Тяжелых хирургических эндотоксикозов

Вид материала

Автореферат

Содержание Содержание диссертации Собственные результаты и их обсуждение Шкала для определения тяжести эндотоксикоза Изменения токсичности биологических сред у животных с общим гнойным перитонитом при усилении лимфообращения Шкала для определения выраженности гипергидратации Процесс депонирования жидкости и токсинов

Подобный материал:

• Обзор антибактериальных препаратов для лечения хирургических инфекций, 320.14kb.
• Содержание дисциплины «общая хирургия», 379.82kb.
• Тематичний та календарний план практичних занять з хірургічної стоматології для студентів, 98.16kb.
• Задачи занятия Усвоить морфологические субстраты для развития хирургических осложнений, 291.18kb.
• Постоянно растущий спрос на гсм требует использования высоковязких тяжелых нефтей, 21.85kb.
• Методические рекомендации для практического занятия №17, №18 Тема: Методика обследования, 25.33kb.
• Пять лекций, прочитанных в Дорнахе с 5 по 13 октября 1923 г и лекция в Штутгарте, 1154.81kb.
• Удк количественное определение содержания тяжелых металлов в пробах почвы атомно-абсорбционным, 161.57kb.
• Ержание подвижных форм тяжелых металлов Вцелом уровень загрязнения поверхностного почвенного, 31.17kb.
• Московский Государственный Институт Стали и Сплавов (Технологический Университет) Кафедра, 461.38kb.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ


Настоящее клинико-экспериментальное исследование выполнялось в течение многих лет и объединяет материал многочисленных экспериментов на животных, клинический материал исследований, выполненных в разное время, по изучению важнейших вопросов патогенеза и лечения эндотоксикоза у хирургических больных, а также отдельный клинический материал по изучению сравнительной эффективности разных методов ЭКД у больных с тяжелым течением хирургического эндотоксикоза.

Этому предшествовало изучение следующих вопросов:

- оценка тяжести хирургического эндотоксикоза;

- особенности переноса токсинов биологическими средами;

- количественная оценка токсичности биологических сред, ее значение в хирургической практике;

- уточнение механизмов депонирования и удерживания жидкости и токсинов в тканевых депо, поиски наиболее эффективных путей блокирования процесса их депонирования;

- выяснение роли ЭКД каждой из биологической сред (лимфы, крови) в эффективности общей детоксикации организма;

- условия получения адекватного лимфооттока после канюлирования ГП.

В процессе работы над классификацией тяжести ЭИ ретроспективному анализу были подвергнуты истории болезни 1168 больных хирургического профиля, находившихся на лечении в ЦВКГ им. А.А. Вишневского в 1990–2006 гг. по поводу различных заболеваний гнойно-воспалительного характера. Большую долю среди них составили больные с гнойным перитонитом – 432 (37,0%), деструктивным панкреатитом – 367 (31,4%), гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры – 108 (9,2%), флегмозно-гангренозными изменениями мягких тканей нижних конечностей травматического и ишемического генеза – 165 (14,1%). Среди больных было 670 (57,4%) мужчин и 498 (42,6%) женщин (средний возраст 52,7+5,8 года). Общая летальность составила 45,5% (531 больной). У 157 (13,4%) больных имелись различные серьезные сопутствующие заболевания, характер которых указывал на функциональную недостаточность тех или иных органов и систем организма до развития эндотоксикоза.

Для изучения процесса депонирования и его регистрации с использованием собственной методики обследованы 56 больных, находившихся на лечении в ЦВКГ им. А.А. Вишневского в 2001-2005 гг. по поводу гнойного перитонита (15), деструктивного панкреатита (24), гнойно-воспалительных заболеваний легких и плевры (17). Среди больных было 35 мужчин и 21 женщина (средний возраст 53+4,4 года). Исследование проводили на компьютерном томографе «Sensation 16» фирмы «Сименс» шагом 8 мм с восстановлением изображений через 6 мм. Денситометрические показатели исследуемой ткани регистрировались в хаунсфилдах (НU). Плотность ткани всегда изучали в фиксированных трех точках: у верхнего и нижнего полюсов и на уровне ворот почки; после этого вычислялся средний показатель.

