А. В. Каплан повреждения костей и суставов

Вид материалаДокументы

Содержание


Переломы плечевой кости
Переломы верхнего конца плеча
Надбугорковые переломы (переломы головки и натомической шейки плеча)
Подбугорковые переломы плеча
Переломы хирургической шейки плеча
Рис. 45. Вправление аддукционного перелома шейки плеча. а - вытяжение по длине; б - устранение смещений по ширине; в - приведени
Рис. 46. Вправление абдукционного перелома шейки плеча. а - вытяжение по длине и устранение смещения по ширине; б - приведение р
Подобный материал:
1   ...   11   12   13   14   15   16   17   18   ...   22
ГЛАВА X

ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ


Различают переломы верхнего конца плечевой кости (до хирургической шейки), диафиза (от хирургической шейки до надмыщелковой области, т. е. начала ниж«его треугольника расширения плеча) и нижнего ее конца.

ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕГО КОНЦА ПЛЕЧА

Переломы верхнего конца плечевой «ости делятся на: 1) надбугор-ковые переломы: переломы головки и анатомической шейки; 2) подбугорковые переломы: чрезбугорковые переломы и элифизеолизы головки; переломы хирургической шейки; 3) изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков плечевой кости.


НАДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ (ПЕРЕЛОМЫ ГОЛОВКИ И НАТОМИЧЕСКОЙ ШЕЙКИ ПЛЕЧА)

.

Надбугорковые переломы относятся к внутрисуставным переломам и встречаются очень редко, почти исключительно у пожилых людей. Происходят они при падении на локоть или ушибе передненаружной поверхности плечевого сустава. При переломе анатомической шейки обычно. Происходит вклинение дистальной части плечевой кости в головку, которая иногда раздавливается и деформируется по типу компрессионного перелома. В некоторых случаях происходит отрыв головки. Она сдвигается и даже может перевернуться хрящевой поверхностью к дистальной плоскости перелома плеча. Если оторвавшаяся головка полностью теряет связь с сумкой, может наступить асептический некроз ее.

В некоторых случаях на внутренней сочленяющейся хрящевой поверхности головки плеча возникает компрессионный (вдавленный) перелом, который в дальнейшем может служить причиной резкого ограничения движений в плечевом суставе.

Симптомы и опознавание. Плечевой сустав увеличен в объеме. Отмечаются отек и кровоизлияние. Значительная припухлость в области плечевого сустава затрудняет распознавание перелома. Функция сустава нарушается; отведение и движение плеча вперед невозможны из-за болей. Определяется болезненность при ощупывании и давлении на плечевой сустав. Поколачивание по локтю при переломе головки и анатомической шейки вызывает боль в плечевом суставе, а не в области хирургической шейки плеча или ниже ее. .При поворачивании плеча кнутри и кнаружи большой бугорок при надбугорковых переломах движется вместе с плечом.

Переломы головки и анатомической шейки плеча. Следует дифференцировать от ушиба плечевого сустава, вывиха плеча, переломов 6yгорков, хирургической шейки плеча, суставной впадины и лопатки. Решающее значение для распознавания имеет рентгеновский снимок плечевого сустава.

Лечение. Наиболее благоприятны в смысле дальнейшей функции вколоченные переломы головки и анатомической шейки плеча без смещения или с небольшим смещением и без раздробления головки. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Руку с .мягкой подушечкой в подмышечной впадине, согнутую в локтевом суставе под углом 60-70°, подвешивают на косынке, оставляя свободным локоть, или накладывают на 7-10 дней повязку типа Дезо. Со 2-го дня больному предлагают делать движения пальцами и в лучезапястном суставе, с 3-го - в локтевом суставе, с 10-го - в плечевом. Это особенно важно для пожилых людей; в противном случае у них быстро развиваются внутрисуставные и околосуставные сращения, являющиеся причиной тугоподвижности в плечевом суставе. Для уменьшения болей при движениях в нем следует несколько раз вводить раствор новокаина. С 10-15-го дня назначают тепловое лечение. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6-10 «ед.

Надбугорковые переломы с раздроблением и без смещения головки лечат консервативно. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность поддерживается в положении отведения на 30° с помощью прокладки щ подмышечной впадине или изогнутой крамеровской шины, применяемой при переломах ключицы. Движения пальцами и в лучезапястном и локтевом суставах рекомендуется начинать со 2-3-го дня, а в плечевом-с 10-12-го дня. Развивающееся при переломах головки ограничение движений в плечевом суставе частично компенсируется движением лопатки и дает удовлетворительное восстановление функции.

