Я україни національна академія медичних наук україни протоколи надання медичної допомоги постраждалим з поєднаною черепно-мозковою травмою на догоспітальному етапі 2010 Авторський колектив

Вид материала

Документы

Содержание Профілактика вторинного ушкодження мозку Адресність госпіталізації Профілактика вторинного ушкодження мозку

Подобный материал:

• Методичні рекомендації./ Міністерство охорони здоров’я України. Український інститут, 237.8kb.
• Стандарти та нормативи, 1516.09kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни національна академія медичних наук україни український, 3218.14kb.
• Смичок В. Б., Казак Л. Г., Родіонова, 184.53kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни нака, 1248.35kb.
• Міністерство охорони здоров'я україни нака, 441.54kb.
• Української держави, 8520.93kb.
• Протокол надання медичної допомоги Дивертикул сечового міхура код мкх-10 (N 32., 523.22kb.
• Міністерство охорони здоров’я україни дніпропетровська державна медична академія моз, 186.75kb.
• Національна академія медичних наук україни державна установа “інститут травматології, 170.2kb.

Профілактика вторинного ушкодження мозку

З метою профілактики вторинних ушкоджень головного мозку доцільне введення препаратів, ефективність яких підтверджена з позицій доказової медицини. За сучасними даними (рівень ІІ–ІІІ класу доказовості) доцільно використо­вувати препа­ра­ти з ендотеліотропною та антиоксидантною дією.


Транспортування:

• лежачи на спині або на боці з піднесеним головним кінцем;
  
• при підозрі на перелом кісток тазу – переміщення потерпілого на носилках із щитом лежачи на спині в положенні «жаби» (коліна зігнуті та фіксовані, покладені на валик під коліньми) з піднесеним головним кінцем.
  

Адресність госпіталізації

• багатопрофільний стаціонар з наявністю ургентного, нейрохірургічного, хірургічного, травматологічного та реанімаційного відділення або центр поєднаних ушкоджень (відділення політравми);
  
• при відсутності багатопрофільного стаціонару – у непрофільний хірургічний стаціонар.
  

Критерії ефективності та очікувані результати лікування:

• компенсований стан життєвоважливих функцій;
  
• зупинка зовнішньої кровотечі;
  
• адекватне знеболювання;
  
• надійна іммобілізація переломів з відсутністю вторинних зміщень фрагментів кісток.
  

Протокол 3.4. ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ З ІМОВІРНОю ЧМТ І ТЯЖКОЮ ЛИЦЬОВою ТРАВМОЮ


Умови надання медичної допомоги: поза лікувальною установою (вулиця, приміщення, транспорт швидкої медичної допомоги).

Код по МКХ-10

• S 06.9 (неуточнена ЧМТ);
  
• S 02.9 (перелом неуточненої кістки черепа та лицьової кістки).
  

Критерії групи

тяжкість стану:

• середнього ступеня тяжкості (TS 13–14 балів);
  
• тяжкий (TS 9–12 балів);
  
• вкрай тяжкий (TS 4–8 балів).
  

обов'язкові:

• очевидні ознаки тяжкої лицьової травми;
  
• імовірні ознаки ЧМТ (ясна свідомість або оглушення, ШКГ 10 балів і більше).
  

додаткові:

• імовірні або очевидні ознаки травматичного шоку;
  
• імовірні ознаки травми скелету;
  
• імовірні ознаки торакальної травми;
  
• імовірні ознаки абдомінальної травми.
  

Всі маніпуляції проводяться з урахуванням можливої травми хребта


Діагностика:

мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

• збір анамнезу та оцінка механогенезу травми;
  
• візуальний огляд потерпілого;
  
• дослідження пульсу;
  
• визначення частоти дихальних рухів;
  
• вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
  
• визначення рівня свідомості;
  
• огляд очних яблук (розмір і симетричність зіниць, наявність фотореакції, руху очних яблук, фіксація погляду);
  
• наявність парезів і порушень чутливості;
  
• виявлення оболонкових симптомів;
  
• визначення стабільності грудної клітки, виявлення підшкірної емфіземи, аускультація легенів;
  
• визначення стабільності таза, пальпація кінцівок і хребта;
  
• дослідження пульсації периферичних артерій на травмованих кінцівках;
  
• визначення можливості активних і пасивних рухів у великих суглобах.
  