Правильность предложенных новых принципов проведения ЭКД проверена на достаточно большом клиническом материале и, для получения более объективной информации, сделано это в форме анализа сравнительной эффективности разных методов ЭКД биологических сред у больных с распространенными формами послеоперационного гнойного перитонита (181 больной) и деструктивным панкреатитом (187 больных), лечившихся в ФГУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского и НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 1999 по 2008 г.

В каждой нозологической форме выделены 4 группы больных. Больным I группы проводилась только базовая терапия, больным II группы базовая терапия дополнена проведением ЭКД крови, больным III группы базовая терапия дополнена проведением ЭКД лимфы, больным IV группы – сочетанной детоксикацией лимфы и крови. Сравнения подобного характера в доступной литературе мы не обнаружили, поэтому к распределению больных на группы по методу проведения ЭКД в каждой нозологической форме отнеслись особенно тщательно.

В основу оценки эффективности методов ЭКД положены изменения клинической картины и исход заболевания, динамика в процессе лечения лабораторных показателей и некоторых интегральных клинико-лабораторных критериев (APACHE II, ПОН по шкале SOFA, оценка тяжести ЭИ по авторской методике).

Особое внимание уделяли анализу возникающих ПОН: частоте развития и характеру осложнений, степени их выраженности. Посчитали целесообразным все осложнения разделить на 2 группы: интраабдоминальные, возникновение которых в основном обусловлено тяжестью течения воспалительно-деструктивных процессов в брюшной полости, и экстраабдоминальные, связанные с выраженностью интоксикации.

Непременной составляющей характеристики эндотоксикоза считали ежедневное определение токсичности крови. Во всех случаях уровень токсичности крови изучался по двум показателям: содержанию МСМ и продуктов ПОЛ, при необходимости (чаще при возникновении СПОН) использовались и другие показатели (содержание билирубина, альфа-амилазы, щелочной фосфатазы (ЩФ), АSТ, АLТ, мочевины и др.).

Для проведения сравнительного анализа эффективности применяемых методов ЭКД оценка тяжести эндотоксикоза производилась по усредненным клиническим и лабораторным критериям в группах больных в день установления диагноза перитонита или панкреатита, в 5-й и 10-й день лечения.


СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ


Предлагая собственную классификацию тяжести ЭИ мы из более чем 120 первоначально выбранных признаков, которые каким-либо образом могли влиять на течение эндотоксикоза, путем многоступенчатой статистической обработки отобрано 7, наиболее значимых для характеристики ЭИ. Три признака (возраст, половая принадлежность и наличие серьезных сопутствующих заболеваний) характеризуют исходное состояние макроорганизма, два (уровень санации источников ЭИ и выраженность токсемии) характеризуют токсический потенциал источников ЭИ и еще два (содержание лейкоцитов в крови и выраженность функциональных нарушений жизненно важных органов и систем организма) отражают результат повреждающего действия токсического начала на макроорганизм.

После осуществления балльной адаптации значимости каждого из отобранных признаков по отношению к другим составлена шкала, по которой в нужное время всегда можно вычислить тяжесть эндотоксикоза (табл. 1).

Таблица 1

Шкала для определения тяжести эндотоксикоза

Критерии	баллы
I Признаки, характеризующие исходное состояние макроорганизма: 1. Возраст: 55 – 70 лет старше 70 лет 2. Пол женский 3. Хронические сопутствующие заболевания: - цирроз печени - обструктивные заболевания легких - хроническая почечная недостаточность - правожелуд. сердечная недостат. или стенокардия покоя - хроническая недостат. мозгового кровообращения II – III ст.	2 2 1 3 3 3 3 3
II Характеристика первичного источника эндогенной интоксикации: - не устранен - частично устранен или регулярно санируется - полностью устранен, в течение 3 сут после устранения - полностью устранен, свыше 3 сут после устранения	14 8 2 0
III Выраженность токсемии: - умеренная - высокая - очень высокая	4 8 13
IV Лабораторные показатели: - содержание лейкоцитов: > 16000 в 1мм3 < 4500 в 1мм3	5 5
V Характеристика ПОН: - появление одного вида ПОН или обострение одного из указанных хронических заболеваний с дальнейшим прогрессированием органной недостаточности - появление двух и более видов ПОН или обострение двух и более указанных хронических заболеваний с дальнейшим прогрессированием органной недостаточности	6 14

Степень тяжести эндотоксикоза определяется по количеству набранных баллов:

- средней тяжести (до 25 баллов), летальность менее 6%;

- тяжелый (25 – 35 баллов), летальность до 40%;

- очень тяжелый (более 35 баллов), летальность более 60%.


