Чубриева светлана Юрьевна метаболический синдром у женщин репродуктивного возраста

Вид материала

Автореферат

Содержание Методы исследования Измерение артериального давления Состояние углеводного обмена Определение уровня инсулина и С-пептида. Определение индексов инсулинорезистентности. Липидный спектр сыворотки крови Определение уровня фибриногена Исследование эндокринной и репродуктивной системы Уровень лептина Уровень адипонектина Ультразвуковое исследование органов малого таза Состояние молочных желез Исследование сердечно-сосудистой системы Холтеровское мониторирование электрокардиограммы Ультразвуковая визуализация сонных артерий

Подобный материал:

• Файзуллаева Нигора Яхъяевна иммунологические изменения и иммунокоррекция герпетических, 297.14kb.
• Консервативное лечение миомы матки у женщин позднего репродуктивного возраста препаратом, 69.46kb.
• Совместный курс последипломного образования для  врачей и молодых специалистов «Заболевания, 17.1kb.
• Собрания Российской Федерации Доклад Оположении детей в Российской Федерации Москва, 3799.15kb.
• Системный анализ параметров вектора состояния организма женщин репродуктивного возраста, 689.14kb.
• На правах рукописи, 279.48kb.
• Лекция. Фув. Волгму, 131.5kb.
• Лекция. Фув. Волгму, 136.46kb.
• Метаболический синдром (синдром Х) «болезнь цивилизации», 159.83kb.
• Бесплодие у женщин позднего репродуктивного возраста: принципы диагностики и лечения, 587.77kb.

Методы исследования

Антропометрическое исследование было выполнено у всех обследуемых (измерение роста, массы тела, окружности талии и окружности бедер). Для оценки массы тела был использован индекс массы тела (ИМТ), рассчитываемый как отношение массы тела (в килограммах) к росту (в метрах), возведенному в квадрат. Согласно критериям ВОЗ (1998), у женщин репродуктивного возраста при ИМТ равном 25–30 кг/м² диагностировали предожирение, при ИМТ равном 30–35 кг/м² ожирение I степени, при ИМТ 35–40 кг/м² ожирение II степени, а при ИМТ более 40 кг/м² – ожирение III степени. В качестве критерия повышенной массы тела у девушек-подростков были использованы центильные таблицы Национального центра медицинской статистики США (NCHS, 2005). За избыточную массу тела принималась величина ИМТ, равная или превышающая значение 85 процентиля, за ожирение – равная или превышающая значение 95 процентиля.

Для определения типа распределения жировой ткани было использовано отношение окружности талии к окружности бедер (ОТБ). Нормальное значение окружности талии не превышает значение 75 процентиля для данного пола и возраста у девушек подросткового возраста [Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. Значения ОТБ у женщин репродуктивного возраста, равные или превышавшие 0,85, рассматривали как показатель «абдоминального», «андроидного» типа распределения жировой клетчатки, а величину ОТБ менее 0,85 – как показатель «гиноидного» типа распределения жировой клетчатки. По критериям IDF (2005) рекомендуется считать показателем абдоминального ожирения окружность талии более 80 см у женщин европейского происхождения.

Измерение артериального давления. Уровни систолического и диастолического артериального давления (САД и ДАД) измеряли методом Короткова на правой руке после 5-минутного отдыха при каждом обследовании не менее 3 раз с расчетом среднего значения. Были использованы рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России (2003) по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков. Значения САД и/или ДАД, не превышающие 89-го процентиля для данного пола, возраста и роста, расценивались как нормальное АД. Среднее значение АД (САД и/или ДАД), зарегистрированное в трех точках, равное или превышающее значение 90-го, но меньше 95-го процентиля, признавалось высоким нормальным АД. АГ диагностировалась, если средние уровни САД и/или ДАД на трех визитах у пациентки достигали или превышали средние значения, характерные для 95-го процентиля популяции, учитывая рост, возраст и пол [Jolliffe C.J., Janssen I., 2007]. У женщин репродуктивного возраста использовали критерии повышенного АД по результатам популяционного исследования 1975–1982 гг. в г. Ленинграде [Климов А.Н., 1989]. Артериальную гипертензию в составе МС определяли по критериям ВОЗ (1999), ВОЗ мод., NCEP-ATP III (2001), ААСЕ (2002), IDF (2005).

