Я україни національна академія медичних наук україни протоколи надання медичної допомоги постраждалим з поєднаною черепно-мозковою травмою на догоспітальному етапі 2010 Авторський колектив

Вид материала

Содержание

Список скорочень 4
1. Оцінка небезпеки ситуації
2. Уточнення обставин події
3. Уточнення анамнезу (зі слів постраждалих та свідків)
Профілактика вторинного ушкодження мозку
Код по МКХ-10: S 06.9 (неуточнена ЧМТ); T 79.4 (травматичний шок). Критерії групи
Діагностичні критерії
Профілактика вторинного ушкодження мозку
Профілактика вторинного ушкодження мозку
Адресність госпіталізації
Профілактика вторинного ушкодження мозку
Профілактика вторинного ушкодження мозку
Адресність госпіталізації
Список літератури

Подобный материал:

1 2 3 4

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ПРОТОКОЛИ

НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОСТРАЖДАЛИМ

З ПОЄДНАНОЮ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ

НА ДОГОСПІТАЛЬНОМУ ЕТАПІ

2010

Авторський колектив:

Педаченко Є.Г. – заслужений діяч науки та техніки, член-кореспондент АМН України, керівник відділу нейротравми ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», докт. мед. наук, професор;

Хвисюк М.І. – заслужений діяч науки та техніки, професор кафедри травматології, вертебрології і анестезіології ХМАПО, докт. мед. наук, професор;

Ніконов В.В. – завідувач кафедрою медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО, докт. мед. наук, професор;

Чернов О.Л. – доцент кафедри медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО, канд. мед. наук, доцент;

Феськов О.Е. – доцент кафедри медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО, канд. мед. наук, доцент;

Ринденко С.В. – доцент кафедри медицини невідкладних станів та медицини катастроф ХМАПО, канд. мед. наук, доцент;

Гук А.П. – старший науковий співробітник відділу нейротравми ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», канд. мед. наук.

Протоколи надання медичної допомоги потерпілим з поєднаною черепно-мозковою травмою на догоспітальному етапі розроблені авторським колективом ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України» та Харківської медичної академії післядипломної освіти на виконання галузевої науково-технічної програми МОЗ і АМН України «Медична допомога при черепно-мозковій травмі» на 2007–2012 рр. та є фрагментом розділу програми «Особливості діагностики та лікувальної тактики в потерпілих із поєднаною ЧМТ».

Перегляд та оновлення наведених матеріалів проводяться відповідно до досягнень медичної науки та розвитку нових медичних технологій, але не рідше, ніж кожні п’ять років. Питання, побажання, зауваження та пропозиції прохання надсилати за адресами:

04050, м. Київ, вул. П.Майбороди, 32, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України», відділ нейротравми, E mail: a.huk@meta.ua
61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58, Харківська медична академія післядипломної освіти, Е-mail: chernov65@bk.ru; feskov@mail.ru.

ЗМІСТ

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ 4

Вступ 5

Розділ 1. ПРОТОКОЛИ ОРГАНІЗАЦІЇ РОБОТИ НА МІСЦІ ПОДІЇ 6

Протокол 1.1. Огляд місця події 6

Протокол 1.2. Первинне медичне сортування 7

Розділ 2. ПРОТОКОЛИ ПРОВЕДЕННЯ РЕАНІМАЦІЇ 9

Протокол 2.1. Проведення реанімації при термінальному стані: 9

етап А – відновлення прохідності дихальних шляхів 9

етап В – відновлення дихання 10

етап С – відновлення кровообігу 12

Розділ 3. ПРОТОКОЛИ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПРИ ПОЄДНАНІЙ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВІЙ ТРАВМІ 13

Протокол 3.1. Надання медичної допомоги потерпілим із тяжкою ПЧМТ і дихальною недостатністю 13

Протокол 3.2. Надання медичної допомоги потерпілим із тяжкою ПЧМТ і артеріальною гіпотензією 18

Протокол 3.3. Надання медичної допомоги потерпілим з імовірною ЧМТ і очевидною тяжкою травмою скелету 24

Протокол 3.4. Надання медичної допомоги потерпілим з імовірною ЧМТ і очевидною тяжкою лицьовою травмою 29