Предложенная шкала достаточно проста и удобна для применения в клинике, позволяет производить не только разовую оценку тяжести эндотоксикоза, но и получать характеристику его течения при повторных вычислениях.

Весьма важным для определения тактики лечения, выбора биологической среды и способов проведения ЭКД оказалось изучение особенностей перемещения токсинов кровью и лимфой и количественного содержания их в этих средах на разных этапах развития ЭИ.

Экспериментальными исследованиями на животных (собаках) и в клинических наблюдениях установлено, что на начальных этапах развития эндотоксикоза, генерируемого массивным гнойно-воспалительным очагом, отток токсинов из этого источника происходит преимущественно вместе с лимфой, а затем с последней они уже поступают в кровь. Поэтому в эфферентной лимфе (лимфа ГП всегда является эфферентной по отношению к источникам ЭИ) на этом этапе развития эндотоксикоза концентрация токсинов была всегда выше, чем в крови, независимо от количества источников, их величины и локализации, а уровень токсемии в этот период эндотоксикоза определялся количеством токсинов, поступивших в кровь вместе с лимфой из источника ЭИ, интенсивностью перетока их в кровеносное русло через ЛВА и функциональной состоятельностью естественных систем детоксикации и выведения токсинов.

При нарастании токсического потенциала первичного источника ЭИ или функциональной недостаточности естественных систем детоксикации и выведения токсинов накопление токсинов в крови происходило более быстрыми темпами и, наконец, достигало такого уровня, когда все более активно начинали проявлять себя эффекторные механизмы развития ЭИ, нарастали аутокаталитические процессы в тканях. Рост концентрации токсинов в крови в этот период превышал таковой в лимфе, так как значительная часть эндотоксинов образовывалась уже непосредственно в самой крови; увеличивалась проницаемость сосудистой стенки, что позволяло продуктам измененного клеточного и тканевого метаболизма попадать непосредственно в кровеносное русло; увеличивался переток токсинов через периферические ЛВА из-за нарастающего давления в центральных венах, а значит, и в ГП. В этот период всегда возникала ПОН (если она не развилась раньше).

Громадное количество вновь образующихся токсинов особенно не влияло на повышение концентрации их в крови и лимфе, так как большая часть их выводилась из активной циркуляции и оседала в естественных депо организма. Нередко в терминальной фазе тяжелых эндотоксикозов мы наблюдали даже понижение уровня токсемии.

Узловым моментом изучения особенностей циркуляции токсинов в биологических средах явилось уточнение механизмов депонирования и удерживания токсинов в тканевых депо, без этого нельзя представить себе возможности блокирования процесса депонирования токсинов и пути разгрузки депонирующих емкостей от них. Ниже приводим результаты экспериментальных исследований, в большей мере отражающих суть этой проблемы.

Десяти отобранным беспородным собакам обоего пола массой от 10 до 15 кг выполнено канюлирование ГП с помощью штыкообразной канюли. Последняя позволяла сохранить естественный лимфоток по ГП при заглушенном наружном конце; при открытом наружном конце канюли лимфа вытекала наружу. В этот же день у всех животных был воспроизведен общий гнойный перитонит по методике К.С. Симоняна (1971). Все животные были распределены на 2 группы. У животных I группы (5 собак) канюля использовалась только для взятия проб лимфы в целях исследования ее токсичности, в остальное время она была заглушена. Эта группа животных служила контролем. У животных II группы канюля функционировала с момента воспроизведения перитонита: лимфу собирали в контейнеры небольшого объема и регулярно реинфузировали в бедренную вену.

