Дифференцированное хирургическое лечение доброкачественных новообразований молочных желез с использованием современной комплексной ультразвуковой диагностики 14. 00. 27 хирургия
| Вид материала | Документы |
- Темы дня молочные железы и гинекологические болезни • Пластическая хирургия молочных, 514.96kb.
- Дисгормональная патология молочных желез, 133.2kb.
- Рабочий план цикла «торакальная хирургия» для студентов VI курса. Цель занятий: Ознакомить, 45.28kb.
- Г. Г. Автандилов Российская медицинская академия последиплом, 32.45kb.
- Программа по пластической и реконструктивной хирургии предназначена для цикла тематического, 218.61kb.
- Диагностика и хирургическое лечение заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны. Целями, 71.79kb.
- Интервенционные радиологические технологии в диагностике непальпируемых новообразований, 346.68kb.
- Правила радиационной безопасности при рентгенодиагностическом исследовании больных., 206.33kb.
- Расписание лекций для врачей интернов по специальности "Хирургия" (2011 2012 учебный, 57.75kb.
- «Хирургическое лечение острого калькулёзного холецистита у больных с высоким операционно-анестезиологическим, 401.08kb.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Из 543 пациенток включенных в исследование пункционная биопсия была проведена 246 пациенткам (45,3%). В 90,6% случаев выявленные заболевания имели доброкачественный характер (223 человека), из них цитограмма воспалительных изменений – 4,48% (10 человек), 4,8% другие пальпируемые и непальпируемые образования (12 человек), 4,47% случаев от общего числа имели злокачественный характер (11 человек) (табл. 5).
Таблица 5
Анализ полученных результатов цитологического исследования, соотнесенных с предварительным результатом ультразвукового исследования
| Предварительный результат ультразвукового исследования (n=246) | Результат цитологического исследования под ультразвуковым контролем (n=246) |
| Рак молочной железы – 12 |
|
| Фиброаденома –67 |
|
| Кисты – 103 |
|
| Фибролипомы – 12 |
|
| Узловая мастопатия – 31 |
б) киста – 14 |
| Подозрение на злокачественную опухоль – 21 |
|
В 86,8% случаев диагноз поставлен при обследовании пациентов с использованием комплексного ультразвукового исследования, в 13,2% случаев потребовалось применение ТАПБ.
Осложнения при проведении пункций не наблюдались, переносимость биопсий была хорошей, нагноений и гематом не отмечено; болеутоляющие средства не применялись
Результаты данных пункционной биопсии, сопоставленные с клинико-диагностическими данными, позволили практически в 100% установить правильный диагноз до операции.
Диагностика и лечение кист молочной железы на базе хирургического стационара краткосрочного пребывания
У 127 пациенток основной группы при проведении комплексного ультразвукового исследования выявлены кистозные образования в молочных железах. Проведенный нами анализ ультразвуковых данных, характерных кистам молочной железы представлен в таблице 6.
Таблица 6
Частота встречаемости ультразвуковых признаков при кистах
| Признаки | Количество | ||
| абс. | % | ||
| Форма кисты | округлая | 56 | 44 |
| овальная | 48 | 38 | |
| неправильная | 23 | 18 | |
| Контуры кисты | четкие | 109 | 86 |
| нечеткие | 18 | 14 | |
| Границы кисты | ровные – правильные | 99 | 78 |
| неровные – неправильные | 28 | 22 | |
| Стенки кисты | гладкие | 110 | 87 |
| с пристеночными разрастаниями, образованиями | 7 | 6 | |
| с внутрикистозными перегородками | 10 | 8 | |
| Содержимое кисты | анэхогенное однородное | 81 | 64 |
| гипоанэхогенное неоднородное | 28 | 22 | |
| мелкодисперсное | 18 | 14 | |
| Дистальное усиление эхосигнала за задней стенкой | присутствует | 111 | 88 |
| отсутствует | 8 | 6 | |
| неопределенный характер | 8 | 6 | |
| Васкуляризация | отсутствует | 123 | 97 |
| присутствует | 4 | 3 | |
| Количество кист | одиночные | 36 | 28 |
| множественные | 91 | 72 | |
| Всего | 127 | 100 |
У 72% пациенток определялись множественные кисты. В 76% случаев определялись кисты размерами от 1 до 3 см. У всех 127 пациенток с кистами при применении допплерографических методик диагностирован доброкачественный тип кровотока: 123 кисты (96,8%) были аваскулярными, у 4 пациенток (3,2%) определялся гиповаскулярный, низкорезистентный кровоток (кисты в которых картировались единичные огибающие сосуды, с низкими скоростными показателями и ламинарным характером кровотока) (табл. 7, 8, 9).
