Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов в Санкт-Петербурге 14. 00. 29 гематология и переливание крови диссертация

Вид материала

Диссертация

Содержание Распространенность гемотрансмиссивных инфекций у доноров с-петербурга и больных, получающих гемокомпонентую терапию Мероприятия по развитию донорского движения Полиморфизм генов тромбоцитов у доноров клеточных компонентов, получаемых методом автоматического цитафереза на станции перелива Организация регистра потенциальных доноров гемопоэтических стволовых клеток на базе спк санкт-петербурга 7.1. Использование средств наглядной агитации 7.2. Индивидуальная беседа с потенциальным донором гемопоэтических стволовых клеток 7.3. Заполнение «Соглашения о донорстве гемопоэтических клеток» 7.4. Первичное иммуногенетическое обследование потенциального донора гемопоэтических клеток 7.5. Углубленное обследование потенциального донора гемопоэтических клеток 7.6. Подтверждающее иммуногенетическое обследование пары донор-реципиент перед проведением трансплантации

Подобный материал:

• Специальность: 051301 общая медицина, 70.4kb.
• Обеспечение качества получения и клинического применения компонентов крови в субъекте, 404.49kb.
• Прямое переливание крови (методические рекомендации), 154.15kb.
• Методика и техника переливания крови и ее компонентов, 440.57kb.
•   кальцинированный аортальный стеноз-состояние системного гемостаза и реологических, 538.36kb.
• Номинации конкурса на Премию «СоУчастие», 76.46kb.
• Неопухолевые лимфаденопатии. 14. 00. 29 гематология и переливание крови, 1061.02kb.
• Молекулярно-генетическая природа первичных гемофагоцитарных лимфогистиоцитозов в россии, 381.26kb.
• Приказ Минздрава РФ от 25 ноября 2002 г. N 363 "Об утверждении Инструкции по применению, 912.25kb.
• Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток в лечении врожденных и приобретенных, 1375.99kb.

ГЛАВА 4

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГЕМОТРАНСМИССИВНЫХ ИНФЕКЦИЙ У ДОНОРОВ С-ПЕТЕРБУРГА И БОЛЬНЫХ, ПОЛУЧАЮЩИХ ГЕМОКОМПОНЕНТУЮ ТЕРАПИЮ


При освещении вопросов вирусной безопасности прежде всего рассматривают вопросы, связанные с возможной передачей вирусов гепатитов – В и С. Возможным признаком этих инфекций является также изменение уровня АЛАТ. Серьезной медико-социальной проблемой стало в последнее время распространение сифилиса: по данным Г.А.Дмитриева и соавт. (1999г.), уровень заболеваемости сифилисом за последние 10 лет в России вырос в 67 раз, причем заболевание характеризуется преобладанием скрытых форм, атипичными проявлениями и устойчивостью к терапии. Динамика выявления маркеров этого заболевания у доноров С-Пб представлена на рис. 29.



Рис. 29. Частота встречаемости маркеров сифилиса среди доноров крови в Санкт-Петербурге


Как видно из представленного рисунка, выявление маркеров сифилиса среди доноров С-Пб также резко возросло: с 0,1% , с некоторыми колебаниями, до 0,4-0,6% в 2005-2007г.г., т.е. в 6 раз. При этом, как видно из представленного рис. 30, по сравнению с показателями среди доноров России, аналогичные данные в Санкт-Петербурге устойчиво более низкие (в 1,5-2 раза).



Рис. 30. Частота встречаемости маркеров сифилиса среди доноров крови

в Санкт-Петербурге и в России


Что касается регистрации маркера гепатита В, то доля обследованных, у которых обнаружен HBS Ag, даже снизилась за годы наблюдения: если в 1992г. эта доля составляла около 1,2%, то начиная с 1998г. она снизилась до половины процента, а в последние годы и менее (рис. 31).та доля составляла около 1,2%, то начиная с 1998г.



Рис. 31. Частота встречаемости HBS Ag среди доноров крови в С-Петербурге

При этом сравнительные данные по С-Пб и России с 2000 по 2007г. демонстрируют, что тенденция к снижению наличия этого маркера у доноров наблюдается и по всей стране, однако средние по стране данные весьма существенно превышают аналогичные в С-Пб (Рис. 32).



Рис. 32. Частота встречаемости HBS Ag среди доноров крови в Санкт-Петербурге и в России


Если сравнить частоту встречаемости маркеров гепатитов В и С, то видна разница как в частоте их обнаружения, так и в тенденции развития: частота выявления анител к вирусу гепатита С растет, и составляет более одного процента обследованных (рис. 33).

Сравнение полученных нами данных со средними данными по России в новом тысячелетии показало, что в С-Пб распространение маркеров гепатита С ниже, чем в среднем по России (рис. 34).



