Я україни національна академія медичних наук україни протоколи надання медичної допомоги постраждалим з поєднаною черепно-мозковою травмою на догоспітальному етапі 2010 Авторський колектив

Вид материала

Содержание

Код по МКХ-10: S 06.9 (неуточнена ЧМТ); T 79.4 (травматичний шок). Критерії групи
Діагностичні критерії
Профілактика вторинного ушкодження мозку

Подобный материал:

1 2 3 4

Код по МКХ-10:

S 06.9 (неуточнена ЧМТ);
T 79.4 (травматичний шок).

Критерії групи:

тяжкість стану

тяжкий (TS 9-12 балів);
вкрай тяжкий (TS 4-8 балів).

обов’язкові:

очевидні ознаки артеріальної гіпотензії;
очевидні ознаки тяжкої ЧМТ або грубе порушення свідомості (сопор-кома, ШКГ менш 10 балів).

додаткові:

зовнішня кровотеча;
імовірні ознаки внутрішньої кровотечі;
імовірні ознаки ЧМТ;
очевидні і імовірні ознаки спінальної травми.

Всі маніпуляції проводяться з урахуванням можливої травми хребта

Діагностика: у потерпілих із грубим порушенням свідомості на фоні гіпотензії мета діагностичних заходів зводиться до виявлення ступеня порушень гемодинаміки і їх можливої причини (торакальна травма, спінальна травма, тяжка ЧМТ, кістякова травма, абдомінальна травма та ін.).

мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

збір анамнезу та оцінка механогенезу травми;
візуальний огляд постраждалого (поранення, поза, грубі деформації);
дослідження пульсу;
визначення частоти дихальних рухів;
вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
визначення рівня свідомості;
огляд очних яблук (розмір і симетричність зіниць, наявність фотореакції, руху очних яблук, фіксація погляду);
наявність парезів і порушень чутливості;
визначення стабільності грудної клітки і тазу, пальпація кінцівок і хребта;
пальпація, перкусія та аускультація живота;
виявлення підшкірної емфіземи, перкусія грудної клітки, аускультація легенів;
визначення можливості пасивних рухів у великих суглобах.

додаткові діагностичні заходи:

виявлення патологічних знаків і оболонкових симптомів;
реєстрація електрокардіограми, оцінка отриманих даних;
пульсоксиметрія;
визначення глюкози в крові;
візуальна оцінка шлункового вмісту;
візуальна оцінка сечі.

Діагностичні критерії

Критерії тяжкості стану:

систолічний АТ менш 90 мм.рт.ст.^⁷;
ЧСС менш 51–59 або більше 81–100 уд./хв.;
ШКГ менш 10 балів;
оцінка TS.

Очевидні і імовірні ознаки порушень центральної гемодинаміки

систолічний АТ менш 90 мм.рт.ст. ⁷;
ЧСС менш 51–59 або більше 81–100 уд./хв.;
зміна кольору шкірних покривів (блідість, сірість, мармурність, акроціаноз);
холодний липкий піт;
сухість слизових оболонок;
западіння підшкірних вен;
РаО₂ менш 70 мм.рт.ст. або SpО₂ менш 94%;
симптом «білої плями» від 2 секунд до відсутності наповнення капілярів;
оліго- анурія.

Ознаки грубого порушення свідомості:

хворий не доступний мовному контакту;
хворий не виконує інструкції;
на больовий подразник немає членороздільної мови;
на больовий подразник рухова реакція відсутня або збережена захисна реакція;
ока не відкриває або відкриває тільки на больовий подразник.

Очевидні ознаки ЧМТ:

видимий дефект або груба деформація склепіння та/або основи черепа;
патологічна рухливість костей черепа;
мозковий детрит у рані, носі або слуховому проході.

Імовірні ознаки ЧМТ^⁸:

порушення свідомості на рівні сопору або коми (ШКГ менш 10 балів)
анізокорія, до двостороннього мідріазу;
пригнічення або відсутність реакції зіниць на світло;
тонічний множинний спонтанний ністагм;
грубий парез погляду нагору;
виражені двосторонні патологічні знаки;
зниження м'язового тонусу та рефлексів по осі тіла, або м'язова атонія та арефлексія;
дисоціація менінгеальних симптомів.