Протокол 3.5. Надання медичної допомоги потерпілим з імовірною ЧМТ і очевидною хребетно-спинномозковою травмою 34

Протокол 3.6. Надання медичної допомоги потерпілим з імовірними поєднаними ушкодженнями (травматичний анамнез) 39

список скорочень

АТ	–	артеріальний тиск
ДТП	–	дорожньо-транспортна пригода
ЗМС	–	закритий масаж серця
МКХ-10	–	міжнародна класифікація хвороб - 10
ЧМТ	–	черепно-мозкова травма
ПЧМТ	–	поєднана черепно-мозкова травма
ЦВТ	–	центральний венозний тиск
ЧСС	–	частота серцевих скорочень
ЧДР	–	частота дихальних рухів
ШМД	–	швидка медична допомога
ШКГ	–	шкала ком Глазго
ШВЛ	–	штучна вентиляція легенів
РаO₂	–	парціальний тиск кисню в артеріальній крові
РаСO₂	–	парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові
SрO₂	–	сатурація артеріальної крові, що визначена методом пульсоксіметрії
TS	–	Trauma Score (шкала ушкоджень)

вступ

Черепно-мозкова травма (ЧМТ) займає лідируючі позиції в структурі несприятливих наслідків тяжкої механічної травми. Збільшується не тільки число її випадків, але і питома вага тяжких поєднаних ушкоджень. Це особлива категорія ушкоджень, що супроводжується високою летальністю, незважаючи на використання найсучасніших методів лікування. Дані протоколи покликані сприяти підвищенню якості надання медичної допомоги потерпілим з поєднаною черепно-мозковою травмою.

За структурою протоколи складаються із трьох розділів. Перший розділ присвячено питанням організації роботи медичного персоналу на місці події (огляд місця події, перелік обов'язкових питань, що підлягають з'ясуванню, проведення первинного сортування і порядок організаційних заходів). Другий розділ представлено клінічним протоколом проведення реанімаційних заходів при термінальному стані. Третій розділ складається із клінічних протоколів надання медичної допомоги при найбільш частих видах поєднаної ЧМТ (ПЧМТ).

Відмінними рисами даних клінічних протоколів є:

синдромологічний підхід, який відповідає рівню інформативності методів діагностики, що використовуються на догоспітальному етапі, з урахуванням специфічності та чутливості окремих симптомів ПЧМТ;
відповідність рекомендованих методів діагностики та лікування табельному оснащенню виїзних бригад, яке регламентовано наказами МОЗ України (№500 від 29.08.2008 р. та ін.);
урахування фактора часу – збільшення обсягу діагностичних і лікувальних заходів при збільшенні тривалості догоспітального етапу;
відповідність рекомендованих діагностичних і лікувальних методів рівню професійної підготовки;
протоколи відповідають найбільш частим і потенційно небезпечним для здоров'я та життя клінічним ситуаціям;
перелік протоколів обмежений станами, при яких діагностичні та лікувальні заходи мають специфічні особливості.

При формуванні кожного протоколу враховували наступні фактори:

умови надання медичної допомоги;
відповідність попереднього діагнозу МКХ-10;
критерії групи (тяжкість стану, обов'язкові та додаткові критерії, які характеризують клінічну групу);
імовірні та/або очевидні ознаки патологічного стану (діагнозу або синдрому);
мінімально необхідний обсяг діагностичних та лікувальних заходів відповідно до табельного оснащення та його розширення при додатковій комплектації (з урахуванням фактора часу);

– критерії ефективності та очікувані результати лікування.

Розділ 1. Протоколи організації роботи на місці події

Протокол 1.1. огляд місця події

Огляд місця події проводиться для оцінки небезпеки ситуації та наявності загрози для життя медичного персоналу та постраждалих з метою недопущення додаткових жертв на місці трагедії. Інформація про подію повинна бути достовірна, об'єктивна, представлена в достатньому обсязі, в хронологічному порядку і зібрана максимально швидко. Огляд місця події не повинен призводити до затримки надання медичної допомоги.