Рис. 33. Частота встречаемости HCV среди доноров крови в Санкт-Петербурге



Рис. 34. Частота встречаемости HCV среди доноров крови в Санкт-Петербурге и в России


Самая грозная и все более распространяющаяся в мире инфекция, которая может быть передана с кровью, - это СПИД. Выявление лабораторных признаков присутствия в организме вируса иммунодефицита у доноров С-Пб представлено на рис. 35.



Рис. 35. Частота встречаемости ВИЧ-инфекции среди доноров крови в Санкт-Петербурге


Как видно из этого рисунка, если до 2000г. случаи обнаружения ВИЧ в крови доноров были лишь единичными, то затем их число стало значительно увеличиваться. И вряд ли некоторое уменьшение этого числа в 2006-2007г.г. можно считать устойчивой тенденцией.

При сравнении со средними данными по России (рис. 36), видно, что Санкт-Петербург значительно превышает среднюю частоту встречаемости ВИЧ-инфекции среди доноров крови.



Рис. 36. Частота встречаемости ВИЧ-инфекции среди доноров крови в Санкт-Петербурге и в России


Подводя итоги 15-летнего изучения распространенности маркеров гемотрансмиссивных инфекций среди доноров С-Пб, следует подчеркнуть, что в целом за наблюдаемый период число инфекций резко возросло: так, маркеры сифилиса выявляются в 6 чаще, маркеры ВИЧ, до 2000г. выявлявшиеся у 1-2х человек, и то не ежегодно, сейчас стабильно выявляются у двух-трех десятых процентов обследованных, а гепатита С – более чем у 1% обследованных. Исключение составляет выявление маркера гепатита В - HBS Ag, содержание которого за последние годы даже уменьшилось: с более чем 1% до 0,3%. Сравнение же наших данных со средними показателями по России показало, что если по выявлению ВИЧ-инфекции С-Пб превышает показатели по России, то по остальным трем изучаемым признакам – наличию HBS Ag-антигена, антител к вирусу гепатита С и маркерам сифилиса – положение в С-Пб более благополучное, нежели в целом по России.

И, наконец, еще один маркер, брак крови по которому неуклонно возрастает, - это АЛАТ. За наблюдаемый период число доноров, отклоненных от дачи крови по этому признаку, возросло практически в 10 раз – с 0,53% до 4,3 – 5,0% (рис. 37).



Рис. 37. Частота встречаемости брака крови по АЛАТ в Санкт-Петербурге


Одним из факторов повышенного риска передачи гемотрансмиссивных инфекций являются, по мнению ряда авторов (102Г), первичные доноры – как правило, люди более молодого возраста. Мы изучили выявляемость маркеров гемотрансмиссивных инфекций у активных доноров, постоянно сдающих кровь 5-6 раз в год, и у лиц, впервые обратившихся для дачи крови.

Как видно из представленного графика (рис. 38), выявляемость антител к бледной трепонеме у первичных доноров значительно превышает эти показатели у доноров постоянных.




Рис. 38. Данные обследования доноров на наличие антител к бледной трепонеме


Аналогичные результаты демонстрирует сравнение в отношении HBS-анитгена: это также многократное превышение в течение всего изучаемого периода (рис. 39).



Рис. 39. Данные обследования доноров на наличие антител к HBsAg

Антитела к ВГС также выявляются в 5-10 раз чаще у первично обследуемых по сравнению с постоянными донорами (рис. 40).



Рис. 40. Данные обследования доноров на наличие антител к ВГС




Рис. 41. Данные обследования доноров на наличие антител к ВИЧ.


Не явилось исключением и выявление антител к ВИЧ: в подавляющем большинстве случаев они выявлялись только у первично обследуемых доноров (рис. 41).

Наши результаты, безусловно, подтверждают мнение о том, что первичные доноры являются фактором повышенного риска передачи гемотрансмиссивных инфекций, поскольку выявляемость инфекционных маркеров у этой группы многократно превышает таковую среди постоянных доноров. С одной стороны, стремление привлечь молодых к донорству оправданно, особенно в современной ситуации, когда число доноров резко упало, однако необходимо помнить, что это контингент повышенной опасности, и основой для надежной и квалифицированной работы СПК, безусловно, являются постоянные активные доноры.

Несмотря на постоянное повышение качества обследования доноров, улучшение используемых тест-систем и внедрение методов карантинизации в практику здравоохранения, больные, получающие многократные трансфузии гемокомпонентов, являются контингентом повышенной опасности заражения.

Нами были обследованы больные гематологической клиники Рос.НИИ ГТ, получавшие многократные гемотрансфузии в других лечебных учреждениях. Все больные были обследованы перед поступлением в клинику, и результаты этого анализа представлены на рис. 42 и 43. Как видно из этих рисунков, у больных с многократными гемотрансфузиями в анамнезе частота встречаемости HBS-антигена в 1991-92 г.г. превышала 4%, а в последующем несколько уменьшилась. Число больных с наличием антител к ВГС в 2002-2004г.г. составляло около 12%, в 2006-2007г.г. снизилось почти вдвое: до 6,2%-6,3%. Это свидетельствует о том, что ведение закона об обязательном обследовании доноров крови на наличие антител к ВГС является необходимой и эффективной мерой предупреждения передачи этой инфекции с кровью.