Состояние углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы в крови утром натощак и по результатам перорального глюкозотолерантного теста, при проведении которого концентрацию глюкозы в плазме венозной крови определяли глюкозооксидазным методом с помощью аппарата «Sapphire-400» (Япония). Были использованы критерии диагностики НТГ и СД, предложенные Комитетом экспертов ВОЗ (1980, 1985, 1999, пересмотр 2006) World Health Organization, 2006. Нормогликемия определялась при уровнях глюкозы менее 6,1 ммоль/л натощак и менее 7,8 ммоль/л через 2 ч. Нарушенная гликемия натощак — при уровнях глюкозы 6,1–7,0 ммоль/л натощак и менее 7,8 ммоль/л через 2 ч. НТГ диагностировали при уровне глюкозы в плазме венозной крови не более 7,0 ммоль/л натощак и 7,8–11,1 ммоль/л через 2 ч.

Определение уровня инсулина и С-пептида. Чувствительность периферических тканей к инсулину оценивали непрямым методом по концентрации иммунореактивного инсулина (ИРИ), которую определяли в плазме венозной крови утром натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки 75 г глюкозы методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реактивов «Insulin ELISA» (DRG Diagnostics, Германия). Определение уровня ИРИ и уровней всех остальных гормонов крови проводилось в лаборатории гормональных исследований ГОУ ДПО СПбМАПО.

До настоящего времени не установлено единых общепринятых референтных значений концентрации ИРИ в крови, поэтому оценка его уровня проводилась с использованием нескольких критериев. У лиц женского пола подросткового возраста при увеличении уровня ИРИ натощак более 108 пмоль/л (15 мкед/мл) диагностировали базальную ГИ. При увеличении уровня ИРИ через 2 ч. после нагрузки глюкозой более 540 пмоль/л (75 мкед/мл) диагностировали постнагрузочную ГИ [Ten S., Maclaren N., 2004]. У женщин репродуктивного возраста при увеличении уровня ИРИ натощак более 180 пмоль/л (25 мкед/мл) диагностировали базальную ГИ, а при увеличении уровня ИРИ через 2 ч. после нагрузки глюкозой более 200 пмоль/л (28 мкед/мл) диагностировали постнагрузочную ГИ [Зимин Ю.В. и др., 1998]. Поскольку концентрация ИРИ в крови у здоровых людей достаточно вариабельна вследствие этнических различий, пороговым референтным значением для уровней ИРИ и гомеостатических индексов ИР было рекомендовано считать верхний квартиль, а для чувствительности к инсулину – нижний квартиль показателей в исследуемой популяции [Alberti K.G., Zimmet P.Z., 1998].

В качестве критериев МС было предложено использовать концентрации С-пептида более 1,2 нмоль/л натощак и более 1,4 нмоль/л через 2 ч. после нагрузки глюкозой [Зимин Ю.В., 1998]. N.K. Vikram и соавт. (2003) в качестве нормативного значения уровня С-пептида натощак для девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста рекомендовали значение 2,1 нмоль/л. Концентрацию С-пептида определяли в плазме венозной крови натощак и через 2 ч. после пероральной нагрузки 75 г глюкозы методом ИФА с использованием набора реактивов «C-Peptid ELISA» (DRG Diagnostics, Германия).

