Geum.ru

Состояние сетчатки у больных сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию 14. 00. 08 Глазные болезни

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Научный руководитель
Николаенко Вадим Петрович
Общая характеристика работы
Цель исследования
Задачи исследования
Научная новизна
Практическая значимость
Основные положения, выносимые на защиту
Внедрение в практику
Апробация работы
Структура и объем диссертации
Содержание работы
Результаты исследования и их обсуждение
Практические рекомендации
Список работ, опубликованных по теме диссертации
Подобный материал:

На правах рукописи


Сивас Юлия Юрьевна


СОСТОЯНИЕ СЕТЧАТКИ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ ТИП 2 ПОСЛЕ ПЕРЕВОДА НА ИНСУЛИНОТЕРАПИЮ


14.00.08 – Глазные болезни


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра.


Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Юрий Сергеевич


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Владимир Николаевич


доктор медицинских наук

Николаенко Вадим Петрович


Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет, г. Москва

Защита диссертации состоится «22» мая 2008 г. в ___ часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петер-бургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».


Автореферат разослан « » 2008 г.


Ученый секретарь доктор медицинских наук,

Диссертационного Совета профессор Дискаленко Виталий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Число больных сахарным диабетом (СД) тип 2 ежегодно растет. Между развитием гипергликемии и установлением диагноза проходит около 10 лет. По данным И.А. Карповой (2001) в Санкт-Петербурге при выявлении СД тип 2 микрососудистые осложнения имелись у 54,4% больных, причем часто в позд-них стадиях.

Диабетическая ретинопатия (ДР) является тяжелым осложнением диабета и остается одной из лидирующих причин потери зрения. Несмотря на совер-шенствование методов диагностики и лечения ДР, инвалидность по зрению сре-ди больных СД составляет более 10% (Нестеров А.П., 1997; Шадричев Ф.Е. и др., 2001; Балаболкин М.И. и др., 2001).

Выраженность ДР обусловлена длительностью диабета и степенью его компенсации, наличием артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии и диа-бетической нефропатии (Миленькая Т.М. и др., 2001; Балаболкин М.И., 2001; Porta M. et al., 2002). Многочисленные исследования выявили прямую зависи-мость между степенью компенсации углеводного обмена и темпами прогресси-рования ДР (Чурмантаева Г.Х., 1988; Евграфов В.Ю., 1996; Смирнова Н.Б. и др., 1998; Шадричев Ф.Е., 1999; Дедов И.И., 2003; Klein R. et al., 1988; Ohkubo Y. еt al., 1995; Tanaka Y. еt al., 1998; Henricsson M. et al., 1996; Stratton I.M. et al., 2000; Li Y. et al., 2004).

В большинстве случаев больные СД тип 2 получают пероральные сахаро-снижающие препараты (ПСП) в сочетании с диетотерапией. Однако, через 10 лет лечения из-за утраты контроля гликемии у 50% больных возникает необхо-димость в терапии инсулином (Chow C.-C. et al., 1995). До сих пор инсулиноте-рапия (ИТ) зачастую назначается слишком поздно и рассматривается, как «последняя возможность» лечения (Дедов И.И., 2003; Leslie C.A. et al., 1994; Korytkowski M., 2002). С учетом современных знаний о развитии осложнений СД применение инсулина следует начинать тогда, когда другие средства не позволяют поддерживать уровень гликированного гемоглобина (ГГ) HbA1c ме-нее 7,0% (Дедов И.И., 2003; King H. et al., 1998; Клинические рекомендации Американской Диабетической Ассоциации, 2003; Cooppan R., 2003).

На распространенность ДР могут влиять многие факторы: возраст, дли-тельность СД, неудовлетворительный контроль гипергликемии, артериальная гипертензия (АГ), наличие нефропатии, дислипидемии, возможности и доступ-ность медицинской помощи. Однако, в России ретинопатия у больных СД тип 2 при переводе на ИТ не исследовалась. Вопрос изучался некоторыми зарубеж-ными авторами. При сравнении полученных ими результатов возникают слож-ности, обусловленные применением различных методик обследования, разно-родностью групп больных и разнообразием классификаций ДР.

Учитывая высокую распространенность ДР у больных с некомпенсиро-ванным течением СД тип 2, нуждающихся в ИТ, представляется важным выяв-ление факторов, способствующих развитию и прогрессированию ДР. Это и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Цель работы – определить факторы риска прогрессирования диабетичес-кой ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию.

Задачи исследования

1. Оценить распространенность диабетических изменений сетчатки и их эволюцию у больных СД тип 2 после перевода на ИТ.

2. Выявить и оценить факторы риска прогрессирования ДР при динамичес-ком наблюдении за пациентами с СД тип 2 в случае перевода на ИТ.

