Дифференцированное хирургическое лечение доброкачественных новообразований молочных желез с использованием современной комплексной ультразвуковой диагностики 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Документы |
- Темы дня молочные железы и гинекологические болезни • Пластическая хирургия молочных, 514.96kb.
- Дисгормональная патология молочных желез, 133.2kb.
- Рабочий план цикла «торакальная хирургия» для студентов VI курса. Цель занятий: Ознакомить, 45.28kb.
- Г. Г. Автандилов Российская медицинская академия последиплом, 32.45kb.
- Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 218.61kb.
- Диагностика и хирургическое лечение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Целями, 71.79kb.
- Интервенционные радиологические технологии в диагностике непальпируемых новообразований, 346.68kb.
- Правила радиационной безопасности при рентгенодиагностическом исследовании больных., 206.33kb.
- Расписание лекций для врачей интернов по специальности "Хирургия" (2011 2012 учебный, 57.75kb.
- «Хирургическое лечение острого калькулёзного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим, 401.08kb.
На правах рукописи
Черногорова Надежда Николаевна
ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СОВРЕМЕННОЙ КОМПЛЕКСНОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Воронеж - 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Самодай Валерий Григорьевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кошелев Петр Иванович, профессор кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко
доктор медицинских наук, профессор Ходорковский Марк Анатольевич, заведующий отделением микрохирургии ГУЗ «Воронежской областной клинической больницы №1».
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита состоится «___»_________ 2007 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «_____»_____________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
В структуре заболеваемости и смертности женского населения России от онкологических заболеваний рак молочной железы вышел на первое место и составил 18,4%. Главной причиной высокой смертности является запущенность болезни. В связи с этим, основным направлением современной маммологии является поиск путей ранней диагностики новообразований молочных желез (Ю.В. Цвелев, Е.Ф. Кира, А.Б. Ильин, 1999; В.П. Харченко с соавт., 2000; Н.В. Заболотская с соавт., 2000; Л.М. Бурдина с соавт., 2003; А.А. Королев, М.Г. Макарова, 2006; Glazebrook K., Рейнольдс С., 2003; Kerlikowske K., Ljung B.M., Crady D., 2003).
Научные достижения в медицине позволяют ввести в клиническую практику метод «качественного» ультразвукового исследования, включающего в себя использование цифровых ультразвуковых систем в режиме методов цветной и энергетической допплерографии, позволяющие давать оценку кровотока исследуемого образования (Е.П. Шевченко, 1999; В.В. Каневцов, 2001; М.А. Цесарский с соавт., 2002; В.В. Митьков, 2003; В.И. Чиссов, 2003; Е.А. Фролов, Е.А. Сидоренко 2006; Trecate G., Vergnaghi D., 2003; Fu X., Lu K., Zhang J., 1998; Steyaert L., 2000; Aichingen U., 2002).
Сегодня основную патологию молочных желез составляют доброкачественные заболевания у женщин репродуктивного возраста и подростков. Наиболее часто встречающимися доброкачественными узловыми образованиями молочных желез являются узловые формы мастопатии, фиброаденомы, кисты (Г.Ю. Певгова, Е.В. Брюхина, А.В. Важенин, 2005). Современная диагностика и морфологическая верификация очаговых образований имеет большое значение в проведении правильного и своевременного лечения (Т.Д. Адылханов и соавт., 2006; И.К. Воротников, Н.Н. Волченко, 2006; Н.А. Степанян, Н.А. Шапиро с соавт., 2006).
Выбор тактики хирургического лечения заболеваний молочных желез является актуальной проблемой, так как остается до конца не решенным вопрос дифференциальной диагностики узловых доброкачественных образований молочной железы (П.С. Ветшев, Н.С. Кузнецов, Д.Н. Бельцевич, С.К. Озеров, 1997; Baker J.A., Soo M.S., 2000; Ralf- Juerger, Schroeder, 2003).
Комплексная диагностика с использованием клинических, сонографических, цитологических и, при необходимости, рентгенологических методов исследования позволяет детализировать структуру патологии и выработать адекватную лечебную программу (Э.А. Михайлов, В.Н. Сагайдак, 1998; П.С. Ветшев, 1998; Д.А. Красножон, 2002; Г.П. Корженкова, 2004).
