Тяжелых хирургических эндотоксикозов
| Вид материала | Автореферат |
- Обзор антибактериальных препаратов для лечения хирургических инфекций, 320.14kb.
- Содержание дисциплины «общая хирургия», 379.82kb.
- Тематичний та календарний план практичних занять з хірургічної стоматології для студентів, 98.16kb.
- Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений, 291.18kb.
- Постоянно растущий спрос на гсм требует использования высоковязких тяжелых нефтей, 21.85kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
- Пять лекций, прочитанных в Дорнахе с 5 по 13 октября 1923 г и лекция в Штутгарте, 1154.81kb.
- Удк количественное определение содержания тяжелых металлов в пробах почвы атомно-абсорбционным, 161.57kb.
- Ержание подвижных форм тяжелых металлов Вцелом уровень загрязнения поверхностного почвенного, 31.17kb.
- Московский Государственный Институт Стали и Сплавов (Технологический Университет) Кафедра, 461.38kb.
Сравнительная эффективность методов ЭКД при лечении больных деструктивным панкреатитом
Больные с деструктивным панкреатитом (всего 187 больных, из них 125 (66,8%) мужчин и 62 (33,2%) женщины, средний возраст 51,4+3,9 года) по группам распределились по виду проводимого лечения (аналогично больным с послеоперационным перитонитом) следующим образом: I – 51, II – 39, III – 56, IV – 41 больной.
Раннее канюлирование ГП и наружное отведение лимфы, по нашим данным, оказывают существенное влияние на распространенность панкреонекроза и парапанкреонекроза (табл. 11).
В таблице представлены данные распространения панкрео- и парапанкреонекроза по шкале Balthazar–Renson в первые 5 дней лечения, основанные на результатах динамической рентгеноконтрастной томографии (РКТ). Для корректности сравнения из всех групп исключены больные, оперированные по экстренным и срочным показаниям. Кроме того, сравнение по группам в более поздние сроки сочли невозможным, так как значительная часть больных, представленных в таблице, впоследствии тоже подверглась хирургическому лечению, а некоторые умерли.
Таблица 11
Распространенность поражения тканей при остром панкреатите к 5-му дню наблюдения по шкале Balthazar–Renson в зависимости от проводимого лечения
| Группа | Распределение больных по стадиям панкреатита, абс. (%) | |
| В и С | Д и Е | |
| I (n=27) II (n=19) II (n=40) IV (n=29) | 14 (52,0) 9 (47,5) 33 (82,5) 23 (79,3) | 13 (48,0) 10 (52,5) 7 (17,5) 6 (20,7) |
Большинство больных поступило в стационар в ранние сроки заболевания, преимущественно с распространенным (тотальным, субтотальным поражением) панкреонекрозом и незначительно выраженными проявлениями парапанкреонекроза. К 5-му дню лечения в распространении панкрео- и парапанкреонекроза определились два направления. У больных, которым не выполнялось наружное отведение лимфы (I и II группы), распространение парапанкреонекроза происходило значительно быстрее. Только у половины этих больных к 5-му дню лечения выявились стадии В и С панкреатита, у другой половины изменения тканей уже соответствовали стадиям Д и Е панкреатита.
У больных, которым проводилось наружное отведение лимфы (III и IV группы), к 5-му дню наблюдения доля больных со стадиями Д и Е панкреатита не превышала 20%, а воспалительно-деструктивные изменения в забрюшинной клетчатке в основном располагались близко к поджелудочной железе.
Вместе с тем положительное влияние канюлирования ГП с наружным отведением лимфы на течение острого панкреатита существенно не сказалось на частоте инфицирования панкреонекрозов. В табл. 12 приведены суммарные данные инфицирования острого панкреатита по двум клиническим формам: инфицированный панкреонекроз и панкреатический абсцесс.
Доля поступивших с уже инфицированным панкреонекрозом невелика (5,9%), что объясняется достаточно ранним (до 2 сут от начала заболевания) поступлением больных в стационар.
