Geum.ru

Красняков Владимир Кириллович Совершенствование донорства крови и ее компонентов в Санкт-Петербурге 14. 00. 29 гематология и переливание крови диссертация

Вид материалаДиссертация
Подобный материал:
1   2   3   4




ЗАКЛЮЧЕНИЕ


Основная цель учреждений службы крови – обеспечение качества и безопасности заготавливаемых трансфузионных сред. Важнейшими условиями обеспечения надлежащего качества являются подготовленный, квалифицированный медицинский персонал, современная материально-техническая база и наличие достаточного донорского контингента. В последние годы во всем мире нарастают трудности с донорами – их катастрофически не хватает. В нашей стране произошедшие за последние 15 лет социально-экономические изменения настолько велики, что это не могло не сказаться и на донорском движении.

Поэтому научный анализ донорства крови в С-Пб за этот период, позволяющий охватить как этап еще советской организации работы станции переливания крови, так и наиболее сложный в экономическом отношении период последних лет прошлого века, и начало века нынешнего, является исключительно важным для решения стратегических вопросов дальнейшего совершенствования донорства крови и ее компонентов в С-Пб.

Изучение количественного и качественного изменения донорского контингента показало, что количество доноров крови в Санкт-Петербурге на протяжении рассматриваемого периода времени уменьшилось в два раза. Особенно резким это уменьшение было в 1993 – 1998 годах. Начиная же с 2000г., наблюдается стабилизация и некоторое увеличение численности доноров.

Известно, что число доноров на тысячу населения считают показателем, достаточно точно отражающим как отношение к донорству, так и его состояние в стране. Исследования показали, что это число также уменьшилось в 2 раза – с 20 на тысячу населения в 1992г., до 10 – в 1999г. В последние годы наблюдается некоторое возрастание этого показателя – до 12 на тысячу населения.

Изучение соотношение мужчин и женщин среди доноров Санкт-Петербурга показало, что если в 1992-1996 годах оно было примерно равным, и даже с некоторым преобладанием мужчин, то начиная с 1997г. наблюдается стойкое преобладание женщин, их доля устойчиво составляет 55-62%. Возможно, это связано с алкоголизацией мужского населения, и поэтому более частым отводом их от донорства из-за повышения АЛАТ.

Значительно изменились показатели возраста доноров: если в 1992г. молодые доноры составляли 20%, доноры старшей возрастной группы (от 40 до 60 лет) – 30%, а большую часть – 50% - составляли люди в возрасте от 30 до 39 лет, то с 1993г. доля доноров старшей возрастной группы увеличилась до 40 с небольшим процентов, при этом появились доноры, возраст которых превышал 60 лет. Неуклонно возрастает доля доноров до 29 лет, превышающая в последние годы 40%, хотя доля лиц в возрасте от 30 до 39 лет уменьшилась более чем в 2 раза, и составляет в последние годы лишь 15-20%.

Плазма донорской крови является одним из основных гемокомпонентов, заготавливаемых службой крови. Значительное ее количество применяется для трансфузиологического лечения больных, часть используется для производства препаратов плазмы (Захаров В.В. и соавт., «Вестник сл. Кр.Р., 2006, №2, с.6). Вопросам качества и безопасности плазмы, в том числе как исходному материалу для производства препаратов, уделяется серьезное внимание как в России, так и за рубежом.

Количество доноров плазмы за годы наблюдения изменилось следующим образом: в 1992г. их было 1728, наименьшее численность наблюдалась в 1999г., а в 2007г. их стало 2352, что более чем на пол-тысячи превысило показатели исходного в нашем анализе 1992 года.

В процентном отношении к общему числу доноров соответствующих годов эти изменения еще больше: если в 1992г. доноры плазмы составляли лишь 1,8% от числа всех доноров, то в 2007г. – уже 5,2%, т.е. доля доноров плазмы возросла практически в 3 раза.

Параллельно общему происходило снижение числа доноров тромбоцитов, а с 2006 начался резкий – в 4, а затем в 6 раз по сравнению с 2005г. – подъем, что, безусловно, связано с переоснащением станции и внедрением автоматического метода получения тромбоцитов.

