Клинико-иммунохимическая оценка проницаемости гематоэнцефалического барьера новорожденных из двоен, родившихся после применения вспомогательных репродуктивных технологий. 14. 00. 09 педиатрия 03. 00. 04 биохимия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Приказ 28 апреля 2007 г. N 195 об организации работы по направлению на лечение бесплодия, 218.87kb.
- Приказ от 20 г. №, 1369.14kb.
- Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003, 598.06kb.
- Штамп учреждения Выписка из амбулаторной карты, 58.3kb.
- Вые аспекты вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе «суррогатного материнства»,, 88.16kb.
- Клинико-иммунологическая характеристика и иммунотерапия пневмонии у новорожденных,, 653.89kb.
- «О вспомогательных репродуктивных технологиях и гарантиях прав граждан при их применении», 237.55kb.
- Адаптация недоношенных новорожденных детей при церебральной ишемии (клинико-функциональное, 394.95kb.
- Актуальные вопросы преодоления бесплодия: консервативные и оперативные методы лечения,, 39.86kb.
- Основные вопросы конференции: Демографические проблемы в России и Сибирском регионе, 25.17kb.
Исследование ОБМ и НСЕ и антител к ним
Иммуноферментный скрининг ОБМ и анти-ОБМ-АТ в сыворотке крови здоровых доноров различных возрастных групп (от 0 до 60 лет), проведенный ранее исследователями [Семенова А.В., 2002], позволил определить средние значения ОБМ. Согласно этим исследованиям, у взрослых среднее значение уровня ОБМ составляет 1,5 нг/мл. У новорожденных детей и на протяжении первых 6 месяцев жизни данный показатель не превышает 4 нг/мл. Более высокие средние значения концентрации ОБМ в сыворотке крови детей в первом полугодии жизни, по всей видимости, являются отражением активно протекающего в этот период процесса миелинизации. В тоже время, наличия специфических анти-ОБМ-антител ни в одном из образцов сыворотки крови здоровых доноров выявлено не было, что, по-видимому, свидетельствует о том, что реальной антигенностью обладает ОБМ лишь в концентрациях, превышающих указанный выше донорский уровень.
У детей, имевших нормальную нейросонографическую картину, уровень ОБМ близок к донорскому (характерному для здоровых детей соответствующего возраста) значению, как в подгруппе ВРТ (подгруппа 1А), так и в подгруппе БНЕ (подгруппа 2А) – таблица 9. Уровень ОБМ в обеих подгруппах не различался (p >0.1). Небольшое превышение донорского уровня ОБМ отмечалось у 2 из 22 в подгруппе 1А и у 4 из 35 в подгруппе 2А. Антитела к ОБМ в этих подгруппах не выявлены.
Таблица 9.
Концентрация ОБМ и АТ к ОБМ в сыворотке пуповинной крови детей подгрупп ВРТ (1) и БНЕ (2).
| подгруппы | Ультразвуковая картина | |||||
| «норма» | «незрелость» | «гипоксия-ишемия» | ||||
| 1А | 2А | 1Б | 2Б | 1В | 2В | |
| Количество детей | 22 | 35 | 50 | 38 | 16 | 15 |
| Концентрация ОБМ, нг/мл, медиана, (интерквартильный размах) | 3.4 (2.8-3.8) | 3.3 (2.6-3.5) | 4.3 (3.5-4.9) | 4.0 (3.2-4.9) | 6.55 (6.3-7.4) | 6.9 (5.3-8.6) |
| Концентрация ОБМ более 4 нг/мл | 2 (9%) | 4 (11%) | 23 (46%) | 17 (45%) | 15 (94%) | 13 (87%) |
| Обнаружены АТ к ОБМ | 0 | 0 | 12 (24%) | 8 (21%) | 8 (50%) | 6 (40%) |
В подгруппах детей с нейросонографической картиной «незрелости» медиана сывороточного уровня ОБМ немного превышает 4 нг/мл: 4.3 нг/мл (интерквартильный размах 3.5 – 4.9) в подгруппе 1Б; и составляет 4.0 нг/мл (интерквартильный размах 3.2 – 4.9) в подгруппе 2Б. Между данными подгруппами также не выявлено достоверных отличий уровня ОБМ (p >0.1 для нулевой гипотезы). Незначительное превышение донорского уровня ОБМ отмечено примерно у половины детей в каждой подгруппе. Антитела к ОБМ в этих подгруппах выявлены в небольших концентрациях: у 12 детей в подгруппе 1Б - в средней концентрации 1.49 нг/мл, и у 8 в подгруппе 2Б - в средней концентрации 0.68 нг/мл.