додаткові діагностичні заходи:

• загальсоматичний огляд;
  
• пульсоксиметрия;
  
• реєстрація електрокардіограми, оцінка отриманих даних;
  
• візуальна оцінка сечі.
  

Діагностичні критерії

Рівень порушення свідомості:

• хворий доступний обмеженому або продуктивному мовному контакту;
  
• хворий виконує або намагається виконувати інструкції;
  
• очі відкриває спонтанно, на звернену мову або больовий подразник.
  

Імовірні ознаки ЧМТ¹⁷:

• порушення свідомості на рівні оглушення (ШКГ 10 балів і більше);
  
• загальномозкова симптоматика (головний біль, запаморочення, загальна слабість);
  
• вегетативні симптоми (нудота, блювота, гіпергідроз, блідість шкірних покривів);
  
• втрата свідомості (диференціювати з непритомністю);
  
• ністагм;
  
• кровотеча з носа;
  
• періорбітальні гематоми;
  
• ушкодження м'яких тканин голови (рани, гематоми, садна).
  

Очевидні і імовірні ознаки лицьової травми:

• патологічна рухливість кісток обличчя;
  
• наявність видимих кісткових фрагментів в області рани;
  
• крепітація кісткових фрагментів;
  
• рясна слинотеча через раньову поверхню;
  
• видима деформація або асиметрія контурів обличчя;
  
• біль і порушення функції відкривання рота;
  
• порушення функції прийому їжі, мови, дихання;
  
• випадання й патологічна рухливість зубів;
  
• носова кровотеча.
  

Імовірні ознаки травматичного шоку:

• систолічний АТ менш 90 мм.рт.ст.¹⁸;
  
• ЧСС менш 51–59 або більше 81–100 уд./хв.;
  
• зміна кольору шкіряних покривів (блідість, сірість, мармурність, акроціаноз);
  
• холодний липкий піт;
  
• сухість слизових оболонок;
  
• западіння підшкірних вен;
  
• РаО₂ менш 70 мм.рт.ст. або SpО₂ менш 94%;
  
• симптом «білої плями» від 2 секунд до відсутності наповнення капілярів;
  
• оліго- анурія.
  

Ознаки зовнішньої кровотечі:

• рани із триваючою кровотечею;
  
• рясні патьоки крові на одязі або підлягаючій поверхні.
  

Імовірні ознаки торакальної травми:

• зовнішні ознаки дії імпульсу механічної сили до грудної клітки (припухлість, синці, садна);
  
• локальна болісність у місці забитого місця;
  
• наявність ран в області грудної клітки;
  
• біль під час дихальних рухів і при затримці дихання;
  
• ослаблення дихання з одного або з обох боків.
  

Імовірні ознаки абдомінальної травми:

• зовнішні ознаки дії імпульсу механічної сили до передньої черевної стінки, нижніх відділів грудей, поперекової області (припухлість, синці, садна);
  
• змушене положення (на боці із зігнутими ногами);
  
• локальна болісність у місці забитого місця;
  
• наявність ран в області живота;
  
• помірно або слабко виражені симптоми роздратування очеревини (напруга м'язів передньої черевної стінки, пальпаторна болісність та ін.);
  
• притуплення в пологих місцях живота.
  

Лікування: надання медичної допомоги проводиться в мінімально необхід­ному обсязі лікувальних заходів відповідно до табельного оснащення бригади швидкої допомоги (наказ №500 від 29.08.2008 р. МОЗ України) і максимально можливому при додатковій комплектації.


Мета лікувальних заходів зводиться до зупинки зовнішньої кровотечі, іммо­білізації нижньої щелепи, забезпечення дихальної прохідності та попередженню аспірації, симпто­матичної терапії, медикаментозного захисту мозку та профілак­тики травматичного шоку.


мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів:

• зупинка зовнішньої кровотечі;
  
• огляд і санація ротової порожнини;
  
• введення повітроводу (через рот або через ніс);
  
• введення ларингеального масочного повітроводу (ларингеальної маски) або інтубація трахеї;
  
• пункційна або хірургічна крикотиреоїдотомія;
  
• іммобілізація шийного відділу хребта;
  
• інгаляція зволоженого кисню;
  
• забезпечення венозного доступу;
  
• іммобілізація нижньої щелепи;
  
• інтенсивна терапія.
  