Рис. 42. Данные обследования доноров и больных на наличие HBsAg




Рис. 43. Данные обследования доноров и больных на наличие антител к ВГС


ГЛАВА 5

МЕРОПРИЯТИЯ ПО РАЗВИТИЮ ДОНОРСКОГО ДВИЖЕНИЯ


Развитие массового донорства крови и ее компонентов является одной из важнейших задач, от решения которой зависит обеспечение безопасного качественного и эффективного оказания трансфузиологической помощи населению.

Как показали исследования зарубежных (W.R.Steel, G.B.Schreiber & al., 2008) и отечественных специалистов, основными мотивами, побуждающими людей стать донорами, являются альтруизм, сочувствие к страданиям ближнего и социальная ответственность.

Поэтому для вовлечения в донорское движение весьма важной является пропаганда донорского движения, разъяснение социальной значимости донорства, повышение статуса донора. Для развития всех указанных направлений одним из наиболее действенных направлений является публикация соответствующих материалов в средствах массовой информации.

В последние годы СПК широко использует современные технологии: выступления по радио и на телевидении, публикации в прессе, изготовление информационных материалов. За последние 5 лет опубликовано 17 статей в газетах «Вечерний Петербург», «Комсомольская Правда», «Санкт-Петербургские Ведомости», «Вести Санкт-Петербурга», «Социальная политика» (раздел «Медицинское обозрение»), «Асток», «Метро», «Аргументы и Факты». Тематика публикаций разнообразна:

- «Статус донора почетен»,

- «Если не Вы, не я, то кто»,

- «Доноры – особенные люди»,

- «О мерах социальной поддержки доноров крови и ее компонентов»,

- «Состояние и перспективы развития донорства в Санкт-Петербурге» и др.

Значительное место в пропаганде донорства занимают выступления на радио СПб и телевидении (ГТК «Телеканал «Россия», телеканал «100 ТВ», ТРК «Петербург-Пятый канал», телекомпания «НТВ»), в частности, ежегодные репортажи о проведении Всемирного Дня донора в Санкт-Петербурге, репортаж на телеканале «100 ТВ» о заготовке плазмы от доноров Санкт-Петербурга и ее отправке в Осетию (2006г.), а также участие в видео-конференциях, в т.ч. по развитию службы крови и донорства, проводимой руководителем ФМБА России Владимиром Уйба с участием 20 регионов страны (2009г.). Практикуются видео-выступления в СМИ Почетных доноров России, Почетных доноров СССР.

За последние 5 лет на СПК разработаны и изготовлены новые информационные материалы, которые размещаются в учреждениях и на предприятиях города, выдаются донорам при кроводачах (плакаты, буклеты 7 видов по пропаганде донорства, информационные листы с адресами медицинских учреждений, где можно сдать кровь).

Ежегодно проводится празднование Всемирного Дня донора, в ходе которого происходит торжественное чествование лиц, награжденных нагрудным знаком «Почетный донор России», «Почетный донор СССР», торжественные встречи доноров с администрациями районов, торжественное вручение удостоверений «Почетный донор России», «Почетный донор СССР», вручение благодарственных писем и приглашение посетить бесплатно музеи, театры, праздничные концерты в Санкт-Петербурге, направление праздничных открыток донорам, вручение почетных грамот и ценных подарков, памятных значков «55 лет СПб ГУЗ «ГСПК», встречи «донор-реципиент».

Наряду с традиционными методами агитации и пропаганды донорства разработаны новые формы развития массового донорства: во всех 18 районах города при главах администраций созданы Донорские советы, разработаны и утверждены Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга «Типовое положение о Донорских советах»; методические рекомендации «Организация безвозмездного донорства крови и ее компонентов в районах Санкт-Петербурга».

Одной из функций Донорских советов является ежегодное формирование, предварительно согласованных с СПб ГУЗ «ГСПК», планов-графиков проведения Дней доноров на предприятиях района и утверждение их в Комитете по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

В состав Донорских советов обязательно входят представители СПб ГУЗ «ГСПК», ОПК лечебных учреждений, расположенных в данном районе.

СПб ГУЗ «ГСПК» ежемесячно проводит мониторинг донорства по районам города. Итоги мониторинга донорского движения за год учитываются Правительством СПб при подведении итогов деятельности глав администраций районов.

1. На СПб ГУЗ «ГСПК» создана единая информационная база донорского потенциала СПб – единый донорский центр.
   
2. Широко осуществляется работа с общественными организациями и другими организациями, поддерживающими донорство:
   

- ООО «СПН Огилви» - победитель конкурсной процедуры, проводимой МЗ СР РФ на реализацию рекламно-информационной компании по донорству в Северо-Западном Федеральном округе;

- некоммерческая организация «Благотворительный фонд «АдВита»;

- «Клуб 25» - международный клуб молодых доноров;

- «Радиостанция «КВТК» - «Фонд доноров»

- Петербургское отделение Российского Общества Красного Креста.