Почти у половины всех больных инфицирование панкреонекроза произошло в стационаре. Частота инфицирования панкреонекрозов у больных III и IV групп оказалось несколько ниже (48,1 и 48,7% соответственно), чем у больных I и II групп (50,0 и 51,4%), но это разница статистически недостоверна (p>0,05). Таким образом, наружное отведение лимфы, блокируя процесс депонирования жидкости и токсинов в интерстициальном пространстве и замедляя развитие распространенного панкрео- и парапанкреонекроза, не оказывает заметного влияния на частоту его инфицирования.
Таблица 12
Частота инфицирования панкреонекрозов по группам больных
| Время инфицирования | Число инфицированных панкреонекрозов в клинических группах, абс. (%) | Всего (n=187) | |||
| I (n=51) | II (n=39) | III (n=56) | IV (n=41) | ||
| До поступления в стационар | 3 (5,9) | 2 (5,1) | 4 (7,2) | 2 (4,9) | 11 (5,9) |
| В стационаре, (%)* | 24 (50,0) | 19 (51,4) | 25 (49,0) | 19 (48,7) | 87 (49,4) |
| Итого | 27 (52,9) | 21 (53,8) | 29 (51,8) | 21 (51,2) | 98 (52,4) |
*Процент инфицирования в стационаре вычислялся не к числу больных в группах, а к числу поступивших с неинфицированными формами панкреонекроза.
Использование разных методов эфферентной терапии отразилось на частоте возникновения и структуре осложнений у больных острым панкреатитом. Среднее число всех осложнений на 1 больного в I и II группах более чем в 1,5 раза превысило этот показатель в III и IV группах, причем эта разница связана в основном с большей частотой развития экстраабдоминальных осложнений (табл. 13).
Таблица 13
Осложнения у больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения
| Виды осложнений | Число осложнений в группах | |||
| I (n=51) | II (n=39) | III (n=56) | IV (n=41) | |
| Интраабдоминальные, абс. Среднее число на 1 больного | 41 0,80 | 28 0,72 | 29 0,52 | 20 0,49 |
| Экстраабдоминальные, абс. Среднее число на 1 больного | 60 1,17 | 47 1,20 | 37 0,66 | 22 0,53 |
| Все осложнения, абс. Среднее число на 1 больного | 101 1,97 | 75 1,92 | 66 1,18 | 42 1,03 |
Среднее число экстраабдоминальных осложнений на 1 больного в I и II группах было в два раза больше по сравнению с III и IV группами. Среднее число интраабдоминальных осложнений на 1 пациента в I и II группах больных также достоверно (p<0,05) выше, чем в III и IV группах, но разница эта не столь велика, как по числу экстраабдоминальных осложнений.
В структуре интраабдоминальных осложнений во всех группах преобладали гнойно-некротические с той разницей, что в I и II группах их частота составила 54,9–53,8%, а в III и IV – только около 40% (разница статистически достоверна, p<0,05).
Подавляющая часть экстраабдоминальных осложнений у всех больных представлена различными видами ПОН, где преобладали дыхательная, почечная, печеночная недостаточности и энцефалопатия. Частота возникновения ПОН четко связана с использованием методов детоксикации лимфы. У больных III и IV групп дыхательная, почечная и печеночная недостаточность, энцефалопатия встречались в 2-3 раза реже, чем у больных I и II групп (p<0,05), при этом частота различий в возникновении этих осложнений между I и II, между III и IV группами больных статистически недостоверна (p>0,05). Разница в частоте возникновения, но менее выраженная, относительно использования методов детоксикации лимфы прослеживается и по другим осложнениям (миокардиальная недостаточность, ДВС-синдром, сепсис), но при этом уже имеются достоверные различия (p<0,05) между III и IV группами.
Изменения тяжести состояния больных, тяжести ЭИ и выраженности ПОН по шкале SOFA у больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения нашли свое отражение в табл. 14.
