«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И. П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
| Вид материала | Автореферат |
СодержаниеОтделяемое влагалища Практические рекомендации Список работ, опубликованных по теме диссертации |
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика, 313.63kb.
- «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени акад. И. П. Павлова, 672.82kb.
- П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ив Государственном, 677.07kb.
- Индивидуальный план прохождения интернатуры по хирургии место работы, 1356.19kb.
- На правах рукописи, 263.06kb.
- Индивидуальный план прохождения интернатуры по анестезиологии и реаниматологии место, 1252.13kb.
- «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова Федерального, 241.22kb.
- Ультразвуковая пренатальная диагностика аномалий органов зрения, 293.43kb.
- Учебно-методический комплекс по Акушерству и гинекологии (наименование дисциплины), 906.8kb.
- Учебно-методический комплекс по Акушерству и гинекологии (наименование дисциплины), 795.79kb.
Таблица 4
Совпадение результатов оцениваемых тестов и референс-тестов, используемых для выявления M. genitalium
| Пациенты | Материал | Всего | Совпадение результатов | Частота совпадений,% | |
Женщины | Отделяемое влагалища | 281 | 2 | 277 | 99,3 |
| Моча | 281 | 0 | 274 | 97,5 | |
Мужчины | Отделяемое уретры | 125 | 6 | 116 | 97,6 |
Моча | 125 | 3 | 116 | 95,2 |
Чувствительность оцениваемых тестов чрезвычайно варьировала в пределах от 0 до 100%, в зависимости от теста и типа клинического материала. Наибольшая чувствительность (от 71,4% до 100% для различных клинических образцов соответственно) наблюдалась при работе с ПЦР-рв-ИЭ, за ней следовали ПЦР-эф-ИЭ (57,1–100%) и ПЦР-рв-Дт (42,9–100%). Чувствительность ПЦР-эф-Дт и ПЦР-эф-Л была низкой, особенно при работе с образцами мочи (0–75% и 0–66,7%, соответственно). При работе с данными тест-системами не удалось обнаружить ДНК M. genitalium ни в одном из семи положительных образцов мочи у женщин (табл. 5).
Таблица 5
Чувствительность тестов для обнаружения Mycoplasma genitalium тестами, основанными на амплификации нуклеиновых кислот, с использованием различных клинических образцов
| Клинический материал | Чувствительность, % (количество положительных результатов) | |||||||||
| ПЦР-эф-Дт | ПЦР-рв- Дт | ПЦР-эф-Л | ПЦР-эф-ИЭ | ПЦР-рв-ИЭ | ||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| Инфицированные женщины (n=7) | ||||||||||
| Отделяемое влагалища | 3 | 75 | 4 | 100 | 2 | 50 | 4 | 100 | 4 | 100 |
| Моча | 0 | 0 | 3 | 42,9 | 0 | 0 | 4 | 57,1 | 5 | 71,4 |
| Инфицированные мужчины (n=12) | ||||||||||
| Отделяемое уретры | 6 | 66,7 | 7 | 77,8 | 6 | 66,7 | 6 | 66,7 | 7 | 77,8 |
| Моча | 4 | 40 | 6 | 60 | 4 | 40 | 6 | 60 | 8 | 80 |
Ни один из исследуемых тестов не давал ложноположительных результатов. Таким образом, диагностическая специфичность и прогностическая значимость положительных результатов составила 100,0%. Так как при работе с ПЦР-эф-Дт и ПЦР-эф-Л не было получено ни истинно положительных, ни истинно отрицательных результатов при тестировании образцов мочи от женщин, рассчитать прогностическую значимость положительных результатов для данных тестов и данных клинических образцов было невозможно. Прогностическая значимость отрицательных результатов всех тестов варьировала от 95% до 100%.
Сравнительный анализ результатов, полученных для обоих типов клинических образцов (вагинальное отделяемое и моча у женщин и отделяемое уретры и моча у мужчин), показал совпадение результатов (как положительных, так и отрицательных) у 278 из 281 женщины (98,9%) и у 120 из 125 мужчин (96,0%; c2=2,48; p>0,10) (табл. 6).