3. Проводятся акции по сдаче крови донорами:
   

- Акция «Осетия» (4 дня). Кровь сдали 199 человек. Плазма, заготовленная от этих доноров, была направлена в Осетию.

- Акция «Суббота доноров». Кровь сдали 320 человек.

- Акция «Мото-донор». Кровь сдали 94 человека.

- Акция «Радио-донор». Кровь сдали 86 человек.

4. Ежегодно изготавливаются и размещаются рекламы, призывающие к донорству, информирующие о проведении Всемирного Дня донора в СПб, на уличных информационных стендах «Бегущий кадр».
   
5. Впервые в 2008г. проведен обучающий семинар для журналистов и корреспондентов СМИ СПб «Что такое служба крови» с посещением отделов и лабораторий СПб ГУЗ «ГСПК».
   
6. Проведен Круглый стол для журналистов и корреспондентов СМИ СПб «Формирование социальных норм донорства».
   
7. В 2008г. проведено общегородское конкурсное мероприятие среди доноров с последующим торжественным вручением победителям (22 человека) медалей «Олимпийские чемпионы по спасению жизней». Вручение медалей осуществляли:
   

- консул КНР в СПб,

- вице-губернатор СПб по социальным вопросам,

- олимпийская чемпионка Ольга Кужела.

Медали были изготовлены в Пекине перед проведением Олимпиады.

8. Обеспечивая наиболее полную возможность выполнения жителями города донорской функции, на СПб ГУЗ «ГСПК» функционируют 2 подвижные бригады, выезжающие непосредственно на предприятия. Для обеспечения комфортных условий для доноров, а также качества заготавливаемой крови, бригады были оснащены современными высококомфортными специализированными автобусами. В течение года бригада осуществляет 300-350 выездов на 140-160 предприятий города.
   

Учитывая значимость не только морального, но и материального поощрения донорства, особенно в периоды нестабильности, значительное внимание нами уделяется мерам поощрения и социальной донорства.

По инициативе СПб ГУЗ «ГСПК» ЗАКСом и Правительством СПб обеспечены дополнительные меры социальной поддержки доноров:

1. Законом Санкт-Петербурга от 15.11.2006 № 524-85 «О мерах социальной поддержки доноров в СПб» установлена единовременная денежная выплата на питание донорам в соответствии с видом и категорией донорства (активным донорам, донорам резерва, донорам плазмы и клеток).
   
2. Законом Санкт-Петербурга от 14.09.2005 № 487-73 «О льготном обеспечении лекарственными средствами и бесплатном зубопротезировании» для Почетных доноров России и Почетных доноров СССР установлено:
   

- льготное обеспечение лекарственными средствами со скидкой в размере 50% от их стоимости,

- бесплатное зубопротезирование.

3. Постановлением Правительства СПб Почетным донорам России и Почетным донорам СССР дано право на приобретение льготных ежемесячных проездных билетов на всех видах городского общественного транспорта.
   

Вышеперечисленные мероприятия по пропаганде и повышению социального статуса донорского движения позволили нам не только остановить имевшееся падение донорства, но и обеспечить его рост.


ГЛАВА 6

ПОЛИМОРФИЗМ ГЕНОВ ТРОМБОЦИТОВ У ДОНОРОВ КЛЕТОЧНЫХ КОМПОНЕНТОВ, ПОЛУЧАЕМЫХ МЕТОДОМ АВТОМАТИЧЕСКОГО ЦИТАФЕРЕЗА НА СТАНЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА


Известно, что внутривидовые различия людей по генам системы HLA и НРА-генам являются причиной аллоиммунизации пациентов при проведении трансфузионной терапии гемокомпонентами, и прежде всего тромбоцитами. В то же время, современные программы цитостатической полихимиотерапии больных гемобластозами требуют адекватного трансфузионного обеспечения. Трансфузии тромбоцитов являются наиболее эффективным методом лечения геморрагических осложнений, обусловленных снижением количества или функциональной активности тромбоцитов периферической крови. Аллоиммунизация реципиентов может привести к полному отсутствию клинического эффекта от переливания тромбоцитов.

Гены системы НРА локализованы на длинном плече 5, 17 и 22 хромосом, гены системы HLA расположены на 6 хромосоме. В соответствии с законом Моргана локализация генов на разных хромосомах предполагает их независимое наследование, поэтому целесообразно проводить подбор донора тромбоцитов аллоиммунизированным реципиентам по антигенам двух систем – НРА и HLA, что приводит к увеличению эффективности трансфузий тромбоцитов [Головкина Л.Л., Савченко В.Г., 2007]. Кроме того, сведения о частоте встречаемости НРА-генов у доноров могут быть использованы для определения величины контингента НРА-типированных лиц, необходимого для трансфузионного обеспечения больных с заболеваниями системы крови в определенном регионе [10].