3. Разработать оптимальную схему офтальмологического наблюдения за больными СД тип 2 при необходимости ИТ.


Научная новизна

1. Впервые на территории России проведено трехлетнее наблюдение за па-циентами с СД тип 2, которое позволило оценить выраженность и развитие диа-бетических изменений сетчатки после перевода на ИТ.

2. Установлены факторы риска прогрессирования ДР у больных СД тип 2 при переводе на ИТ.

3. Разработаны рекомендации, способствующие уменьшению риска развития микрососудистых осложнений сетчатки.

Практическая значимость

Выявлены наиболее значимые факторы риска прогрессирования ДР у больных СД тип 2 при замене терапии ПСП на ИТ. Доказана необходимость и эффективность своевременного перевода на ИТ в целях профилактики слепоты, связанной с диабетом. Показано, что у таких пациентов перевод на ИТ следует осуществлять вовремя, т.е. при невозможности компенсации СД другими пре-паратами, до развития осложнений. При таком подходе распространенность и выраженность развития и прогрессирования ДР ниже. Выполнение предло-женных рекомендаций по ведению больных СД тип 2 с учетом выявленных факторов риска прогрессирования ДР будет способствовать сохранению ста-бильного состояния сетчатки. Установлено значение комплексного подхода при ведении пациентов с СД тип 2 для оптимальной оценки риска прогрессиро-вания ДР и адекватного выбора алгоритма действий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Наибольший уровень прогрессирования ДР наблюдался на первом году после перевода на ИТ (36,3%).

2. Выраженность ДР в момент перевода на ИТ является самым значимым фактором, предсказывающим ее дальнейшее прогрессирование, косвенно ха-рактеризуя предшествующую компенсацию СД и сроки перевода на ИТ.

3. Необходимо своевременное начало ИТ у больных СД тип 2 при появлении показаний, т.к. она позволяет улучшить компенсацию диабета и, в большинстве случаев, обеспечить стабильное состояние сетчатки или, по крайней мере, за-медлить прогрессирование ретинопатии.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены и используются на кафедре офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, в Санкт-Петербургском территориальном диабетологическом центре и городской многопрофильной больнице №2. Кроме того, предложенные рекомендации могут применяться различными специалис-тами, в первую очередь, врачами общей практики.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- студенческой конференции СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петер-бург, 2004);

- VIII Съезде офтальмологов России (Москва, 2005);

- 15 Конгрессе Европейской Ассоциации Исследования Глазных Осложнений Диабета (Коимбра, 2005);

- Международной конференции «Скрининг ДР в Европе – 15 лет Сант-Винт-сентской декларации» (Ливерпуль, 2005);

- 8 Международном Симпозиуме Михаэльсона «Кровообращение глаза и ангио-генез» (Гент, 2005);

- конференции «Организационные, диагностические и лечебные аспекты дея-тельности учреждений здравоохранения», посвященной 15-летию создания Во-ронежского областного клинического КДЦ (Воронеж, 2005);

- заседании кафедры офтальмологии отделения неврологии, офтальмологии, отоларингологии и психиатрии Государственного Университета Палермо (Па-лермо, 2005);

- V Всероссийском Конгрессе Эндокринологов «Высокие медицинские техно-логии в эндокринологии» (Москва, 2006 );

- первой Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава» (Москва, 2006);

- заседании научного медицинского Общества офтальмологов Санкт-Петер-бурга (Санкт-Петербург, 2006);

- 17 Конгрессе Европейской Ассоциации Исследования Глазных Осложнений Диабета (Рим, 2007);

- 7 Международном Конгрессе Европейского Общества специалистов, зани-мающихся заболеваниями сетчатки (Монте Карло, 2007);

- совместном заседании кафедр офтальмологии и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 ра-боты в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации ма-териалов диссертационных исследований.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Основной текст занимает 99 страниц машинописи, иллюстрирован 13 рисун-ками и 11 таблицами. Список литературы включает 300 источников (109 оте-чественных и 191 иностранный).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 280 пациентов с СД тип 2, нуждающихся в ИТ. Наблюдение за 65 лицами было прекращено в связи с появлением исключающих критериев (см. стр. 9), сменой терапии, тяжелым общим состоянием, отказом от осмотров и т.д. Представляется анализ результатов обследования 215 больных СД тип 2 с показаниями к переводу на ИТ в возрасте 40-79 лет (средний возраст 59,6±0,5 лет). Перевод на ИТ произошел в среднем через 12,2±0,5 лет после выявления СД. Подавляющее большинство пациентов составили женщины – 82,3% (177 человек), и лишь 17,7% (38 человек) – мужчины.

Исходные данные, характеризующие обследованную группу, представлены в таблице.

