Чубриева светлана Юрьевна метаболический синдром у женщин репродуктивного возраста
| Вид материала | Автореферат |
- Файзуллаева Нигора Яхъяевна иммунологические изменения и иммунокоррекция герпетических, 297.14kb.
- Консервативное лечение миомы матки у женщин позднего репродуктивного возраста препаратом, 69.46kb.
- Совместный курс последипломного образования для врачей и молодых специалистов «Заболевания, 17.1kb.
- Собрания Российской Федерации Доклад Оположении детей в Российской Федерации Москва, 3799.15kb.
- Системный анализ параметров вектора состояния организма женщин репродуктивного возраста, 689.14kb.
- На правах рукописи, 279.48kb.
- Лекция. Фув. Волгму, 131.5kb.
- Лекция. Фув. Волгму, 136.46kb.
- Метаболический синдром (синдром Х) «болезнь цивилизации», 159.83kb.
- Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения, 587.77kb.
Статистический анализ
Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывались на ЭВМ типа IBM-PC c помощью программной системы “STATISTICA for Windows” (версия 6.0) (StatSoft, Inc., США). Под частотой встречаемости подразумевали процентное соотношение (доля) определенного показателя в исследуемой группе (частотные таблицы – frequency tables). Нормальность распределения оценивали по критерию Шапиро-Уилкса (Shapiro-Wilks). При соответствии нормальному закону распределения признака в исследуемых выборках использовали однофакторный дисперсионный анализ. Для оценки статистической значимости различий выборок, не подчиняющихся критерию нормального распределения, использовали U-критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U-test). Статистически значимыми считались различия, при которых показатель уровня статистической значимости (р) был ниже 0,05. Для переменных с нормальным распределением определяли среднеарифметическую среднюю (М) и стандартную ошибку средней (±m), для переменных с распределением отличающимся от нормального – дополнительно определяли медиану/верхний квартиль/нижний квартиль.
Вследствие того, что абсолютное большинство переменных имели распределение, отличающееся от нормального, дальнейший анализ проводился только с применением методов непараметрической статистики. Взаимосвязи различных переменных оценивали с определением коэффициента корреляции Спирмана. При множественности групп предварительно использовали тест Краскела-Уоллиса (Kruskal-Wallis ANOVA&Median test) во избежание проблемы множественных сравнений [Боровиков В.П., 2001].
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В результате скрининга 1786 лиц женского пола для углубленного исследования была отобрана основная группа общей численностью 306 человек (92 пациентки подросткового возраста от 15 до 20 лет и 214 пациенток репродуктивного возраста от 21 до 45 лет), которым был поставлен диагноз МС. Следовательно, среди лиц, обращающихся за медицинской помощью и имеющих признаки метаболического синдрома, диагностическим критериям МС соответствует только 17,1% случаев (у лиц подросткового возраста – 15,4% случаев, у лиц репродуктивного возраста – 18,0% случаев).
Произведено сравнение клинической значимости критериев ВОЗ (1999), ВОЗ мод., АТР III (2001), ААСЕ (2002), IDF (2005), IDF мод. (рис.1).
Для лиц женского пола подросткового возраста более информативными являются модифицированные критерии IDF с поправками на пол, возраст, процентильные значения для уровня АД, липидного спектра крови и показателей абдоминального ожирения. Общепринятые критерии для диагностики МС не учитывают возрастные и региональные нормы и не могут быть использованы ввиду низкой информативности и малой выявляемости метаболических нарушений у лиц женского пола в подростковом возрасте.
Для лиц женского пола репродуктивного возраста более информативными являются критерии ААСЕ (2002) и модифицированные критерии IDF с учетом возрастных уровней липидного спектра крови и уровня АД. Критерии АТР III (2001), IDF (2005) и модифицированные критерии ВОЗ в определенной степени могут быть полезными (выявление МС в 67,3, 66,4% и 60,3% случаев соответственно), но не выявляют всех пациенток с МС.
Основная подростковая группа
Основная репродуктивная группа
Рис. 1. Частота выявления метаболического синдрома у лиц женского пола по различным критериям.
Критерии метаболического синдрома с учетом пола, возраста
и региональных особенностей Северо-Запада РФ
В настоящее время все имеющиеся критерии мало удовлетворяют специалистов в определении понятия МС; отсутствуют нормативы в отношении метаболических и гормональных показателей, как среди всей популяции жителей России, так, и в частности, среди североевропейской этнической группы; не существует взаимосвязи и восприятия компонентов, входящих в состав МС между врачами разных специальностей, а также не определены ранние факторы риска развития СД 2-го типа и ССЗ в репродуктивном возрасте.