Таблица 6
Клинические материалы, полученные от женщин и мужчин, интерпретированные как истинно положительные и истинно отрицательные
| Женщины (n=281) | Мужчины (n=125) | ||||
| Клинический материал | Количество Пациентов | Клинический материал | Количество пациентов | ||
| Отделяемое влагалища | Моча | Отделяемое уретры | Моча | ||
| + | + | 4 | + | + | 7 |
| - | + | 3 | - | + | 3 |
| - | - | 274 | - | - | 113 |
| 0 | 0 | 0 | + | - | 2 |
У мужчин частота истинно положительных результатов (5,6%) была более высокой, чем у женщин (1,4%; c2=4,50; p=0,034).
У 3 из 281 женщин с различающимися результатами для двух типов клинических образцов M. genitalium была обнаружена только в моче. Таким образом, при раздельном исследовании только вагинальных образцов или только первой порции мочи чувствительность ПЦР для выявления инфекций, ассоциированных с M. genitalium у женщин, составила 57,1% (4 из 7) и 100% (7 из 7), соответственно (c2=1,70; p>0,10).
Среди 5 из 125 мужчин с различающимися результатами для двух типов клинических образцов ДНК M. genitalium была обнаружена у двоих только в уретральном соскобе, и у троих ДНК M. genitalium – только в первой порции мочи. Следовательно, чувствительность ПЦР для выявления инфекций, ассоциированных с M. genitalium, у мужчин составила 75% (9 из 12) и 83,3% (10 из 12), при раздельном исследовании уретральных соскобов и первой порции мочи, соответственно (c2=0,01; p>0,10).
Пределы детекции оцениваемых ПЦР тестов были определены с использованием контрольной панели, которая включала серию 10-кратных разведений ДНК, выделенные из 6 штаммов M. genitalium. Обе ПЦР в реальном времени (ПЦР-рв-ИЭ и ПЦР-рв-Дт) выявляли ДНК M. genitalium при минимальных концентрациях штаммов (1 копия/мкл). Концентрация ДНК M. genitalium, выявляемой с использованием ПЦР тестов с электрофорезной детекцией, варьировала для разных штаммов от 3 до 10 копий/мкл (ПЦР-эф-ИЭ и ПЦР-эф-Дт) и от 3 до 60 копий/мкл (ПЦР-эф-Л). Аналитическая специфичность отечественных тест-систем была оценена с применением 14 видов других микоплазм. ПЦР-рв-Дт, использующая в качестве мишени ген 16S rRNA, перекрестно реагировала с ДНК M. pneumoniae в концентрации ≥ 100 копий/мкл. Для всех остальных тестов перекрестных реакций не наблюдалось (табл. 7).
Таблица 7
Аналитические характеристики ПЦР тестов, определенные при помощи контрольной панели
| Аналитические характеристики | ПЦР-эф-Дт | ПЦР-рв-Дт | ПЦР-эф-Л | ПЦР-эф-ИЭ | ПЦР-рв-ИЭ |
| Чувствительность, % | 89,7 | 100 | 79,3 | 98,3 | 100 |
| Специфичность, % | 100 | 88,9 | 100 | 100 | 100 |
| Предел детекции (число копий на реакцию) | 3-10 | 1-5 | 3-60 | 3-10 | 1-5 |
Для оценки эффективности терапии нами была выбрана основная группа пациентов с уретритом и цервицитом, ассоциированным с M. genitalium (12 мужчин и 21 женщина), и группа сравнения пациентов с уретритом и цервицитом, вызванным C.trachomatis (17 мужчин и 34 женщины). Перед назначением лечения все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании и на прием лекарственных препаратов.
Пациентам основной группы и группы сравнения назначали джозамицин в дозе 500 мг 3 раза в день внутрь, курс лечения составил 10 дней. Лабораторные исследования по оценке эффективности терапии проводили до лечения и сразу после окончания терапии. Для оценки эффективности элиминации M. genitalium в ходе терапии использовали ПЦР-рв-ИЭ. Сразу после лечения и через 1 месяц после окончания терапии M. genitalium не выявлялась ни у одного из 33 пациентов. В группе сравнения C.trachomatis также не были обнаружены после лечения джозпмицином.