Иммуногенетические характеристики НРА хорошо изучены у населения большинства стран Западной и Восточной Европы [Jones D.C. et al., 2003], Африки [ Paola J.D. et al., 2005], Азии [Kulkarni B. et al., 2005; Al-Subaie A.M. et al., 2006; Feng M.L. et al., 2006], Северной и Южной Америки [Toralles-Pereirac C. et al., 2005], тогда как сведения о частоте встречаемости аллелей НРА у населения Российской Федерации весьма немногочисленны [Головкина Л. Л., 2008], а данные же о распределении НРА генов в популяции жителей Санкт-Петербурга отсутствуют. Поэтому представлялось важным изучить полиморфизм генов системы НРА у доноров клеточных компонентов, получаемых методом автоматического цитафереза на станции переливания крови г. Санкт-Петербурга.

Результаты, проведенных нами исследований по изучению частоты встречаемости аллелей НРА генов у доноров клеточных компонентов, получаемых методом автоматического цитафереза на станции переливания крови г. Санкт-Петербурга, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости аллелей генов НРА у

доноров клеточных компонентов г. Санкт-Петербурга

Локусы НРА	Частота аллелей (%) N=60
а	b
НРА-1	98,33	25
НРА-2	98,33	16,67
НРА-3	80	60
НРА-4	100	0
НРА-5	96,67	20
НРА-6	100	3,33
НРА-15	70	80

В локусе НРА-1 аллели ”a” и “b” обнаружены у 98,33% и 25% доноров, соответственно (табл. 2); генотипы НРА-1а/а встречались у 75%, НРА-1а/b – у 23,3%, НРА-1b/b – у 1,7% (рис. 44).



Рис. 44. Частота встречаемости генотипов HPA-1 у доноров гемокомпонентов СПб.


Аллель ”a” в локусе НРА-2 был обнаружен у 98,33%, аллель “b” - у 16,67% (табл. 1); генотип НРА-2а/а – у 83,3%, НРА-2а/b – у 15%, ген НРА-2b в гомозиготном состоянии (НРА-2b/b) был выявлен у 1,7% обследованных лиц (рис. 45).




Рис. 45. Частота встречаемости генотипов HPA-2 у доноров гемокомпонентов СПб.

Частота генов локуса НРА-3 оказалась следующей: аллель НРА-3а определен у 80,00%, аллель НРА-3b – у 60% (табл.2). Носителями генотипа НРА-3а/а являлись 40% доноров, НРА-3а/b – 38,3%, НРА-3b/b –21,7% (рис. 46).



Рис. 46. Частота встречаемости генотипов HPA-3 у доноров гемокомпонентов СПб.


Все обследованные нами доноры были гомозиготны по аллелю «а» локуса НРА-4 (табл.2, рис. 47).



Рис. 47. Частота встречаемости генотипов HPA-4 у доноров гемокомпонентов СПб.


Частота генотипа НРА-5а/а составила 80%, НРА-5а/b – 16,7%, НРА-5b/b – 3,3% (рис. 48).



Рис. 48. Частота встречаемости генотипов HPA-5 у доноров гемокомпонентов СПб.

Результаты проведенных нами исследований показали, что подавляющее большинство (96,7%) среди обследованных доноров составляли лица, имеющие генотип НРА-6а/а; генотип НРА-6а/b определялся только у 3,3% доноров, и ни один человек из числа обследованных не являлся гомозиготой по аллелю «b» локуса НРА-6 (рис. 49).



Рис. 49. Частота встречаемости генотипов HPA-6 у доноров гемокомпонентов СПб.


Весьма интересные данные получены нами при изучении генов локуса НРА-15. Нами обнаружено наибольшее число доноров, обладающих гетерозиготным генотипом НРА-15a/b - 50%, гомозиготное состояние НРА-15b/b выявлено у 30% доноров, и только у 20% обследованных установлен генотип НРА-15а/а (рис. 50).



Рис. 50. Частота встречаемости генотипов HPA-7 у доноров гемокомпонентов СПб.


В целом наши сведения о частоте аллелей и генотипов НРА у доноров клеточных компонентов г.Санкт-Петербурга оказались сопоставимы с данными, полученными Л.Л.Головкиной (2008) при обследовании лиц русской национальности, проживающих в России (табл. 3 и табл. 4) за некоторыми исключениями.

Таблица 3

Сопоставление частоты встречаемости аллелей генов НРА у жителей России и доноров клеточных компонентов г. Санкт-Петербурга

Локусы НРА	Частота аллелей (%)
а	b
Жители России) (Головкина Л.Л., 2008) (n=297)	Доноры г.С.-Пб. (n=60)	Жители России (Головкина Л.Л., 2008) (n=297)	Доноры г.С.-Пб. (n=60)
НРА-1	95,62	98,33	27,61	25
НРА-2	97.98	98,33	23,57	16,67
НРА-3	80,81	80	69,70	60
НРА-4	100	100	0	0
НРА-5	98,65	96,67	17,85	20
НРА-6	100	100	0	3,33
НРА-15	Не обследованы	70	Не обследованы	80

По данным Л.Л.Головкиной (2008) свыше 50% лиц русской национальности являются гетерозиготами по локусу НРА-3 (НРА-3a/b), тогда как гомозиготы (НРА-3a/а) составляют 30,64% (табл.4).