У детей, имеющих нормальную ультразвуковую картину и ультразвуковые признаки «незрелости» головного мозга, что можно считать «физиологической» нормой для соответствующего гестационного возраста, уровень ОБМ близок к донорскому или незначительно превышает его. Нами не было выявлено наличия специфических анти-ОБМ-антител в сыворотке пуповинной крови детей подгрупп, имеющих нормальную нейросонографическую картину. Наши результаты сходны с более ранними работами, предполагающими, что реальной антигенностью обладает ОБМ лишь в концентрациях, превышающих указанный выше донорский уровень [Семенова А.В., 2002]. Ультразвуковые признаки «незрелости» головного мозга примерно у половины новорожденных сопровождаются незначительным превышением донорского уровня ОБМ, и, как следствие, появлением антител примерно у четверти детей, что, возможно, связано с активно протекающими процессами миелинизации в ЦНС и с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера у недоношенных и у детей с признаками морфо-функциональной незрелости.
У детей с нейросонографическими признаками гипоксически-ишемических изменений головного мозга (подгруппы 1В и 2В) уровень ОБМ в сыворотке пуповинной крови был повышен почти у всех новорожденных. Различий уровней ОБМ между подгруппами не выявлено (p >0.1 для нулевой гипотезы). Антитела к ОБМ выявлены у 8 детей в подгруппе 1В в средней концентрации 2.58 нг/мл и у 6 в подгруппе 2В в средней концентрации 2.2 нг/мл.
Нейросонографическая картина гипоксически-ишемических изменений в виде повышения эхогенности перивентрикулярных зон иногда в сочетании с внутриутробно сформировавшимися небольшого диаметра (до 5 мм) псевдокистозными эхонегативными образованиями в области сосудистых сплетений головного мозга сопровождается достоверным повышением уровней ОБМ и появлением антител примерно у половины обследованных детей. Эти нейросонографические и иммунохимические изменения, вероятно, вызваны перенесенным внутриутробно воздействием неблагоприятных факторов течения многоплодной беременности, в частности хронической гипоксией, ишемией, нарушениями гомеостаза, инфекционными агентами. Наличие антител может свидетельствовать об имевшем место более значительном, чем зафиксировано при рождении внутриутробном повышении уровней ОБМ.
При попарном сравнении подгрупп ВРТ и БНЕ, имеющих сходную нейросонографическую картину «нормы», «незрелости» и «гипоксически-ишемических изменений» (1А с 2А; 1Б с 2Б и 1В с 2В) достоверной разницы в уровнях ОБМ между ними не выявлено. В то же время, при сравнении уровней ОБМ в подгруппах «гипоксически-ишемических изменений» с подгруппами «нормы» и «незрелости» отмечаются достоверные различия (p<0. 01).
Средняя концентрация нейроспецифической енолазы в сыворотке крови здоровых взрослых доноров, по сведениям литературы, составляет 6,2±5,7 нг/мл (определение при помощи диагностических иммуноферментных тест-систем на основе моноклональных антител). Cогласно полученным ранее данным, уровень этого белка в сыворотке крови у здоровых новорожденных не превышает 16 нг/мл [Караганова Е.Я, 1996]. Необходимо отметить, что по данным отечественных и зарубежных исследований, иммуноферментный скрининг не позволил обнаружить в образцах крови здоровых доноров различных возрастных групп (от 0 до 60 лет) антител к нейроспецифической енолазе [Гурина О.И. 2005].
В подгруппах детей, имевших нормальную нейросонографическую картину, уровень НСЕ близок к донорскому значению (16 нг/мл), как в подгруппе ВРТ (подгруппа 1А), так и в подгруппе БНЕ (подгруппа 2А) – таблица 10. При сравнении уровня НСЕ между подгруппами различия не выявлены. (p >0.1). Небольшое превышение донорского уровня НСЕ отмечалось у 1 ребенка из 35 в подгруппе 2А. Антитела к НСЕ в этих подгруппах не выявлены.