Уже в первые дни после приема джозамицина пациенты, обратившиеся с жалобами, отметили существенное улучшение самочувствия, а к моменту окончания лечения улучшение клинической картины было отмечено в 30 (90,9%) случаях при патологических состояниях урогенитального тракта, вызванных M. genitalium.
Так, среди 8 пациентов мужского пола, обратившихся с жалобами на наличие выделений из мочеиспускательного канала, сопровождающихся гиперемией головки полового члена, у 4 (50,0%) отмечалось улучшение самочувствия на 3-й день приема препарата, проявившееся уменьшением количества выделений, изменением их внешнего вида – со слизисто-гнойных на слизистые, уменьшением степени выраженности гиперемии.
У остальных 4 пациентов улучшение состояния отмечалось на 5-й день приема препарата. Жалобы пациентов данной группы на наличие гиперемии головки полового члена, болезненности при мочеиспускании, налетов на головке полового члена), как правило, исчезали в течение 3-6 дней от начала приема лекарственного препарата (рис. 3).
Рис. 3. Динамика исчезновения жалоб у мужчин с уретритом, ассоциированным с M. genitalium, на фоне лечения джозамицином.
Данные, отражающие динамику исчезновения жалоб у женщин с цервицитом, ассоциированным с M. genitalium, на фоне лечения джозамицином, приведены на рисунке 4.
Рис. 4. Динамика исчезновения жалоб у женщин с цервицитом, ассоциированным с M. genitalium, на фоне лечения джозамицином
У женщин с цервицитом, ассоциированным с M. genitalium, после проведения курса лечения была отмечена выраженная положительная динамика воспалительного процесса. Cреди 12 пациенток, обратившихся с жалобами на выделения из половых путей, у 8 (66,7%) уже на 3-й день терапии отмечалось уменьшение количества выделений, изменение их характера (от слизисто-гнойных до слизистых, а в случае слизистых выделений – полное их прекращение). У четырех пациенток из данной группы положительная динамика клинической симптоматики наблюдалась в период с 4-го по 6-й день терапии. Семь пациенток, жаловавшихся при первом посещении на наличие выделений из половых путей, сопровождающихся зудом в области наружных половых органов, гиперемией влагалища, чувством жжения при мочеиспускании, после приема джозамицина отмечали положительную динамику: у 4 (57,1%) пациенток выделения из половых путей прекратились на 3-й день приема препарата, жалобы на зуд в области наружных половых органов, жжение при мочеиспускании исчезли на 4-5-й день после начала лечения, у 3 пациенток выделения из половых путей исчезли на 3-4-й день приема препарата, но чувство зуда и жжения сохранялись до 6-го дня лечения (рис. 4).
Среди пациенток с цервицитом, ассоциированным с M. genitalium, полное отсутствие жалоб после окончания курса антибактериальной терапии было отмечено у 17 (80,9%) человек. Две пациентки предъявляли жалобы на наличие диспареунии, одна – на наличие болевых ощущений в области живота. При микроскопическом исследовании клинических материалов из цервикального канала количество лейкоцитов было меньше 10 в поле зрения микроскопа при ´1000, ДНК M. genitalium в материале из цервикального канала обнаружено не было.
Таким образом, схема приема джозамицина внутрь по 500 мг три раза в день в течение 10 дней при лечении уретрита у мужчин и цервицита у женщин, ассоциированных с M. genitalium, оказалась эффективной и может быть рекомендована для использования в практической деятельности.
Таким образом, клиническая картина уретрита у мужчин и цервицита у женщин, ассоциированных с M. genitalium, не отличается от клинической картины уретрита и цервицита хламидийной этиологии. В диагностике инфекций, вызванных M. genitalium, должны быть использованы валидированные методы амплификации нуклеиновых кислот. Макролиды, к которым относится джозамицин, высоко эффективны в терапии уретрита и цервицита, вызванных M. genitalium.