Водный баланс у всех подопытных животных поддерживался введением физиологического раствора из расчета 40 мл на 1 кг массы в сутки. Каждые 2 сут у животных определяли токсичность крови и центральной лимфы, объем циркулирующей крови (ОЦК) радиоизотопным методом. Ежедневно путем взвешивания определялась масса животного. Результаты исследования приведены в таблице 2.

В представленной таблице обращает на себя внимание более быстрый рост токсичности крови у животных II группы: в реактивной фазе перитонита увеличение составило 77,0%; в токсической – 152,5%; в терминальной – 30,3%. У животных I группы нарастание токсичности крови происходило более медленно: на 75,2; 103,8; 26,2% соответственно. В терминальной фазе перитонита усредненный уровень токсичности крови у животных II группы на 35,4% превышал этот показатель у животных I группы.

Если параллельно с изменением токсичности крови проанализировать изменение показателей ОЦК и усредненной массы животных в обеих группах, то становится очевидным, что у животных контрольной группы более медленное нарастание токсемии связано с выведением определенной части жидкостного компонента крови вместе с токсинами из активной циркуляции (в тканевые депо), так как масса тела у них не упала, а общий ОЦК за время эксперимента снизился с 92,4 до 64,3%. У животных II группы (с ускоренным лимфообращением), наоборот, общий ОЦК за время наблюдения не уменьшился, тогда как усредненная масса 1 животного снизилась на 25,8%, что свидетельствовало о блокаде процесса депонирования жидкости и токсинов (уменьшение массы животных обусловлено более активным выведением жидкости почками при сохранении ОЦК).

Таблица 2.

Изменения токсичности биологических сред у животных с общим гнойным перитонитом при усилении лимфообращения

Группа	Исследуемые усредненные показатели	Контроль	Фазы перитонита
реактив-ная (через 1 сутки)	токси-ческая (через 3 суток)	терми-нальная (через 5 суток)
I (n=5)	Токсичность крови (МСМ в у.е.)	0,270	0,473	0,946	1,217
Токсичность лимфы (МСМ в у.е.)	0,286	0,524	1,107	1,166
Общий ОЦК (усредненный) %	92,4	88,3	70,1	64,3
Средняя масса 1 животного (в кг)	11,6	11,4	11,5	11,7
II (n=5)	Токсичность крови (МСМ в у.е.)	0,283	0,501	1,265	1,648
Токсичность лимфы (МСМ в у.е.)	0,271	0,583	1,185	1,307
Общий ОЦК (усредненный) %	90,7	92,3	102,3	91,2
Средняя масса 1 животного (в кг)	12,4	12,3	10,6	9,2

Аналогичные данные получены при проведении таких же экспериментов на собаках, но с воспроизведением деструктивного панкреатита. Необходимость убедиться, что ускоренное лимфообращение влечет за собой блокаду депонирования жидкости и токсинов в интерстициальном пространстве, заставила нас видоизменить вышеописанный эксперимент, введя в него еще одну группу животных, которым постоянная рециркуляция лимфы была налажена за 3 дня до воспроизведения общего гнойного перитонита. У всех животных этой группы концентрация токсинов в крови нарастала очень быстро и по своим значениям значительно превысила показатели токсемии у животных других групп; все они погибли в течение 3 сут от быстрого прогрессирования эндотоксикоза с развитием ПОН (почечной недостаточности).

Животные, у которых рециркуляция лимфы проводилась с момента воспроизведения эндотоксикоза, прожили на 1-2 дня дольше. И токсемия возрастала у них более медленными темпами.

Все животные, которым не осуществлялась рециркуляция лимфы, пережили пятидневный срок.