додаткові лікувальні заходи:

• симптоматична терапія¹⁹;
  

• декомпресія сечового міхура (виведення сечі).
  

Інфузійна терапія

• обсяг інтенсивної допомоги зводиться до внутрішньовенної інфузії плаз­мо­­замінних розчинів зі швидкістю 12–15 мл/кг/годину, введенню кортикостероїдів. При відсутності ефекту протягом 10–15 хвилин показане введення адреноміметиків;
  
• доцільно болюсне введення 200 мл гіпертонічного розчину натрію хлориду, з наступною інфузією розчинів низькомолекулярних колоїдів (з реологічною дією) і сольових розчинів у співвідношенні 1:1;
  
• проводиться під контролем показників гемодинаміки до стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні 90 мм.рт.ст. Дані показники систолічного тиску є компромісом для госпітального етапу. Перевищення АТ може привести до посилення прихованої кровотечі, зниження нижче 90 мм.рт.ст. не забезпечує адекватний перфузійний тиск мозку та функцію нирок (менш 50 мм.рт.ст.);
  
• розчин глюкози не використовують.
  

Симптоматична терапія:

Еметичний синдром

• для профілактики еметичного синдрому досить введення метоклопраміду;
  
• у випадку багаторазової блювоти або при відсутності ефекту після введення метоклопраміду показане введення ондансетрону.
  

Судомний синдром (психомоторне збудження)

• у випадку вираженого психомоторного збудження або при розвитку судомного нападу показане введення транквілізаторів (сібазон);
  
• препаратом вибору для купірування судомного нападу можуть бути засоби для загальної анестезії (тіопентал-натрій та ін.)
  

Больовий синдром

• при поєднаній ЧМТ купірувати больовий синдром доцільно ненарко­тичними анальгетиками у зв'язку з мінімальним пригнічуючим впливом на дихальний центр;
  
• введення наркотичних анальгетиків показано при стійкому больовому синдромі та при відсутності ефекту від введення ненаркотичних анальгетиків;
  
• при необхідності короткочасного усунення больового синдрому на період проведення маніпуляцій (інтубація, іммобілізація та ін.) оптимальним є використання засобів для загальної анестезії (кетамін), у зв'язку з мінімальним пригнічуючим впливом на дихальний центр (доза, що викликає апное, в 8 разів вище наркотизуючої).
  

Синдром артеріальної гіпертензії

Верхні межі систолічного артеріального тиску доцільно утримувати в межах не більше + 15–20 % до робочого АТ (при наявності даних анамнезу) або не більше 160 мм.рт.ст.


Профілактика вторинного ушкодження мозку

З метою профілактики вторинних ушкоджень головного мозку доцільне введення препаратів, ефективність яких підтверджена з позицій доказової медицини. За сучасними даними (рівень ІІ–ІІІ класу доказовості) доцільно використо­вувати препа­ра­ти з ендотеліотропною та антиоксидантною дією.


Транспортування:

• лежачи на спині або боці з піднесеним головним кінцем;
  
• при ясній свідомості припустиме транспортування лежачи на животі, обличчям донизу для попередження аспірації крові.
  

Адресність госпіталізації

• багатопрофільний стаціонар з наявністю ургентного щелепно-лицьового, нейро­хірургічного, хірургічного, травматологічного та реанімаційного відділення або центр поєднаних ушкоджень (відділення політравми);
  
• при відсутності багатопрофільного стаціонару – у непрофільний хірургічний стаціонар.
  

Критерії ефективності та очікувані результати лікування:

• компенсований стан життєво важливих функцій;
  
• зупинка зовнішньої кровотеч;
  
• відсутність аспірації;
  
• адекватне знеболювання.
  

Протокол 3.5. НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ З ІМОВІРНОю ЧМТ І хребетно-СПиНнОМОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ


Умови надання медичної допомоги: поза лікувальною установою (вулиця, приміщення, транспорт швидкої медичної допомоги)

Код по МКХ-10

• S 06.9 (неуточнена ЧМТ);
  
• T 06.0 (травми головного мозку та черепних нервів у сполученні із травмами спинного мозку й інших нервів на рівні шиї);
  
• S14 (травма нервів і спинного мозку на рівні шиї);
  
• S24 (травма нервів і спинного мозку в грудному відділі);
  
• S34 (травма нервів і поперекового відділу спинного мозку на рівні живота, нижньої частини спини й таза).
  