Ознаки зовнішньої кровотечі

рани із триваючою кровотечею;
рясні патьоки крові на одязі або підлягаючій поверхні.

Ознаки внутрішньої кровотечі

Очевидні та імовірні ознаки торакальної травми^⁹:

видима деформація грудної клітки;
флотація реберного фрагмента під час акту дихання;
підшкірна емфізема шиї, обличчя, грудей;
наявність рани грудної клітки, кривава піна з порожнини рота, носа, рани;
різке ослаблення або відсутність дихання з одного або з обох боків грудей;
тимпаніт на боці ушкодження (пневмоторакс);
кровохаркання.

Очевидні та імовірні ознаки абдомінальної травми^¹⁰:

відкрите ушкодження з випаданням внутрішніх органів;
зовнішні ознаки дії механічної сили на передню черевну стінку, нижні відділи грудей, поперекової області);
змушене положення тіла (на боці із зігнутими ногами);
притуплення в пологих місцях живота;
симптоми подразнення очеревини (напруга м'язів передньої черевної стінки, пальпаторна болісність та ін.);
кровотечі з уретри, та/або піхви, прямої кишки.

Очевидні ознаки травми:

видима деформація великих сегментів кінцівок і таза;
патологічна рухливість великих сегментів кінцівок і таза;
крепітація кісткових фрагментів.

Очевидні і імовірні ознаки спінальної травми:

видима деформація хребта;
брадикардія, гіпотензія, гіпотермія;
порушення або відсутність реберного та/або діафрагмального дихання;
млявий параліч нижче рівня ушкодження;
відсутність всіх видів чутливості нижче рівня ушкодження;
порушення функції тазових органів.

Лікування: надання медичної допомоги проводиться в мінімально необхідному обсязі лікувальних заходів відповідно до табельного оснащення бригади швидкої допомоги (наказ №500 від 29.08.2008 р. МОЗ України) і максимально можливому при додатковій комплектації.

Мета лікувальних заходів зводиться до зупинки зовнішньої кровотечі, стабілізації артеріального тиску^¹¹ на рівні мінімально необхідного перфузійного тиску мозку, проведення симптоматичної терапії та медикаментозного захисту мозку.

мінімально необхідний об’єм лікувальних заходів:

зупинка зовнішньої кровотечі;
забезпечення венозного доступу;
інфузійна терапія;
огляд і санація ротової порожнини;
введення повітроводу (через рот або через ніс);
інгаляція зволоженого кисню;
введення ларингеального масочного повітроводу (ларінгеальної маски) або інтубація трахеї;
іммобілізація шийного відділу хребта;
проведення штучної вентиляції легенів;
іммобілізація переломів сегментів кінцівок;
медикаментозна терапія.

додаткові лікувальні заходи:

симптоматична медикаментозна терапія^¹²;
пульсоксиметрія (капнометрія);
реєстрація електрокардіограми;
визначення рівня глюкози в крові;
декомпресія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту;
декомпресія сечового міхура (виведення сечі).

Інфузійна терапія

обсяг інтенсивної допомоги зводиться до внутрішньовенної інфузії плазмозамінних розчинів зі швидкістю 12–15 мл/кг/годину, введенню кортикостероїдів. При відсутності ефекту протягом 10–15 хвилин показане введення адреноміметиків;
доцільно болюсне введення 200 мл гіпертонічного розчину натрію хлориду, з наступною інфузією розчинів низькомолекулярних колоїдів (з реологічною дією) і сольових розчинів у співвідношенні 1:1;
проводиться під контролем показників гемодинаміки до стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні 90 мм.рт.ст. Дані показники систолічного тиску є компромісом для госпітального етапу. Перевищення АТ може привести до посилення прихованої кровотечі, зниження нижче 90 мм.рт.ст. не забезпечує адекватний перфузійний тиск мозку та функцію нирок (менш 50 мм.рт.ст.);
розчин глюкози не використовують.