ВЫВОДЫ
1.Распространенность M. genitalium среди пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполового тракта составляет 9,6% у мужчин и 7,5% у женщин.
2.Уровень знаний о передаче ИППП/ВИЧ среди пациентов с урогенитальной патологией, ассоциированной с M. genitalium, крайне низкий; основными предрасполагающими условиями для возникновения урогенитальной патологии, ассоциированной с M. genitalium, являются: возраст 16-20 лет, раннее начало половой жизни, количество половых партнеров более 5 за год.
3.Клиническая картина патологических состояний урогенитального тракта, ассоциированных с M. genitalium, как у мужчин, так и у женщин характеризуется наличием обильных выделений, носящих слизистый или слизисто-гнойный характер из половых путей, дизурии, гиперемии наружных половых органов.
4.Уровень совпадения результатов выявления M. genitalium при использовании оцениваемых ПЦР тестов с референс-тестами составляет 95,2-99,3% для различных клинических материалов. Конкордатные результаты получены в 99,3% случаев при исследовании отделяемого влагалища, в 97,5% - при исследовании первой порции мочи у женщин, в 97,6% при исследовании отделяемого уретры и в 95,2% - первой порции мочи у мужчин.
5.Диагностическая чувствительность оцениваемых методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) для выявления M. genitalium широко варьирует. Наибольшую чувствительность продемонстрировала тест система ПЦР в реальном времени (ПЦР-рв-ИЭ) – 100% для отделяемого влагалища и 71,4% для первой порции мочи у женщин; 77,8% для отделяемого из уретры и 80,0% для первой порции мочи у мужчин.
Тест системы с электрофоретическим форматом детекции ПЦР-эф-Л и ПЦР-эф-ДТ при исследовании проб мочи у женщин продемонстрировали крайне низкую чувствительность, так как при применении данных тестов не было выявлено ни одной положительной пробы.
Диагностическая специфичность всех исследуемых тестов и прогностическая значимость положительных результатов составила 100% для всех клинических материалов.
Прогностическая значимость отрицательных результатов всех тестов варьировала от 95% до 100%.
6.Оцениваемые тесты обнаружили эффективную аналитическую специфичность. ПЦР тест (ПЦР-рв-ДТ) перекрестно реагировал с ДНК M. pneumoniae в концентрации ≥ 100 копий/мкл.
Пределы детекции оцениваемых ПЦР тестов варьировали от 1 до 60 копий/мкл. Минимальный предел детекции показали тесты на основе ПЦР в реальном времени – ПЦР-рв-ИЭ и ПЦР-рв-ДТ (1 копия/мкл).
7.Элиминация M. genitalium из урогенитального тракта у мужчин и женщин происходит к 10-му дню терапии джозамицином. Микробиологическая эффективность терапии уретрита/цервицита, ассоциированных с M. genitalium, составила 100,0%. Клиническая эффективность при лечении уретрита у мужчин составила 91,7%, и при лечении цервицита у женщин – 100,0%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Клиническая картина уретрита и цервицита, ассоциированных с M. genitalium, характеризуется наличием обильных выделений, носящих слизистый или слизисто-гнойный характер, явлений дизурии, гиперемии половых органов и при объективном осмотре не отличается от клинической картины уретрита/цервицита, вызванных другими возбудителями, что необходимо учитывать при назначении диагностического обследования с целью выявления возбудителя уретрита/цервицита у пациентов.
2.Оптимальное сочетание чувствительности и экономической эффективности для диагностики инфекций, ассоциированных с M. genitalium, при работе с пробами мочи, как у женщин, так и у мужчин обеспечивает тест-система ПЦР в реальном времени ПЦР-рв-ИЭ, в связи с чем данная тест-система может быть рекомендована для диагностики и контроля излеченности уретритов и цервицитов, ассоциированных с M. genitalium.
3.Терапия уретритов у мужчин и цервицитов у женщин, ассоциированных с M. genitalium, джозамицином по схеме 500 мг 3 раза в день в течение 10 дней оказалась эффективной, в связи с чем данная схема может быть рекомендована для лечения патологических состояний урогенитального тракта, обусловленных M. genitalium.