1. Оцінка небезпеки ситуації

Ступінь небезпеки	Умови надання допомоги	Допомога
вкрай висока загроза для життя; неможливість усунення небезпеки; неможливість переміщення потерпілого.	- надання медичної допомоги відстрочено.	- виклик рятувальної служби; - виклик співробітників міліції; - медична допомога не надається.
висока загроза для життя; неможливість усунення небезпеки; можливість переміщення потерпілого.	- надання медичної допомоги проводиться після переміщення потерпілого в безпечне місце: - 15–20 м від нещасного випадку; - 30–35 м від місця пожежі; - 700 м від небезпечного матеріалу.	- виклик рятувальної служби; - виклик співробітників міліції; - надання медичної допомоги проводиться в обсязі відповідно до регламенту протоколів.
висока загроза для життя; можливість усунення небезпеки.	- надання медичної допомоги можливо на місці аварії після усунення небезпеки.	- виклик співробітників міліції; - надання медичної допомоги проводиться в обсязі відповідно до регламенту протоколів.
загроза для життя відсутня.	- надання медичної допомоги можливо на місці аварії.	- надання інформації органам правопорядку; - надання медичної допомоги проводиться в обсязі відповідно до регламенту протоколів.

Машину швидкої допомоги необхідно розташовувати поза потоком транспорту, з навітряної сторони від місця пожежі або шкідливих речовин, за можливістю із увімкненими фарами.

2. Уточнення обставин події:

імовірна причина та вид події;
можливі додаткові загрозливі фактори (імовірність запалення, витік небезпечних речовин, висока напруга та ін.);
кількість потерпілих і потреба у додаткових силах;
відтворення хронології та механізму травми (місце розташування, висота, швидкість, подушки та ремені безпеки та ін.);
паспортних даних потерпілих, очевидців, представників рятувальної служби та співробітників правопорядку, номера реєстрації транспортних засобів.

3. Уточнення анамнезу (зі слів постраждалих та свідків):

схильність до алергії;
соматична патологія та медикаментозний анамнез;
останній прийом їжі;
перенесені захворювання;
інвазивні методи лікування за останні 6 місяців.

Протокол 1.2. ПЕРВИННЕ МЕДИЧНЕ СОРТУВАННЯ

Проведення первинного сортування на догоспітальному етапі проводиться з метою виявлення:

потерпілих з безпосередньою погрозою для життя, які потребують реанімаційних заходів (дивись протокол 2.1);
потерпілих у тяжкому стані, які потребують невідкладних лікувально-діагностичних заходів (дивись протокол 3.1–3.5);
потерпілих у задовільному стані з імовірними поєднаними ушкодженнями (травматичний анамнез) (дивись протокол 3.6);
потерпілих з очевидними ознаками смерті (дивись протокол 1.2).

Очевидними ознаками смерті є:

наявність трупних плям;
наявність трупного задубіння;
зниження температури тіла нижче + 20° С;
висихання склери та роговиці;
ознака Білоглазова або «феномен котячої зіниці» (при стисненні пальцями в боковому або вертикальному напрямках зіниця набуває овальної форми).

Імовірними ознаками смерті є:

повна та стійка відсутність свідомості;
відсутність самостійного дихання;
фарінгеальна, ларінгеальна та трахеальна арефлексія;
фіксоване розширення зіниць;
зниження температури тіла;
відсутність артеріального тиску та пульсу;
відсутність реакції серця на введення атропіну;
атонія та арефлексія м'язів;
відсутність окулоцефалічного рефлексу (окулоцефалічний рефлекс проявляється відхиленням очей при різкому повороті голови в протилежну напрямку повороту сторону);
відсутність вестибулярного рефлексу (вестибулярний рефлекс полягає в повільному повороті очей після введення в зовнішній слуховий прохід 10 мл крижаної води в протилежному стороні введення напрямку зі швидким поверненням їх у вихідне положення).

Якщо існують сумніви в констатації біологічної смерті, то необхідно негайно розпочати проведення реанімаційних заходів (дивись протокол 2.1).

Після констатації смерті (смерть до прибуття бригади ШМД) необхідно:

уточнити обставини та час травми (зі слів рідних, знайомих, очевидців);
зібрати паспортні дані свідків;
вказати дані осіб, що прийняли повідомлення по «102» і час прибуття міліції (або причина, за якою приїзду міліції не чекали);
зафіксувати подальші дії із трупом (залишений на місці, перевезений у морг та ін.);
залишати труп тільки після прибуття міліції.