В 18 (14%) случаях мы наблюдали дольчатые образования с наличием перегородок, которые были расценены как многокамерные кисты, в 11 наблюдениях (8,6%) определялась неоднородность содержимого кисты, либо внутриполостные пристеночные разрастания.
Таблица 7
Распределение пациенток с кистами по размерам новообразования
| Новообразование | Количество больных | Размер кист | ||||||||
| абс. | % | до 1 см | 1 – 3 см | 3 – 6 см | более 6 см | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| Киста | 127 | 100 | 8 | 6 | 96 | 76 | 19 | 15 | 4 | 3 |
Таблица 8
Распределение пациенток с кистами по типу кровотока
| Новообразование (n=127) | Тип кровотока | |||
| Аваскулярный | Гиповаскулярный | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| Киста | 123 | 97 | 4 | 3 |
Таблица 9
Показатели импульсно-волновой допплерографии при кистах (в м/c)
| Новообразование | Показатели | ||||
| Vmax | Vmin | Vmean | RI | PI | |
| Киста | 0,21±0,06* | 0,08±0,02 | 0,14±0,02* | 0,81±0,09 | 1,66±0,26 |
Примечание: * - p<0,05 – статистически достоверное различие.
На основании полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели, характеризующие уровень возможностей ультразвукового метода в диагностике кист: чувствительность составила 92,5%, специфичность – 94%, точность – 93,5% (чувствительность рентгеновской маммографии – 69%).
98 пациенткам при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) совместно с ТАПБ (со срочным цитологическим исследованием) проводилось одномоментное пункционное лечение кист, методом вакуумной аспирации с использованием хирургического электроотсоса с бактериальным фильтром, соединенным со шприцем посредством специального адаптера.
Перед эвакуацией жидкости производили «насечки» по внутреннему контуру капсулы кисты. Техника проведения насечек заключается в интенсивном нанесении кончиком иглы «царапающих», веретенообразных, маятникообразных, травмирующих внутреннюю поверхность капсулы кисты механических движений. Это способствует развитию асептического воспаления с образованием грануляций, дальнейшему лучшему слипанию стенок кисты и последующему развитию фиброза (рубца). Таким образом, мы получаем возможность забора достаточного количества клеточного материала для цитологического исследования. Цитологический анализ вариантов клеточных структур представлен в таблице 10.
Таблица 10
Распределение пациенток по цитологическим вариантам выявленных при пункции кист
| Цитологические варианты кист | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Цитограмма кисты | 61 | 45,5 |
| Цитограмма фиброзно-кистозной болезни | 29 | 21,5 |
| Цитограмма нагноившийся кисты | 5 | 4 |
| Киста с воспалением | 13 | 10 |
| Папилярная киста с пролиферацией эпителия | 2 | 1,5 |
| Цитограмма папиломатозной кисты | 8 | 6 |
| Цитограмма кисты с кровоизлиянием | 8 | 6 |
| Кистозная мастопатия с апокринизацией эпителия | 3 | 2 |
| Признаки хронического мастита | 2 | 1,5 |
| Киста с выраженным ксантоматозом | 3 | 2 |
| Всего | 134 | 100 |
Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике кист позволило дифференцировать доброкачественный характер заболевания. Не получено ни одного результата пункционно-диагностического исследования, характерного для злокачественного образования (рака), или неоднозначного цитологического заключения.
На основании полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели, характеризующие уровень возможностей инвазивного ультразвукового обследования кист: чувствительность составила 98,5%, специфичность – 99%, точность – 98,3%.
Осложнения при выполнении лечебно-диагностической ТАПБ: одна гематома, у двух пациенток воспалительные изменения, редко кратковременные болевые ощущения.