Таблица

Клиническая характеристика группы в начале исследования

Признак
Исходные
Диапазон

Возраст, лет
59,60,5
40-79

Длительность СД, лет
12,20,5
2-34

Индекс массы тела (ИМТ), кг/м²
27,10,3
17,1-38,4

Микроальбуминурия, мг/сутки
55,115,2
2,5-1170

Холестерин общий, ммоль/л
6,60,1
3,5-10,6

Систолическое АД, мм рт. ст.
151,91,6
90-240

Диастолическое АД, мм рт. ст.
84,60,7
60-120

Гликированный гемоглобин HbA1c, %
10,80,1
6,1-15,0

Средний уровень ДР по шкале ETDRS
27,81,0
10-47

Средний уровень ГГ до начала ИТ составил 10,8±0,1%, что на 4,3% выше, чем рекомендуемый уровень (менее 7,0%). У 99,0% больных (213) уровень ГГ до ИТ был выше 7,5%. То есть все пациенты, за исключением двух, имели некомпенсированное течение СД и находились в зоне высокого «микро-сосудистого риска» (Рекомендации Европейской Группы по ведению больных с СД тип 2, 1999). Осложнения диабета имелись еще до начала ИТ: ретинопатия (62,3%) и нефропатия (36,7%), систолическая (70,2%) и диастолическая (45,2%) АГ, гиперхолестеринемия (61,4%), избыточный вес или ожирение (70,7%), ги-пергликемия (99,0%). Все это позволило предположить высокий риск прогрес-сирования ретинопатии в ходе исследования. Непролиферативная ДР с началь-ными, умеренными или выраженными проявлениями (уровни 35, 43 и 47 по классификации ETDRS) была выявлена у 62,3% (134) пациентов; у 37,7% (81) больных признаков ретинопатии не обнаружили (уровень 10 по шкале ETDRS).

Критериями включения пациентов в исследование считали:

1. Наличие показаний к переводу на постоянную ИТ у больного СД тип 2:
  1. уровень ГГ выше 7,0% на фоне максимальных доз ПСП (вторичная резис-тентность);
  2. впервые выявленный СД тип 2 при наличии противопоказаний к назна-чению ПСП или при необходимости быстрой нормализации гликемии (например, при оперативных вмешательствах);
  3. наличие тяжелых поздних осложнений диабета.

2. Отсутствие диабетических изменений сетчатки или наличие непролифе-ративной стадии ДР (10-47 уровни ДР по классификации ETDRS, 1991).

Препролиферативная и пролиферативная стадии ДР (53-90 уровни ДР по классификации ETDRS, 1991) требуют выполнения панретинальной лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС), что влияет на естественное течение диабетических изменений, исключая возможность объективной оценки их прогрессирования.

Критериями исключения из исследования считали: состояние сетчатки, требующее ЛКС (препролиферативная или пролиферативная ДР; клинически значимый макулярный отек); нарушения прозрачности оптических сред, за-трудняющие оценку стадии ДР; заболевания сетчатки, способные маскировать диабетические изменения (например, тромбоз вен сетчатки); глаукому.

Офтальмологический осмотр и лабораторные исследования проводили на базе Санкт-Петербургского территориального диабетологического центра. Дли-тельность наблюдения составила 3 года. Перевод на ИТ и дальнейшая коррек-ция дозы инсулина осуществлялись эндокринологом диабетологического цент-ра, контрольный осмотр выполнялся до начала ИТ и далее раз в год.

Компенсацию нарушений углеводного обмена оценивали по уровню ГГ, который измеряли один раз в три месяца. Определение уровней общего холес-терина и микроальбуминурии проводили один раз в год. Измерение артериаль-ного давления (АД) выполняли в соответствии с рекомендациями ВОЗ - МОАГ (1999) один раз в месяц: давление замеряли трижды и рассчитывали среднее. Далее высчитывали среднее арифметическое показателей за год наблюдения. Антропометрическое исследование выполняли раз в год, ИМТ рассчитывали по формуле: ИМТ = вес (кг) / рост (м²). Тяжесть поражения почек определяли по уровню альбуминурии (Дедов И.И. и др., 2001). Для оценки гипергликемии, на-рушения липидного обмена (по уровню общего холестерина), тяжести АГ, сте-пени ожирения использовали критерии Европейской Группы по ведению боль-ных с СД тип 2 (1999).

Для определения выраженности диабетических изменений сетчатки приме-няли итоговую классификацию ДР ETDRS (исследование по изучению эффек-тивности раннего лечения ДР, 1991), выделяющей 11 уровней. Осмотр проводи-ли до перевода на ИТ и далее раз в год. Прогрессированием ретинопатии счита-ли состояние сетчатки, при котором хотя бы на одном глазу в течение года по-являлись признаки ретинопатии или она переходила на следующий уровень. По состоянию сетчатки пациентов разделяли на две группы – с наличием прогрес-сирования и без такового. Группа без прогрессирования являлась контрольной.