Обеспечение вирусобезопасности крови и ее компонентов является важнейшей задачей СПК. Нашими исследованиями установлено, что в целом за период наблюдения число инфекций резко возросло: так, маркеры сифилиса выявляются в 6 чаще, маркеры ВИЧ, до 2000г. выявлявшиеся у 1-2х человек, и то не ежегодно, сейчас стабильно выявляются у двух-трех десятых процентов обследованных, а гепатита С – более чем у 1%. Исключение составляет маркер гепатита В - HBS Ag, выявляемость которого за последние годы даже уменьшилось: с более чем 1% до 0,3%. Сравнение же наших данных со средними показателями по России показало, что если по выявлению ВИЧ-инфекции С-Пб превышает показатели по России, то по остальным трем изучаемым показателям – наличию HBS Ag-антигена, антител к вирусу гепатита С и маркерам сифилиса – положение в С-Пб более благополучное, нежели в целом по России.

И, наконец, еще один маркер, брак крови по которому неуклонно возрастает, - это АЛАТ. За наблюдаемый период число доноров, отклоненныъх от дачи крови по этому признаку, возросло практически в 10 раз – с 0,53% до 4,3 – 5,0%.

В многочисленных как отечественных, так и зарубежных публикациях отмечается, что одним из факторов повышенного риска передачи гемотрансмиссивных инфекций являются первичные доноры – как правило, люди более молодого возраста. Мы изучили выявляемость маркеров гемотрансмиссивных инфекций у активных доноров, постоянно сдающих кровь 5-6 раз в год, и у лиц, впервые обратившихся для дачи крови.

Результаты показали, что выявляемость маркеров сифилиса, гепатитов В и С в у первичных доноров в 5-10 раз выше, чем у доноров, регулярно сдающих кровь на протяжении нескольких лет.

Не явилось исключением и выявление антител к ВИЧ: в подавляющем большинстве случаев они выявлялись только у первично обследуемых доноров.

Безусловно, данный контингент является наиболее опасным в инфекционном отношении, и дальнейшая агитационно-просветительная работа станции и взаимоотношения с донорами должны быть направлены на закрепление стабильного донорского контингента.

Получаемый на СПК тромбоконцентрат является исключительно востребованным гемокомпонентом, поскольку трансфузии тромбоцитов являются наиболее эффективным методом лечения геморрагических осложнений, обусловленных снижением количества или функциональной активности тромбоцитов периферической крови. Современные программы цитостатической полихимиотерапии больных гемобластозами закономерно приводят к цитопении, поэтому эти больные, получающие многочисленные трансфузии, часто сенсибилизированы аллоантигенами, представленными на тромбоцитах, к которым относятся антигены HLA 1 класса и HPA. Аллоиммунизация реципиентов может привести к полному отсутствию клинического эффекта от переливания тромбоцитов, поэтому для профилактики сенсибилизации необходим подбор по этим антигенам.

Иммуногенетические характеристики НРА хорошо изучены у населения большинства стран Западной и Восточной Европы, тогда как сведения о частоте встречаемости аллелей НРА у населения Российской Федерации весьма немногочисленны [Головкина Л. Л., 2008], а данные же о распределении НРА генов в популяции жителей Санкт-Петербурга отсутствуют. Поэтому представлялось важным изучить полиморфизм генов системы НРА у доноров клеточных компонентов, получаемых методом автоматического цитафереза на станции переливания крови г. Санкт-Петербурга.

В результате проведенного генотипирования нами установлено, что у доноров клеточных компонентов станции переливания крови г.Санкт-Петербурга, гены локусов НРА-1,-2,-3,-5,-6,-15 являются полиморфными. Гены локуса НРА-4 не полиморфны. Частота аллелей «а» генов локусов НРА-1,-2,-3,-5, 6, значительно превалирует над частотой аллелей «b». Частота генотипов, гомозиготных по аллелю «а» локусов НРА-1,-2,-5,-6 превалирует над частотой гетеро- и гомозиготных по аллелю «b» генотипов этих локусов.

Впервые полученные данные по изучению локуса HPА-15 продемонстрировали преобладание у доноров г.Санкт-Петербурга более редкого аллельного варианта НРА-15b .