После проведения пункции пациентке давались рекомендации по выполнению компрессии молочной железы. Бинтование молочной железы эластичным бинтом в течение 5-7 дней, с приемом по схеме мочегонных препаратов.
Впоследствии все пациентки находились под амбулаторным диспансерным наблюдением. Клиническое обследование и ультразвуковое исследование проводились через 3, 6 месяцев и 1 год. В течение 3, 6 месяцев осмотрены все пациентки с проведенным пункционным лечением кист. Рецидивы, выявленные через 3 месяца – 6 случаев, через 6 месяцев – 2. В 2-х наблюдениях основанием для секторальной резекции послужили выявленные при ультразвуковом исследовании внутрикистозные образования; у 4-х пациенток отмечена неправильная форма кист, утолщение стенок и асимметрия латеральных теней.
Отмечена тенденция к увеличению частоты дооперационной верификации диагноза и уменьшение диагностических секторальных резекций молочной железы (5-7%).
Оперативные вмешательства при фиброаденомах на базе хирургического стационара краткосрочного пребывания поликлиники
У 109 пациенток основной группы при проведении комплексного ультразвукового исследования диагностированы фиброаденомы молочной железы.
Проведенный нами анализ ультразвуковых данных, характерных фиброаденомам молочной железы представлен в таблице 11.
Таблица 11
Частота встречаемости ультразвуковых признаков при фиброаденомах
| Признаки | Количество | ||
| абс. | % | ||
| Форма фиброаденомы | округлая | 35 | 32 |
| овальная | 50 | 46 | |
| неправильная | 24 | 22 | |
| Контуры фиброаденомы | четкие | 102 | 94 |
| нечеткие | 7 | 6 | |
| Границы фиброаденомы | ровные | 102 | 94 |
| неровные | 7 | 6 | |
| Структура фиброаденомы | однородная | 68 | 62 |
| неоднородная | 17 | 16 | |
| с анэхогеннами включениями | 13 | 12 | |
| с кальцинатами | 11 | 10 | |
| Эхогенность фиброаденомы | повышенная | - | |
| пониженная | 102 | 94 | |
| смешанная | 7 | 6 | |
| Количество узлов фиброаденомы | единичные | 89 | 82 |
| 2 – 3 узла | 20 | 18 | |
| Всего | 109 | 100 |
До 62% фиброаденом диагностировались у пациенток в возрасте до 35-40 лет, 22,5% – до 25 лет. Размеры фиброаденом были вариабельны от очень маленьких (3-5 мм) до образований диаметром более 3-3,5 см (табл. 12). В 54% преобладали фиброаденомы размером от 1 до 3 см.
В 89% случаях фиброаденомы были одиночными. В основной группе пациенток с фиброаденомами при применении допплерографических методик диагностирован доброкачественный тип кровотока. У 98 (90%) пациенток фиброаденомы были аваскулярными, в 11 (10%) случаях регистрировался доброкачественный гиповаскулярный, низкорезистентный, ламинарный кровоток (табл. 13, 14).
На основании полученных данных мы вычислили основные диагностические показатели, характеризующие уровень возможностей ультразвукового метода в диагностике фиброаденом: чувствительность составила 90%, специфичность – 92%, точность – 92% (чувствительность рентгеновской маммографии – 76%).
Таблица 12
Распределение пациенток с фиброаденомами по размерам новообразования
| Новообразование | Количество больных | Размер фиброаденом | ||||||||
| абс. | % | до 1 см | 1 – 3 см | 3 – 6 см | более 6 см | |||||
| абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |||
| Фиброаденома | 109 | 100 | 24 | 31 | 69 | 54 | 14 | 13 | 2 | 2 |
Таблица 13
Распределение пациенток с фиброаденомами по типу кровотока
| Новообразование (n=109) | Тип кровотока | |||
| Аваскулярный | Гиповаскулярный | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| Фиброаденома | 98 | 90 | 11 | 10 |
Таблица 14
Показатели импульсно-волновой допплерографии при фиброаденомах (в м/с)
| Новообразование | Показатели | ||||
| Vmax | Vmin | Vmean | РИ | ПИ | |
| Фиброаденома | 0,29±0,09* | 0,09±0,05 | 0,14±0,03* | 0,79±0,08 | 1,59±0,27 |
Примечание: * - p<0,05 – статистически достоверное различие.