Статистическая обработка данных выполнена с использованием пошаго-вого метода регрессионного анализа (программа SPSS 12,0 для Windows, 2006), который позволил построить модель зависимости прогрессирования ДР от раз-личных факторов. Сравнение средних показателей в группах с наличием про-грессирования и без такового проводили с применением T-критерия Стьюдента. Достоверными считали результаты со значимостью (Р) менее 0,05.

Для выявления факторов, влияющих на появление и прогрессирование ДР при переводе на ИТ, в регрессионный анализ включили следующие показатели: пол; возраст больных; длительность СД (с момента выявления до перевода на ИТ); средний уровень ДР (исходный до перевода на ИТ, а затем через 1, 2 и 3 года ИТ); среднее систолическое и диастолическое АД (средние исходное, на протяжении первого года ИТ, в конце первого года ИТ и т.д. по каждому году наблюдения); уровни ГГ, общего холестерина, микроальбуминурии, ИМТ, сум-марную дневную дозу инсулина (исходный показатель, а также средние на про-тяжении и в конце первого года ИТ, изменение дозы за год, далее по той же схеме для последующих лет наблюдения).

Результаты исследования и их обсуждение

Прогрессирование ДР за 3 года выявлено у 60,9% (131/215) пациентов. У 18,6% (27/215) – отмечено прогрессирование ДР на 2 уровня и более. У 15,3% (25/215) – прогрессирование произошло до тяжелой непролиферативной или пролиферативной стадии с показаниями к ЛКС.

Прогрессирование ДР за первый год ИТ произошло у 36,3% (78) больных, причем у 7,4% (16) – на 2 уровня и более; 7,0% (15) выполнили панретиналь-ную ЛКС.

В результате проведенного анализа установлено, что прогрессирование ДР на первом году ИТ было связано со следующими факторами (P<0,001): вы-раженностью диабетических изменений до начала ИТ, систолической АГ, ги-пергликемией (высоким уровнем ГГ), длительностью СД, тяжестью гиперхо-лестеринемии, принадлежностью к женскому полу. Роль последнего фактора остается спорной, т.к. основную часть группы составляли женщины (82,3%).

Первым по значимости для прогрессирования ДР оказался ее исходный уровень. Прогрессирование чаще наблюдали при более выраженных проявле-ниях ретинопатии в начале обследования (43 и 47 уровни), реже – при отсут-ствии или минимальных признаках ДР (10 и 35 уровни). В группе с прогресси-рованием средний исходный уровень ДР был значительно выше, чем в группе контроля (31,9±1,5 и 25,4±1,2, соответственно; Р=0,001). У 16 пациентов (7,4%) произошло ухудшение ретинопатии на 2 и более уровня за первый год ИТ, их средний исходный уровень ДР составил 39,1±2,9 (Р=0,001).

Второй по значимости фактор – систолическая АГ. Повышенный уровень систолического АД сохранялся на протяжении всего первого года ИТ (среднее 153,1±1,5 мм рт.ст.). В группе с прогрессированием ДР средний уровень систо-лического АД был на 10 мм выше (159,3±2,4 мм рт.ст.), чем в контрольной (149,6±1,9 мм рт.ст.; Р=0,002). В 70,2% (151) случаев присутствовала систоли-ческая АГ «высокого риска» (АД в зоне 140-160 мм рт.ст. выявлено у 38,1%, выше 160 мм рт.ст. – у 32,1%), в 29,8% (64) – средний уровень АД был ниже 140 мм рт.ст. – АГ «низкого риска» (Рекомендации Европейской Группы по ве-дению больных с СД тип 2, 1999).

На третьем месте по значимости оказался исходный уровень ГГ, характе-ризующий гликемический контроль при СД. Несмотря на применение инсули-на, компенсации диабета на протяжении первого года не произошло. У пациен-тов с прогрессированием ДР уровень ГГ оставался высоким в конце года – 9,5±0,2%, в контрольной группе он был ниже – 8,7±0,1% (при исходных 11,3±0,2% и 10,5±0,1%, соответственно; Р<0,001). Таким образом, перевод на ИТ обеспечил 63,7% больных (контрольная группа) стабильное состояние сет-чатки в течение года с преимуществом компенсации СД по уровню ГГ лишь на 0,8%.