Критерії групи

тяжкість стану:

• середнього ступеня тяжкості (TS 13–14 балів);
  
• тяжкий (TS 9–12 балів);
  
• вкрай тяжкий (TS 4–8 балів).
  

обов'язкові:

• очевидні ознаки хребетно-спинномозкової травми;
  
• імовірні ознаки ЧМТ (ясна свідомість або оглушення, ШКГ 10 балів і більше).
  

додаткові:

• імовірні або очевидні ознаки спінального шоку;
  
• імовірні ознаки травми скелету;
  
• імовірні ознаки торакальної травми;
  
• імовірні ознаки абдомінальної травми.
  

Всі маніпуляції проводяться з урахуванням можливої травми хребта


Діагностика:

мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

• збір анамнезу та оцінка механогенезу травми;
  
• візуальний огляд потерпілого;
  
• дослідження пульсу;
  
• визначення частоти дихальних рухів;
  
• вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
  
• визначення рівня свідомості;
  
• огляд очних яблук (розмір і симетричність зіниць, наявність фотореакції, руху очних яблук, фіксація погляду);
  
• наявність парезів і порушень чутливості;
  
• оцінка стану по функціональній класифікації Frankel;
  
• дослідження пульсації периферичних артерій на кінцівках;
  
• виявлення патологічних знаків і оболонкових симптомів;
  
• визначення стабільності таза, пальпація кінцівок і хребта;
  
• визначення стабільності грудної клітки, виявлення підшкірної емфіземи, аускультація легенів;
  
• пальпація, перкусія та аускультація живота;
  
• визначення можливості активних і пасивних рухів у великих суглобах.
  

додаткові діагностичні заходи:

• загальносоматичний огляд;
  
• реєстрація електрокардіограми, оцінка отриманих даних;
  
• пульсоксиметрія;
  
• визначення глюкози в крові;
  
• візуальна оцінка сечі;
  

Діагностичні критерії

Рівень порушення свідомості:

• хворий доступний обмеженому або продуктивному мовному контакту;
  
• хворий виконує або намагається виконувати інструкції;
  
• очі відкриває спонтанно, на звернену мову або больовий подразник.
  

Імовірні ознаки ЧМТ²⁰:

• порушення свідомості на рівні оглушення (ШКГ 10 балів і більше);
  
• загальномозкова симптоматика (головний біль, запаморочення, загальна слабість);
  
• вегетативні симптоми (нудота, блювота, гіпергідроз, блідість шкірних покривів);
  
• втрата свідомості (диференціювати з непритомністю);
  
• ністагм;
  
• кровотеча з носа;
  
• періорбітальні гематоми;
  
• ушкодження м'яких тканин голови (рани, гематоми, садна).
  

Очевидні і імовірні ознаки спінальної травми:

• видима деформація хребта
  
• брадикардія, гіпотензія, гіпотермія;
  
• порушення або відсутність реберного та/або діафрагмального дихання;
  
• млявий параліч нижче рівня ушкодження;
  
• відсутність всіх видів чутливості нижче рівня ушкодження;
  
• порушення функції тазових органів.
  

Імовірні ознаки спінального шоку:

• систолічний АТ менш 90 мм.рт.ст.;
  
• брадикардія, ЧСС менш 51–59;
  
• атонія судин;
  
• гіперволемія (підвищення ЦВТ);
  
• гіпотонія.
  

Ознаки зовнішньої кровотечі:

• рани з триваючою кровотечею;
  
• рясні патьоки крові на одязі або підлягаючій поверхні.
  

Імовірні ознаки торакальної травми:

• зовнішні ознаки дії імпульсу механічної сили до грудної клітки (припухлість, синці, садна);
  
• локальна болісність у місці забитого місця;
  
• наявність ран в області грудної клітки;
  
• біль під час дихальних рухів і при затримці дихання;
  
• ослаблення дихання з одного або з обох боків.
  