С созданием дневных стационаров в структуре поликлиник, квалифицированных цитологов на базе клинико-диагностических лабораторий, грамотного отбора пациентов, появилась возможность внедрить малоинвазивные хирургические методы лечения доброкачественных образований молочной железы в амбулаторной практике (В.С. Савельев, 2000; Г.А. Белоненко, Д.А. Успенский, 2003; А.А. Кутин, 2004; В.Н. Егиев с соавт., 2005; Мюллер, 1957; Лурье, 1964).
При достоверно установленном диагнозе доброкачественного образования молочной железы (кисты, фиброаденомы) у пациенток отсутствует необходимость лечения в многодневном стационаре (онкодиспансере), а операцией выбора может быть малая операция в хирургическом стационаре краткосрочного пребывания, которая исключает деформацию молочной железы и дает положительный косметический эффект (В.С. Савельев, 2000).
Кроме удобства и доступности хирургической помощи населению, отделения амбулаторной хирургии приносят немалый экономический эффект за счет рационального использования коечного фонда (Дорнетт, 1968; Рид и Форд, 1970; О.Э. Луцевич, 2003; А.Д. Тимошин и соавт. 2003; А.А. Адырхаев с соавт., 2006).
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с доброкачественными новообразованиями молочной железы путем внедрения малоинвазивных оперативных вмешательств в хирургическом стационаре краткосрочного пребывания поликлиники на основе современного комплексного ультразвукового исследования.
Задачи работы
- Оценить возможности современной комплексной ультразвуковой диагностики заболеваний молочной железы в качестве первого инструментального метода обследования женщин.
- Провести сравнительный анализ эффективности комплексного ультразвукового исследования и рентгеновской маммографии в ранней диагностике патологии молочных желез.
- Разработать тактику хирургического лечения новообразований молочной железы с использованием современного комплексного инвазивного ультразвукового исследования на доклинической стадии.
- Предложить алгоритм ультразвукового исследования молочной железы как начальной проверочной методики на амбулаторно-поликлинической стадии с дальнейшим определением тактики лечения (консервативной или хирургической).
- Внедрить в практику дифференцированное малоинвазивное хирургическое лечение пациенток с доброкачественными заболеваниями молочной железы в условиях хирургического стационара короткого пребывания поликлиники с использованием современной комплексной инвазивной ультразвуковой диагностики.
Новизна исследования
Определена тактика дифференцированного хирургического лечения пациенток с доброкачественными образованиями молочной железы с использованием современных технологий в медицине – «качественного» и инвазивного ультразвукового исследования. Доказано, что проведение малотравматичного, органосохраняющего, функционально щадящего лечения указанной патологии в условиях хирургического стационара краткосрочного пребывания значительно улучшает результаты хирургических вмешательств и повышает качество жизни пациенток. Предложен метод малоинвазивного хирургического лечения кист молочной железы с применением специального адаптера и внутренней обработки стенки кисты путем проведения «насечек», что позволяет свести к минимуму вероятность возникновения рецидива данной патологии.
Разработанный алгоритм обследования и малоинвазивного хирургического лечения женщин с доброкачественными образованиями молочной железы на амбулаторно-поликлиническом этапе позволяет перейти на качественно новый уровень современной специализированной помощи у данного контингента пациенток.
Практическая значимость исследования
Выполнение малоинвазивного хирургического лечения у больных с доброкачественными образованиями молочной железы в стационаре краткосрочного пребывания поликлиники позволяет уменьшить количество пациенток в стационарном отделении клиники, сокращает длительность койко-дня, уменьшает экономические затраты клинических учреждений и оказывает положительное влияние на психо-эмоциональный статус пациенток.
Выработан и внедрен в практику алгоритм оптимального обследования женщин с заболеваниями молочных желез.
Внедрение в практику
Основные положения диссертации внедрены в практику работы хирургического отделения и отделения ультразвуковой диагностики МУЗ ГО г. Воронежа «Городская клиническая поликлиника №4», центра амбулаторной хирургии МУЗ ГО г. Воронежа «Городская клиническая поликлиника №7», Центра реконструкции и пластической хирургии при медсанчасти «Газпроэктинженеринг», Воронежского областного клинического консультативно-диагностического центра. Материалы исследования используются на лекциях и практических занятиях кафедры общей хирургии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на городской научно-практической конференции «Комплексная диагностика патологии молочных желез» (Воронеж, 2004), юбилейной конференции посвященной 10-летию образования Брянского патологоанатомического института и 60-летию образования патологоанатомической службы Брянской области «Некоторые актуальные вопросы патологической анатомии и цитологии» (Брянск, 2006), межкафедральной хирургической конференции в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Воронеж, 2006), заседании научно-практического общества хирургов Воронежа и Воронежской области, посвященного проблемам амбулаторной хирургии (Воронеж, 2007).