Длительность диабета – четвертый фактор, предопределяющий прогрес-сирование ретинопатии на первом году ИТ. Прогрессирование напрямую зави-село от продолжительности основного заболевания. Так, ухудшение состояния сетчатки отмечено только у 23,7% переведенных на ИТ в течение 5 лет после выявления СД и у 55,6% больных с началом ИТ по прошествии 20 лет и более. Высокий уровень прогрессирования, который наблюдали у больных, страда-ющих диабетом более 5 лет, свидетельствует о позднем начале ИТ и, по-види-мому, о предшествующей длительной декомпенсации.

Пятый фактор, значимый для прогрессирования ДР на первом году ИТ, – выраженность гиперхолестеринемии до смены терапии. Среди больных со средним уровнем общего холестерина в начале исследования, превышающем 6,0 ммоль/л, динамика изменений сетчатки выявлена в 43,2% случаев, при зна-чении этого показателя 4,8-6,0 ммоль/л или ниже 4,8 ммоль/л прогрессирование отмечено в 29,0% и 7,1% случаев, соответственно. Средний уровень общего холестерина в группе с ухудшением ретинопатии за год был достоверно выше, чем в контрольной (6,9±0,2 ммоль/л и 6,3±0,1 ммоль/л, соответственно; Р=0,003). Гиперхолестеринемия свидетельствует о нарушениях липидного обмена, которые затрудняют компенсацию СД, возможно поэтому высокий уровень холестерина стал фактором риска для развития ретинопатии.

На втором и третьем годах ИТ прогрессирование оказалось близким по значению: на втором году оно произошло в 22,5% случаев (в 5,3% - на 2 уровня и более, у 4,0% выполнили ЛКС); на третьем году прогрессирование выявлено в 25,6% случаев (в 6,9% - на 2 уровня и более, у 4,3% провели ЛКС). Значимы-ми факторами для прогрессирования ДР в течение этих двух лет ИТ оказались (Р<0,001): тяжесть ретинопатии в начале второго года ИТ, выраженность сред-него уровня ИМТ на протяжении второго и третьего годов наблюдения, дли-тельность диабета, принадлежность к женскому полу.

Продолжительность диабета оказалась значимым фактором для прогрес-сирования ДР на протяжении всех трех лет наблюдения.

Для объяснения более высокого уровня прогрессирования ретинопатии среди женщин необходимо провести дополнительное исследование.

Тяжесть состояния сетчатки в начале второго года ИТ так же, как и на первом году ИТ, заняла лидирующее место по значимости для прогрессирова-ния на втором и третьем годах (что опосредованно подтверждает факт пред-шествовавшего некомпенсированного течения СД и запоздалого перевода на ИТ). Уровень прогрессирования оказался выше среди пациентов с более выра-женными проявлениями ДР (43 и 47 уровни) в начале второго года ИТ по срав-нению с теми, у кого признаков ДР не было или они были минимальными (10 и 35 уровни). Развитие ДР у больных без признаков диабетического поражения сетчатки подтверждает предположение о том, что ИТ назначалась несвоевре-менно (после длительного пребывания в неудовлетворительных метаболичес-ких условиях), когда патогенетические механизмы развития осложнений диа-бета уже были запущены.

Наличие любой ретинопатии, даже ее минимальных проявлений, у боль-ных СД тип 2 при переводе на ИТ очень значимо и свидетельствует о неизбеж-ном прогрессировании. Чем выше исходный уровень ДР – тем выраженнее бу-дет прогрессирование.

Интересно, что среди факторов, значимых для прогрессирования ДР на втором и третьем годах ИТ, не оказалось основного показателя компенсации СД – среднего уровня ГГ, хотя на протяжении всего исследования он был выше в группе с прогрессированием. Несмотря на применяемую ИТ, достичь реко-мендуемого уровня ГГ ниже 7% не удалось. За первый год ИТ средний уровень ГГ снизился в обеих группах в среднем на 1,8%, и оказался среди факторов, влияющих на прогрессирование на первом году ИТ. А за два последующих года средний уровень ГГ практически не изменился в обеих группах, возможно поэтому и не вошел в число значимых факторов.

Неожиданно на второе место по значимости для прогрессирования ДР на втором и третьем годах исследования вышел ИМТ. Прибавка в весе – одна из главных проблем ИТ при СД тип 2. Рост ИМТ усиливает инсулинорезистент-ность (ИР), которая в свою очередь ухудшает возможность адекватной компен-сации диабета и способствует прогрессированию ДР (Бутрова С.А., 2001; Jar-rett R.J., 1993; UKPDS 33, 1998; Makimattila S. et al., 1999). Кроме того, особен-ности поведения пациентов с СД тип 2 (переедание, несоблюдение диеты, ма-лоподвижный образ жизни) сказываются на ИМТ. Требуются высокие дозы ин-сулина для преодоления ИР, характерной для СД тип 2. Может потребоваться 40-200 Единиц (Лукашина Т.В., 1985; Балаболкин М.И., 1998; Демидова И.Ю. и др., 2000), особенно при длительном «стаже» диабета. Некоторые авторы счита-ют, что ИР при СД тип 2 является специфическим маркером прогрессирования ДР (Maneschi F. et al., 1983; Parvanova A. et al., 2001).