У пациенток с верифицированным МС определяли как основные компоненты МС, так и дополнительные показатели, используемые нами в исследовании (табл. 1). При этом возможны следующие определения МС:
МС неполный – наличие любого из нарушений углеводного обмена + менее 3 основных критериев.
МС неполный с дополнительными ФР – наличие любого из нарушений углеводного обмена + менее 3 основных критериев + более 1 дополнительного критерия.
МС полный - наличие любого из нарушений углеводного обмена + 3 и более основных критерия.
МС полный с дополнительными ФР – наличие любого из нарушений углеводного обмена +3 и более основных критерия + более 1 дополнительного критерия.
Для лиц женского пола как подросткового, так и репродуктивного возраста завышенным диагностическим критерием является повышение базального уровня глюкозы более или равное 6,1 ммоль/л (ВОЗ, АТР III) и даже более или равное 5,6 ммоль/л (IDF), так как уровень глюкозы более верхнего квартиля данного показателя в исследуемой популяции составил 5,0 ммоль/л (возможно, это значение правомерно только для исследуемой североевропейской этнической группы), и у этих пациенток многие проявления МС были более выражены, чем у пациенток с уровнем базальной глюкозы менее данного показателя. Так, у пациенток с базальным уровнем глюкозы более 5,0 ммоль/л отмечалась более высокая степень АГ повышение как САД (р<0,001), так и ДАД (р=0,003); абдоминального ожирения – увеличение ИМТ (р<0,001), окружности талии (р<0,001); более значимые нарушения липидного обмена – гиперхолестеринемия (р=0,02), гипертриглицеридемия (р<0,001), гипоальфахолестеринемия (р=0,02); повышение уровня мочевой кислоты (р=0,02); гиперинсулинемия (р<0,001); гиперфибриногенемия (р=0,01); гиперлептинемия (р=0,04), и сопровождались эти изменения структурно-функциональными нарушениями со стороны ССС (гипертрофией миокарда, увеличением количества желудочковых нарушений ритма, снижением толерантности к физической нагрузке и др.). I.F. Godsland и соавт. (2004) и M.V. Piche и соавт. (2004) также предлагают более физиологический подход к определению гликемии и отмечают, что при уровне глюкозы натощак свыше 5,0 ммоль/л начинается снижение секреции инсулина и ухудшение чувствительности к инсулину. Следовательно, при определении базального уровня глюкозы более 5,0 ммоль/л у лиц женского пола североевропейского региона, следует рассмотреть у них возможность присутствия других составляющих МС, усугубляющих или способствующих более раннему развитию атеросклероза или СД 2-го типа.
Таблица 1.
Критерии МС у лиц женского пола с учетом возраста и региональных нормативов на основе полученных данных в исследуемой популяции
| Наличие любого из нарушений углеводного обмена + 3 и более основных критерия | |||
| Критерии метаболического синдрома у лиц женского пола | Подростковый возраст (15-20 лет) | Репродуктивный возраст (21-45 лет) | |
| Нарушения углеводного обмена: |
инсулин плазмы натощак более верхнего квартиля данного показателя и/или
|
инсулин плазмы натощак более 81 пмоль/л и/или
|
|
| Основные критерии: | |||
| Артериальная гипертензия (Уровень АД более верхнего квартиля данного показателя) | САД > 115 мм рт.ст. ДАД>75 мм рт.ст. | 21-34 лет: САД > 120 мм рт.ст. ДАД > 80 мм рт.ст. 35-45 лет: САД > 125 мм рт.ст. ДАД > 85 мм рт.ст. | |
| Дислипидемия (Уровень ХС ЛПВП < 25-го процентиля и /или уровень ТГ ≥ 75 процентиля данного показателя) | ХС ЛПВП < 1,37 и/или ТГ ≥ 0,9 ммоль/л | ХС ЛПВП < 1,40 и/или ТГ ≥ 0,9 ммоль/л | |
| Центральное ожирение (Окружность талии > 75-го процентиля и/или ИМТ > 75-го процентиля данного показателя) | Окружность талии > 75 см и/или ИМТ > 21 кг/м2 | Окружность талии > 78 см и/или ИМТ > 23 кг/м2 | |
| Дополнительные критерии: | |||
| Гиперурикемия (Уровень мочевой кислоты > 75-го процентиля данного показателя) | > 280 мкмоль/л | > 304 мкмоль/л | |