Публикации и внедрения
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, две из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ, получены удостоверения на 2 рационализаторских предложения.
Общая характеристика работы
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 210 источников, из которых 156 отечественных и 54 зарубежных источников. Цифровой материал оформлен в 23 таблицах, представлено 65 рисунков.
Основные положения, выносимые на защиту
- Современная комплексная ультразвуковая томография занимает ведущее место в ранней диагностике заболеваний молочной железы и определении степени распространенности патологического процесса.
- Применение тонкоигольной аспирацианной пункционной биопсии (ТАПБ) позволяет отобрать из большого числа больных с узловыми образованиями молочной железы группу пациенток, подлежащих хирургическому лечению в дневном стационаре краткосрочного пребывания (СКП).
- Внедренные в практику малоинвазивные оперативные вмешательства при доброкачественных образованиях молочной железы (киста и фиброаденома) в хирургическом СКП поликлиники позволяют избежать или уменьшить число стандартных хирургических операций в многодневном стационаре, а также значительно снижают ущерб психо-эмоциональному статусу пациенток.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Характеристика клинических групп и методов исследования
Для выполнения поставленной цели и решения поставленных задач на базе хирургического отделения и отделения ультразвуковой диагностики МУЗ ГО г. Воронежа «Городская клиническая поликлиника №4» за период 2004 – 2006 гг. обследовано 543 женщины с различными заболеваниями молочной железы в возрасте от 14 до 82 лет с жалобами на боли (или неприятные ощущения) и выявленными изменениями в молочных железах – основная группа.
Из 543 обследованных пациенток у 418 (77%) выявлены доброкачественные заболевания молочной железы, у 71 (13%) – злокачественные, у 54 (10%) ультразвуковая картина была неопределенной (предположительно злокачественной или предположительно доброкачественной). При этом диффузная форма фиброзно-кистозной мастопатии диагностировалась у 161 (30%) пациентки, кисты – у 127 (23%), фиброаденомы – у 109 (20%), рак молочной железы – у 71 (13%) женщины.
В ходе нашей работы проведен анализ амбулаторных карт женщин, обратившихся в областной онкологический диспансер на прием к маммологу по поводу жалоб со стороны молочной железы. Проанализировано 842 истории болезни за период 2004-2006 гг. Динамическое наблюдение проводили за 106 пациентками с доброкачественными заболеваниями молочной железы, прооперироваными в стационаре онкодиспансера – контрольная группа (69 пациенток с фиброаденомами и 37 с кистами). Все пациентки контрольной группы прошли клиническое обследование (анамнез, наличие жалоб, физикальный осмотр), лабораторное обследование, ультразвуковое исследование. Все обследованные больные имели послеоперационные рубцы молочной железы длинной от 4-6 см до 7-13 см. Из них 11 пациенток (8%) – деформацию формы молочной железы, 46 пациенток (36%) – гипертрофические и келоидные послеоперационные рубцы.
В диагностике новообразований молочной железы пациенток основной группы на поликлиническом этапе мы использовали «тройной» подход:
- клиническое обследование (анамнез, физикальный осмотр, пальпация молочных желез и периферических лимфоузлов), лабораторное обследование (исследование общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи);
- комплексное ультразвуковое исследование и при необходимости рентгеновская маммография (женщинам старше 40 лет);
- пункционная биопсия под ультразвуковым контролем, с последующим цитологическим исследованием.
Обследования выполняли с использованием современной методики ультразвукового исследования молочной железы. Ультразвуковое исследование проводили на аппарате SA-6000 СМТ датчиком 7,5-9,0 МГц, с применением линейного формата, в режиме реального времени. Применялись режимы серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования. Данный ультразвуковой томограф отвечает современным требованиям диагностики и обладает полным набором необходимых для этого функций.
Ультразвуковое исследование пациенток основной группы с новообразованиями молочной железы проводили в следующем порядке: в первую очередь подтверждали факт наличия узлового образования, определяли его локализацию, размеры, исследовали контуры и структуру. Далее выявляли участки с патологическими изменениями (деструкцией, наличием кальцинатов) в образовании. После визуализации образования в В-режиме ко всем больным применена методика энергетической и спектральной допплерографии
На основании полученных данных о кровотоке мы выделили 3 группы новообразований с различным видом васкуляризации (табл. 1). Ни одного доброкачественного образования с гиперваскулярным типом кровотока не выявлено.