Определение индексов инсулинорезистентности. Для оценки степени ИР было предложено несколько расчетных показателей. Одним из них является глюкозо-инсулиновое соотношение (ГИС) как отношение уровня глюкозы (мг/дл) к уровню инсулина (мкед/мл), определяемых натощак. P.H. Ducluzeau и соавт. (2003) считают ГИС наилучшим предиктором развития ИР у женщин. Были использованы гомеостатический индекс ИР (HOMAIR) и гомеостатический индекс функции b-клеток поджелудочной железы (HOMAb-cell), рассчитываемые на основе базального уровня глюкозы (ммоль/л) и базального уровня инсулина (мкед/мл) по формулам: ; . B. Tresaco и соавт. (2005) для девушек в период полового созревания и женщин раннего репродуктивного возраста в качестве нормативного показателя использовали значение HOMAIR равное 2,07–2,83 и HOMA-cell равное 100%. Обнаружена высокая степень корреляции индексов ИР с результатами исследований по методу эугликемического клэмпа [Hanson R.L. et al., 2000], в том числе у пациенток с МС [Skrha J. et al., 2004], хотя это подтверждается не во всех исследованиях [Diamanti-Kandarakis E. et al., 2004]. HOMAIR выше 3,5 может расцениваться как признак ИР [Goodarzi M.O. et al., 2003].

Липидный спектр сыворотки крови определяли на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО. Содержание общего холестерина (ХС), ТГ и ХС ЛПВП определяли ферментативным колориметрическим методом с использованием наборов фирмы «DiaSys» (Германия) в плазме венозной крови, взятой после 12-часового голодания. Уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) и холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП) рассчитывали по формуле: ХС ЛПНП=ХС-(ХС ЛПВП+ХС ЛПОНП); где ХС ЛПОНП=ТГ/5 (Friedewald W.T., 1972). Коэффициент атерогенности (КА), определяли по формуле (Климов А.Н., 1977): КА=(ХС–ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

Дислипидемические нарушения у женщин репродуктивного возраста определяли в соответствии с результатами популяционного исследования 1975–1982 гг. в г. Ленинграде, используя в качестве пограничных значения, соответствующие 75 процентилю распределения [Климов А.Н., 1989]. Нарушения липидного обмена у девушек-подростков определяли на основе данных S. D. de Ferranti (2004), при которых концентрация уровня ТГ составила ≥ 1,1 ммоль/л и уровень ХС ЛПВП < 1,3 ммоль/л.

Определение уровня фибриногена проводили на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО методом Клауса.

Определение уровня мочевой кислоты проводили на кафедре клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО СПб МАПО ферментативным колориметрическим методом с использованием наборов фирмы «Biocon» (Германия) в плазме венозной крови.

Исследование эндокринной и репродуктивной системы

Уровень ГСПГ в плазме венозной крови определяли методом ИФА с использованием набора реактивов «SHBG ELISA» (DRG Diagnostics, Германия). Большинство публикаций указывают достаточно разные референтные уровни концентрации ГСПГ — от 54 нмоль/л до 37 нмоль/л [Escobar-Morreale H.F. et al., 2001]. В качестве порогового референтного значения мы использовали нижний квартиль данного показателя в контрольной группе.

Уровень лептина в плазме венозной крови определяли методом ИФА с использованием набора реактивов «Leptin ELISA» (DRG Diagnostics, Германия). Пороговыми референтными значениями для концентрации лептина считали нижний и верхний квартили данного показателя в контрольной группе. Для определения относительной гипер- или гиполептинемии был использован индекс соотношения лептин/ИМТ [Brannian J.D. et al., 2001].

Уровень адипонектина в плазме венозной крови определяли методом ИФА с использованием набора реактивов «DRG Adiponectin (human) ELISA (EIA – 4177)» (DRG Diagnostics, Германия). Пороговыми референтными значениями для концентрации адипонектина считали нижний и верхний квартили данного показателя в контрольной группе.