В случае резкого ограничения движений в плечевом суставе и болей может возникнуть необходимость создать артродез плечевого сустава в функционально выгодном положении.

Надбугорковые переломы с отрывом и полным смещением головки в молодом и среднем возрасте лечат оперативно. Если оторвавшаяся головка плеча не деформирована, хрящевая поверхность ее не повреждена, связь с сумкой сустава не прервана и, таким образом, не нарушено питание отломка, головку плеча необходимо правильно сопоставить с плечевой костью и фиксировать швами. При раздроблении головки возникает вопрос Об артродезе и экономной резекции. В последнее время в некоторых случаях применяется эндопротеэирование с помощью пластмассовой головки на длинном стержне из нержавеющей стали. Рану зашивают послойно. Дальнейшее лечение такое же, как при вколоченных переломах.

ПОДБУГОРКОВЫЕ ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧА


К ним относятся чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча.

У детей в этой области бывают чрезбугорковые переломы с эпифизеолизом верхнего конца плечевой кости и несколько ниже - эпифизеолиз с отрывом костной ткани от метафиза.

Наиболее часто происходят переломы в области хирургической шейки, которая соответствует сужению на месте перехода плотного компактного вещества диафиза плеча в губчатое вещество метафиза.

Переломы хирургической шейки плеча чаще наблюдаются у пожилых людей, особенно у женщин. В пожилом возрасте, помимо остеопороза, в метафизе происходит уменьшение костных балочек; костномозговые полости сливаются и увеличиваются в объеме, наружная стенка кости на месте перехода метафиза в диафиз истончается. Все это способствует возникновению перелома в области хирургической шейки плеча. Переломы хирургической шейки .плеча и чрезбугорковые переломы относятся к внесуставным. В Некоторых случаях и при этих переломах трещины могут проникнуть в .плечевой сустав. Механизм, распознавание, лечение и предсказание при переломах хирургической шейки и чрезбугорковых переломах сходны.

Все, что будет сказано в дальнейшем о переломах хирургической шейки плеча, относится и к чрезбугорковым переломам.


Переломы хирургической шейки плеча

Переломы хирургической шейки и чрезбугорковые переломы, а также эпифизеолизы головки плечевой кости у детей могут произойти при .непосредственном ударе в области головки плеча. Однако в преобладающем большинстве случаев эти переломы возникают при падении на локоть и кисть вытянутой руки. Одновременно при этой, а также при прямой травме может произойти перелом большого бугра и значительно реже - головки плечевой кости.

Плечо при падении на локоть или кисть вытянутой руки может находиться в отведении, приведении «ли в нейтральном положении. В преобладающем большинстве случаев при этом в момент падения на локоть или кисть в плечевом суставе происходит с большей или меньшей силой выворачивание (eversio) и отклонение или движение назад. Сила, действующая по направлению оси конечности при падении на локоть или кисть вытянутой руки, находящейся в положении приведения, ведет к аддукционному перелому хирургической шейки плеча; если в момент падения плечо находилось в положении отведения, возникает абдукционный перелом. В зависимости от положения верхней конечности головка плеча ври этом упирается либо в суставную впадину лопатки либо в акромиальный отросток. Если в момент травмы рука (плечо) находится в нейтральном положении, т. е. не приведена я не отведена, то в зависимости от величины силы, действующей по оси плечевой кости, происходит в большей или меньшей степени внедрение нижнего отломка в верхний и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча. Плоскость перелома в этих случаях проходит поперечно. Продольная ось плечевой «ости может остаться нормальной, но чаще между отломками образуется больший или меньший угол, открытый кзади.

Если в момент травмы плечо находится в приведенном положении, при этом же механизме возникает аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При этом центральный от ломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический -смещен кверху и располагается кнаружи (латерально) или кнаружи и кпереди по отношению к центральному отломку. Проксимальный конец периферического отломка смещается при этом кнаружи, внутрь и вперед. Между обоими фрагментами образуется угол, открытый кнутри и кзади. Очень часто при этом происходит на большем или меньшем протяжении внедрение внутреннего края проксимального конца плечевой кости в головку плечевой кости, т. е. возникает вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением. Редко внедрение не происходит и имеется невколоченный аддукционный перелом с полным разъединением и смещением отломков.