Після констатації смерті в присутності бригади ШМД додатково необхідно:

описати в карті (у двох екземплярах) обсяг, тривалість і адекватність реанімаційних заходів;
обґрунтувати недоцільність подальшого проведення реанімаційних заходів;
вказати час прибуття спеціалізованої бригади (якщо вона викликалася) та перелік спільних дій;
вказати час констатації біологічної смерті.

Труп перевозиться транспортом міліції. Про летальний випадок лікар ШМД обов'язково повідомляє старшого лікаря оперативного відділу станції ШМД та/або у поліклініку.

Перевезення трупа в морг бригадою ШМД проводяться, якщо:

смерть відбулася в місці масового скупчення людей (на базарі, у метро, біля магазина, на зупинці транспорту);
у дитячих установах і біля них;
на місці роботи (якщо положення трупа заважає виробництву або завдає морально-психологічного удару дорослим і дітям);
в особливих випадках залежно від обставин.

Лікар ШМД обов'язково повідомляє про смертельний випадок старшому лікареві оперативного відділу. Для перевезення трупа необхідно одержати дозвіл у районному відділі внутрішніх справ, залежно від місця події.

Розділ 2. Клінічні протоколи проведення реанімації

Протокол 2.1. ПРОВЕДЕННЯ РЕАНІМАЦІЇ ПРИ ТЕРМІНАЛЬНОМУ СТАНІ

Умови надання медичної допомоги: поза лікувальною установою (вулиця, приміщення, транспорт швидкої медичної допомоги).

Код за МКХ-10:

T79.4 (травматичний шок);
S06.9 (неуточнена ЧМТ).

Критерії групи:

тяжкість стану

термінальний стан (TS 1–3 бали).

обов'язкові:

відсутність очевидних ознак біологічної смерті;
виявлення хоча б однієї ознаки життя (одиничні дихальні рухи, нитковидний пульс, збережена фотореакція, анізокорія).

додаткові:

очевидні ознаки ЧМТ або грубе порушення свідомості (термінальна кома, ШКГ 3 бали);
очевидні або імовірні ознаки травматичного шоку очевидні або імовірні ознаки позачерепних ушкоджень.

Всі маніпуляції проводяться з урахуванням можливої травми хребта

До початку проведення реанімації необхідно фіксувати:

час першого огляду (Т1);
момент початку реанімації (Т2).

етап A – відновлення прохідності дихальних шляхів

Діагностика:

мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

дослідження пульсу на сонних артеріях;
виявлення дихальних рухів і ознак руху повітря через ніс і рот.

додаткові діагностичні заходи:

визначення рівня свідомості;
дослідження пульсу на периферичних артеріях;
визначення частоти дихальних рухів;
вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
аускультація легенів.

Діагностичні критерії

Критерії тяжкості стану:

дихальні рухи – не визначаються або поодинокі рухи;
пульсація сонних артерій не визначається;
систолічний АТ не визначається;
термінальна кома, ШКГ 3 бали.

Очевидні та імовірні ознаки непрохідності дихальних шляхів:

відсутність рухів грудної клітки, надчеревної області, гортані;
відсутність ознак руху повітря через ніс і рот;
бліді слизові оболонки та шкірні покриви (при первинній зупинці дихання – їх ціаноз);
кровотеча з ротової порожнини, носа;
екстракція зубів, зсув зубних протезів, порушення прикусу;
патологічна рухливість альвеолярного відростка;
обличчя забруднене блювотними масами.

Ознаки грубого порушення свідомості:

хворий не виконує інструкції;
на больовий подразник не відкриває ока;
на больовий подразник відсутня мовна реакція;
на больовий подразник відсутня рухова реакція.

Клінічна смерть починається з моменту припинення діяльності ЦНС, кровообігу та дихання. На встановлення діагнозу клінічної смерті повинне бути витрачене не більше 8–10 секунд.

Лікування:

мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів:

мануальні прийом закидання голови та виведення нижньої щелепи;
огляд і санація ротової порожнини;
введення повітроводу (через рот або через ніс);
введення ларінгеального масочного повітроводу (ларінгеальної маски) або інтубація трахеї;
пункційна або хірургічна крикотіреоїдотомія.

етап В - ВІДНОВЛЕННЯ дихання

Діагностика:

мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

виявлення дихальних рухів і ознак руху повітря через ніс і рот;
дослідження пульсу на сонних артеріях.

