Клинико-иммунохимическая оценка проницаемости гематоэнцефалического барьера новорожденных из двоен, родившихся после применения вспомогательных репродуктивных технологий. 14. 00. 09 педиатрия 03. 00. 04 биохимия
| Вид материала | Автореферат диссертации |
- Приказ 28 апреля 2007 г. N 195 об организации работы по направлению на лечение бесплодия, 218.87kb.
- Приказ от 20 г. №, 1369.14kb.
- Приказ Минздрава РФ от 26 февраля 2003, 598.06kb.
- Штамп учреждения Выписка из амбулаторной карты, 58.3kb.
- Вые аспекты вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе «суррогатного материнства»,, 88.16kb.
- Клинико-иммунологическая характеристика и иммунотерапия пневмонии у новорожденных,, 653.89kb.
- «О вспомогательных репродуктивных технологиях и гарантиях прав граждан при их применении», 237.55kb.
- Адаптация недоношенных новорожденных детей при церебральной ишемии (клинико-функциональное, 394.95kb.
- Актуальные вопросы преодоления бесплодия: консервативные и оперативные методы лечения,, 39.86kb.
- Основные вопросы конференции: Демографические проблемы в России и Сибирском регионе, 25.17kb.
Таблица 3.
Состояние здоровья и течение беременности у матерей групп ВРТ и БНЕ.
| | группа матерей ВРТ, N=44 | группа матерей БНЕ, N=44 | р | |
| Средний возраст | 31,86 | 29,52 | p>0.1 | |
| Соматические заболевания | 34 (77%) | 32 (72%) | p<0.5 | |
| Гинекологические заболевания | 40 (91%) | 20 (45,5%) | p<0.0000 | |
| Акушерский анамнез отягощен | 44 (100%) | 34 (77%) | p<0.0003 | |
| Угроза прерывания в 1 половине | 25 (57%) | 8 (18%) | р<0,001 | |
| Угроза преждевременных родов | 13 (30%) | 6 (14%) | p<0.002 | |
| Гестоз | Водянка | 9 (20%) | 20 (45%) | р<0.003 |
| Нефропатия | 18 (40%) | 10 (23%) | p<0.004 | |
| Оперативное родоразрешение | 36 (82%), | 26 (59%). | p<0.002 |
Роды были первыми для большинства (90%) женщин группы ВРТ и двух третей (68%) группы БНЕ. У большинства женщин группы ВРТ родоразрешение проведено оперативным путем - 36 (82%). В группе БНЕ частота оперативного родоразрешения составила - 26 (59%). Акушерская тактика родоразрешения беременности после применения ВРТ предусматривает расширение показаний к кесареву сечению. Оперативное родоразрешение применено в группе ВРТ в полтора раза чаще (р< 0,002) и на чуть более ранних сроках. В связи с этим в группе ВРТ срок гестации и степень зрелости детей несколько меньше. В группе ВРТ срок гестации –36,8 недель (медиана), в группе детей БНЕ - 37,5 недель.
Рис. 1. Осложнения течения 1 половины беременности у женщин в подгруппах ВРТ и БНЕ, %
Рис. 2. Осложнения течения 2 половины беременности у женщин в подгруппах ВРТ и БНЕ, %
Рис. 3. Соотношение доношенных, морфо-функционально незрелых и недоношенных детей в группах ВРТ и БНЕ.
На основании акушерского диагноза своевременных или преждевременных родов была проведена оценка соотношения доношенных и недоношенных детей в группах (рис.3). Доля недоношенных детей в группе ВРТ составила чуть больше половины - 48 (55%) детей, в группе БНЕ - около четверти - 24 (27%) – различия достоверны (р<0,01). В свою очередь, среди доношенных детей на основании оценки по шкале Дубовица были выделены дети с признаками морфо-функциональной незрелости. Доля доношенных с признаками морфо-функциональной незрелости в группе ВРТ -21 (24%) ребенок, 38 (43%) в группе БНЕ (р<0,01). Группы имеют близкие по процентному соотношению доли зрелых доношенных детей: 19 (21%) в группе ВРТ и 26 (30%) в группе БНЕ (р<0,1).
Таблица 4.
