Тяжелых хирургических эндотоксикозов
| Вид материала | Автореферат |
- Обзор антибактериальных препаратов для лечения хирургических инфекций, 320.14kb.
- Содержание дисциплины «общая хирургия», 379.82kb.
- Тематичний та календарний план практичних занять з хірургічної стоматології для студентів, 98.16kb.
- Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений, 291.18kb.
- Постоянно растущий спрос на гсм требует использования высоковязких тяжелых нефтей, 21.85kb.
- Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
- Пять лекций, прочитанных в Дорнахе с 5 по 13 октября 1923 г и лекция в Штутгарте, 1154.81kb.
- Удк количественное определение содержания тяжелых металлов в пробах почвы атомно-абсорбционным, 161.57kb.
- Ержание подвижных форм тяжелых металлов Вцелом уровень загрязнения поверхностного почвенного, 31.17kb.
- Московский Государственный Институт Стали и Сплавов (Технологический Университет) Кафедра, 461.38kb.
Механизмы достижения детоксикации при очищении разных жидкостных биологических сред (лимфы и крови)
Целью ЭКД является удаление эндотоксинов из жидкостных биологических сред и, тем самым, снижение уровня их концентрации в тканях организма. Если не удается снизить поступление токсинов из источников ЭИ в кровь хирургическим путем (санацией источников ЭИ), то остается три возможных варианта предотвращения прогрессирования эндотоксикоза с помощью ЭКД.
Первый из них – возможно раннее блокирование путей перемещения токсинов в целях предотвращения или уменьшения их поступления в кровь из первичного источника (источников) ЭИ путем канюлирования ГП с наружным отведением лимфы. Выполнять это лечебное пособие необходимо как можно раньше, помня, что перестройка лимфодинамики после канюлирования ГП происходит в течение 3-4 дней, и в этом периоде еще продолжают функционировать многие ЛВА, по которым может происходить переток токсинов в кровеносное русло. Раннее канюлирование ГП усиливает механизм «высушивания» интерстициального пространства, которое предупреждает депонирование токсинов, поэтому оно играет роль превентивного фактора для быстрого нарастания токсемии, в значительной мере уменьшает нагрузку на системы детоксикации и выведения токсинов, тем самым сохраняя их функциональную полноценность.
Второй возможный вариант – это понижение уровня циркулирующих в организме токсинов путем элиминации их из крови. Его можно было бы считать рациональным, если бы элиминацию токсинов из крови удавалось осуществлять темпами, опережающими их поступление в кровь, но ЭКД крови при тяжелых хирургических эндотоксикозах, в лучшем случае, снижает уровень токсемии только в период проведения самой процедуры детоксикации – после ее окончания он быстро возрастает и в ближайшие 3-5 ч не только достигает исходных величин, но и обычно превышает их значение, что сопровождается ухудшением состояния пациента. Проведение самой процедуры даже самыми щадящими способами ограничено во времени (не более 2-4 дней) ввиду ее травматичности (повреждение форменных элементов крови, большие потери белка, излишняя гепаринизация), поэтому ЭКД крови не может иметь самостоятельного значения на протяжении всего периода развития эндотоксикоза.
Такой, на первый взгляд, неожиданный вывод нисколько не уменьшает значения детоксикации крови в лечении хирургического эндотоксикоза. Проведение ЭКД крови в ограниченные отрезки времени оправдано для быстрого понижения уровня токсемии при угрожающе высоких ее значениях или у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями для предупреждения их прогрессирования. Вполне обосновано также проведение детоксикации крови для более быстрого снижения уровня остаточной токсемии после ликвидации источников ЭИ.
Третий возможный вариант – сочетанное проведение ЭКД лимфы и крови с учетом особенностей лечебного действия каждого из методов, что позволяет создать такую последовательность применения обоих методов, при которой создаются благоприятные условия для наиболее полной элиминации токсинов из тканей организма на всех этапах развития ЭИ. Такая модель экстракорпоральной детоксикации организма получила название «идеальной».