В плазме венозной крови определяли также следующие гормональные показатели, а именно, содержание:

• общего тестостерона   методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов «СтероидИФА-тестостерон-01» (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург);
  
• ФСГ (ед/л)   методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов «ГонадотропинИФА-ФСГ» (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург);
  
• ЛГ (ед/л)   методом твердофазного ИФА с использованием набора реактивов «ГонадотропинИФА-ЛГ» (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург);
  
• ДЭА (нмоль/л)   методом ИФА с использованием набора реактивов «DHEA ELISA» (DRG Diagnostics, Германия);
  
• ДЭА-С (мкмоль/л)   методом ИФА с использованием набора реактивов «DHEA-S» (АО «Аналитика», Москва);
  
• андростендиона (нмоль/л)   методом ИФА с использованием набора реактивов «Androstenedione ELISA» (DRG Diagnostics, Германия);
  
• пролактина (мкг/л)   методом ИФА с использованием набора реактивов «ИФА-пролактин» (ЗАО «Алкор Био», Санкт-Петербург);
  
• АКТГ (пмоль/л)   методом ИФА с использованием набора реактивов «ACTH EIA-3647» (DRG Diagnostics, Германия);
  
• кортизола (нмоль/л)   методом ИФА с использованием набора «СтероидИФА-кортизол» ЗАО «Алкор Био» (Санкт-Петербург);
  
• соматотропного гормона (нг/мл)   методом ИФА с использованием набора реактивов «DRG HGH (Human Growth Hormone)» (EIA – 1787) (DRG International, Inc., USA);
  
• ИФР-I (нг/мл)   методом ИФА с использованием набора реактивов «IGF-I ELISA» (DRG Diagnostics, Германия);
  
• TNF-α (пг/мл)   методом ИФА с использованием набора реактивов «DRG TNF-alpha (human) (EIA – 0976)» (DRG Diagnostics, Германия).
  

Количественное определение экскреции свободного кортизола и кортизона с мочой проводили методом обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе HРР-4001 с ультрафиолетовым детектором LCD 2563 (254 нм) фирмы «Laboratorni Pristroje Praha» (Чехия).

Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось с использованием ультразвукового сканера «Logiq-500» (GE Medical Systems, США). Комбинированное трансабдоминально-трансвагинальное исследование выполнялось конвексным мультичастотным датчиком частотой 3,0–3,8–5,0 МГц и внутриполостным мультичастотным датчиком частотой 5,5–6,0–7,0 МГц. Критерием поликистозной картины яичников являлось наличие 12 или более фолликулов диаметром 2–9 мм и/или увеличение объема яичников (более 10 мл) [The Rotterdam PCOS consensus, 2004].

Состояние молочных желез оценивали при опросе, пальпации и ультразвуковом исследовании в раннюю фолликулярную фазу (3–5-й день естественного или индуцированного гестагенами менструального цикла). Ультразвуковое исследование молочных желез проводилось с использованием сканера «Logiq-500» (GE Medical Systems, США) линейным мультичастотным датчиком 6,0–7,0–9,0 МГц. [Fleischer A.C. et al., 2001].

Исследование сердечно-сосудистой системы

Эхокардиография выполнялась в одно- и двухмерном, допплеровском режимах с помощью ультразвуковой системы SEQUOIA C256 компании Acuson (USA) с использованием «секторного» датчика с частотой 3,5 МГц. Определяли конечные диастолические размер и объем (КДР и КДО), конечные систолические размер и объем (КСР и КСО), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (ТМЖП). Рассчитывались конечно-диастолический индекс (ИКДО) как КДО/BSA и конечно-систолический индекс (ИКСО) как КСО/BSA, мл/м², где BSA – площадь поверхности тела. Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ в граммах) рассчитывали по формуле, предложенной R. Devereux и N. Reicheсk (1977): Рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, в г/м²): ИММЛЖ=ММЛЖ/BSA. За нормальные значения ИММЛЖ принимали показатели менее 95 г/м² для женщин обследуемого возраста [Lang R.M. et al., 2006; Рыбакова М.К. и др., 2008]. Относительную толщину стенок (ОТС) ЛЖ определяли следующим способом: ОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР. В качестве порогового референтного значения ИММЛЖ и ОТС использовали верхний квартиль данного показателя в контрольной группе. Систолическую и насосную функцию ЛЖ оценивали по фракции выброса (ФВ в %) и фракции укорочения (Фук в %). Рассчитывали ударный объем (УО) в мл, минутный объем кровообращения (МОК) в мл/мин. Для нивелирования индивидуальных вариаций, связанных с ростом и массой тела исследуемого, пользовались величиной сердечного индекса (СИ): СИ=МОК/BSA. Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) рассчитывали по формуле: ,где 1332 - фактор перевода миллиметров ртутного столба в дины на 1 см²; СГД - уровень среднего гемодинамического АД. СГД определяли по формуле Хикэма: где - пульсовое давление. Параметры диастолической функции ЛЖ определяли на импульсной кривой трансмитрального кровотока с измерением максимальной скорости раннедиастолической волны Е, максимальной скорости позднесистолического наполнения в систолу предсердий волны А, их соотношения (Е/А), времени замедления кровотока раннедиастолического наполнения ЛЖ (DT).