У больных I и II групп к 5 дню наблюдения тяжесть ЭИ заметно возросла (на 31,1% и 18,8% соответственно) и классифицировалась, как очень тяжелая, тогда как у больных III и IV групп она продолжала расцениваться как тяжелая (изменения показателя статистически недостоверны, p>0,05). К 10 дню наблюдения во всех группах больных тяжесть эндотоксикоза снизилась: в III и IV группах до уровня средней тяжести, а в I и II – до тяжелой степени.
Близкие к этим изменения произошли в значениях критерия тяжести состояния больных. Усредненный показатель тяжести состояния APACHE II к 5 дню наблюдения у больных I и II групп значительно увеличился (на 75 и 85,4% соответственно), а у больных III и IV групп его возрастание было значительно меньшим (на 25,2 и 34,6% соответственно). К 10-му дню наблюдения показатель тяжести состояния больных I и II групп заметно снизился, но продолжал превышать исходные значения, в то время как у больных III и IV групп он стал более благополучным (уменьшился по сравнению с исходными значениями на 24,2 и 32,7% соответственно).
Изменения критерия выраженности ПОН лишь подтверждают различия в тяжести течения панкреонекроза в зависимости от проводимого лечения. У больных I и II групп к 5-му дню наблюдения значения этого показателя возросли в 3 раза по сравнению с исходными, а к 10-му дню продолжали превышать их в 2 раза. У больных III и IV групп усредненный показатель оценки ПОН к 5-му дню наблюдения увеличился в 2 раза по сравнению с исходными величинами, а к 10-му дню уменьшился, вплотную приблизившись к ним.
Таблица 14
Клиническая характеристика больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения
| Группа | Сроки (дни) исследования | Критерии | ||
| Тяжесть ЭИ по шкале авторов, баллы | APACHE II, баллы | ПОН по шкале SOFA, баллы | ||
| I (n=51) | Исх. | 31,8+3,1 | 10,4+1,4 | 3,6+1,1 |
| 5 | 41,7+3,8 | 18,2+2,7 | 10,9+2,5 | |
| 10 | 28,5+3,6 | 12,1+2,6 | 6,9+1,6 | |
| II (n=39) | Исх. | 33,5+3,6 | 10,3+2,3 | 3,8+1,3 |
| 5 | 39,8+4,1 | 19,1+2,5 | 11,4+2,3 | |
| 10 | 27,6+4,2 | 12,6+2,2 | 7,2+1,7 | |
| III (n=56) | Исх. | 30,9+2,4 | 9,9+2,0 | 3,5+0,9 |
| 5 | 31,7+3,8 | 12,4+1,8 | 6,8+2,1 | |
| 10 | 20,4+4,2 | 7,5+1,6 | 4,2+2,0 | |
| IV (n=41) | Исх. | 32,3+2,7 | 10,1+1,8 | 3,7+1,3 |
| 5 | 30,6+3,1 | 13,6+2,4 | 6,2+1,7 | |
| 10 | 22,7+3,9 | 6,8+1,3 | 3,9+1,6 |
Окончательные результаты лечения больных деструктивным панкреатитом по клиническим группам приведены в табл. 15.
В этой таблице обращают на себя внимание большие различия в значениях показателей между больными, которым проводилась детоксикация лимфы (III и IV группы), и больными, которым это пособие не оказывалось (I и II группы). Это позволяет прийти к заключению, что ЭКД лимфы является основным, наиболее эффективным пособием среди других методов эфферентной терапии, позволяющим значительно улучшить результаты лечения больных деструктивным панкреатитом. У больных III группы, которым проводилась только детоксикация лимфы, летальность общая и послеоперационная уменьшилась в 3 раза, а среднее число осложнений на 1 больного – на 40,1% по сравнению с больными I группы. Но наилучшие результаты лечения получены у больных IV группы, которым проводилась сочетанная детоксикация лимфы и крови. В этой группе общая и послеоперационная летальность уменьшилась почти в 4 раза, а среднее число осложнений на 1 больного на 47,7% по сравнению с I группой. Различия между всеми показателями результатов лечения в III и IV группах больных статистически достоверны (p<0,05).