| Синдром поликистозных яичников | Рекомендации ESHRE/ASRM [The Rotterdam PCOS consensus, 2004] | ||
| Гиперфибриногенемия (Уровень фибриногена > 75-го процентиля данного показателя) | > 3,0 г/л | > 3,0 г/л | |
| Гиперлептинемия (Уровень лептина > 75-го процентиля данного показателя) | > 15,6 нг/мл | > 7,6 нг/мл | |
| Гипоадипонектинемия (Уровень адипонектина< 25-го процентиля данного показателя) | < 4,98 мкг/мл | < 4,30 мкг/мл | |
| Пониженный уровень ГСПГ (Уровень ГСПГ < 25-го процентиля данного показателя) | < 59 нмоль/л | < 60 нмоль/л |
К нарушениям углеводного обмена, не представленным в табл. 1. можно также отнести индексы ИР, которые были взаимосвязаны со всеми составляющими МС, в частности, HOMAIR коррелировал с АГ (r=0,548, р<0,001), абдоминальным ожирением (r=0,529, р<0,001), гипер-С-пептидемией (r=0,368, р<0,001), гипертриглицеридемией (r=0,443, р<0,001) в сочетании с гипоальфахолестеринемией (r=-0,347, р<0,001), гиперлептинемией (r=0,292, р=0,002), гиперфибриногенемией (r=0,440, р<0,001), гиперурикемией (r=0,369, р<0,001), а также структурно-функциональными нарушениями со стороны ССС (гипертрофией миокарда с нарушением диастолической функции, снижением толерантности к физической нагрузке, патологической реакцией АД на высоте нагрузочной пробы и в восстановительном периоде). Частота ИР, определяемая по индексам ГИС и HOMAIR, оказалась достаточно высокой (71,1% и 79,5% для лиц подросткового возраста и 70,1% и 78,0% для лиц репродуктивного возраста). Частота ИР, определяемая по базальной концентрации С-пептида более 1,2 нмоль/л и постнагрузочному уровню С-пептида свыше 1,4 нмоль/л, также оказалась близкой по значению (80,6% и 86,8% для лиц подросткового возраста и 68,7% и 93,6% для лиц репродуктивного возраста), что позволяет использовать измерение уровня С-пептида в диагностике МС.
Наиболее важным является определение постнагрузочной ГИ (92,5% девушек-подростков и 87,3% женщин репродуктивного возраста), которая взаимосвязана со всеми компонентами МС. Кроме того, для улучшения выявляемости ИР, как компонента МС среди лиц женского пола как подросткового, так и репродуктивного возраста уже по базальным концентрациям инсулина и С-пептида, можно рекомендовать отнести к нарушениям углеводного обмена не только базальную ГИ при уровне базального инсулина свыше 81 пмоль/л (11,3 мкед/мл) и 86 пмоль/л (12,0 мкед/мл), но и использовать снижение индекса ГИС менее 6,9 и 6,1 и/или увеличение индекса HOMAIR более 2,2 и 2,5, а также повышение базального уровня С-пептида свыше 1,2 нмоль/л в качестве критериев ИР.
В контрольных группах показатели АГ (как САД, так и ДАД) и окружности талии также повышаются с возрастом (АД от 115/75 мм рт.ст. до 125/85 мм рт.ст., окружность талии от 75 см до 78 см), в связи с чем критерии АГ и абдоминального ожирения в составе МС необходимо рассматривать обязательно с учетом возраста. Уровень ТГ оказался одинаковым для лиц женского пола как подросткового, так и репродуктивного возраста, что вероятно связано с региональными и этногенетическими особенностями. Некоторое снижение уровня ХС ЛПВП у подростков по сравнению с репродуктивным возрастом (1,37 мкмоль/л против 1,40 мкмоль/л) может быть связано с особенностями пищевых привычек девушек-подростков (питание в ресторанах быстрого обслуживания с преобладанием углеводов и дефицитом белков). Уровень ХС ЛПВП у подростков (менее 1,37 ммоль/л — 25-й процентиль) оказался близким по значению к результатам недавних популяционных исследований — 1,3 ммоль/л (40-й процентиль) по данным S.D. de Ferranti (2004). Аналогичное соотношение отмечается и для 85-90-го процентиля уровня ТГ — 1,09 ммоль/л в нашем исследовании и 1,1 ммоль/л в исследованиях S. Cook и соавт. (2003), S.D. de Ferranti и соавт. (2004).