Суть ее заключается в следующем. В случаях предполагаемого тяжелого течения эндотоксикоза с сомнительными возможностями полного и быстрого устранения первичного источника (источников) ЭИ необходимо возможно раньше канюлировать ГП и наладить наружное отведение лимфы. Естественно, что в данном случае речь идет не об утилизации отводимой лимфы, а об очищении ее с последующей реинфузией.
Если детоксикация лимфы обеспечивает благополучное течение заболевания, то ее необходимо продолжать до тех пор, пока не будут в достаточной степени санированы или ликвидированы источники ЭИ. Как правило, такое лечебное пособие бывает эффективным у крепких пациентов с сохранной функцией жизненно важных органов и систем (особенно систем детоксикации и выведения токсинов).
Другую группу составляют больные, у которых проводимое очищение лимфы не решает всех проблем детоксикации: пациенты с массивными источниками ЭИ и пациенты с исходной функциональной недостаточностью органов и систем. У всех больных этой группы необходимо принять все меры для предотвращения повышения (а лучше – снижения) уровня токсемии, чтобы предупредить нарастание эффекторного повреждения тканей, среди которых важнейшим будет проведение детоксикации крови. Последняя проводится только на период сохранения угрозы развития СПОН.
Режим проведения очищения лимфы при сочетанном применении
обоих методов детоксикации (лимфы и крови)
Только режим раннего, продленного и непрерывного проведения ЭКД лимфы, реализующий все возможности детоксицирующего эффекта метода, может показать, достаточен ли этот эффект для противодействия нарастающей токсемии или необходимо привлечение другого метода детоксикации – очищения крови.
Еще одно условие к режиму проведения ЭКД лимфы заключается в выборе способов, характеризующихся высокой способностью к элиминации токсинов. Так как в системе сочетанного применения обоих методов детоксикации очищению лимфы отводится базовая роль и процесс этот протекает для организма менее травматично, чем очищение крови, то имеются все основания добиваться возможно полной элиминации токсинов из лимфы.
Считаем, что в абсолютном большинстве случаев современные средства детоксикации позволяют снизить уровень содержания токсинов в лимфе до нормальных или субнормальных (не выше 15% от нормальных значений) показателей по контролируемому тесту, что считаем критерием возможности реинфузии ее в вену. Это дополнительное условие делает необходимым проведение регулярного контроля качества очистки лимфы, что особенно важно на этапе накопления токсинов в организме. В табл. 4 приведена градация токсичности лимфы по уровням при хирургических эндотоксикозах, которой удобно пользоваться для выборов способа детоксикации.
Таблица 4
Уровни токсичности лимфы при хирургических эндотоксикозах с подострым течением
| Уровень токсичности | Содержание МСМ (у.е.) | Содержание продуктов ПОЛ (mkmol/l) | Общий билирубин (umol/l) | Мочевина (mmol/l) |
| Нормальные показатели | 0,260–0,280 | 2,5–4,5 | 3,4–29,5 | 3,5–6,8 |
| Умеренный | 0,340–0,500 | 6,0–9,0 | 45,0–100,0 | 10,0–15,0 |
| Высокий | 0,500–0,710 | 9,0–13,6 | 100,0–180,0 | 15,0–25,0 |
| Очень высокий | > 0,710 | > 13,6 | >180,0 | >25,0 |
У больных с высокими цифрами токсичности лимфы ЭТ начинали с наружного отведения и утилизации выделившейся лимфы в течение 6-24 ч в зависимости от получаемого лечебного эффекта. Потери белка восполняли плазмозаменяющими растворами, альбумином или донорской плазмой.
Применительно к уровням токсичности лимфы опытным путем отработан алгоритм использования различных способов очищения лимфы (табл. 5).