У детей с нейросонографической картиной «незрелости» медианы сывороточного уровня НСЕ в подгруппах 1Б и 2Б не различаются (p >0.1 для нулевой гипотезы). Незначительное превышение донорского уровня НСЕ отмечено примерно у половины детей в каждой подгруппе. Антитела к НСЕ в этих подгруппах не выявлены.
У детей, имевших нормальную ультразвуковую картину или сонографические признаки незрелости головного мозга (что можно считать нормой для соответствующего гестационного возраста), уровень нейроспецифической енолазы в пуповинной крови был близок к донорскому, антитела к этому белку отсутствовали. В то же время примерно в половине случаев признаки незрелости головного мозга сопровождались незначительным превышением донорского уровня нейроспецифической енолазы, что, возможно, связано с повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера у недоношенных и морфо-функционально незрелых детей.
У детей с нейросонографическими признаками гипоксически-ишемических изменений головного мозга (подгруппы 1В и 2В) уровень НСЕ был повышен почти у всех детей. Медиана концентрации НСЕ в подгруппах не отличалась (p >0.1 для нулевой гипотезы). Антитела к НСЕ выявлены у 10 детей в подгруппе 1В в средней концентрации 0.92 нг/мл и у 7 в подгруппе 2В в средней концентрации 1.04 нг/мл.
Подобно закономерностям, выявленным при анализе ОБМ, нейросонографическая картина гипоксически-ишемических изменений (повышение эхогенности перивентрикулярных зон иногда в сочетании с внутриутробно сформировавшимися псевдокистозными эхонегативными образованиями небольшого диаметра (до 5 мм) в области сосудистых сплетений головного мозга), сопровождается достоверным повышением уровней НСЕ и появлением антител примерно у половины обследованных детей. Наличие антител к НСЕ в сыворотке крови детей с признаками гипоксически-ишемического поражнения ЦНС, может свидетельствовать о превышении донорского значения антигена во внутриутробном периоде, связанного с воздействием неблагоприятных факторов течения многоплодной беременности и приведшего к запуску механизмов антителообразования у плода.
Таблица 10.
Концентрация НСЕ и АТ к НСЕ в сыворотке пуповинной крови детей подгрупп ВРТ (1) и БНЕ (2).
| подгруппы | Ультразвуковая картина | |||||
| «норма» | «незрелость» | «гипоксия-ишемия» | ||||
| 1А | 2А | 1Б | 2Б | 1В | 2В | |
| Количество детей | 22 | 35 | 50 | 38 | 16 | 15 |
| Концентрация НСЕ, нг/мл, медиана, (интерквартильный размах) | 14.0 (12.0-15.0) | 13.0 (12.0-15.0) | 14.0 (12.0-17.4) | 13.8 (12.0-16.7) | 18.2 (15.9-21.9) | 17.8 (17.0-18.9) |
| Концентрация НСЕ более 16 нг/мл | 0 | 1 (3%) | 22 (44%) | 12 (43%) | 12 (75%) | 14 (93%) |
| Обнаружены АТ к НСЕ | 0 | 0 | 0 | 0 | 10 (62%) | 7 (47%) |
При попарном сравнении уровней НСЕ в подгруппах ВРТ и БНЕ, имеющих сходную нейросонографическую картину «нормы», «незрелости» и «гипоксически-ишемических изменений» (1А с 2А; 1Б с 2Б ; 1В с 2В) достоверной разницы в между ними не выявлено. В то же время, при сравнении уровней НСЕ в подгруппах «гипоксически-ишемических изменений» с подгруппами «нормы» и «незрелости» различия достоверны (p<0. 01).
Выводы
1. Дети, родившиеся от женщин, использовавших вспомогательные репродуктивные технологии, имеют более отягощенный преморбидный фон, в том числе факторами, вызывающими бесплодие. Беременность двойней, наступившая после экстракорпорального оплодотворения, протекает тяжелее, чем наступившая естественным путем беременность двойней; чаще встречаются и более выражены такие осложнения, как угроза прерывания (30 и 13%) и нефропатия (40 и 23%).
2. Дети из двоен, рожденных от беременностей, наступивших естественным путем и с применением ВРТ, при одинаковом сроке гестации имеют близкие массо-ростовые показатели и течение раннего неонатального периода. Не отличаются в этих группах степень зрелости детей по шкале Дубовица и структура заболеваемости, в том числе РДСН.