Определенные трудности возникли при изучении процесса депонирования в клинике, особенно в вопросах регистрации его. В итоге мы остановили свой выбор на собственной методике, позволяющей получать представление о выраженности гидратации тканей по изменениям ее плотности. Поскольку депонирование жидкости и токсинов при эндотоксикозах носит общий характер и затрагивает все регионы тела, но в то же время зависимо от влияния гравитации, то для обследования всех больных с различными заболеваниями выбрали одну зону интереса – клетчатку вокруг левой почки, где она выражена более отчетливо. Капсула околопочечной клетчатки в определенной степени предупреждает распространение воспаления, что уменьшает вероятность получения ложноположительных результатов. По значениям усредненного показателя плотности тканей с помощью специальной шкалы определяли выраженность гипергидратации околопочечной клетчатки на момент проведения исследования (табл. 3). Сроки проведения повторных исследований зависели от поставленных целей.

Таблица 3

Шкала для определения выраженности гипергидратации

околопочечной клетчатки

Выраженность гипергидратации околопочечной клетчатки	Плотность жировой ткани в единицах НU
Физиологическая норма Незначительно выраженная Средневыраженная Значительно выраженная Жидкостные скопления	минус 120 – минус 100 минус 100 – минус 85 минус 85 – минус 70 минус 70 – минус 55 > минус 55

Из 23 больных, обследованных в ранний период эндотоксикоза (перитонит – 13, панкреонекроз – 10), в 7 случаях отмечено его бурное развитие с быстрым нарастанием токсемии. У этих больных уже при первом исследовании (2-3-й день заболевания) выявлялось значительно или средневыраженная гипергидратация околопочечной клетчатки и высокое содержание МСМ в крови (0,455–0,670 у.е.). Трем из них выполнена ЭКД лимфы с хорошим результатом: через 4 дня у 2 больных гидратация околопочечной клетчатки достигла физиологической нормы, у 1 – гипергидратация уменьшилась до незначительно выраженной; при этом у всех отмечено умеренное снижение токсемии. Четырем больным проведена ЭКД крови с худшим результатом: через 4 дня у 3 больных выраженность гипергидратации околопочечной клетчатки не изменилась (1 больной умер раньше), но достигнуто умеренное снижение токсемии.

У 16 других больных, обследованных в ранние сроки, развитие эндотоксикоза происходило более медленно, и нарастание токсемии не было таким интенсивным. Осуществление детоксикации лимфы (7) в 4 случаях предупредило развитие гипергидратации околопочечной клетчатки при нарастании токсемии, в 3 – гидратация клетчатки снизилась до физиологической нормы. Проведение детоксикации крови (9) не блокировало процесс депонирования жидкости и токсинов при прогрессировании ЭИ.

Из 33 больных (у 17 – гнойно-воспалительные заболевания легких и плевры, у 2 – гнойный перитонит, у 14 – панкреонекроз), обследованных позднее 5 дней от начала заболевания, картина гидратации околопочечной клетчатки зависела от уровня токсемии, ее длительности и наличия СПОН. Наружное отведение лимфы при проведении ЭКД у 19 больных во всех случаях достаточно быстро ликвидировало гипергидратацию околопочечной клетчатки. При проведении ЭКД крови в течение 3-4 дней у 14 больных в 8 случаях отмечено прекращение нарастания гипергидратации, в 4 – нарастание гипергидратации продолжалось, в 2 случаях гипергидратация околопочечной клетчатки уменьшилась.

Представленное исследование убедительно свидетельствует о высокой эффективности наружного отведения лимфы в разгрузке интерстициального пространства от депонированных в нем жидкости и токсинов.

Процесс депонирования жидкости и токсинов при хирургических эндотоксикозах по своей природе весьма сложен из-за многообразия возникающих в организме патофизиологических, морфологических и биохимических изменений и протекает поэтапно. Смена этапов депонирования при прогрессировании ЭИ связана с вовлечением новых механизмов удерживания жидкости и токсинов в тканях. Новые механизмы лишь усиливают процесс депонирования, поскольку старые при этом не устраняются. Сегодня можно четко выделить два этапа в течении процесса депонирования.

Первый (начальный) этап депонирования регистрируется с момента нарастания токсемии, в основе своей, по-видимому, имеет нейрогуморальную природу регулирования. Его можно рассматривать как защитно-приспособительную реакцию организма, которая в ответ на быстрое поступление токсинов в кровь направлена на выведение их из активной циркуляции. По-видимому, накопление жидкости и токсинов в этот период в основном происходит за счет удерживания их набухающим гель-матриксом интерстиция и, возможно, небольшого скопления свободной жидкости в тканевых пространствах. Поэтому клинической манифестации этот этап не имеет, и в большей степени обратим при назначении правильного лечения.