Если в момент травмы плечо находится в отведенном положении, возникает абдукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При абдукционном переломе центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический - тоже кнутри или кнутри и кпереди и подтянут вперед и кверху. Таким образом, отломки образуют угол, открытый «наружи и кзади. Наружная часть проксимального конца плечевой кости может внедриться на большем или

меньшем протяжении в головку, и тогда возникает вколоченный абдук-ционныи .перелом хирургической шейки плечевой кости. В ряде случаев внедрение не наступает и происходит перелом с иолным разъединением и смещением отломков. Наиболее часто наблюдаются абдукционные переломы.

Основными видами перелома хирургической шейки плеча являются аддукционные и абдукциошше (рис. 44). Kocher (1903) различает 5 видов таких переломов: аддукционные, абдукционные, экстензионные, флексионные и ротационные. А. И. Казьмин (1952) считает, что следует различать 4 вида переломав: аддукционный, абдукционный, зкстен-зионный и атипичный. При зкстензионном переломе головка находится в положении сгиба,ния и ротирована кнутри или расположена в среднем положении между внутренней и наружной ротацией плеча, а дистальный отломок смещен кпереди и образует с головкой угол, открытый кзади.

Первичное смещение отломков при переломе хирургической шейки плеча определяется величиной силы, вызвавшей перелом, и положением руки в момент удара при падении. Угловое смещение между центральным и периферическим отломками в одних случаях может быть незначительным, в других - большим.

Помимо вколоченных переломов шейки плечевой кости без смещения, .вколоченных и невколоченных аддукционных и абдукционных переломов, встречаются переломы хирургической шейки с вывихом отделившейся головки плечевой кости.

У детей в области хирургической шейки плеча наблюдаются околоэпифизарные трещины и переломы, а также эпифизеолизы. При эпифизеолизах нередко трещина переходит на метафиз. Разъединение по зпифизарной линии может сопровождаться повреждением росткового хряща, вызвать преждевременное окостенение его и быть причиной отставания в росте конечности.

Симптомы и распознавание. Клиническое распознавание тем труднее, чем меньше смещены отломки, особенно у тучных людей. Пострадавшие жалуются на боль, особенно усиливающуюся при движении в плечевом суставе, оде отмечаются припухлость и кровоизлияние; округлость контуров сустава сохранена. Ось плеча в верхней части смещена; локоть несколько отстает от туловища, но симптом пружинящего сопротивления при этом не определяется. При ощупывании и надавливании в верхнем конце плеча появляется боль, легкое доколачивание по локтю в направлении оси плеча вызывает боль в верхнем конце его. При аддукциоиных переломах с (большим смещением удается прощупать, а иногда увидеть передненаружный выступ, соответствующий наружному краю поверхности перелома. Иногда прощупывается острый край перелома в подмышечной впадине. При абдукционных переломах между верхним и нижним отломками на наружной поверхности плеча отмечается западение, которое может симулировать симптом запустения суставной впадины при вывихе плеча. Активные движения в плечевом суставе почти невозможны, пассивные - вызывают резкую боль, .иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст. При невколоченных переломах шейки плеча большой бугорок и головка при вращательных движениях не перемещаются вместе с плечом.

Вколоченные переломы без смещения или с незначительным смещением клинически распознаются труднее. В этих случаях некоторые из описанных симптомов могут отсутствовать или мало выражены. Припухлость, боль при ощупывании и надавливании на верхний отрезок плеча, а также боль в области перелома при поколачивании по локтю в направлении оси плеча, если отсутствуют другие симптомы, дают достаточный повод заподозрить перелом верхнего конца плечевой кости.


Рис. 44. Типичные переломы хирургической шейки плеча (до и после выправления).

а - .аддукционный перелом; б - абдукционный перелом; в - перелом хирургической шейки плеча с полным разъединением отломков; остеосинтез пластинкой-цапкой Каплана - Антонова.



Переломы хирургической шейки плеча могут осложниться повреждением подмышечного нерва и его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу. Верхний конец нижнего отломка может сдавить, а иногда и повредить сосудисто-нервный лучок в подмышечной впадине. Сдавление пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности, парезы и параличи верхней конечности.

Переломы шейки плеча необходимо дифференцировать от ушиба, растяжения и вывиха плечевого сустава. Это тем более важно, что, ошибочно приняв перелом хирургической шейки плеча за вывих и пытаясь вправить его, иногда разъединяют отломки при вколоченном или сколоченном переломе.