Таблица 15
Окончательные результаты лечения больных деструктивным панкреатитом при разных режимах лечения
| Показатели | Клинические группы | |||
| I (n=51) | II (n=39) | III (n=56) | IV (n=41) | |
| Среднее число осложнений на 1 больного | 1,97 | 1,92 | 1,18 | 1,03 |
| Летальность общая, абс. (%) | 24 (47,1) | 17 (43,6) | 9 (16,1) | 5 (12,2) |
| Летальность послеоперационная, абс. (%) | 23 (67,6) | 17 (62,9) | 8 (21,1) | 5 (17,2) |
Весьма скромные результаты получены при использовании в комплексном лечении панкреатита ЭКД крови (II группа больных). Различия по среднему числу осложнений на 1 больного между I и II группами незначительные и статистически недостоверны (p>0,05). Показатели общей и послеоперационной летальности во II группе больных ниже, чем в I группе, но различия эти небольшие и статистически достоверны (p<0,05) только по послеоперационной летальности.
Таким образом, применение ЭКД лимфы значительно увеличивает эффективность комплексного лечения больных послеоперационным гнойным перитонитом и деструктивным панкреатитом, а сочетанное проведение ЭКД лимфы и крови является методом выбора при лечении пациентов с высоким риском развития СПОН. Включение ЭКД крови как самостоятельного метода в комплекс лечебных мероприятий не оказывает заметного влияния на результаты лечения гнойного перитонита и панкреонекроза.
ВЫВОДЫ
- Эндотоксикозы, наблюдаемые у больных с ургентными хирургическими заболеваниями, в большинстве своем генерируются источниками гнойно-воспалительной природы с большим токсическим потенциалом, всегда имеют тяжелое течение, а потому должны обязательно оцениваться в плане потенциального использования эфферентных методов для их лечения.
- Перемещение и накопление токсинов в биологических средах при хирургических эндотоксикозах происходит по вполне определенной схеме. На начальных этапах развития ЭИ токсины из первичного источника перемещаются в кровь, в основном вместе с лимфой. Уровни содержания токсинов в крови и центральной лимфе выравниваются, когда дальнейшее развитие эндотоксикоза связано с нарастанием аутокаталитических процессов в организме. При функциональной недостаточности систем детоксикации и выведения токсинов уровень токсемии превышает уровень токселимфии. Однако на протяжении всего течения ЭИ значительная часть токсинов из первичных и вторичных источников по-прежнему попадает в кровеносное русло вместе с лимфой.
- Процесс депонирования токсинов в интерстициальном пространстве начинается с первых дней развития эндотоксикоза и происходит в два этапа: на первом этапе – преимущественно за счет связывания их разбухающим гель-матриксом интерстициального пространства (отеков на этом этапе не бывает); на втором – осуществляется путем свободного (не связаны гель-матриксом) накопления их в интерстициальном пространстве (на этом этапе всегда возникают отеки). Единственным безопасным путем освобождения тканевых депо от находящихся в них токсинов является выведение последних из организма без попадания их в кровеносное русло.
- Стабильный лимфоотток по канюле можно получить только в том случае, если она установлена в основном стволе протока, а активный конец ее по забору лимфы находится за восходящим коленом дуги ГП. При рассыпном типе строения терминального отдела протока канюлю проводили через одну из его ветвей в основной ствол. При этом внутренний конец канюли должен располагаться на уровне тел ThI – верхняя треть тела ThIII – место с наименьшим нахождением клапанов в ГП.