Второй этап процесса депонирования жидкости и токсинов является характерным признаком развернутой клинической манифестации тяжелого эндотоксикоза и развивается на фоне прогрессирующей декомпенсации функций жизненно важных органов и систем, в первую очередь, сердца и сосудов, легких, печени, почек. Правожелудочковая сердечная, сосудистая и почечная недостаточность вызывает стойкое повышение венозного давления, которое передается на лимфатические сосуды, приводя к переполнению жидкостью интерстициальных пространств, образуя отеки. Помимо указанных новых механизмов депонирования жидкости (и токсинов) на втором этапе накопление их усугубляется и другими неблагоприятными факторами – снижение концентрации белка в плазме крови, повышение сосудистой проницаемости, увеличение вязкости лимфы.

Еще одним существенным фактором, влияющим на перераспределение токсинов между кровью и лимфой, является существование постоянных множественных лимфовенозных сообщений на разных уровнях лимфатического русла. Нами на большом клиническом материале и при экспериментальных исследованиях на собаках при выполнении ретроградной лимфографии обнаружены многочисленные ЛВА, различные по величине и строению и обладающие вполне определенными свойствами. В грудном протоке на уровне тел Th_III – Th_IV выявлена верхняя цистерна ГП (авторское название), встречающаяся в 70-75% случаев.

Движение жидкостных сред через ЛВА осуществляется только в одном направлении – из лимфатических сосудов в кровеносные, независимо от существующего в них давления, что может свидетельствовать о наличии в них замыкательного механизма (клапан, жом?), препятствующего попаданию крови в лимфатические сосуды. Функция ЛВА контролируется нейрогуморальной регуляцией. Повышение содержания вазоактивных веществ в крови или лимфе, что всегда имеет место при ЭИ, сопровождается уменьшением или прекращением перетока лимфы через ЛВА и увеличением внутрипросветного давления в лимфатических сосудах. Возможно, ЛВА снабжены барорецепторами, так как изменения лимфодинамики, приводящие к повышению или понижению внутрипросветного давления в лимфатических сосудах, отражаются на их функции. Выявлена также чувствительность ЛВА к скорости перемещения лимфы.

Возможность регулирования лимфообращением, а значит, и переносом токсинов лимфой при ЭИ через функцию ЛВА обратила на себя особое внимание, когда была установлена роль лимфовенозных сообщений в изменении интерстициального массопереноса после канюлирования ГП.

На современном уровне процедура канюлирования ГП должна решать следующие вопросы: выбор удобного доступа к шейному отделу ГП, выбор способа канюлирования, получение устойчивого лимфооттока по канюле, сохранение функциональных свойств протока после снятия канюли.

После длительного изучения особенностей канюлирования ГП мы убедились, что стабильный лимфоотток по канюле можно получить только в том случае, если она установлена в основном стволе протока, а активный конец ее по забору лимфы находится за восходящим коленом дуги ГП. При рассыпном типе строения терминального отдела протока канюлю проводили через одну из его ветвей в основной ствол. При этом внутренний конец канюли должен располагаться на уровне тел Th_I – верхняя треть тела Th_III – место с наименьшим нахождением клапанов в ГП. В своей практике мы использовали только собственные способы канюлирования ГП.

Самым достоверным признаком адекватного канюлирования ГП с налаживанием длительного наружного лимфоотведения служит феномен закономерного изменения лимфоотделения. Суть его состоит в следующем. У всех больных, не страдающих заболеваниями, которые сопровождаются нарушениями лимфообразования, в первые сутки после канюлирования протока суточный дебит лимфы ограничивается 1250–1500 мл. При неменяющемся водном режиме потребления количество выделяющейся лимфы в течение вторых суток увеличивается в 1,8–2,0 раза и затем в течение последующих 3-4 сут дебит лимфы возрастает еще на 5-8% ежесуточно. И только затем интенсивность лимфооттока становится постоянной, а средняя величина суточного дебита лимфы у человека с массой тела 75-80 кг составляет 2850–3300 мл. Аналогичные по характеру (но с другими значениями лимфовыделения) изменения наблюдались и у подопытных животных (собак).