Таблица 5
Алгоритм применения способов очищения лимфы в зависимости от уровня ее токсичности.
| Уровень токсичности | Способ детоксикации | Режим очищения лимфы |
| Умеренный | Мембранная фильтрация | Предилюция в соотношении 1:1 или 1:2 с одним или двумя циклами фильтрации |
| Высокий | Мембранная фильтрация + сорбция + оксигенация | То же + последующая сорбция проточным (капельным) способом + оксигенация |
| Очень высокий | Мембранный лимфаферез + лимфоплазмосорбция + озонирование | Непрерывный лимфаферез с проточно-статической лимфоплазмосорбцией + озонирование |
Режим проведения очищения крови при сочетанном применении обоих методов детоксикации (лимфы и крови)
Выбор режима очищения крови зависит от начала проведения ЭКД, детоксицирующего эффекта, связанного с наружным отведением лимфы, наличия ПОН, уровня токсичности крови.
Уровни токсемии разработаны нами при анализе историй болезни 1168 больных в целях выработки шкалы для вычисления тяжести эндотоксикоза. В основу градации токсемии заложены числовые значения содержания эндотоксинов в крови, при которых возникает потенциальная возможность развития или прогрессирования уже имеющейся ПОН (табл. 6).
Токсичность крови, соответствующая первому уровню (умеренному), обычно наблюдается в первые часы развивающегося эндотоксикоза и обусловлена накоплением токсинов в крови, поступающих из первичного источника интоксикации, в основном вместе с лимфой. При этом уровне токсемии в случаях сохранности исходной функции жизненно важных органов и систем ПОН не возникала, даже если такая токсемия длилась достаточно долго. Однако уже имеющаяся (исходная) или возникшая в результате поражения какого-либо органа (очагом интоксикации, хирургическим вмешательством) органная недостаточность могла медленно прогрессировать.
Таблица 6
Уровни токсичности крови при хирургических эндотоксикозах с подострым течением
| Уровень токсичности | Содержание МСМ (у.е.) | Содержание продуктов ПОЛ (mkmol/l) | Общий билирубин (umol/l) | Мочевина (mmol/l) |
| Нормальные показатели | 0,260–0,280 | 2,5–4,5 | 3,4–29,5 | 3,5–6,8 |
| Умеренный | 0,280–0,420 | 4,5–7,3 | - | - |
| Высокий | 0,420–0,690 | 7,3–11,0 | 70,0–150,0 | 15,0–25,0 |
| Очень высокий | > 0,690 | > 11,0 | > 150,0 | >25,0 |
Для второго уровня токсичности крови (высокого) характерным было быстрое повышение концентрации токсинов до указанных пределов. Сохранение токсемии на таком уровне во всех случаях приводило к прогрессированию исходной органной недостаточности независимо от степени выраженности этой недостаточности до развития эндотоксикоза. У всех больных с сохранной исходной функцией органов и систем в сроки от 2 до 5 дней возникли различные виды ПОН, а у 27% из них по 2 и даже 3 вида одновременно.
Третий уровень токсемии (очень высокий) характеризовался дальнейшим прогрессированием уже развившейся ПОН. При этом всегда наблюдалось поражение систем детоксикации и выведения токсинов. Из 453 больных с третьим уровнем токсемии наряду с другими видами ПОН в течение 2-3 дней в 152 (33,6%) случаях возникла печеночная недостаточность, в 209 (46,1%) – печеночно-почечная недостаточность и в 92 (20,3%) – печеночная, почечная и легочная недостаточность. Приведенные данные позволяют еще раз подчеркнуть, что очень высокий уровень токсемии обусловлен не только большим поступлением токсинов в кровь из-за нарастания аутокаталитических процессов, но и замедлением их выведения из организма.