В группе с ухудшением состояния сетчатки средний уровень ИМТ на протяжении всего наблюдения был достоверно выше, чем в группе контроля. Исходно средний уровень ИМТ между группами отличался на 2,3 кг/м² (28,0 и 25,7 кг/м², соответственно; Р<0,001). Однако, в присутствии более значимых для прогрессирования на первом году ИТ факторов, ИМТ не оказал влияния на состояние сетчатки. Тем не менее, чаще прогрессирование возникало у больных с более высоким уровнем ИМТ. В группе с прогрессированием ретинопатии ИМТ увеличился за первый год ИТ в среднем на 1,8±0,3 кг/м² (при прогресси-ровании на 2 и более уровня – на 2,6±0,8 кг/м²), а в группе контроля – лишь на 0,4±0,2 кг/м² (Р<0,001).

К началу второго года ИТ средний уровень ИМТ составил 28,2±0,3 кг/м² (исходный – 27,1±0,3 кг/м²). Средний уровень ИМТ в группах с прогрессирова-нием ДР и без него на протяжении второго и третьего годов ИТ составили, со-ответственно, 29,9±0,4 кг/м² и 27,5±0,4 кг/м² (Р<0,001). Разница между группа-ми по этому показателю в начале второго года ИТ составила 3,7 кг/м² (29,8 и 26,1 кг/м², соответственно, Р<0,001), в начале ИТ она была намного меньше – 2,3 кг/м². За 3 года наблюдения ИМТ у больных с прогрессированием ретинопа-тии в среднем увеличился на 2,3±0,1 кг/м², а в группе контроля – лишь на 1,0±0,1 кг/м² (Р<0,001).

Прогрессирование ДР чаще встречалось среди пациентов с ожирением, реже – с избыточной или нормальной массой тела. Не стоит забывать и о том, что ожирение способствует формированию АГ (Randeree H.A. et al., 1992; Kano-un F. et al., 2001), которая в свою очередь влияет на течение ДР.

Таким образом, высокий уровень прогрессирования ретинопатии отмечен при длительном анамнезе СД и позднем переводе на ИТ. Распространенность и выраженность ДР, ожирения, АГ и дислипидемии растут с длительностью СД. С одной стороны, это связано с естественным прогрессированием основного заболевания, с другой стороны, – с увеличением возраста больных.

Попытка улучшить показатели компенсации СД при переводе на ИТ не привела к желаемым результатам. Уровень ГГ снизился только на первом году ИТ (в группе с прогрессированием ДР с 11,0% до 9,2%, а в контрольной – с 10,5 до 8,7%), а за два последующих практически не изменился (в группе с прогрес-сированием к концу второго года ИТ показатель составил 9,2%, к концу треть-его – 9,0%; в контрольной группе – 8,5% и 8,4%, соответственно). Как можно объяснить высокий уровень прогрессирования ДР на протяжении трех лет ИТ, невзирая на улучшение показателей компенсации СД? Одним из вариантов мо-жет быть «феномен памяти гипергликемии», предложенный N.H. White et al. (2001). Плохой гликемический контроль запускает механизмы, способствую-щие развитию ДР. Она продолжает прогрессировать даже несмотря на улучше-ние показателей метаболического контроля.

Прогрессирование ДР за первый год ИТ произошло в 36,3% случаев, за два последующих – в 22,% и 25,6%, соответственно. Применение ИТ не приве-ло к достижению рекомендуемого уровня ГГ менее 7%. Однако, его уменьше-ние за первый год ИТ даже на 1,8% в среднем по сравнению с исходным (10,8%) сократило прогрессирование ДР на двух последующих годах на 13,8% и 10,7%, соответственно. То есть, любое снижение уровня ГГ приводит к уменьшению риска прогрессирования.

Небольшая разница в уровне ГГ между группами с прогрессированием ретинопатии и без него (на первом году 0,8%, на втором и третьем годах - 0,6%) позволила сохранить стабильное состояние сетчатки в группе контроля на про-тяжении всего исследования. Значит, ИТ у больных СД тип 2 необходима даже несмотря на невозможность поддержания целевого уровня ГГ, т.к. позволяет улучшить компенсацию СД и приостановить прогрессирование ДР. Так, за пер-вый год стабильное состояние сетчатки сохранилось у 63,7% больных, за вто-рой и третий года – у 77,5% и 74,4%, соответственно.