Одним из важнейших и перспективных направлений развития медицины высоких технологий является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). И за рубежом, и в нашей стране увеличивается число клиник, занимающихся этим видом лечения, поэтому проблемы донорских регистров, естественно, являются исключительно актуальными, поскольку для проведения трансплантации прежде всего необходим источник стволовых клеток.

Потенциальными донорами гемопоэтических стволовых клеток могут быть доноры крови, находящиеся на учете на станциях переливания крови: они регулярно проходят медицинское обследование, психологически готовы к донорству и имеют налаженную связь с учреждением.

Нами были разработаны формы наглядной агитации доноров, бланки «Соглашения о донорстве гемопоэтических клеток»

Проводя агитационную работу среди доноров крови, удается постоянно рекрутировать новых потенциальных доноров гемопоэтических клеток: согласие дают примерно 90% опрошенных доноров.

В настоящее время эта база данных насчитывает около 5000 человек, большинство из которых являются регулярными донорами крови, а незначительная часть представлена родственниками больных гемобластозами и волонтерами.

Увеличение числа потенциальных доноров гемопоэтических клеток способствует повышению разнообразия HLA-фенотипов в базе данных, что делает гораздо более вероятным нахождение гистосовместимого донора для конкретного больного. Принимая во внимание наличие особенностей распределения генов и гаплотипов главного комплекса гистосовместимости в различных популяциях, очевидна более высокая эффективность поиска совместимого донора среди лиц одной популяции.

Таким образом, проведенный научный анализ состояния донорства крови в Санкт-Петербурге позволил выявить изменения, произошедшие вследствие социально-экономических причин, разработать необходимые мероприятия для повышения эффективности и безопасности донорской службы, и внедрить их в практику работы станции. В результате проведенных мероприятий повысилась эффективность работы: увеличилось как общее число доноров, так и число доноров плазмы и тромбоцитов – наиболее востребуемых компонентов крови. Внедрены новые методы обследования – определение генов тромбоцитов, антигенов и генов системы HLA и HPA. Показана перспективность использования доноров крови в качестве доноров ГСК. Все это позволяет СПК С-Пб выполнять задачи, соответствующие высокотехнологичным медицинским методам.


ВЫВОДЫ

  1. Общее число доноров, как и число доноров на тысячу населения, уменьшилось с 1992г. до 1999г.г. практически вдвое. Изменилось соотношение первичных и активных доноров: в 1992г первичных было лишь 20,2%, а в 2006-2007 годах они стали составлять больше половины.
  2. Изменился социальный статус доноров: число студентов и курсантов возросло с 12,5 в 1992г. до 32-37% в последние годы, доноры -безработные составляют 1- 1,9%.
  3. Значительно возросло число гемотрансмиссивных инфекций среди доноров: маркеры сифилиса выявляются в 6 раз чаще по сравнению с 1992г., ВИЧ, не выявлявшиеся до 1998г., сейчас стабильно выявляются у двух-трех десятых процентов обследованных, а гепатита С – более чем у 1%. Исключение составляет выявление маркера гепатита В - HBS Ag, содержание которого за последние годы даже уменьшилось: с более чем 1% до 0,3%.
  4. Число доноров, отведенных от дачи крови из-за повышенного содержания АЛАТ, возросло практически в 10 раз: с 0,53% в 1992 до 4,3 – 5,0% в 2007г.
  5. Возросла опасность трансфузий крови и ее компонентов: среди больных, получавших эту терапию в различных ЛПУ России, маркеры гепатита В выявляются в 8% - 19%, а гепатита С в 6-11%.
  6. Гемотрансмиссивные инфекции у первичных доноров выявляются в 5-10 раз чаще, чем у регулярно сдающих кровь.
  7. Впервые установлено, что у жителей С-Пб преобладает более редкий аллельный вариант НРА-15: «b», а число гомозигот по этому аллелю составило 30%.
  8. Число доноров крови, давших согласие стать донорами регистра ГСК, составило более 90%, и даже небольшой регистр (около 5 тыс.) позволил подобрать идентичных доноров для двух больных – жителей С-Пб.