Заключительным этапом проводился количественный анализ спектральных показателей (табл. 2).
Таблица 1
Распределение больных с новообразованиями молочной железы по виду васкуляризации
| Характеристика васкуляризации образования | Количество больных | ||
| абс. | % | ||
| Тип кровотока | аваскулярный | 411 | 75,7 |
| гиповаскулярный | 36 | 6,6 | |
| гиперваскулярный | 96 | 17,7 | |
| Выраженность кровотока | по периферии образования | 422 | 77,7 |
| равномерно в образовании | 121 | 22,3 | |
| Всего | 543 | 100 | |
Таблица 2
Показатели импульсно-волновой допплерографии у больных с новообразованиями молочной железы
| Кровоток в образовании | Показатели (м/с) | ||||
| Vmax | Vmin | Vmean | RI | PI | |
| Злокачественные | 0,48±0,21* | 0,14±0,07 | 0,26±0,11* | 0,79±0,18 | 1,44±0,32 |
| Доброкачественные | 0,25±0,05* | 0,10±0,03 | 0,11±0,04* | 0,86±0,07 | 1,24±0,18 |
Примечание: * - p<0,05 – статистически достоверное различие.
Как видно из таблицы 2 значения максимальной и средней скорости кровотока вокруг злокачественных образований были достоверно выше, чем вокруг доброкачественных (кист и фиброаденом).
Проведенный нами анализ ультразвуковых данных, соответствующих доброкачественным образованиям молочной железы представлен в таблице 3.
Проведенный нами анализ ультразвуковых данных, соответствующих злокачественным образованиям молочной железы представлен в таблице 4.
Для окончательного подтверждения клинического и ультразвукового диагноза, а также уточнения степени распространенности патологического процесса применялась ТАПБ.
ТАПБ осуществлялась методом «свободной руки» с использованием игл с наружным диаметром 0,6-0,7 мм, шприцев 5, 10 или 20мл. Забор материала проводился из 10-15 точек. Время проведения манипуляции 30-40 секунд, максимум до 1 мин. При отрицательном, сомнительном результате или при выдаче заключения дифференциально-диагностического ряда пункцию повторяли до получения 100% информативного материала, но не более трех раз.
Таблица 3
Частота выявления ультразвуковых признаков при доброкачественных новообразованиях молочных желез
| Ультразвуковые критерии | Число наблюдений | |
| абс. | % | |
| Очаговые образования | 339 | 81 |
| Сниженная эхогенность | 371 | 88,8 |
| Четкие контуры | 388 | 92,8 |
| Нечеткие контуры (частично четкие) | 44 | 10,4 |
| Анэхогенная внутренняя структура | 221 | 52,9 |
| Однородная внутренняя структура | 334 | 80 |
| Неоднородная внутренняя структура | 84 | 20,2 |
| Дистальное усиление эхосигнала | 248 | 59,4 |
| Симметричные боковые акустические тени | 276 | 66 |
| Изменения эхоструктуры вокруг очагового образования | 30 | 7,18 |
| Наличие микрокальцинатов | 38 | 9,1 |
| Васкуляризация | 15 | 3,6 |
| Всего | 418 | 100 |
Таблица 4
Частота выявления ультразвуковых признаков при злокачественных новообразованиях молочных желез
| Ультразвуковые критерии | Число наблюдений | |
| абс. | % | |
| Очаговые образования | 51 | 71,8 |
| Гипоэхогенное образование | 62 | 88,5 |
| Гипоэхогенное неоднородное образование | 57 | 81,4 |
| Неправильная форма, нечеткий неровный контур | 48 | 68,5 |
| Наличие микрокальцинатов | 32 | 45,7 |
| Слабая выраженность передней стенки | 22 | 31,4 |
| Ослабление визуализации за задней стенкой | 52 | 74,2 |
| Полное отсутствие визуализации задней стенки | 44 | 62,8 |
| Измененный участок ткани или зона неопределенного характера | 19 | 27,4 |
| Наличие васкуляризации | 68 | 95,8 |
| Всего | 71 | 100 |
Для проведения пункции мы использовали хирургический электроотсос с бактериальным фильтром, который соединяли со шприцем посредством специального адаптера.
Обработка полученных результатов производилась с использованием параметрических и непараметрических статистических критериев (Стьюдента, Вилкоксона-Манна-Уитни, знакового критерия), программ «Microsoft Exсel 2003» и «Статистика» для персонального компьютера.