3. Нейросонографическая картина, полученная при обследовании детей из двоен, в целом соответствует сроку гестации. Обнаруженные у части детей нейросонографические признаки незрелости ГМ в целом соответствуют сроку гестации и не зависят от способа зачатия.
4. Перинатальное гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, выявляемое нейросонографически в первые дни жизни новорожденных из двоен от беременностей, наступивших в результате применения ВРТ и наступивших естественным путем, характеризуется достоверным увеличением уровня НСЕ и ОБМ в сыворотке пуповинной крови. Повышение концентрации НСБ в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей из двоен могут служить ранним диагностическим признаком перинатального поражения ЦНС.
5. Уровни НСЕ и ОБМ в сыворотке крови новорожденных зависят от состояния их нервной системы при рождении и не коррелируют со способом зачатия (с применением вспомогательных репродуктивных технологий или без них).
6. Антитела к НСЕ и ОБМ в сыворотке крови детей из двоен без нарушений церебрального статуса не выявляются. Вместе с этим, наличие нейросонографических признаков незрелости головного мозга может в ряде случаев (менее 25%) сопровождаться появлением в сыворотке крови АТ к ОБМ. Антитела к НСЕ и ОБМ обнаруживаются в сыворотке пуповинной крови новорожденных детей из двоен с перинатальным поражением ЦНС вне зависимости от способа зачатия.
Практические рекомендации.
1. По сравнению с популяционным уровнем дети из двоен имеют больший уровень заболеваемости (ЗВУР, дыхательные и обменные нарушения) и риск поражения ЦНС, чаще нуждаются в переводе в стационар. Подобная закономерность не зависит от способа зачатия (с применением ВРТ или естественным путем).
2. Детей из двоен, как зачатых естественно, так и с применением ВРТ, следует отнести к новорожденным группы высокого риска внутриутробного и перинатального повреждения ЦНС и включить в план их обследования проведение НСГ и иммунохимического анализа ОБМ и НСЕ и антител к ним.
3. Определение концентрации ОБМ и НСЕ, а также антител к ним в сыворотке пуповинной крови целесообразно использовать с целью ранней диагностики перинатальных повреждений ЦНС у детей из двоен различного гестационного возраста.
4. При превышении пороговых значений ОБМ (более 4 нг/мл), НСЕ (более 16 нг/мл) и/или обнаружении антител к этим белкам в пуповинной крови следует отнести детей к группе высокого риска перинатального поражения ЦНС. Данные категории детей выделить для катамнестического наблюдения с участием педиатра, невропатолога, специалиста ультразвуковой диагностики.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Вайнштейн (Голубкина) Наталья Петровна
1. Мухина Ю.Г., Чехонин В.П., Гурина О.И., Семенова А.В., Голубкина Н.П. Иммунохимический анализ нейроспецифических белков в оценке функционального состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен.// Материалы конгресса. IV Российский конгресс. Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. Москва, 2005, 25-27 окт. С. 156-157.
2. Мухина Ю.Г.,. Чехонин В.П, Голубкина Н.П., Рогаткин С.О., Гурина О.И., Семенова А.В. Иммунохимический анализ нейроспецифических белков в оценке функционального состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен.// "Российский вестник перинатологии и педиатрии" №3 2007 с.14-21.
3. Мухина Ю.Г., Чехонин В.П., Гурина О.И., Семенова А.В., Голубкина Н.П. Иммунохимический анализ основного белка миелина и антител к нему в оценке функционального состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен.// Вопросы детской диетологии, т. 5, № 1, с.48
4. Голубкина Н.П., Мухина Ю.Г.,. Чехонин В.П, , Рогаткин С.О., Гурина О.И., Семенова А.В. Иммунохимический анализ нейроспецифических белков в оценке функционального состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен.// Вопросы практической педиатрии, 2007, т.2, №1, с. 5-9
5. Вайнштейн Н.П., Мухина Ю.Г., Чехонин В.П., Рогаткин С. О., Гурина О.И., Семенова А.В., Калашников С.А. Значение иммунохимического анализа нейроспецифических белков в оценке состояния центральной нервной системы новорожденных из двоен.// Вестник Российского государственного медицинского университета, 2008, № 5, с. 27-33