Імовірні ознаки абдомінальної травми:

• зовнішні ознаки дії імпульсу механічної сили до передньої черевної стінки, нижніх відділів грудей, поперекової області (припухлість, синці, садна);
  
• змушене положення (на боці із зігнутими ногами);
  
• локальна болісність у місці забитого місця;
  
• наявність ран в області живота;
  
• помірно або слабко виражені симптоми роздратування очеревини (напруга м'язів передньої черевної стінки, пальпаторна болісність та ін.);
  
• притуплення в пологих місцях живота.
  

Імовірні ознаки травми:

• зовнішні ознаки ушкодження шкірних покривів (рани, синці, садна)
  
• локальна болісність, припухлість у місці забитого місця
  
• обмеження рухливості кінцівки в суглобі
  
• порушення функції кінцівки
  

Лікування: Надання медичної допомоги проводиться в мінімально необхідному обсязі лікувальних заходів відповідно до табельного оснащення бригади швидкої допомоги (наказ №500 від 29.08.2008 р. МОЗ України) і максимально можливому при додатковій комплектації.


Мета лікувальних заходів зводиться до зупинки зовнішньої кровотечі, відновленню кровотоку спинного мозку та усуненню гіпоксемії за допомогою стабілізації системного артеріального тиску, респіраторній підтримці та/або експіраторними методами підтримки дихання, превентивному лікуванню вторинного ушкодження спинного мозку, проведенню іммобілізації та симптоматичної терапії, профілактики аспірації.


мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів:

• огляд і санація ротової порожнини;
  
• введення ларингеального масочного повітроводу (ларингеальної маски) або інтубація трахеї;
  
• іммобілізація шийного відділу хребта;
  
• проведення штучної вентиляції легенів;
  
• забезпечення венозного доступу;
  
• іммобілізація грудо-поперекового відділу хребта;
  
• інтенсивна терапія;
  
• інгаляція зволоженого кисню.
  

додаткові лікувальні заходи:

• симптоматична медикаментозна терапія²¹;
  
• пульсоксиметрія (капнометрія);
  
• реєстрація електрокардіограми;
  
• декомпресія сечового міхура (виведення сечі)²².
  

Інфузійна терапія

• падіння тиску при спінальній травмі відбувається за рахунок збільшення судинної ємності, на тлі відносної гіперволемії, у зв'язку із чим показане введення адреноміметиків і малооб’ємна інфузія розчинів низькомоле­кулярних колоїдів (з реологічною дією), потім сольових розчинів у співвідношенні 1:1);
  
• інфузія проводиться під контролем показників гемодинаміки;
  
• дослідження NASCІ ІІ та ІІІ (Natіonal Atude Spіnal Cord Іnjury Socіety) показали ефективність високих доз метілпреднизолону в перші 8 годин при неповній перерві спинного мозку;
  
• рекомендоване введення більших доз (30 мг/кг) метілпреднизолону внутрівенно болюсно, які через 2–4 год. вводять повторно в дозі 15 мг/кг;
  
• розчин глюкози не використовують.
  

Симптоматична терапія:

Еметичний синдром

• для профілактики еметичного синдрому досить введення метоклопраміду;
  
• у випадку багаторазової блювоти або при відсутності ефекту після введення метоклопраміду показане введення ондансетрону.
  

Судомний синдром (психомоторне збудження)

• у випадку вираженого психомоторного збудження або при розвитку судомного нападу показане введення транквілізаторів (сібазон);
  
• препаратом вибору для купірування судомного нападу можуть бути засоби для загальної анестезії (тіопентал-натрій та ін.)
  

Больовий синдром

• при поєднаній ЧМТ купірувати больовий синдром доцільно ненарко­тичними анальгетиками у зв’язку з мінімальним пригнічуючим впливом на дихальний центр;
  
• введення наркотичних анальгетиків показано при стійкому больовому синдромі та при відсутності ефекту від введення ненаркотичних анальгетиків;
  
• при необхідності короткочасного усунення больового синдрому на період проведення маніпуляцій (інтубація, іммобілізація та ін.) оптимальним є використання засобів для загальної анестезії (кетамін), у зв'язку з міні­маль­ним пригнічуючим впливом на дихальний центр (доза, що викликає апное, в 8 разів вище наркотизуючої).
  

Синдром артеріальної гіпертензії

• верхні межі систолічного артеріального тиску доцільно утримувати в межах не вище 15–20% від робочого АТ (при наявності даних анамнезу) або не більше 160 мм.рт.ст.