додаткові діагностичні заходи:

визначення рівня свідомості;
дослідження пульсу на периферичних артеріях;
визначення частоти дихальних рухів;
вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
аускультація легенів.

Діагностичні критерії

Критерії тяжкості стану:

дихальні рухи - не визначаються або поодинокі рухи;
пульсація сонних артерій не визначається;
систолічний АТ не визначається;
термінальна кома, ШКГ 3 бали.

Очевидні та імовірні ознаки ушкодження верхньо-шийних сегментів спинного мозку:

відсутність реберного та діафрагмального дихання;
тетраплегія центрального типу;
параліч м'язів шиї периферичного типу;
відсутність всіх видів чутливості нижче рівня ушкодження;
порушення функції тазових органів.

Очевидні та імовірні ознаки ушкодження базально-стовбурових структур головного мозку:

пригнічення свідомості до рівня сопору або коми;
наявність назальної або отоліквореї;
виражена анізокорія, до двохбічного мідріазу;
пригнічення або відсутність реакції зіниць на світло;
тонічний множинний спонтанний ністагм;
грубий парез погляду нагору;
грубо виражені двобічні патологічні знаки;
дисоціація менінгеальних симптомів;
зниження м'язового тонусу та рефлексів по осі тіла, до м'язової атонії та арефлексії.

Залежно від причини, що викликали порушення дихання змінюється обсяг і послідовність лікувальних заходів. Пригнічення дихання може бути пов'язане з порушенням функції базально-стовбурових структур головного мозку та верхньо-шийних сегментів спинного мозку, з ушкодженням апарату зовнішнього дихання. Принципове значення має наявність інтраторакальних ускладнень: відкритого, клапанного або напруженого пневмотораксу. У подібних випадках відновлення дихання починається з герметизації плевральної порожнини та її дренування з метою усунення «гострого газового міхура». Далі використовуються експіраторні методи підтримки дихання (ШВЛ).

Лікування:

Мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів:

інгаляція зволоженого кисню;
накладення оклюзійної пов'язки (при виявленні відкритого зовнішнього пневмотораксу);
пункція плевральної порожнини (при підозрі на напружений пневмоторакс);
дренування плевральної порожнини (при виявленні напруженого пневмотораксу);
проведення штучної вентиляції легенів (при відсутності напруженого пневмотораксу або після його усунення);
стабілізація каркасності грудної клітки (при наявності флотуючого «реберного клапану».

етап с - ВІДНОВЛЕННЯ КРОВООБІГУ

Діагностика:

Провісники зупинки кровообігу:

падіння систолічного АТ нижче 60 мм рт. ст.;
різке вповільнення пульсу (менш 40 в 1 хв);
виражена тахікардія з аритмією та шлуночковими екстрасистолами;
різке вповільнення передсердно-шлуночкової провідності (особливо наявність повної атриовентрикулярної блокади).

Ознаки зупинки кровообігу:

відсутність пульсу на магістральних артеріях;
відсутність свідомості;
зупинка дихання;
розширення зіниць;
блідий колір слизових оболонок та шкіряних покривів (при первинній зупинці дихання – їх ціаноз);
тотальна атонія (їй може передувати короткий напад судом).

Лікування:

мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів:

мануальний прийом – закритий масаж серця^¹;
електрична дефібрилляція;
електрична кардіоверсія;
забезпечення венозного доступу.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування:

відновлення самостійного дихання або ефективна ШВЛ;
відновлення пульсу на магістральних і периферичних артеріях;
відновлення серцевого ритму;
підйом систолічного АТ вище 60 мм рт. ст.;
відновлення РаО₂ більше 70 мм.рт.ст. або SpО₂ більше 94%;
звуження зіниць;
зменшення ціанозу, відновлення звичайного кольору шкірних покривів;
відновлення свідомості.

Розділ 3. Клінічні протоколи надання медичної допомоги при поєднаній черепно-мозковій травмі

Протокол 3.1. НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ З ТЯЖКОю ПЧМТ І ДИХАЛЬНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

Умови надання медичної допомоги: поза лікувальною установою (вулиця, приміщення, транспорт швидкої медичної допомоги)

Код по МКХ-10:

J 96.0 (гостра респіраторна недостатність неуточнена);
S 06.9 (неуточнена ЧМТ).