Характеристика групп ВРТ и БНЕ по сроку гестации, степени зрелости и массо-ростовым показателям.
| | Срок гестации | Степень зрелости* | Масса при рождении* | Рост при рождении* | Окружн. головы* | Окружн. груди* |
| Группа ВРТ | 36.8 (35.5-38) | 36.0 (36.0-38.0) | 2565 (2300-2950) | 47.0 (46.0-49.5) | 33.0 (32.0-34.0) | 31.0 (29.0-32.0) |
| Группа БНЕ | 37.5 (36.5-38) | 37.0 (37.0-38.0) | 2800 (2455-3000) | 48.5 (46.0-50.0) | 34.0 (33.0-35.0) | 31.0 (30.0-32.0) |
| р | p>0.05*** | p<0.005** | p>0.1*** | p>0.1*** | p>0.1*** | p>0.1*** |
* - медиана и интерквартильный размах переменной, не подчиняющейся нормальному распределению
** - различия достоверны
*** - отсутствие различий.
Группы сравнения не различаются (p>0.1) по массе тела при рождении: медиана в группе ВРТ – 2565 г. (интерквартильный размах 2300 – 2925), в группе БНЕ -2800 г. (2455 – 3000). Соотношение полов в группе 1 – 53 мальчиков и 35 девочек, в группе 2 - 52 и 36 соответственно (таблица 4).
Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни отражает отсутствие тяжелой асфиксии в родах. На 1-й минуте в группе ВРТ - 7,8 (5 – 8), в группе БНЕ - 7,7 (5 - 8), на 5-й по 8,7 (6 - 10 и 6 - 9) баллов.
Состояние при рождении оценено в группах следующим образом - рис.4. Тяжелое состояние диагностировано у 12 новорожденных (14%) как в группе ВРТ, так и в группе БНЕ, среднетяжелое – у 34 (39%) и 25 (28%) детей ( различия недостоверны - р=0,2), удовлетворительное - у 42 (47%) и 51 (58%) детей(р=0,23).
Рис.4. Оценка состояния детей при рождении в группах ВРТ и БНЕ.
Состояние при рождении и в течение нескольких первых суток жизни расценено как тяжелое у 12 новорожденных (14%) как в группе ВРТ, так и в группе БНЕ. Тяжесть состояния в первую очередь обусловлена развитием РДСН, потребовавшего проведения респираторной терапии. При этом более тяжелые дыхательные нарушения чаще отмечались у детей в группе БНЕ, большая часть которых нуждалась в проведении ИВЛ – 10 детей, и в проведении респираторной поддержки методом СРАР- 2 ребенка. Из 12 детей группы ВРТ, родившихся в тяжелом состоянии, 6 детям проводилась искусственная вентиляция легких и 6 - респираторная поддержка методом СРАР (Таблица 5).
Среднетяжелое состояние при рождении диагностировано у 34 (39%) детей в группе ВРТ и 25 (28%) детей в группе БНЕ и было обусловлено как отдельными синдромами дезадаптации, в том числе синдромом дыхательных расстройств, нарушениями обмена веществ, так и их сочетанием.
В группе ВРТ в 2 раза чаще по сравнению с группой БНЕ отмечены легкие дыхательные нарушения - у 24 (27,3%) детей и у 12 детей (13,6%) соответственно. Эти дыхательные нарушения в виде транзиторного тахипноэ новорожденных в пределах 2 баллов по шкале Сильвермана не требовали применения вспомогательной вентиляции легких и купировались самостоятельно в течение первых суток жизни.
Как описано выше, дети группы ВРТ имели несколько меньший срок гестации и степень зрелости и в 1,4 раза чаще, чем дети группы БНЕ рождались путем операции кесарева сечения. В связи с этим становится понятно, почему у детей из группы ВРТ в 2 раза чаще проявлялись легкие дыхательные нарушения.
Таблица 5.
Основные нозологии в группах ВРТ и БНЕ.
| Диагноз | Группа ВРТ, N=88 | Группа БНЕ, N=88 | |
| СДР, ИВЛ | 6 (7%) | 10 (11.3%) | р=0.29 |
| СДР, СДППД | 6 (7%) | 2 (2.3%) | р=0,27 |
| СДР 1-2 б. | 24 (27%) | 12 (13.6%) | р=0,04 |
| Мекониевый илеус | 0 | 1 (1.1%) | |
| Конъюгационная желтуха | 6 (7%) | 8 (9%) | р=0,78 |
| Гемолитическая болезнь | 0 | 2 | |
| Пороки развития | 6 (7%) | 4 (4.5%) | р=0,74 |
| Общий отечный синдром | 6 (7%) | 8 (9%) | р=0,78 |
Общий отечный синдром I-II cтепени при рождении отмечен у 6 детей в группе 1 и у 8 в группе 2. По 52 (59%) новорожденных в каждой группе имели признаки ЗВУР, что может быть обусловлено осложнениями многоплодных беременностей.