Для лиц женского пола североевропейской этнической группы, завышенным диагностическим критерием является повышение окружности талии более 88 см (АТР III, ААСЕ) и даже более или равное 80 см (IDF), так как окружность талии более верхнего квартиля данного показателя в исследуемой популяции составила 75 см для девушек-подростков и 78 см для женщин репродуктивного возраста. Аналогичным образом, для лиц североевропейской этнической группы следует использовать ИМТ превышающий значение 21 кг/м2 для девушек-подростков и 23 кг/м2 для женщин репродуктивного возраста (по верхнему квартилю контрольной группы). Следовательно, именно эти значения следует учитывать при выявлении нарушений, характерных для ожирения у лиц женского пола в составе МС.
Частота встречаемости метаболического синдрома у лиц женского пола с учетом возраста и региональных особенностей Северо-Запада РФ
Полный МС установлен у 38 (41,3%) лиц подросткового возраста и у 149 (69,6%) лиц репродуктивного возраста, а неполный МС у 54 (58,7%) и у 65 (30,4%) соответственно. В группе пациенток с полным и неполным МС корреляционные зависимости не отличались от определенных для всей основной группы в целом. В дальнейшем неполный МС с высокой степенью вероятности может стать полным, что обусловливает необходимость выделения данной группы. Для подтверждения этого предположения необходимо проспективное исследование [Jolliffe C.J., Janssen I., 2007; Li C. et al., 2007].
Причиной ИР у пациенток может быть генетически обусловленная этническая вариабельность чувствительности к инсулину [Wild S. et al., 2000]. Уровень С-пептида у пациенток с изолированной ИР имеет четкую взаимосвязь с базальным уровнем инсулина (r=0,346, р<0,001) и индексами ИР, поэтому выявленную ГИ можно расценивать как ключевое звено причинно-следственных взаимодействий, специфичных для МС. Возможно также, что со временем происходит повреждение защитных механизмов, и изолированная ИР (в виде единственного из нарушений углеводного обмена) трансформируется сначала в неполный (+1 или +2 компонента), а потом в полный МС. Вследствие существования группы лиц с изолированной ИР без других явных проявлений МС в общей популяции, а также по причине слабой зависимости ССЗ от наличия изолированной ИР, кроме данного показателя, было рекомендовано учитывать остальные проявления МС [American Diabetes Association, 1998].
На рис. 2 представлены результаты при разделении всех обследованных лиц на полный и неполный варианты МС с дополнительными ФР и без них.
Основная подростковая группа
Основная репродуктивная группа
Рис. 2. Частота встречаемости вариантов МС у лиц женского пола с учетом возраста и региональных нормативов на основе полученных показателей.
У девушек-подростков чаще встречается неполный вариант МС, однако как полный, так и неполный вариант в большинстве случаев отмечались с дополнительными ФР (в 40,2% и 35,9% соответственно). У женщин репродуктивного возраста чаще отмечается полный вариант с дополнительными ФР (62,1%). Высокая частота неполного МС среди пациенток в возрастном периоде от 15 до 20 лет (58,7%) и полного МС среди пациенток от 21 до 45 лет (69,6%) обусловливает необходимость обязательного обследования их на предмет наличия ИР и связанных с ней метаболических нарушений, которые могут привести к развитию СД 2-го типа, сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний уже в подростковом и раннем репродуктивном возрасте.
В табл. 2. представлена частота выявляемости отдельных компонентов МС.
Таблица 2.
Частота выявляемости компонентов МС у лиц женского пола с учетом возраста и региональных нормативов на основе полученных показателей
| Компоненты | Подростковый возраст (%) | Репродуктивный возраст (%) |
| Избыточная масса тела и ожирение | 67,4 | 82,7 |
| Абдоминальное ожирение | 38,0 | 59,4 |
| Артериальная гипертензия | 44,6 | 79,4 |
| Гипертриглицеридемия | 59,5 | 83,3 |
| Гипоальфахолестеринемия | 57,0 | 67,0 |
| Гиперхолестеринемия | 72,5 | 63,3 |
| Базальная гиперинсулинемия | 74,7 | 78,4 |
| Постнагрузочная гиперинсулинемия | 92,5 | 87,3 |
| Гликемия натощак | 14,4 | 36,3 |
| Нарушение толерантности к глюкозе | - | 22,2 |
| Повышение уровня мочевой кислоты | 53,6 | 65,3 |
| Поликистозный тип структуры яичников | 30,2 | 46,4 |
| Перименопаузальный тип, выраженный фиброз в структуре молочных желез | 47,7 | 63,3 |
| Гиперлептинемия | 64,3 | 81,6 |
| Гипоадипонектинемия | 80,8 | 95,1 |
| Гиперфибриногенемия | 32,0 | 85,3 |