Большое значение для распознавания перелома шейки плеча имеют рентгеновские снимки; один из них делается в переднезадней проекции, а другой - в аксиальной - «эполетныЁкГ~снимок. Иногда на втором снимке удается выявить значительноесмещение, расхождение отломков и угловое искривление, которое на рентгеновском снимке в переднезадней проекции не было видно.

Для «эполетного» снимка ни в коем случае нельзя насильно отводить плечо, так как это может привести ,к дополнительному смещению и разъединению отломков. Предварительно, до рентгенографии, место перелома обезболивают 20 мл 1 % раствора новокаина. Плечо очень осторожно отводят на 30-40° от туловища. Больной при этом может сидеть или лежать. Это позволяет направить рентгеновские лучи в сторону подмышечной ямки и надплечья над ключично-акромиальным сочленением (положение эполета или погона на военном мундире).

Лечение. Для обезболивания и уменьшения напряжения мышц в область перелома вводят 20 мл 1 % раствора новокаина.

У большинства пожилых больных со вколоченными переломами хирургической и анатомической шейки плеча вправления не требуется. Исключения могут составлять, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, лишь вколоченные переломы шейки со значительным смещением и угловым искривлением отломков.

У__молодых людей при вколоченных переломах, даже с умеренным смещением и угловым искривлением, в особенности при аддукционных переломах, восстановление оси должно считаться обязательным. Неправильное сращение отломков может привести к различной степени ограничения функции плечевого сустава. Репозицию не следует производить при невколоченных переломах, переломах шейки с небольшим смещением, .абдукционных переломах с умеренным смещением, оскольчатых, аддукционных переломах хирургической шейки с умеренным смещением и при оскольчатых переломах головки плеча. Нужно учесть, что при значительном смещении, а также при полном расхождении отломков для удовлетворительной функции безукоризненная анатомическая репозиция не всегда необходима. Нередко даже значительные нарушения конгруэнтности суставной поверхности совмещаются с удовлетворительной функцией. Несращение переломов хирургической шейки является исключением и наблюдается лишь при полном разъединении отломков или интерпозиции мягких тканей.

В тех случаях, когда репозиции не требуется, руку подвешивают на косынке или бинте так, чтобы локоть был свободен и .согнут под углом 60-70°. Под действием обезболивания и тяжести руки постепенно происходят расслабление мышц плеча, выравнивание угла и оси плечевой кости. Со 2-го дня назначают лечебную гимнастику. С 4-5-го дня больной начинает делать движения в плечевом суставе. Вначале, слегка наклонившись корпусом вперед при разогнутой и опущенной вниз руке, производят легкие покачивания, приведения и отведения. Постепенно объем движений увеличивают (заведение руки за голову, поднимание и отведение руки) и они становятся более активными. Е. Ф. Древинг и 3. IL Нечаева (1954) при лечении переломов шейки плеча подвешивают руку на косынке-змейке, сделанной .из марли с ватной прослойкой. Для отведения плеча (на 15-35°) в подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик или подвешивают через здоровое надплечье мягкую подушку треугольной формы. В процессе лечения для уменьшения болей при движениях в плечевом суставе в область перелома вводят еще 2-3 раза по 20 мл 1% раствора новокаина. Назначают также массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При вколоченных аддукционных переломах хирургической шейки с угловым смещением у людей молодого и среднего возраста применяют отводящую шину с накожным или скелетным вытяжениемМИина должна быть фиксирована на 40° впереди от фронтальной плоскости. При таком положении плеча на шине периферический отломок устанавливается соответственно положению смещенного центрального отломка и ось плеча выравнивается. Если не произвести вправление на отводящей шине и наступит сращение аддукционното перелома хирургической шейки плеча под углом, результатом будет ограничение движений в плечевом суставе, особенно отведение плеча. Со 2-3-го дня больной должен делать движения в пальцах и кисти, а с 4-5-го дня - в локтевом суставе. Через 3-4 нед накожное вытяжение снимают и приступают к движениям в плечевом суставе, «е снимая отводящей шины. Постепенно больного приучают снимать руку с шины и класть ее обратно. Если этого не сделать, то после снятия шины больной в течение нескольких дней будет испытывать сильные боли в плечевом суставе, что задерживает восстановление функции руки. Одновременно с упражнениями назначают тепловые физиотерапевтические процедуры для плечевого сустава. Шину снимают через 5-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-1C ,нед после травмы.

