от возраста больного через 2-5 нед. Псевдоартрозы наблюдаются редко. У взрослых при
Рис. 36. Перелом ключицы; лечение дугообразной изогнутой шиной.
сращении отломков в смещенном положении на месте перелома отмечаются утолщение и деформация, которая может вызвать косметический дефект, особенно нежелательный у молодых людей и женщин. Сращение отломков даже в неправильном положении обычно не приводит к заметным функциональным расстройствам, если только плечевой сустав не был длительно иммобилизован. В детском возрасте функция верхней конечности полиостью восстанавливается за 2-3 нед от момента перелома. Деформации, искривления и избыточная мозоль с ростом ребенка исчезают почти бесследно. Об этом всегда следует заранее предупреждать родителей.
При переломах ключицы со смещением, особенно если важно в связи с профессией больного предупредить функциональные нарушения и косметические дефекты, а также с целью достигнуть сращения в правильном положении, мы с успехом применяем отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо или скелетное вытяжение за .локтевой отросток. Шину в отличие от положения, в котором она укрепляется при переломаллечатфвксируют на Шназад лиф_вднтальной плоскости. ТэкоГположрние абдукционной шины считается для лечения переломов плеча неправильным, а при переломах ключицы со смещением оно удовлетворяет всем требованиям: периферический отломок отводится назад, вверх и кнаружи и таким образом отломки удерживаются в правильном .положении. С первых же дней в этом положении проводится лечебная гимнастика. Шину снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-7 нед после перелома. Таких же результатов можно достичь путем вытяжения при постельном режиме. Для этого под соответствующую лопатку и плечо подкладывают клиновидный валик или подушку. Плечо отводят на 90° и ротируют также на 90°. Предплечье сгибают под углом 90°. Применяется вытяжение за плечо с грузом 3-5 кг, а за предплечье- 1,5-3 кг. Для противотяги соответствующую сторону приподнимают на 10 см. Вытяжение накладывают на 4 нед. При сочетанных и множественных травмах у больных, которым необходим постельный режим, перелом ключицы можно лечить свешиванием руки через край кровати (метод Крупко). Для этого больного укладывают на край кровати, под лопатку подкладывают подушку, а плечо свисает через край кровати. Под тяжестью свисающей руки отломки растягиваются, а периферический отломок оттягивается кверху и назад.
Оперативное лечение. Неотложное оперативное лечение свежих закрытых переломов ключицы показано при повреждении или сдавлении сосудисто-нервного пучка и в тех случаях, когда попытка к вправлению отломков может вызвать прободение кожи или повредить сосудисто-нервное сплетение. Операция показана также, когда при значительном смещении отломков вправление удается, но удержать их во вправленном положении не представляется возможным. Следует избегать повторных и многократных вправлений.
Если, несмотря на наложение соответствующей повязки после вправления отломков, клиническое и рентгенологическое исследования показывают, что смещение остается, причем сращение в таком положении создает значительную деформацию и косметический дефект, особенно у молодых людей, показано оперативное лечение. Операция показана и потому, что во многих случаях неудавшееся вправление зависит от интерпозиции мягких тканей. Детей и пожилых людей по поводу переломов ключицы оперируют в исключительных случаях, когда возможно повреждение сосудисто-нервного пучка осколком или прободение кожи изнутри, а также при интерпозиции мягких тканей, препятствующих сращению. Если нет срочных показаний, оперировать, можно на 2-3-й день после травмы.
Операция выполняется под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи производят продольно над ключицей. Обнажается место перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Ни один костный осколок, в том числе и свободный, не следует удалять. Осушают рану и удаляют сгустки крови. При наличии интерпозиции вправление удается лишь после того, как концы отломков освобождаются от охватывающих их мягких тканей.
Наилучшая фиксация достигается внутрикостным введением толстой спицы или тонкого стержня из нержавеющей стали. Удобно провести спицу или стержень следующим путем. После обнажения ключицы на передней поверхности медиального отломка, отступя на 6-
7 см от места перелома в косом направлении снутри кнаружи, просверливают переднюю стенку костномозгового канала ключицы. В ряде случаев целесообразно для этого не расширять рану кнутри, а дополнительно сделать небольшой разрез кожи. Через просверленный канал вводят толстую спицу или тонкий стержень в костномозговой канал медиального отломка в направлении снутри кнаружи до уровня перелома. Затем сопоставляют отломки и стержень продвигают в костномозговой канал латерального отломка на глубину 3-5 см.
8 большинстве случаев до введения стержня лучше ретроградно просверлить костномозговой канал через плоскость перелома как в медиальном, так и в латеральном отломке. Стержень откусывают у места введения его: в медиальный отломок. Свободные отломки укладывают иа место, их можно: фиксировать охри помощи кетгутовых или шелковых нитей. В некоторых случаях целесообразно уложить вокруг места перелома губчатую ауто- или томокость. Края надкостницы сшивают, кожную рану зашивают. Затем накладывают торакобрахнальную гипсовую повязку на 4-5 нед. С первых дней проводятся движения пальцами и в кисти.
Стержень удаляют через 3-4 мес ;под местным обезболиванием из небольшого разреза, сделанного над прощупываемым под кожей наружным концом стержня.
В ряде случаев, особенно при оокольчатых переломах ключицы, более целесообразно произвести остеоеинтез с помощью металлической пластинки или двух костных кортикальных ауто- или гомотранопланта-то!В, уложенных в виде шин на месте перелома по нижней и верхней поверхностям ключицы. Трансплантаты фиксируют к обоим концам