Наличие ДР до начала ИТ, даже ее начальных проявлений, оказалось важ-ным предвестником прогрессирования. Следовательно, до начала ИТ необходи-мо тщательно оценить состояние сетчатки, при показаниях к ЛКС следует вы-полнить ее незамедлительно еще до смены терапии.

Значительное прогрессирование ретинопатии у больных с выраженной систолической АГ требует применения всех возможных средств гипотензивной терапии и контроля АД при каждом визите. При низком уровне общего холес-терина прогрессирование ДР было относительно невысоким, следовательно, коррекция гиперхолестеринемии может оказать профилактический эффект.

Ожирение оказалось «катализатором» прогрессирования ретинопатии. Сочетание различных методик физических упражнений, диет и фармакологи-ческих средств, направленных на снижение веса, могут облегчить задачу при-ближения к околонормогликемии, особенно при терапии инсулином.

Прогрессирование ретинопатии сопровождало декомпенсированное «не-управляемое» течение диабета. Отсроченный перевод на ИТ у большинства больных не привел к желаемой компенсации. Своевременное начало ИТ при повышении уровня ГГ более 7,0% на фоне терапии максимальными дозами ПСП и внимание к обозначенным факторам риска прогрессирования ДР может снизить вероятность развития диабетических изменений сетчатки и предотвра-тить слепоту, связанную с диабетом.

Выводы

1. Прогрессирование ДР у больных СД тип 2 не связано с переходом на ИТ, а обусловлено рядом факторов риска: исходным уровнем ретинопатии до перево-да на ИТ, гипергликемией (повышенный ГГ), длительностью диабета, выражен-ностью систолической АГ и гиперхолестеринемии, склонностью к полноте.

2. Наличие ДР до начала ИТ, даже ее минимальных признаков, свидетельствует о высоком риске прогрессирования диабетических изменений сетчатки.

3. Применение классификации ETDRS (1991) с выделением 11 уровней ретино-патии позволяет раньше обнаружить признаки прогрессирования ДР и скоррек-тировать терапию СД или ретинопатии.

4. Даже позднее начало ИТ, не приводящее к снижению ГГ до рекомендуемого уровня, тем не менее, в большинстве случаев оправдано, так как улучшает тече-ние СД и позволяет сохранить стабильное состояние сетчатки.

5. Использование практических рекомендаций по ведению больных СД тип 2 при переводе на ИТ с учетом факторов, значимых для прогрессирования ДР, может значительно снизить риск развития диабетических изменений сетчатки.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния сетчатки у больных СД следует пользоваться класси-фикацией ETDRS (1991), выделяющей 11 уровней.

2. Контрольный осмотр глазного дна при отсутствии ДР до начала ИТ целе-сообразно выполнять один раз в 6 месяцев. Раз в 3 месяца нужно обследовать пациентов в случае выявления любого уровня ретинопатии или хотя бы одного из факторов риска ее прогрессирования: гипергликемии (ГГ > 7,0%), длитель-ности диабета более 5 лет, выраженной систолической АГ (АД > 140/85 мм рт.ст.) и гиперхолестеринемии (общий холестерин > 4,8 ммоль/л), склонности к полноте (ИМТ > 24 кг/м² для женщин и > 25 кг/м² для мужчин).

3. ЛКС у пациентов с показаниями к переводу на ИТ должна быть выполнена незамедлительно, еще до начала ИТ.

4. Перевод больных СД тип 2 на ИТ необходимо осуществлять своевременно, при повышении уровня ГГ более 7,0% на фоне приема максимальных доз ПСП, даже при отсутствии диабетических изменений сетчатки.

5. Врач, независимо от клинической специализации (офтальмолог, эндокрино-лог, ВОП и др.), при выявлении показаний к переводу на ИТ должен рекомен-довать ее начало и способствовать устранению негативного воздействия факто-ров риска прогрессирования ДР.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сивас Ю.Ю. Распространенность и прогрессирование диабетической ретино-патии у больных сахарным диабетом 2 типа, переведенных на инсулинотера-пию // Сб. студ. конференции СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. – СПб. – 2004. – С. 32.

2. Сивас Ю.Ю., Шадричев Ф.Е. Факторы риска прогрессирования диабетичес-кой ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа после перевода на инсу-линотерапию // Тезисы докладов VIII Съезда офтальмологов России. – М. – 2005. – С. 112.

3. Астахов Ю.С., Залевская А.Г., Карпова И.А., Сивас Ю.Ю., Шадричев Ф.Е. Факторы, влияющие на прогрессирование диабетической ретинопатии у боль-ных сахарным диабетом типа 2 после перевода на инсулинотерапию // Клин. Офтальмол. – М. – 2005. – Т. 6. – № 3. – С. 110-115.