Критерії групи:

тяжкість стану

тяжкий (TS 9–12 балів);
вкрай тяжкий (TS 4–8 балів).

обов'язкові:

очевидні ознаки дихальної недостатності;
очевидні ознаки ЧМТ або грубе порушення свідомості (сопор-кома, ШКГ менш 10 балів).

додаткові:

очевидні або імовірні ознаки травми груди, шиї або ротоглотки;
імовірні ознаки ЧМТ;
імовірні ознаки аспірації.

Всі маніпуляції проводяться з урахуванням можливої травми хребта

Діагностика: у потерпілих з грубим порушенням свідомості на фоні розладу дихання мета діагностичних заходів зводиться до виявлення факту дихальної недостатності та її можливої причини (торакальна травма, спінальна травма, тяжка ЧМТ, масивна аспірація, обструкція стороннім предметом та ін.).

мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

збір анамнезу та оцінка механогенезу травми;
візуальний огляд постраждалого (поранення, поза, грубі деформації);
дослідження пульсу;
визначення частоти дихальних рухів;
вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
визначення рівня свідомості;
визначення стабільності грудної клітки, виявлення підшкірної емфіземи, аускультація легенів;
огляд очних яблук (розмір і симетричність зіниць, наявність фотореакції, руху очних яблук, фіксація погляду);
наявність парезів і порушень чутливості;
визначення стабільності тазу, пальпація кінцівок і хребта, визначення можливості пасивних рухів у великих суглобах.

додаткові діагностичні заходи:

перкусія грудної клітки;
пальпація, перкусія й аускультація живота;
пункція плевральної порожнини (виконується при підозрі на напружений пневмоторакс та одночасно є лікувальним заходом);
виявлення патологічних знаків і оболонкових симптомів;
реєстрація електрокардіограми, оцінка отриманих даних;
пульсоксиметрія;
визначення глюкози в крові;
візуальна оцінка шлункового вмісту;
візуальна оцінка сечі.

Діагностичні критерії

Критерії тяжкості стану:

ЧДР більш 30 або менш 10 хв.;
ЧСС менш 51–59 або більш 81–100 уд./хв.;
систолічний АТ не менш 90 мм.рт.ст.^²;
ШКГ менш 10 балів;
оцінка TS.

Очевидні ознаки дихальної недостатності:

РаО₂ менш 70 мм.рт.ст. або SpО₂ менш 94%;
ЧДР більше 30 або менш 10 хв.;
участь допоміжної мускулатури у дихання;
патологічний тип дихання;
ціаноз шкірних покривів, акроціаноз.

Очевидні ознаки торакальної травми:

видима деформація грудної клітки;
флотація реберного фрагмента під час акту дихання;
підшкірна емфізема шиї, обличчя, грудей;
наявність рани грудної клітки;
кривава піна з порожнини рота, носа, рани.

Імовірні ознаки торакальної травми:

різке ослаблення або відсутність дихання з одного або з обох боків^³;
тимпаніт на стороні ушкодження (пневмоторакс);
кровохаркання.

Ознаки грубого порушення свідомості:

хворий не доступний мовному контакту;
хворий не виконує інструкції;
на больовий подразник немає членороздільної мови;
на больовий подразник рухова реакція відсутня або збережена захисна реакція;
очі не відкриває або відкриває тільки на больовий подразник.

Очевидні ознаки ЧМТ:

видимий дефект або груба деформація склепіння та/або основи черепа;
патологічна рухливість костей черепа;
мозковий детрит у рані, носі або слуховому проході.

Імовірні ознаки ЧМТ^⁴:

порушення свідомості на рівні сопору або коми (ШКГ менш 10 балів);
анізокорія, до двобічного мідріазу;
пригнічення або відсутність реакції зіниць на світло;
тонічний множинний спонтанний ністагм;
грубий парез погляду нагору;
грубо виражені двобічні патологічні знаки;
зниження м'язового тонусу та рефлексів по осі тіла, або м'язова атонія й арефлексія;
дисоціація менінгеальних симптомів.