Преимущество ультразвуковой компьютерной томографии в диагностике фиброаденом обусловлено техническими возможностями метода, позволяющими осуществлять послойную полипозиционную визуализацию молочной железы без компрессии.
Необходимо отметить, что помимо типичных признаков в 6% наблюдений фиброаденомы имели нечеткие контуры, в 22% случаев контур образований был неровный, с неоднородной эхоструктурой – в 16% случаев, анэхогенные включения – в 12% наблюдений. Подобное разнообразие ультразвуковой картины послужило поводом для морфологического исследования. 98 пациенткам с фиброаденомами (размер узла от 1 до 3 см) проводили пункционную биопсию под ультразвуковым контролем образования с последующим цитологическим исследованием пунктата для морфологической верификации диагноза (табл. 15).
Таблица 15
Распределение пациенток по цитологическим вариантам выявленных при пункции фиброаденом
| Цитологические варианты фиброаденом | Количество больных | |
| абс. | % | |
| Цитограмма фиброаденомы | 64 | 64 |
| Цитограмма фиброаденомы с пролиферацией эпителия | 15 | 15 |
| Цитограмма фиброаденомы с пролиферацией стромального компонента | 12 | 12 |
| Цитограмма фиброаденомы с фиброзными изменениями | 9 | 9 |
| Всего | 98 | 100 |
Как видно из таблицы 15 не получено ни одного заключения цитограммы с наличием изменений злокачественного характера или заключением дифференциально диагностического ряда. Чувствительность ТАПБ под ультразвуковым контролем в диагностике фиброаденом составила 94%, специфичность – 96,3%, точность – 95,2%.
Хирургическое лечение фиброаденом в условиях дневного стационара краткосрочного пребывания проведено 36 пациенткам.
Одним из главных критериев успешного лечения больных в условиях стационара «одного дня» является правильный отбор больных. Нами отобраны пациенты с умеренно выраженной патологией или без системной патологии, которым не требовалось длительной предоперационной подготовки.
Все оперированные пациентки были в возрасте от 17 до 30 лет, максимальный диаметр фиброаденом не превышал 2 см.
Перед операцией проводили УЗИ, для окончательного подтверждения локализации и размера новообразования.
Операции проводили под местным обезболиванием. Использовали периареолярный, субмаммарный или подмышечный доступы.
Пациентки не нуждались в круглосуточном наблюдении, находились в палате под наблюдением врача 2-3 часа после операции. Антибактериальная терапия не применялась ни в одном случае. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Динамическое наблюдение осуществлялось на следующий день, через 5 – 7, 10 дней после операции и через месяц, с последующим диспансерным наблюдением через 4 – 6 месяцев, 1 год.
У всех прооперированных пациенток при срочном цитологическом исследовании и плановом гистологическом исследовании мы ни разу не получили данных характерных злокачественному заболеванию. Поэтому мы считаем вполне оправданным малотравматичный подход у больных с фиброаденомами.
Наше исследование привело к созданию алгоритма оптимального клинико-ультразвукового обследования и выбора индивидуальной тактики лечения новообразований молочной железы на поликлиническом этапе (рис. 1). Внедрение новых малоинвазивных технологий в хирургии на поликиническом этапе обусловлено следующим:
- Уменьшение койко-дней пребывания пациентов в стационаре, сокращение сроков проведения пациенткам плановых хирургических операций, а также снижение числа осложнений, развивающихся вследствие госпитальной инфекции.
- Значительное снижение финансовых и материальных затрат на лечение больных позволяет эффективнее использовать эти средства для диспансеризации женщин.
- Малоинвазивные операции не приводят к функциональным нарушениям, физическим недостаткам (отсутствие деформации груди, грубых келоидных рубцов, гиперпигментации кожи, отека ткани и изменений со стороны верхних конечностей).
- Малоинвазивные операции характеризуются минимальным психологическим дискомфортом, связанным с оперативным лечением, и отсутствием необходимости проведения «несложных» операций в условиях хирургического стационара клиники при подтвержденном диагнозе доброкачественного образования молочной железы.