Таблица 4

Сопоставление частоты встречаемости генотипов НРА у жителей России и доноров крови г. Санкт-Петербурга

Локусы НРА	Частота генотипов (%)
aa	ab	bb
Жители России (n=297)	Доноры г.Санкт-Петербурга (n=60)	Жители России (n=297)	Доноры г.Санкт-Петербурга (n=60)	Жители России (n=297)	Доноры г.Санкт-Петербурга (n=60)
НРА-1	72,39	75	23,23	23,3	4,38	1,7
НРА-2	76,43	83,3	21,55	15	2,02	1,7
НРА-3	30,64	40	50,17	38,3	19,19	21,7
НРА-4	100	100	0	0	0	0
НРА-5	83,17	80	15,49	16,7	1,35	3.3
НРА-6	100	96,7	0	3.3	0	0
НРА-15	-	20	-	50	-	30

Наши исследования показали, что только 38,3% доноров г. Санкт-Петербурга являются носителями генотипа НРА-3a/b, частота же встречаемости гомозигот (НРА-3a/а) среди обследованных нами лиц составляет 40%. Среди доноров г. Санкт-Петербурга несколько чаще, чем в русской популяции (по данным Головкиной Л.Л., Москва, 2008) встречаются лица, имеющие генотип НРА-5b/b (3,3% против 1,35%).

Таким образом, нами установлено, что у доноров клеточных компонентов, получаемых методом автоматического цитафереза на станции переливания крови г.Санкт-Петербурга, гены локусов НРА-1,-2,-3,-5,-6,-15 являются полиморфными. Гены локуса НРА-4 не полиморфны. Частота аллелей «а» генов локусов НРА-1,-2,-3,-5, 6, значительно превалирует над частотой аллелей «b». Частота генотипов, гомозиготных по аллелю «а» локусов НРА-1,-2,-5,-6 превалирует над частотой гетеро- и гомозиготных по аллелю «b» генотипов этих локусов. Гетерозиготные варианты генотипов наиболее часто выявляются в локусах НРА-3 и НРА-15. Носители НРА-3a/b (38,3%) встречаются практически с той же частотой, что и лица, имеющие генотип НРА-3а/а (40%). Впервые проведенное в русской популяции изучение генотипа НРА-15 показало, что половина доноров является гетерозиготами НРА-15a/b, а среди гомозигот по локусу НРА-15 большую часть составляют носители более редкого генотипа НРА-15b/b – 30,0% (рис.50).

В целом же частоты аллелей и генотипов НРА у доноров г.Санкт-Петербурга сопоставимы с частотами генов у представителей русской национальности в России и с частотами, характерными для кавказоидов. Впервые полученные данные по изучению локуса HPА-15 продемонстрировали преобладание у доноров г.Санкт-Петербурга более редкого аллельного варианта НРА-15b .

Внутривидовые различия людей по антигенам систем НРА и главного комплекса гистосовместимости – HLA (Human Leukocyte Antigens), их иммуногенность, являются причиной аллоиммунизации пациентов при проведении трансфузионной терапии компонентами крови, прежде всего тромбоцитами. В то же время, совершенствование программ цитостатической полихимиотерапии больных гемобластозами немыслимо без трансфузионного обеспечения. Переливания тромбоцитов являются эффективным методом лечения и профилактики геморрагических осложнений, обусловленных дисфункцией, снижением количества тромбоцитов периферической крови вследствие аплазии кроветворения или замещения нормального гемопоэза опухолевыми клетками. Аллоиммунизация пациентов, являясь основной причиной развития иммунологических реакций негемолитического типа, может привести к полному отсутствию клинического эффекта от переливания тромбоцитов. Иногда после трансфузий тромбоцитов доноров, несовместимых с реципиентом как по НРА, так и HLA, в организме больного происходят тяжелые нарушения в иммунной системе, проявляющиеся в срыве иммунологической толерантности и развитии аутоиммунного процесса (аутоиммунной тромбоцитопении), приводящие к тяжелым геморрагическим проявлениям.


ГЛАВА 7

ОРГАНИЗАЦИЯ РЕГИСТРА ПОТЕНЦИАЛЬНЫХ ДОНОРОВ ГЕМОПОЭТИЧЕСКИХ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК НА БАЗЕ СПК САНКТ-ПЕТЕРБУРГА


Одним из важнейших и перспективных направлений развития медицины высоких технологий является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). И за рубежом, и в нашей стране увеличивается число клиник, занимающихся этим видом лечения, поэтому проблемы донорских регистров, естественно, являются исключительно актуальными, поскольку для проведения трансплантации прежде всего необходим источник стволовых клеток.