Для выяснения причин общих закономерностей изменения лимфооттока по ГП после его канюлирования нами выполнена серия манометрических и рентгеноконтрастных исследований протока у 46 больных с длительно функционирующей канюлей (более 7 дней), лечившихся по поводу различных острых гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной и грудной полостей.

При выполнении манометрии ГП отмечено быстрое нарастание (к концу первых суток функционирования канюли – в 4,7 раза, к концу четвертых – в 12,4 раза) концевого давления, что, несомненно, было обусловлено увеличением потока лимфы. Нарастание внутрипросветного давления в протоке в эти же сроки происходило более медленными темпами. В последующие дни (5–6-й) изменения концевого и внутрипросветного давления в ГП, также как и суточного дебита лимфы, были незначительными.

При параллельно проводимом рентгеновском исследовании (ретроградная дуктография) установлено, что в течение первых часов после канюлирования ГП лимфовенозные сообщения достаточно легко визуализировались у всех больных при введении контрастного вещества под небольшим избыточным давлением, при этом просвет протока не расширялся или расширялся незначительно. В 3-4-й день активного функционирования канюли для выявления ЛВА необходимо было создавать значительное избыточное давление, что вызывало расширение просвета протока и относительную недостаточность клапанов. Достоверно визуализировать ЛВА у ГП в этот период удалось только у половины обследованных больных. В 5-6-й день функционирования канюли ЛВА достоверно выявить удалось только у 3 (6,5%) больных. У остальных больных введенное контрастное вещество эвакуировалось через сформировавшиеся многочисленные лимфо-лимфатические анастомозы.

Вторым компонентом увеличения суточного дебита лимфы после канюлирования ГП является ускорение процесса лимфообразования, которое сопровождается изменением белкового состава лимфы. В экспериментах на животных установлено, что при воспроизведении продолжительного ускоренного лимфообращения (наружное отведение лимфы с последующей реинфузией ее в вену) всегда наблюдалось более быстрое снижение содержания общего белка и альбумина в лимфе по сравнению с животными контрольной группы (с естественным лимфообращением). Удовлетворительное объяснение такому факту может быть дано, если его рассматривать с позиций механизма «высушивания» интерстициального пространства. Снижение внутрипросветного давления в лимфатических сосудах и увеличение скорости движения лимфы при постоянном наружном лимфовыведении создают условия для увеличения отрицательного давления в интерстициальном пространстве, а, следовательно, и к усилению проявлений механизма «высушивания», что грозит удалением уже значительного количества жидкости из гель-матрикса и нарушением клеточного обмена. Наиболее вероятной реакцией со стороны микроциркуляторного русла, компенсирующей начинающийся дисбаланс обмена жидкости в интерстиции, будет увеличение объема гемокапиллярного фильтрата, проходящего через это пространство. При ускоренной фильтрации через щели между эндотелиальными клетками капилляров быстрее будет проходить жидкость, что уменьшает концентрацию белка в фильтрате а, значит, и в первичной лимфе. В то же время из интерстициального пространства белок эвакуируется преимущественно с лимфой. Молекулы альбумина в силу меньших размеров с большей вероятностью будут перемещаться в венозное русло через продолжающие функционировать ЛВА на микрососудистом уровне, что уменьшает их содержание в центральной лимфе.

Естественно, что столь заметные функциональные сдвиги в системе лимфообращения, детерминированные продленным наружным отведением лимфы, не могут не сказаться на перераспределении содержания токсинов в биологических средах. В условиях эксперимента и клинических наблюдениях доказано, что, во-первых, рано проводимое наружное отведение лимфы привело к мобилизации в лимфатическом русле не только жидкости, но и переносимых ею токсинов за счет уменьшения перетока их через ЛВА.

Изложенный выше материал позволяет с патогенетических позиций рассмотреть возможность использования различных методов ЭКД в лечении тяжелых хирургических эндотоксикозов.