- Важнейшим признаком адекватного канюлирования ГП, позволяющего получить устойчивое лимфоотведение, является закономерное изменение динамики выделения лимфы, наблюдающееся в течение 4-5 дней с момента канюляции. Суть его состоит в увеличении суточного дебита лимфы, причинами которого являются два фактора. Один из них связан с функцией ЛВА: возникающее после канюлирования ГП снижение внутрипросветного давления приводит к уменьшению перетока лимфы через многочисленные ЛВА. Другой обусловлен увеличением дренирующей функции лимфатической системы: снижение внутрипросветного давления в лимфатических сосудах усиливает эффект «подсушивания» интерстициальных пространств, что приводит не только к быстрому опорожнению их от жидкости, но и к увеличению лимфообразования.
- Объективная оценка тяжести эндотоксикоза может быть получена, если рассматривать ЭИ как динамичный результат продолжительного столкновения макроорганизма с токсической аутоагрессией, где пусковой механизм (первичный источник) не может быть немедленно и полностью устранен, который отражает фазность течения патологического процесса, уровень изменяющегося токсического потенциала источников ЭИ и функциональное состояние основных систем жизнеобеспечения организма. Предлагаемая оценка тяжести ЭИ удобна не только для однократного определения прогноза заболевания, но и в качестве критерия, характеризующего развитие патологического процесса (при повторных вычислениях).
- Важнейшим и обязательным компонентом осуществления ЭКД при лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов следует считать проведение детоксикации лимфы, которое решает целый ряд общих проблем: снижает уровень токсемии или замедляет его нарастание за счет отсечения от кровеносного русла значительного потока токсинов, переносимых лимфой; предупреждает процесс депонирования токсинов и жидкости в тканевых депо; разгружает интерстициальное пространство от уже депонированных в нем жидкости и токсинов; оказывает эффективную декомпрессию пораженных органов (почек, печени, легких), что приводит к улучшению в них микроциркуляции и способствует более раннему функциональному восстановлению. ЭКД лимфы может осуществляться на протяжении длительного времени (пока существует необходимость в проведении дальнейшей детоксикации), не вызывая каких-либо серьезных осложнений или последствий с помощью аппарата АЛУС-02 «Новатор».
- Многогранный лечебный эффект при осуществлении детоксикации лимфы диктует необходимость возможно раннего его проведения, что в любом случае обеспечивает менее тяжелое течение эндотоксикоза. Вопрос о начале проведения детоксикации крови как самостоятельного метода при тяжелом течении эндотоксикоза в период выраженных нарушений тканевого и системного метаболизма остается открытым и обычно решается индивидуально. Весьма сомнительна целесообразность раннего проведения (в период накопления токсинов) детоксикация крови из-за относительно невысокого содержания БАВ в крови в этот период. Кроме того, при этом теряется возможность использования процедуры в более поздние периоды ЭИ, так как ее применение ограничено по времени (не более 3-4 дней) ввиду угрозы развития тяжелых осложнений..
- При выявлении эффективности разных методов ЭКД путем проведения сравнительного анализа результатов лечения больных послеоперационным гнойным перитонитом (181) и деструктивным панкреатитом (187) лучшие окончательные результаты лечения при обеих нозологических формах получены в группах больных, которым детоксикация проводилась по схеме идеальной модели. У больных, которым проводилась аппаратная детоксикация лимфы, показатели летальности и числа осложнений были несколько хуже. У больных, которым проводилась детоксикация крови, окончательные результаты лечения практически не отличались от таковых у больных контрольной группы (которым методы ЭТ не применялись).
- Весьма перспективна идея более распространенного использования идеальной модели экстракорпоральной детоксикации организма, в широком ее понимании, предусматривающей не только сочетанное проведение детоксикации обеих биологических сред (лимфы и крови), но и всю разработанную новую систему принципов подхода к осуществлению ЭКД, включающую удобную в практике методику определения тяжести ЭИ, предложенные градации выраженности токсемии и токселимфии, базирующиеся на значимых поворотных моментах течения эндотоксикоза или необходимости коррекции проводимого лечения, применение сначала лечебных пособий по предупреждению накопления токсинов в крови, а затем по снижению их концентрации в этой среде.