Определены четыре показания к проведению ЭКД крови. Два из них предусматривают необходимость проведения этого пособия на ранних этапах развития эндотоксикоза: первый – у больных с изначальной недостаточностью систем защиты организма и выведения токсинов (в этих случаях организм не в состоянии справиться даже с относительно небольшим потоком токсинов, поступающих в кровь); второй – у больных с наличием различных серьезных сопутствующих заболеваний, обострение которых грозит возникновением органной недостаточности. Два показания к проведению ЭКД крови диктуют ее применение в более поздних стадиях эндотоксикоза: устойчиво высокий уровень токсемии на фоне постоянно проводимого наружного отведения лимфы (иначе в течение 2-5 дней возникнут различные виды ПОН); во всех случаях выявления у больных очень высокой токсичности крови, при котором всегда выявляется поражение систем детоксикации и выведения токсинов. В этих случаях ЭКД крови выполняет роль протезирования утраченных организмом функций выведения токсинов.
Алгоритм применения различных способов очищения крови при использовании идеальной модели ЭКД представлен в табл. 7.
Таблица 7
Алгоритм применения способов детоксикации крови при использовании идеальной модели ЭКД.
| Уровень токсичности крови | Способ детоксикации | Режим очищения крови | Показания к проведению |
| Умеренный | Мембранная фильтрация | Прерывистая ВВГ (объем фильтрата 20-25 л/сут) | При хронических заболеваниях с органной недостаточностью или нарушениях систем выведения токсинов |
| Высокий | Мембранная фильтрация | Продленная ВВГ (объем фильтрата 25-35 л/сут) | Во всех случаях эндотоксикоза |
| Очень высокий | Мембранная фильтрация или мембранная фильтрация + плазмаферез | Дискретный мембранный ПА по схеме 0,5 ОЦП + 0,5 ОЦП + 0,5 ОЦП через день и с последующим переходом на продленную ВВГ (25-35 л/сут) | Когда ЭКД начинают проводить в поздние сроки эндотоксикоза |
| Продленная ВВГ (объем фильтрата 35-45 л/сут) или мембранный ПА в течение 3-4 дней | При возрастании токсемии на фоне проводимой ЭКД. |
Сравнительная эффективность методов ЭКД при лечении больных послеоперационным перитонитом
Больных послеоперационным гнойным перитонитом (всего 181 больной, из них 117 (64,5%) мужчин и 64 (35,4%) женщины, средний возраст 52,9+4,3 года) распределили по группам в зависимости от проводимого лечения: I (52 больных) – проводилась только базовая терапия; II (46 больных) – базовая терапия дополнена проведением ЭКД крови; III (49 больных) – базовая терапия дополнена проведением ЭКД лимфы; IV (34 больных) – сочетанной детоксикацией лимфы и крови.
Характеристика эндотоксикоза по тяжести состояния больных, выраженности проявлений ПОН и результатам лечения отражена в таблице 8.
Таблица 8
Клиническая характеристика больных послеоперационным перитонитом при разных режимах лечения
| Группа больных | Сроки (дни) исследования | Критерии | ||||
| Тяжесть ЭИ по шкале авторов, баллы | APACHE II, баллы | ПОН по шкале SOFA, баллы | Число осложне-ний на 1 больного | Леталь-ность, абс. (%) | ||
| I | Исх. | 30,9+2,6 (n=52) | 10,4+1,7 | 3,4+1,6 | - | - |
| 5 | 42,1+3,4 (n=44) | 18,3+2,5 | 11,3+4,2 | 1,31 | 8 (15,4) | |
| 10 | 18,7+4,1 (n=29 | 8,8+0,9 | 7,2+3,4 | 1,63 | 23 (44,2) | |
| II | Исх. | 31,6+3,1 (n=46) | 10,7+1,9 | 3,6+1,8 | - | - |
| 5 | 40,8+2,9 (n=42) | 18.9+2,4 | 10,3+3,7 | 1,28 | 4 (8,7) | |
| 10 | 20,3+3,7 (n=27) | 9,1+1,3 | 7,1+3,8 | 1,57 | 19 (41,3) | |
| III | Исх. | 31,4+2,3 (n=49) | 10,5+1,4 | 3,6+1,4 | - | - |
| 5 | 34,5+2,7 (n=46) | 13,5+1,8 | 7,5+3,1 | 0,68 | 3 (6,1) | |
| 10 | 22,1+1,8 (n=35) | 8,1+0,6 | 4,0+1,9 | 1,14 | 14 (28,6) | |
| IV | Исх. | 31,7+2,5 (n=34 | 10,8+1,6 | 3,7+1,9 | - | - |
| 5 | 32,4+3,5 (n=34 | 12,3+2,1 | 6,1+2,3 | 0,54 | - | |
| 10 | 20,8+1,8 (n=28 | 7,5+2,4 | 4,2+1,5 | 0,94 | 6 (17,6) |
Из данных табл. 8 видно, что усредненный показатель тяжести эндотоксикоза к 5-му дню наблюдения у больных I группы возрос на 36,2%, у больных II группы на 29,1% и соответствовал очень высокой степени тяжести эндотоксикоза. У больных III и IV групп увеличение этого показателя было незначительным (9,8 и 2,2% соответственно) и не превысило границ тяжелой степени эндотоксикоза.