Регистры доноров костного мозга/гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) развиваются во всем мире в течение 30 с лишним лет – первый из них, регистр Энтони Нолан (Великобритания), в 2004 г. отметил тридцатилетие со дня основания ( 1). В различных странах активно проводится типирование добровольных доноров для включения в регистры, обеспечивающие эффективный подбор пар донор-реципиент для трансплантации костного мозга ( 2).

Потенциальными донорами гемопоэтических стволовых клеток могут быть доноры крови, находящиеся на учете на станциях переливания крови и добровольцы (волонтеры), не являющиеся таковыми. К этому виду донорства могут быть также привлечены члены семей и родственники больных онкогематологическими заболеваниями. В нашей стране предпочтительными донорами гемопоэтических стволовых клеток обоснованно признаны доноры, находящиеся на учете на станциях переливания крови, так как они регулярно проходят медицинское обследование, психологически готовы к донорству и имеют налаженную связь с учреждением.


7.1. Использование средств наглядной агитации


Важную роль при рекрутировании потенциальных доноров гемопоэтических стволовых клеток играет информационно-просветительский материал о Регистре доноров гемопоэтических стволовых клеток, удобно расположенный для ознакомления с ним донорами крови, волонтерами и родственниками больных. Для проведения наглядной агитации нами разработаны следующие документы:

• обращение к донору крови от имени администрации;
  
• плакат, который рекомендуется размещать на станциях переливания крови, ЛПУ
  
• буклет, в котором кратко освещены вопросы донорства гемопоэтических клеток (Приложения 1, 2, 3).
  

7.2. Индивидуальная беседа с потенциальным донором гемопоэтических стволовых клеток


В ходе индивидуальной беседы врач рассказывает потенциальному донору о возможности спасения тяжело больных людей при помощи трансплантации гемопоэтических клеток, информирует о разнообразии генетической системы человека, способе взятия гемопоэтических стволовых клеток и безопасности этой процедуры для здоровья самого донора.

Особое внимание при проведении беседы врач должен уделять изучению анамнестических сведений о состоянии здоровья волонтеров и родственников больных. Для исключения непригодных по состоянию здоровья к донорству рекомендуется руководствоваться «Перечнем абсолютных противопоказаний к донорству крови и ее компонентов» (Приложение 2 к «Порядку медицинского обследования донора крови и ее компонентов» Приказа МЗ РФ № 364 от 14 сентября 2001г.). (Приложение 4).


7.3. Заполнение «Соглашения о донорстве гемопоэтических клеток»


При получении согласия рекрутируемого на включение в Регистр доноров гемопоэтических стволовых клеток, потенциальным донором заполняются соответствующие графы «Соглашения о донорстве гемопоэтических клеток» (Приложение 5).

Форма «Соглашения» соответствует международным требованиям. Заполняемое «Соглашение» предусматривает обязательное указание данных, необходимых для быстрого вызова потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток при необходимости углубленного обследования (почтовый адрес фактического проживания, номера рабочего, домашнего, мобильного телефонов, адрес электронной почты). В «Соглашении» оговаривается добровольность участия в Регистре и возможность расторжения «Соглашения» донором в одностороннем порядке.

Форма «Соглашения» предусматривает конфиденциальность всех полученных данных.

Потенциальному донору гемопоэтических стволовых клеток желательно выдавать памятку с указанием сведений о Регистре (адрес, имена специалистов, контактные телефоны) для того, чтобы при необходимости он имел возможность сообщить сотрудникам Регистра об изменении своего адреса или телефонов.


7.4. Первичное иммуногенетическое обследование потенциального донора гемопоэтических клеток


Первичное иммуногенетическое обследование потенциального донора гемопоэтических клеток заключается в определении антигенов I класса системы HLA и внесении в электронную базу Регистра его личных данных и HLA-A, B фенотипа под идентификационным (уникальным кодовым) номером.

7.5. Углубленное обследование потенциального донора гемопоэтических клеток


При поступлении в Регистр заявки установленной формы (Приложение 6) от учреждения, планирующего выполнение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, проводят целенаправленный поиск гистосовместимого неродственного донора для конкретного реципиента в базе данных Регистра. В результате поиска выявляют потенциальных доноров, совпадающих по антигенам локусов А и В системы HLA с реципиентом. Таких доноров, в зависимости от частоты встречаемости фенотипа, может быть различное число. Этих доноров приглашают для углубленного обследования, которое проводится в следующей последовательности:

• донор подтверждает свое согласие на дачу гемопоэтических стволовых клеток;
  
• проводится медицинское обследование донора согласно «Порядку медицинского обследования донора крови и ее компонентов» (Приказ МЗ РФ от 14.09.2001г. №364);
  
• при отсутствии медицинских противопоказаний у потенциального донора определяют гены локуса DRB1* II класса системы HLA методом молекулярного типирования на уровне базового разрешения;
  
• если донор и реципиент идентичны по генам локуса DRB1*, то у донора тем же методом определяют гены локуса DQB1* (молекулярное типирование на уровне базового разрешения).
  

