Штамп учреждения Выписка из амбулаторной карты №

Вид материала

Содержание

Эко/икси (мкб-10, n46, n97.4)
Ультразвуковое исследование органов малого таза

Подобный материал:

Справка о доходах, 34.06kb.
Лекция 10: Топография и ориентирование Понятие карты, бланковка, масштаб, виды карт,, 197.78kb.
Выписка из Устава муниципального общеобразовательного учреждения Основная общеобразовательная, 34.72kb.
Тема: Налог на добавленную стоимость, 45.99kb.
Организация оказания амбулаторной специализированной медицинской помощи в условиях, 271.92kb.
Календарно-тематический план лекций по элективной дисциплине на кафедре амбулаторной, 25.3kb.
Ерации с использованием Банковской карты и порождающее его обязательство по исполнению, 393.67kb.
Правила использования международных банковских карт ООО кб «ноябрьскнефтекомбанк» общие, 161.37kb.
Правила пользования международной банковской картой, 1032.07kb.
Условия и правила предоставления банковских услуг по направлению кредитные карты. Термины, 420.01kb.

Штамп учреждения

Выписка из амбулаторной карты № ________

для получения Заключения о нуждаемости в лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (прилагается к Заключению)

Фамилия, имя, отчество
________________________________________________________________________________

Дата рождения ______________________________

Адрес регистрации ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Контактный телефон ____________________________________________________________

Диагноз (нужное отметить):

женское бесплодие трубного происхождения (МКБ-10, N97.1)
мужское бесплодие (МКБ-10, N46)
женское бесплодие, сочетанное с мужскими факторами (МКБ-10, N97.4)

Заключение: нуждается в специализированной (высокотехнологичной) медицинской помощи.

Вид необходимого лечения (нужное отметить):

ЭКО (МКБ-10, N97.1)
ЭКО/ИКСИ (МКБ-10, N46, N97.4)

Дата ___________________

Врач ____________________________/_________________________/

Руководитель мед.учреждения

(гл.врач, заведующий) ____________________________/______________________/

М.П.

Анамнез

Менструации с______лет, установились сразу / не установились

через _____ по _____ дн., регулярные / нерегулярные, с задержками до ____ дн.

болезненные / безболезненные, умеренные / обильные / скудные

Половая жизнь с _______, брак регистрирован / нерегистрирован
Беременности _______, родов _______, аборты искусственные_________, аборты самопроизвольные _________
Гинекологические заболевания

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Операции Нет / Да ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Индукции суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий ВРТ Да / Нет, количество ____
Ответ со стороны фолликулярного аппарата яичников на введение препаратов ФСГ: число фолликулов ___ / число яйцеклеток ___

отсутствие ответа / нет данных

Синдром гиперстимуляции яичников Да / Нет

Объективно:

Рост _____ Вес ______ (не менее 50 кг, не более 100 кг)
Индекс массы тела ________ (норма - не менее 18 и не более 29 кг/м²)
Симптомы СПКЯ Да / Нет
Симптомы аденомиоза Да / Нет
Молочные железы Норма / Патология: ____________________________

Гинекологическое обследование:

в зеркалах: норма/патология: ___________________________________________

влагалищное исследование: патологии не выявлено/патология _______________

____________________________________________________________________

Ультразвуковое исследование органов малого таза:

______день менструального цикла

Матка:

длина: мм

пер.-задний: мм

ширина мм

AFV

RFV

по средней линии

отклонена вправо

отклонена влево

Миометрий: однородный

неоднородный

др.:

Миома

множественная (размер наибольшего узла) мм

субсерозный

мм

субмукозный

мм

интрамуральный

мм

шеечный

мм

Особенности:

Эндометрий

мм

Соотв. фазе: пролифер.

предовуляторной

секреции

полип

гиперплазия

др:

Длина полости матки

мм

Длина цервикального канала

мм

Яичники

Правый

Левый

не определяется

Размеры

х х

фолликулярный аппарат

выражен / не выражен

поликистозно изменен

киста

Список необходимых анализов (приложить оригиналы)

Для женщины

Обязательное:

группа крови и резус-фактор
клинический анализ крови
коагулограмма (протромбиновый индекc, время свертывания и кровотечения, тромбоциты) (действительны 6 месяцев)
биохимический анализ крови (глюкоза, общий белок, билирубин, АЛТ, АСТ)
исследование крови на сифилис, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиты В и С (действительны 3 месяца)
исследование на флору из уретры, цервикального канала на степень чистоты влагалища
бактериоскопическое исследование материала из цервикального канала и уретры
цитологическое исследование мазков с шейки матки (РАР-тест действителен 3 года)
общий анализ мочи
заключение от терапевта о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности
при выявлении патологии, которая может быть противопоказанием к ЭКО и вынашиванию беременности заключения соответствующих специалистов

По показаниям:

гистероскопия и биопсия эндометрия (в первую фазу менструального цикла для исключения хронического эндометрита в случаях хронического воспаления придатков матки с обострениями, эндометрите и метроэндометрите в анамнезе)
исследование крови на антиспермальные и антифосфолипидные антитела (при невынашивании в анамнезе)
инфекционное обследование:

исследование крови на IgG к токсоплазме, вирусу краснухи, если пациентка не болела и не обследовалась ранее;
обследование на хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, вирус простого герпеса – при наличии признаков инфекции или отягощенного этими инфекциями анамнеза

Для мужчины

Обязательное:

исследование крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действительны 3 месяца)
спермограмма
заключение андролога (при мужском бесплодии)