В ряде случаев при аддукццонных переломах под местным обезболиванием применяют одномоментную репозицию. Для этого помощник, взяв руку больного за локоть и предплечье, плавно производит вытяжение. В это время хирург фиксирует I пальцем головку плечевой кости, а другой рукой берет руку больного за середину плеча, одновременно с помощником отводит ее на 70° и приводит к середине на 30-40° (рис. 45). После этого руку фиксируют в гипсовой торакобрахиальной повязке или укладывают с вытяжением на отводящую шину.

У детей вправление верхних зпифизеолизов плеча производят под наркозом при рентгенологическом контроле. После вправления накладывают гипсовую лонгету от противоположной лопатки до основания пальцев. Иногда при Вправлении эпифизеолиза у детей недостаточно отведения на 70°. В этих случаях производят вытяжение руки вверх в вертикальном направлении. В это время дополнительно сопоставляют отломки в области перелома, воздействуя на (периферический отломок. Руку фиксируют в-вытянутом «верху положении над головой (Н. Г. Дамье, 1960).

Больным с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, а также в старческом возрасте при вколоченных аддукционных переломах со смещением отводящую шину не накладывают и ограничиваются укладыванием руки на мягкой подушке треугольной формы, подвешенной через здоровое надплечье. Рука остается в отведении на 30-45°, а предплечье подвешивают на косынке со свободно свисающим локтем. Если состояние больного позволяет, то под местной анестезией производят репозицию, как было описано раньше.

У старых людей и тяжелобольных репозицию не делают. Ограничиваются подвешиванием руки на косынке и прибинтовыванием ее к груди на несколько дней, пока не пройдут острые боли.


,

Рис. 45. Вправление аддукционного перелома шейки плеча.

а - вытяжение по длине; б - устранение смещений по ширине; в - приведение руки.

II Для уменьшения болей повторно вводят до 20 мл 1% раствора ново-1/ каина и назначают ранние движения в ллечевом суставе. При таком /влечении лолного восстановления функции плечевого сустава не достигается, тактика,к угловое искривление в области хирургической шейки плеча не устранено. Лечение направлена на предупреждение внутри- и околосуставных сращений и тугоподвижности в суставе, легко образующихся у пожилых людей. Результаты лечения удовлетворительные. При абдукционных переломах с небольшим угловым искривлением кнутри и переломом большого бугра наложение отводящей шины противопоказано, так как искривление еще больше увеличится и отломки могут разъединиться. При таких переломах руку подвешивают на косынке. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Со 2-го дня больной должен делать движения в пальцах и лучезапястном суставе, с 3-го дня - в локтевом, а через 7-15 дней-в плечевом суставе. Назначаются тепловые процедуры и .массаж руки. Угловое искривление в области хирургической шейки постепенно под влиянием тяжести подвешенной на косынке руки со свободным локтем выравнивается само.

Рис. 46. Вправление абдукционного перелома шейки плеча.
а - вытяжение по длине и устранение смещения по ширине; б - приведение руки.



При абдукционных переломах шейки плеча со значительным смещением, в особенности при полном разъединении отломков, у неослабленных пожилых больных под местным обезболиванием, а у молодых людей под наркозом производят одномоментную репозицию. Для этого помощник берет руку, согнутую в локтевом суставе, за нижнюю часть плеча и производит вытяжение* по оси (рис. 46). Одновременно помощник приводит руку в направлении к передней стенке грудной клетки и ротирует плечо несколько кнаружи. В это время хирург захватывает сзади одной .кистью плечо больного на уровне перелома и I пальцем производит давление на наружную поверхность головки плеча в направлении кнутри. Остальньши 4 пальцами он оттягивает верхний конец дистальной части плеча кнаружи. После сопоставления, чтобы сблизить (плоскости излома отломков, помощник постепенно ослабляет вытяжение за плечо. Дальнейшее лечение проводится на косынке-змейке с валиком в подмышечной впадине. Функция плечевого сустава восстанавливается. Трудоспособным больной становится через 8-10 нед (рис. 47).

Некоторые переломы шейки плеча с полным расхождением после вправления легко смещаются. В таких случаях следует применить скелетное вытяжение за локтевой отросток при постелвнем-41ежнме_-больного или использовать отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°. Вытяжение должно только удерживать отломки во вправленном со