В раннем неонатальном периоде конъюгационная желтуха I-II ст. наблюдалась у 6 детей группы ВРТ и у 8 группы БНЕ. Гемолитическая болезнь новорожденных (АВО-сенсибилизация, легкое течение) диагностирована у 2 новорожденных (у одной двойни из группы БНЕ). Мекониевый илеус отмечен у 1 ребенка из группы БНЕ. Пороки развития выявлены у 5 детей группы ВРТ и включали в себя: полидактилия кисти - 1, крипторхизм - 2, ВПС – дефект межжелудочковой перегородки – 1, пиелоэктазия – 1; и у 4 детей в группе БНЕ, в том числе: гипертрофия клитора – 1, крипторхизм - 2, пиелоэктазия - 1.
Тяжелые дыхательные нарушения у недоношенных детей в ряде случаев сопровождались симптомами церебральной ишемии (ЦИ) и гипоксическим поражением ЦНС в виде ВЖК I-II. Травматических поражений ЦНС и нейроинфекций в обследованных группах не выявлено. Симптомы церебральной ишемии наблюдались у 10 (I ст. - у 7 детей, II ст. - у 3) детей в группе ВРТ, у 16 (I ст. - у 9 детей, II ст. - у 7) детей в группе БНЕ (таблица 6). Гипоксически-ишемические поражения (ГИП) ЦНС, в том числе ВЖК, вызваны внутриутробным влиянием неблагоприятных факторов и перенесенной в родах асфиксией. Незначительные различия, вероятно, связаны с более бережной тактикой родоразрешения в группе ВРТ.
В удовлетворительном состоянии родилось около половины детей - 42 (47%) в группе ВРТ и 51 (58%) в группе БНЕ. Более половины детей (48 детей в группе ВРТ и 58 детей в группе БНЕ) были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Таблица 6.
Поражения ЦНС у детей в группах ВРТ и БНЕ
| | Группа ВРТ, N=88 | Группа БНЕ, N=88 | р |
| ЦИ 1 с-м возбужд-я ЦНС | 7 | 9 | p<0.5 |
| ЦИ 1 с-м угнетения ЦНС | 0 | 0 | |
| ЦИ 2 с-м возбужд-я ЦНС | 1 | 2 | p<0.5 |
| ЦИ 2 с-м угнетения ЦНС | 2 | 5 | p<0.03 |
| ВЖК I-II | 1 | 2 | p<0.5 |
В связи с сохраняющимися дыхательными расстройствами, неврологической симптоматикой, выраженной морфофункциональной незрелостью, внутриутробной гипотрофией, осложнявшими в значительной степени процесс постнатальной адаптации, на второй этап выхаживания из родильного дома было переведено 40 детей (45,5%) из группы ВРТ и 30 детей (34%) из группы БНЕ (р=0,15). При переводе дети из группы ВРТ по ведущим диагнозам распределились следующим образом: у 11 детей основным диагнозом была пневмопатия, у 4 была диагностирована конъюгационная желтуха, у 1 ребенка внутриутробная пневмония, у 22 недоношенность и внутриутробная гипотрофия, общий отечный синдром в сочетании с недоношенностью у 2. При переводе дети из группы БНЕ по ведущим диагнозам распределились следующим образом: у 12 детей основным диагнозом была пневмопатия (из них у 10 детей перинатальное поражение ЦНС было сопутствующим диагнозом), у 1 мекониевый илеус, у 9 недоношенность и внутриутробная гипотрофия, морфо-функциональная незрелость - у 4 новорожденных, внутриутробная гипотрофия у 4.
При проведении ультразвукового исследования головного мозга описанных групп, сходных по сроку гестации, степени зрелости, половой принадлежности, массо-ростовым показателям и оценке по шкале Апгар, выявлены различные изменения структур головного мозга. Полученные варианты нейросонографической картины позволили разделить новорожденных из групп ВРТ и БНЕ на 3 подгруппы – А, Б и В (таблица 7).