Лікування: надання медичної допомоги проводиться в мінімально необхідному обсязі лікувальних заходів відповідно до табельного оснащення бригади швидкої допомоги (наказ №500 від 29.08.2008 р. МОЗ України) і максимально можливим при додатковій комплектації.

Мета лікувальних заходів зводиться до усунення дихальної недостатності^⁵, проведенню симптоматичної терапії та медикаментозного захисту мозку.

мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів:

огляд і санація ротової порожнини;
введення повітроводу (через рот або через ніс);
інгаляція зволоженого кисню;
накладення оклюзійної пов'язки (при виявленні відкритого зовнішнього пневмотораксу);
пункція плевральної порожнини (при підозрі на напружений пневмоторакс);
дренування плевральної порожнини (при виявленні напруженого пневмотораксу);
забезпечення венозного доступу;
введення ларингеального масочного повітроводу (ларингеальної маски) або інтубація трахеї;
іммобілізація шийного відділу хребта;
проведення штучної вентиляції легенів (при відсутності напруженого пневмотораксу або після його усунення);
стабілізація каркасності грудної клітки (при наявності флотуючого «реберного клапана»);
медикаментозна терапія:
малооб’ємна інфузія розчинів низькомолекулярних колоїдів (з реологічною дією), потім сольових розчинів у співвідношенні 1:1 (згідно табельному оснащенню);
інфузія проводиться під контролем показників гемодинаміки;
розчин глюкози не використовують.

додаткові лікувальні заходи:

декомпресія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту;
декомпресія сечового міхура (виведення сечі).
симптоматична медикаментозна терапія^⁶;

Симптоматична терапія

Еметичний синдром

для профілактики еметичного синдрому досить введення метоклопраміду;
у випадку багаторазової блювоти або при відсутності ефекту після введення метоклопраміду показане введення ондансетрону.

Судомний синдром (психомоторне збудження)

у випадку вираженого психомоторного збудження або при розвитку судомного нападу показане введення транквілізаторів (сібазон);
препаратом вибору для купірування судомного нападу можуть бути засоби для загальної анестезії (тіопентал-натрій та ін.).

Больовий синдром

при поєднаній ЧМТ купірувати больовий синдром доцільно ненаркотичними анальгетиками у зв'язку з мінімальним пригнічуючим впливом на дихальний центр;
введення наркотичних анальгетиків показано при стійкому больовому синдромі та при відсутності ефекту від введення ненаркотичних анальгетиків (НПВС);
при необхідності короткочасного усунення больового синдрому на період проведення маніпуляцій (інтубація, іммобілізація та ін.) оптимальним є використання засобів для загальної анестезії (кетамін), у зв'язку з мінімальним пригнічуючим впливом на дихальний центр (доза, що викликає апное, в 8 разів вище наркотизуючої).

Синдром артеріальної гіпертензії

верхні межі систолічного артеріального тиску доцільно утримувати в межах не вище 15–20% від робочого АТ (при наявності даних анамнезу) або не більше 160 мм.рт.ст.

Профілактика вторинного ушкодження мозку

З метою профілактики вторинних ушкоджень головного мозку доцільне введення препаратів, ефективність яких підтверджена з позицій доказової медицини. За сучасними даними (рівень ІІ–ІІІ класу доказовості) доцільно використовувати препарати з ендотеліотропною та антиоксидантною дією.

Показання:

гіпоксичні стани (дихальна недостатність, крововтрата, судоми);
тяжка ЧМТ.

Транспортування

лежачи на спині або боці з піднесеним головним кінцем.

Адресність госпіталізації

багатопрофільний стаціонар з наявністю ургентного, нейрохірургічного, хірургічного, травматологічного та реанімаційного відділення або центр поєднаних ушкоджень (відділення політравми);
при відсутності багатопрофільного стаціонару – у непрофільний хірургічний стаціонар.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування:

відновлення самостійного дихання або ефективна ШВЛ;
зменшення ціанозу, відновлення звичайного кольору шкірних покривів;
відновлення РаО₂ більше 70 мм.рт.ст. або SpО₂ більше 94%.

Протокол 3.2. НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ З ТЯЖКОю ПЧМТ І АРТЕРІАЛЬНОю ГіПОТЕНЗією

Умови надання медичної допомоги: поза лікувальною установою (вулиця, приміщення, транспорт швидкої медичної допомоги)

Blog

Содержание