4. Астахов Ю.С., Залевская А.Г., Карпова И.А., Сивас Ю.Ю., Шадричев Ф.Е. Факторы, значимые для прогрессирования диабетической ретинопатии у боль-ных сахарным диабетом 2 типа через год после перевода на инсулинотерапию // «Организационные, диагностические и лечебные аспекты деятельности учреж-дений здравоохранения», сб. научных трудов конференции, посвященной 15-летию создания Воронежского областного клинического консультативно-диаг-ностического центра. – Воронеж. – 2005. – С. 184-187.

5. Astakhov Y.S., Shadrichev F.E., Sivas Y.Y. Risk factors of retinopathy progress-sion in patients with diabetes type 2 after the switch to insulin // European Journal of Ophthalmology. – 2005. – Vol. 15. – №2. – Р. 294.

6. Sivas Y.Y. Risk Factors of Retinopathy Progression in Patients with Diabetes Type 2 after the Switch to Insulin // Abstracts from the 15th Meeting of the European Association for the Study of Diabetic Eye Complications Study Group (EASDEC). – Portugal, Coimbra. – 2005. – С. 6.

7. Sivas Y., Astakhov Y., Shadrichev F. Retinopathy progression in type 2 diabetic patients after the institution of insulin // Abstr. of the 8th International Michaelson symposium “Ocular circulation and angiogenesis”. – Belgium, Ghent. – 2005. – P. 123.

8. Sivas Y., Astakhov Y., Shadrichev F. The Switch to Insulin Therapy and Risk Fac-tors of Retinopathy Progression in Type 2 Diabetic Patients // “Screening for diabetic retinopathy in Europe – 15 years after the St. Vincent Declaration”, abstr. of the inter-national conference on screening for retinopathy. – Great Britain, Liverpool. – 2005. – P. 30.

9. Сивас Ю.Ю., Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Факторы риска прогрессирова-ния диабетической ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа после пе-ревода на инсулинотерапию // «Актуальные проблемы офтальмологии» в ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова Росздрава», cб. Мате-риалов Первой Всероссийской научной конференции молодых ученых. – Моск-ва. – 2006. – С. 47.

10. Сивас Ю.Ю., Астахов Ю.С., Залевская А.Г., Карпова И.А., Шадричев Ф.Е. Прогрессирование ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа после пе-ревода на инсулинотерапию // «Высокие медицинские технологии в эндокрино-логии», сб. материалов V Всероссийского Конгресса Эндокринологов. – Моск-ва. – 2006. – С. 208.

11. Сивас Ю.Ю., Астахов Ю.С., Залевская А.Г., Карпова И.А., Шадричев Ф.Е. Факторы, влияющие на течение диабетической ретинопатии у больных сахар-ным диабетом тип 2 после перевода на инсулинотерапию // Бюллетень работы Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов на де-кабрь 2006 года. – СПб. – 2006. – С. 1-2.

12. Sivas Y.Y., Astakhov Y.S., Shadrichev F.E. The role of insulin therapy delay in diabetic retinopathy progression // Abstr. book of the 7th EURORETINA congress. – Monaco, Monte Carlo. – 2007. – P. 69.

13. Grigorieva N.N., Sivas Y.Y., Astakhov Y.S., Shklyarov E.B., Shadrichev F.E. A comparison of different methods of diabetic macular edema diagnosis // Abstr. book of the 7th EURORETINA congress. – Monaco, Monte Carlo. – 2007. – P. 50.

14. Sivas Y.Y. The effect of inappropriate insulin therapy in type 2 diabetes on diabe-tic retinopathy progression // Abstr. from the 17th Meeting of the European Associa-tion for the Study of Diabetic Eye Complications Study Group (EASDEC). – Italy, Rome. – 2007. – P. 8.

15. Sivas Y.Y., Astakhov Y.S., Shadrichev F.E. Effect of inappropriate insulin thera-py in type 2 diabetes on diabetic retinopathy progression // European Journal of Oph-thalmology. – 2007. – Vol. 17. – №3. – P. 469.


Список сокращений

АГ артериальная гипертензия

АД артериальное давление

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ГГ гликированный гемоглобин HbA1c

ДР диабетическая ретинопатия

ИМТ индекс массы тела

ИР инсулинорезистентность

ИТ инсулинотерапия

ЛКС лазерная коагуляция сетчатки

МОАГ Международное Общество по Артериальной Гипертонии

МСХ метаболический синдром Х

ПСП пероральные сахароснижающие препараты

СД сахарный диабет

ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study – исследование по изуче-нию эффективности раннего лечения ДР


Лицензия ИД №00597 от 15.12.99

Подписано в печать ... 04.08. Усл. печ. л. 2,5

Формат 60х84 1/16 Печать офсетная

Тираж 100 экз. Заказ .... /08

197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8

Издательство СПбГМУ