4.Пациенты с жалобами на наличие выделений из половых путей, имеющие в анамнезе предрасполагающие условия: возраст 16-20 лет, раннее начало половой жизни, количество половых партнеров более 5 за год подлежат обязательному обследованию с целью выявления M. genitalium.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Бенькович А.С. Инфекции, вызываемые Mycoplasma genitalium: клинические проявления, особенности диагностики и терапии / А.С. Бенькович, Е.В. Шипицына, А.М. Савичева, Е.В.Соколовский // Клиническая дерматология и венерология. – 2008. – № 3. – С. 56-62.
2. Бенькович А.С. Необходимость анкетирования молодежи по эпидемиологическим и профилактическим аспектам ИППП/ВИЧ / А.С. Бенькович, Е.В. Соколовский, И.О. Махиненко, А.М. Савичева, Е.В. Шипицина, М. Домейка // Российский журнал кожных и венерических болезней. – 2009. – № 1. – С. 42-45.
3. Бенькович А.С. Инфекции, вызываемые Mycoplasma genitalium: клиничес-кие проявления, особенности диагностики и терапии / А.С. Бенькович, Е.В. Шипицына, А.М. Савичева, Е.В. Соколовский // Дерматология (приложение к журналу Consilium medicum). – № 1. – 2008. – С. 61-66.
4. Савичева А.М. Инфекция, вызванная Mycoplasma genitalium: клиника, диагностика, лечение / А.М. Савичева, Е.В. Шипицына, А.С. Бенькович, Е.В. Соколовский // Гинекология. – 2008. – Т. 10, № 1. – С. 23-29.
5. Шипицына Е.В. Mycoplasma genitalium как возбудитель инфекций урогенитального тракта: патогенез, клиника, диагностика, лечение / Е.В. Шипицына, А.М. Савичева, А.С. Бенькович, Е.В. Соколовский // Ж. акуш. и жен. болезней. – 2008. – Т. 62. – вып. 2. – С. 111-120.
6. Бенькович А.С. Инфекции, вызываемые Mycoplasma genitalium: клинические проявления, особенности диагностики и терапии / А.С. Бенькович, Е.В. Шипицына, А.М. Савичева, Е.В. Соколовский // Здоровье женщины. – 2008. – №3. – С. 141-148.
7. Бенькович А.С., Соколовский Е.В., Махиненко И.О., Савичева А.М., Щипицына Е.В., Домейка М. Оценка знаний о путях передачи, средствах защиты и профилактики ИППП/ВИЧ среди посетителей молодежных консультаций г. Санкт-Петербурга // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. 56, спецвыпуск, материалы международной конференции «Охрана репродуктивного здоровья в рамках реализации национального проекта «Здоровье», 31 мая 2007. – Санкт-Петербург. – С. 40-43.
8. Бенькович А.С., Соколовский Е.В., Савичева А.М. Сравнительная оценка методов амплификации нуклеиновых кислот, применяемых для выявления Mycoplasma genitalium // Материалы студенческой научной конференции «Студенческая наука – 2009». – Санкт-Петербург. – С. 31.
9. Benkovich A. Evaluation of knowledge level about the ways of transmitting, means of protection and prevention of STI/HIV among youth centers attendees in St. Petersburg / А. Benkovich, E. Sokolovsky, I. Mahinenko, A. Savicheva, E. Shipitsyna, M. Domeika // Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. 56, спецвыпуск, материалы Международной конференции «Охрана репродуктивного здоровья в рамках реализации национального проекта «Здоровье», 31 мая 2007. – Санкт-Петербург. – С. 108-111.
10. Shipitsyna E. Evaluation of five polymerase chain reaction (PCR) assays used for diagnosis of Mycoplasma genitalium in Russia / E. Shipitsyna, E. Zolotoverkhaya, A. Krysanova, A. Benkovich, B. Dohn, A. Savicheva, E. Sokolovsky, J. Jensen, M. Domeika, M. Unemo // Abstr. 24th IUSTI-Europe Conf. on STI and HIV/AIDs. – Milan,2008. – P. 70.