При типировании HLA генов II класса число потенциальных доноров, гистосовместимых с реципиентом, сокращается, поскольку не все доноры, совпадающие по антигенам I класса, совпадают с реципиентом и по генам DRB1*.

• При идентичности донора и реципиента по генам локусов DRB1* и DQB1* на уровне базового разрешения, проводят исследование генов как I , так и II классов (A*, B*, С*, DRB1*, DQB1* локусов) HLA на уровне высокого разрешения для установления совпадения на уровне аллелей.
  

Использование молекулярного типирования, основанного на анализе ДНК, дает возможность точной идентификации всего многообразия генов системы HLA. Этот метод отличается высокой чувствительностью, специфичностью, небольшими временными затратами для получения результата. Молекулярное типирование позволяет выявлять как группы аллелей генов HLA, соответствующих серологически определяемым специфичностям – базовое низкоразрешающее типирование, так и идентифицировать отдельные аллели – высокоразрешающее типирование.


7.6. Подтверждающее иммуногенетическое обследование пары донор-реципиент перед проведением трансплантации


Подтверждающее иммуногенетическое обследование потенциального донора гемопоэтических клеток выполняется непосредственно перед транплантацией и проводится одновременно с аналогичным обследованием реципиента. Это обследование проводится обязательно с использованием новых образцов крови, взятых как у донора, так и у реципиента.

Для этого обследования необходимо провести

• определение генов HLA I и II классов (A*, B*, С*, DRB1*, DQB1* локусов) донора из нового образца крови методом молекулярного типирования на уровне высокого разрешения;
  
• определение генов HLA I и II классов (A*, B*, С*, DRB1*, DQB1* локусов) реципиента из нового образца крови методом молекулярного типирования на уровне высокого разрешения;
  
• результаты анализа оформляются в виде «Заключения о результатах иммуногенетического обследования реципиента и предполагаемого неродственного донора гемопоэтических стволовых клеток» (Приложение 7).
  

центра иммунологического типирования тканей в ФГУ «РНИИГТ Росздрава».

В настоящее время эта база данных насчитывает около 5000 человек, большинство из которых являются регулярными донорами крови, а незначительная часть представлена родственниками больных гемобластозами и волонтерами.

Проводя агитационную работу среди доноров крови, удается постоянно рекрутировать новых потенциальных доноров гемопоэтических клеток: согласие дают примерно 90% опрошенных доноров.

Увеличение числа потенциальных доноров гемопоэтических клеток способствует повышению разнообразия HLA-фенотипов в базе данных, что делает гораздо более вероятным нахождение гистосовместимого донора для конкретного больного. Принимая во внимание наличие особенностей распределения генов и гаплотипов главного комплекса гистосовместимости в различных популяциях, очевидна более высокая эффективность поиска совместимого донора среди лиц одной популяции.

Нами была проанализирована возможность подбора донора, идентичного по антигенам HLA I класса для 52 больных онкогематологическими заболеваниями – жителей Северо- Запада, находящихся на лечении в клинике института. Для 48% больных было обнаружено от 1 до 14 доноров. Наиболее часто HLA-A, В – идентичные доноры имелись для больных со следующими HLA-фенотипами: А2, 3; В35, 62 (14 доноров), А1, 2; В8, 13 (12 доноров), А2, 24; В7, 27 (9 доноров).

Таким образом, имеется реальная возможность подбора донора для реципиентов с HLA-фенотипами, часто встречающимися в популяции жителей Северо-Западного региона России. В 2002 году был осуществлен успешно закончившийся поиск гистосовместимого донора для реципиента с фенотипом А2, 24; В7, 27; DRB1*01,16; DQB1*0501, 0502. В базе данных имелось 9 потенциальных доноров, совместимых с реципиентом по локусам А и В системы HLA. Из подтвердивших согласие на донорство гемопоэтических стволовых клеток 6 человек был выявлен донор, совместимый по генам всех обследованных локусов: A*, B*, DRB1* и DQB1* системы HLA. Из 6 явившихся по вызову и подтвердивших согласие на донорство гемопоэтических стволовых клеток доноров был выявлен один, совместимый по генам всех исследованных локусов системы HLA: A*, B*, DRB1* и DQB1* системы HLA. Обследование донора на наличие гемотрансмиссивных инфекций и общее состояние здоровья подтвердило возможность использования его стволовых клеток для трансплантации, и в апреле 2002 г. в отделении трансплантации костного мозга РНИИ гематологии и трансфузиологии была проведена первая в России трансплантации периферических стволовых клеток от донора из собственного Регистра потенциальных доноров костного мозга.

Таким образом, даже в небольшом Регистре возможен эффективный подбор донора для трансплантации костного мозга пациенту, проживающему в том же регионе и имеющему распространенный фенотип (11).