Симптоматична терапія:

Еметичний синдром

для профілактики еметичного синдрому досить введення метоклопраміду;
у випадку багаторазової блювоти або при відсутності ефекту після введення метоклопраміду показане введення ондансетрону.

Судомний синдром (психомоторне збудження)

у випадку вираженого психомоторного збудження або при розвитку судомного нападу показане введення транквілізаторів (сібазон);
препаратом вибору для купірування судомного нападу можуть бути засоби для загальної анестезії (тіопентал-натрій та ін.)

Больовий синдром

при поєднаній ЧМТ купірувати больовий синдром доцільно ненаркотичними анальгетиками у зв'язку з мінімальним пригнічуючим впливом на дихальний центр;
введення наркотичних анальгетиків показано при стійкому больовому синдромі та при відсутності ефекту від введення ненаркотичних анальгетиків;
при необхідності короткочасного усунення больового синдрому на період проведення маніпуляцій (інтубація, іммобілізація та ін.) оптимальним є використання засобів для загальної анестезії (кетамін), у зв'язку з мінімальним пригнічуючим впливом на дихальний центр (доза, що викликає апное, в 8 разів вище наркотизуючої).

Синдром артеріальної гіпертензії

верхні межі систолічного артеріального тиску доцільно утримувати в межах не вище 15–20% робочого АТ (при наявності даних анамнезу) або не більше 160 мм.рт.ст.

Профілактика вторинного ушкодження мозку

З метою профілактики вторинних ушкоджень головного мозку доцільне введення препаратів, ефективність яких підтверджена з позицій доказової медицини. За сучасними даними (рівень ІІ–ІІІ класу доказовості) доцільно використовувати препарати з ендотеліотропною та антиоксидантною дією.

Показання:

гіпоксичні стани (дихальна недостатність, крововтрата, судоми);
тяжка ЧМТ.

Транспортування:

лежачи на спині або на боці з піднесеним головним кінцем

Адресність госпіталізації

багатопрофільний стаціонар з наявністю ургентного, нейрохірургічного, хірургічного, травматологічного mf реанімаційного відділення або центр поєднаних ушкоджень (відділення політравми);
при відсутності багатопрофільного стаціонару – у непрофільний хірургічний стаціонар.

Критерії ефективності та очікувані результати лікування:

відновлення пульсу на магістральних і периферичних артеріях;
підйом систолічного АТ вище 60 мм рт. ст.;
зменшення ціанозу, відновлення звичайного кольору шкірних покривів
відновлення РаО₂ більше 70 мм.рт.ст. або SpО₂ більше 94%

Протокол 3.3. ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПОТЕРПІЛИМ З ІМОВІРНОю ЧМТ І ТЯЖКОЮ ТРАВМОЮ скелету

Умови надання медичної допомоги: поза лікувальною установою (вулиця, приміщення, транспорт швидкої медичної допомоги).

Код по МКХ-10:

T 02 (переломи, що захоплюють кілька областей тіла);
S 06.9 (неуточнена ЧМТ).

Критерії групи:

тяжкість стану

середнього ступеня тяжкості (TS 13–14 балів);
тяжкий (TS 9–12 балів);
вкрай тяжкий (TS 4–8 балів).

обов'язкові:

очевидні ознаки тяжкої травми скелету;
імовірні ознаки ЧМТ (ясна свідомість або оглушення, ШКГ 10 балів і більше).

додаткові:

імовірні або очевидні ознаки травматичного шоку;
імовірні ознаки торакальної травми;
імовірні ознаки абдомінальної травми.