С этими данными коррелируют усредненные показатели тяжести состояния больных и выраженности органных нарушений. Индекс APACHE II к 5-му дню наблюдения возрос в I группе на 75,9%, во II – на 76,6%, а в III и IV на 28,6 и 13,9% соответственно. Выраженность органных нарушений за этот период по группам соответственно увеличилась в 3,3; 2,9; 2,1 и 1,6 раза.
Наибольшее число осложнений во всех группах больных возникло в первые 5 дней наблюдения, но в I и II группах к этому сроку среднее число осложнений на 1 больного (1,31 и 1,28 соответственно) в 2 раза превышало этот показатель у больных III и IV групп (0,68 и 0,54 соответственно). Заметна разница и в числе летальных исходов.
На показатели 10-го дня наблюдения существенное влияние оказала неравномерная летальность в группах больных. В I и II группах к этому сроку умерло большинство наиболее тяжелых больных (23 (44,2%) и 19 (41,3%) соответственно), в то время как в III – 14 (28,6%), а в IV – 6 (17,6%). Из-за этого усредненные показатели тяжести эндотоксикоза у больных III и IV групп к 10-му дню наблюдения претерпели меньшие изменения в лучшую сторону по сравнению с 5-м днем (уменьшились на 35,9%), а у выживших больных I и II групп эти изменения были существенными (уменьшились на 55,9 и 50,2% соответственно). Более того, индекс тяжести эндотоксикоза у больных I группы к 10-му дню наблюдения был ниже (18,7+4,1 балла), чем у больных III (22,1+1,8 балла), и IV (20,8+1,8 балла) групп, хотя эти различия статистически недостоверны (p>0,05).
Этим же можно объяснить, что усредненные баллы тяжести состояния больных I и II групп к 10-му дню наблюдения изменились более существенно (уменьшились на 54,6% и 51,8% соответственно) по сравнению с 5 днем, а у больных III и IV групп такое уменьшение было не таким значимым (на 40,0 и 39,0% соответственно). Аналогичные изменения по группам отмечены и в выраженности ПОН с той разницей, что числовые значения этого показателя к 10 дню наблюдения у больных III (4,0+1,4 балла) и IV (4,2+1,5 балла) групп был достоверно (p<0,05) ниже, чем у больных I (7,2+3,4 балла) и II (7,1+3,8 балла) групп.
Все осложнения, которые были зарегистрированы у больных I и II групп, возникли в первые 10 дней наблюдения. У больных III группы 3 осложнения (кишечный свищ – 1, спаечная кишечная непроходимость – 1, инфаркт миокарда – 1), а у больных IV группы 1 осложнение (спаечная кишечная непроходимость) развились после 10-го дня лечения.
Группы больных отличались между собой как по числу, так и по структуре осложнений (табл. 9).