Холтеровское мониторирование электрокардиограммы проводили с помощью аппарата Zymed с регистрирующим устройством DigiTrak-Plus, 3100 A (“Philips”, USA) и последующей обработкой данных по прилагаемой программе. В качестве критериев ишемии миокарда использовали снижение сегмента ST на 1 мм и более (на расстоянии 60 мс от точки J) горизонтального или косонисходящего характера, длительностью не менее 1 мин. При появлении косовосходящей депрессии сегмента ST, значимой считали глубину 1,5 мм и более, продолжительностью более 1 мин. Определяли количество эпизодов и глубину смещения сегмента ST, суммарную продолжительность ишемии, регистрировали различные нарушения ритма и проводимости.

Тредмилтестирование проводили на бегущей дорожке “Spacelabs burdick T-600” (USA) с использованием программного пакета Геолинк ЭРГО-1 по стандартному протоколу Брюса. Критериями прекращения нагрузки являлись: достижение субмаксимальной (90%) ЧСС; превышение САД более 220 мм рт. ст., ДАД более 110 мм рт. ст.; изменения ЭКГ «ишемического» типа; клинические проявления стенокардии. Отмечали общее время физической нагрузки, длительность восстановления ЭКГ-изменений, ЧСС и АД; рассчитывали хронотропный, инотропный и коронарный резерв миокарда, двойное произведение. Для измерения аэробной работоспособности использовали единицу (МЕТ), соответствующую потреблению О₂ в количестве 3,5 мл на 1 кг массы тела в 1 мин. 1 МЕТ эквивалентна расходу О₂ у человека в условиях основного обмена. Нагрузочную пробу расценивали как положительную при возникновении ангинозного приступа, снижении сегмента ST «ишемического» типа на 1 мм и более продолжительностью не менее 0,06 с. Отрицательной считали пробу, при которой констатировали достижение субмаксимальной ЧСС для данного возраста и не отмечали клинических и ЭКГ-признаков ишемических изменений [ACC/AHA Guideline Update for Exercise Testing, 2002].

Стрессэхокардиография является наилучшим в отношении стоимости и рисков методом, позволяющим максимально приблизиться к получению устойчивой кардиовизуализации в области неинвазивной диагностики заболеваний коронарных артерий [Sicari R. et al., 2008; American College of Cardiology, 2008]. СтрессЭхоКГ проводилась при сомнительном или положительном результате рутинной нагрузочной пробы с помощью системы SEQUOIA C256 компании Acuson (USA) на бегущей дорожке “Spacelabs burdick T-600” (USA) с использованием программного пакета Геолинк ЭРГО-1. Регионарная сократимость ЛЖ оценивалась до и после нагрузки, согласно модели деления ЛЖ на 16 сегментов, полуколичественным методом по общепринятой системе (1 - норма; 2 - гипокинезия; 3 - акинезия; 4 -дискинезия).

Ультразвуковая визуализация сонных артерий проводилась с помощью системы SEQUOIA C256 компании Acuson (USA) с целью измерения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии на 1,0-1,5 см проксимальнее бифуркации по задней стенке артерии [Лелюк В.Г., Лелюк С.Э., 2003].