Всі маніпуляції проводяться з урахуванням можливої травми хребта

Діагностика:

мінімально необхідний обсяг діагностичних заходів:

збір анамнезу та оцінка механогенезу травми;
візуальний огляд потерпілого;
дослідження пульсу;
визначення частоти дихальних рухів;
вимір артеріального тиску на периферичних артеріях;
визначення рівня свідомості;
визначення стабільності грудної клітки, виявлення підшкірної емфіземи, аускультація легенів;
огляд очних яблук (розмір і симетричність зіниць, наявність фотореакції, руху очних яблук, фіксація погляду);
наявність парезів і порушень чутливості;
визначення стабільності таза, пальпація кінцівок і хребта;
дослідження пульсації периферичних артерій на травмованих кінцівках;
визначення можливості активних і пасивних рухів у великих суглобах.

додаткові діагностичні заходи:

загальносоматичний огляд;
виявлення патологічних знаків і оболонкових симптомів;
реєстрація електрокардіограми, оцінка отриманих даних;
пульсоксиметрія;
візуальна оцінка сечі.

Діагностичні критерії

Рівень порушення свідомості:

хворий доступний обмеженому або продуктивному мовному контакту;
хворий виконує або намагається виконувати інструкції;
очі відкриває спонтанно, на звернену мову або больовий подразник.

Імовірні ознаки ЧМТ^¹³:

порушення свідомості на рівні оглушення (ШКГ 10 балів і більше);
загальномозкова симптоматика (головний біль, запаморочення, загальна слабість);
вегетативні симптоми (нудота, блювота, гіпергідгоз, блідість шкірних покривів);
втрата свідомості (диференціювати з непритомністю);
ністагм;
ушкодження м’яких тканин голови (рани, гематоми, садна).

Очевидні ознаки травми скелету:

видима деформація сегментів скелету (при виключенні вроджених деформацій);
патологічна рухливість сегментів скелету;
наявність видимих кісткових фрагментів в області рани;
крепітація кісткових фрагментів;
зміна обсягу активних і пасивних рухів в області великих суглобів.

Імовірні ознаки травматичного шоку:

систолічний АТ менш 90 мм.рт.ст.^¹⁴;
ЧСС менш 51- 59 або більше 81–100 уд./хв.;
зміна кольору шкіряних покривів (блідість, сірість, мармурність, акроціаноз);
холодний липкий піт;
сухість слизових оболонок;
западіння підшкірних вен;
РаО₂ менш 70 мм.рт.ст. або SpО₂ менш 94%;
симптом «білої плями» від 2 секунд до відсутності наповнення капілярів;
оліго- анурія.

Ознаки зовнішньої кровотечі:

рани із триваючою кровотечею;
рясні патьоки крові на одязі або підлягаючій поверхні.

Імовірні ознаки торакальної травми:

зовнішні ознаки дії імпульсу механічної сили до грудної клітки (припухлість, синці, садна);
локальна болісність у місці забитого місця;
наявність ран в області грудної клітки;
біль під час дихальних рухів і при затримці дихання;
ослаблення дихання з одного або з обох боків.

Імовірні ознаки абдомінальної травми:

зовнішні ознаки дії імпульсу механічної сили до передньої черевної стінки, нижніх відділів грудей, поперекової області (припухлість, синці, садна);
змушене положення (на боці із зігнутими ногами);
локальна болісність у місці забитого місця;
наявність ран в області живота;
помірно або слабко виражені симптоми роздратування очеревини (напруга м'язів передньої черевної стінки, пальпаторна болісність та ін.);
притуплення в пологих місцях живота.

Лікування: надання медичної допомоги проводиться в мінімально необхідному обсязі лікувальних заходів відповідно до табельного оснащення бригади швидкої допомоги (наказ №500 від 29.08.2008 р. МОЗ України) і максимально можливому при додатковій комплектації.

Мета лікувальних заходів зводиться до зупинки зовнішньої кровотечі, проведення іммобілізації ушкоджених сегментів, симптоматичної терапії, медикаментозного захисту мозку, профілактики аспірації та травматичного шоку.

мінімально необхідний обсяг лікувальних заходів:

зупинка зовнішньої кровотечі;
знеболювання;
іммобілізація шийного відділу хребта;
іммобілізація переломів сегментів кінцівок;
забезпечення венозного доступу;
інтенсивна терапія;
інгаляція зволоженого кисню.