Часть детей имела нормальную ультразвуковую картину, соответствующую зрелому головному мозгу новорожденного: 22 ребенка в группе ВРТ (подгруппа 1А) и 35 детей в группе БНЕ (подгруппа 2А). Это соответствует сроку гестации и степени зрелости детей в группах. Как описано выше (рис.3) доношенных детей в группе ВРТ - 40, из них зрелых – 19; в группе БНЕ доношенных - 64, из них зрелых - 26.
Таблица 7.
Распределение новорожденных групп ВРТ и БНЕ по результатам нейросонографии.
| Данные НСГ | Группа 1 - ВРТ N=88 | Группа 2 – БНЕ N=88 | р |
| Норма (подгруппа А) | 22 ( 25%) | 35 (40%) | p<0.005 |
| Незрелость головного мозга (подгруппа Б) | 50 (57%) | 38 (43%) | p<0.01 |
| Перинатальное поражение ЦНС (подгруппа В) | 16 (18%) | 15 (17%) | p<0.77 |
Недостаточная выраженность рисунка борозд и извилин, наличие полости прозрачной перегородки (septum pellucidum), полости Верге, умеренное повышение эхогенности перивентрикулярных зон, описаны рядом авторов как ультразвуковые признаки «незрелости» головного мозга [С.О. Рогаткин, Е.В. Рогаткина, Н.Г. Акбашева, А.А. Ибрагимов, 1994]. Такие особенности отмечены у 50 (57%) новорожденных из группы ВРТ (подгруппа 1Б) и у 38 (43%) детей из группы БНЕ (подгруппа 2Б). Большая доля детей с ультразвуковыми признаками «незрелости» головного мозга в группе ВРТ, соответствует меньшему сроку гестации и степени зрелости детей в группе ВРТ по сравнению с БНЕ. Как описано выше, в группе ВРТ доношенных детей с признаками морфо-функциональной незрелости - 21 ребенок, недоношенных – 48; в группе БНЕ доношенных с признаками морфо-функциональной незрелости - 38, недоношенных – 24 (рис. 3).
Значительное повышение эхогенности перивентрикулярных зон, иногда в сочетании с псевдокистозными эхонегативными образованиями небольшого (до 5 мм) диаметра в области сосудистых сплетений боковых желудочков, трактуется специалистами ультразвуковой диагностики как последствия перинатальной гипоксии-ишемии или антенатально перенесенной инфекции [Ватолин К.В., 1995]. ВЖК I-II на фоне повышения эхогенности перивентрикулярных зон, отмеченные у 1 ребенка из группы ВРТ и у 2 из группы БНЕ, также были отнесены к перинатальным гипоксическим поражениям ЦНС.
Таблица 8.
Характеристика подгрупп ВРТ и БНЕ с различными вариантами нейросонографической картины по сроку гестации, массе, заболеваемости СДР и ГИП ЦНС.
| Диагноз | Группа ВРТ, N=88 | Группа БНЕ, N=88 | ||||
| Подгруппы НСГ | 1А N=22 | 1Б N=50 | 1В N=16 | 2А N=35 | 2Б N=38 | 2В N=15 |
| Срок гестации, недель | 38,0 | 35,5 | 37,5 | 38,0 | 37,5 | 37,0 |
| Степень зрелости, недель | 38,0 | 36,0 | 36,5 | 38,0 | 37,0 | 37,0 |
| Масса, г | 2930 | 2400 | 2555 | 2855 | 2700 | 2740 |
| ЦИ I, n | | 4 | 3 | | 6 | 3 |
| ЦИ II, n | | 3 | 0 | | 3 | 4 |
| ВЖК, n | | | 1 | | | 2 |
| СДР – ИВЛ, n | 0 | 4 | 2 | 0 | 4 | 6 |
| СДР – СДППД, n | 0 | 6 | 0 | 0 | 0 | 2 |
Таким образом, в подгруппы с перинатальными изменениями попали 16 детей в группе ВРТ (1В) и 15 в группе БНЕ (2В). Анализ анамнестических данных показал, что все дети из этих подгрупп подвергались воздействию неблагоприятных факторов во время беременности, таких как гестоз, угроза прерывания, инфекция мочеполовой системы, многоводие, маловодие, анемия, хроническая внутриутробная гипоксия, причем следует отметить, что у значительной части (24 из 31) отмечалось сочетание этих факторов.