Во всех группах преобладали экстраабдоминальные осложнения, возникновение которых непосредственно связано с выраженностью токсемии, однако у больных I и II групп они встречались значительно чаще (1,23 и 1,20 на одного больного против 0,84 и 0,59 в III и IV группах соответственно). Статистически достоверна (p<0,05) также разница в частоте возникновения экстраабдоминальных осложнений между больными III (0,84) и IV (0,59) групп. Частота развития интраабдоминальных осложнений была приблизительно одинаковой во всех группах больных (p>0,05). Из изложенного следует, что проведение детоксикации лимфы и сочетанной детоксикация лимфы и крови в основном сказывается на снижении возникновения числа экстраабдоминальных осложнений.
Таблица 9
Осложнения у больных послеоперационным перитонитом при разных режимах лечения
| Виды осложнений | Число осложнений в группах | |||
| I (n=52) | II (n=46) | III (n=49) | IV (n=34) | |
| Интраабдоминальные, абс. Среднее число на 1 больного | 21 0,40 | 17 0,37 | 18 0,36 | 14 0,40 |
| Экстраабдоминальные, абс. Среднее число на 1 больного | 64 1,23 | 55 1,20 | 41 0,84 | 19 0,59 |
| Все осложнения, абс. Среднее число на 1 больного | 85 1,63 | 72 1,57 | 59 1,20 | 33 0,97 |
Обнаружены и некоторые различия в структуре интраабдоминальных осложнений по группам больных. У больных I и II групп чаще встречались осложнения, которые возникали обычно в более ранние сроки заболевания (3-6-й день) на фоне быстро прогрессирующего эндотоксикоза: перфорация кишки – у 11,5 и 8,7%, желудочно-кишечные кровотечения – у 17,4 и 15,3% больных соответственно. Эти осложнения почти всегда являлись причиной смерти больных. У больных III и IV групп преобладали осложнения, которые возникали в более поздние сроки заболевания (5-17-й день), когда в брюшной полости начинали преобладать процессы отграничения, репаративные и спаечные (острая спаечная кишечная непроходимость – у 18,3 и 23,6%, кишечные свищи – у 4,1 и 8,8% больных соответственно). Различия между группами по этим параметрам статистически достоверны (p<0,05).
При анализе структуры экстраабдоминальных осложнений видно, что все они имели характер ПОН (за исключением сепсиса) и обусловлены тяжестью течения эндотоксикоза. Во всех группах больных в структуре осложнений преобладали дыхательная недостаточность (11,8–28,8%), энцефалопатия (11,8–26,9%), печеночная (8,8–19,3%) и почечная (5,9–19,3%) недостаточность, но частота их возникновения в I и II группах больных была значительно выше, чем в III и IV группах.
Окончательные результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в клинических группах отражены в табл. 10.
Таблица 10
Результаты лечения больных послеоперационным перитонитом в клинических группах
| Показатель | Клинические группы | |||
| I (n=52) | II (n=46) | III (n=49) | IV (n=34) | |
| Среднее число осложнений на 1 больного | 1,63 | 1,57 | 1,20 | 0,97 |
| Общая летальность, абс.(%) | 29 (55,8) | 24 (52,2) | 16 (32,7) | 9 (26,5) |
Лучшие результаты лечения получены у больных, которым проводилась сочетанная детоксикация лимфы и крови. В этой группе среднее число осложнений снизилось в 1,7 раза, а летальность – в 2,1 раза по сравнению с контрольной группой. В группе больных, которым проводилась продленная аппаратная детоксикация лимфы, окончательные результаты лечения были несколько хуже: число осложнений снизилось в 1,4 раза, а летальность – в 1,7 раза по сравнению с контрольной группой. У больных, которым проводилась только детоксикация крови, различия по числу осложнений с больными контрольной группы были незначительными и статистически недостоверными (p>0,05), летальность оказалась все же достоверно несколько ниже.