«Московский государственный медико-стома-тологический университет Минздравсоцразвития рф»
| Вид материала | Автореферат |
- «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 320.44kb.
- «Московский государственный медико-стоматологический университет», 641.5kb.
- «Московский Государственный медико-стоматологический университет», 306.27kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1008.32kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1009.02kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1271.99kb.
- Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования московский, 1272.25kb.
- «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 303.84kb.
- «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава», 687.93kb.
- Щедеркина Инна Олеговна Дисфункция затылочной коры и ее коморбидность у детей и подростков, 339.54kb.
ВЫВОДЫ
1. Метаболический дисбаланс, наблюдаемый при сахарном диабете 1-го типа, ведёт к развитию острых и долгосрочных осложнений, оказывающих существен-
ное влияние на функционирование всех звеньев системы газотранспорта и состо-яние физической работоспособности.
2. Манифестация сахарного диабета 1-го типа характеризуется:
а) повышением расходования энергии, изменением структуры энергообеспе-чения организма, формированием метаболического ацидоза, что сопровождается компенсаторным ростом минутного объёма дыхания, лёгочной гиперинфляцией
-39-
и гиперкинетическим ответом сердечно-сосудистой системы, наиболее выражен-ным при осложнении заболевания диабетической прекомой;
б) увеличением кислородного транспорта с возникновением потенциальной
опасности гипероксической альтерации тканевых структур в условиях развития
декомпенсированного кетоацидоза;
в) расстройством "мембранного" компонента диффузионной способности лёгких при сохранённой "гемодинамической " составляющей газообмена.
3. Пневмопатия при сахарном диабете 1-го типа представляет собой проявле-ние долгосрочных осложнений основного заболевания, ранним диагностическим
маркером которой является снижение проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, с последующим формированием рестриктивного вентиляционного дефекта. Обструктивный паттерн нарушения механики внешнего дыхания при сахарном диабете 1-го типа не характерен. Это обусловлено повышением элас-тической ретракционной способности лёгких, ведущей к сохранению достаточ-
ного просвета дыхательных путей, что обеспечивает приемлемый уровень объ-ёмной скорости изгнания воздуха.
4. У больных длительно текущим сахарным диабетом 1-го типа, при отсутст-вии клинически выявляемых микрососудистых осложнений, изменений структуры общей ёмкости лёгких и расстройств газообмена не происходит. Од-нако формирование развёрнутого позднего диабетического синдрома сопровож-дается развитием рестриктивного типа нарушения функции внешнего дыхания с
прогрессирующим снижением диффузионной способности, вследствие сокраще-ния активно функционирующего объёма лёгких и возникновения регионарных несоотвествий между альвеолярной вентиляцией и капиллярным кровотоком.
5. При хронической почечной недостаточности на фоне диабетической нефро-патии наблюдается наибольшая степень альтерации функции респираторной системы в результате редукции лёгочных объёмов и расстройств "мембранного" и "гемодинамического" компонентов газообмена.
6. Превалирование анаэробных метаболических процессов в тканях организма
-40-
больных сахарным диабетом 1-го типа детектируется уже при его манифестации и в дебюте развития долгосрочных осложнений. Это вызвано нарушением микроциркуляции, ведущим к возникновению дисбаланса между потребностью тканей в кислороде и реальной доставкой последнего, при потенциально доста-точном уровне поступления О2 из лёгких и его транспорта кровью. Сахарный диабет 1-го типа с развёрнутыми клиническими проявлениями поздних микросо-судистых осложнений ассоциируется с уменьшением переноса О2 к клеточным структурам, что связано как с расстройством системы внешнего дыхания, так и с нарушением его доставки, вызываемой падением концентрации гемоглобина, уровень которого в значительной мере определяет кислородную ёмкость крови.
7. У больных c впервые выявленным сахарным диабетом 1-го типа при манифестации эндокринопатии имеет место существенное снижение толерант-ности к физической нагрузке, выраженное в наибольшей степени у пациентов с началом заболевания, сопровождающемся декомпенсированным кетоацидозом. Достижение компенсации диабета у данной категории больных характеризуется
позитивными сдвигами в состоянии физической работоспособности, вместе с тем параметры, отражающие кислородное обеспечение организма в процессе мышечной деятельности, остаются у значительной части лиц существенно ниже должного уровня.
8. Превалирующее значение в редукции толерантности к физической нагрузке
при впервые выявленном сахарном диабете 1-го типа имеют циркуляторно-мета-болические механизмы лимитирования максимального кислородного потребле-
ния, с ранним достижением анаэробного порога, что ведёт к увеличению роли безкислородных биоэнергетических процессов в обеспечении мышечных сокра-щений.
9. При длительно текущем сахарном диабете 1-го типа выявлено достоверное падение физической работоспособности, обусловленное центральными (гемоди-намика, вентиляция, газообмен) и периферическими (микроциркуляция, мышеч-ный метаболизм) механизмами её ограничения. Респираторный механизм паде-
-41-
ния толерантности к физической нагрузке у больных без долгосрочных ослож-нений диабета проявляется снижением газообменной эффективности вентиля-ции, а у пациентов с развитием диабетической пневмопатии исчерпанием дыха-тельного резерва и нарушением оксигенации крови.
10. Характер и интенсивность субъективной симптоматики при максимальной
нагрузке определяется наличием и степенью выраженности осложнений сахар-ного диабета. Перцепция локальной мышечной усталости в сочетании с диспноэ
является основным симптомокомплексом, ограничивающим физическую работо-
способность при сахарном диабете 1-го типа. При этом у пациентов с впервые
выявленным и длительно текущим сахарным диабетом 1-го типа без поздних ос-
ложнений заболевания превалирует восприятие мышечной усталости, а у лиц с
поздними осложнениями диабета при развитии рестриктивного вентиляционного
дефекта и существенном снижении диффузионной способности лёгких в ограни-
чении толерантности к физической нагрузке приобретает ведущее значение дис-
пноэ.
11. При сахарном диабете 1-го типа установлена редуцированная способность мышечной ткани метаболизму жиров в процессе аэробной фазы велоэргоспиро-метрического тестирования, с ускоренным темпом утилизации углеводов, что вызывает преждевременное развитие порога анаэробного метаболизма и сниже-ние толерантности к физической нагрузке.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. При осложнении сахарного диабета 1-го типа декомпенсированным кето-ацидозом, необходимо динамическое протоколирование и интерпретация кисло-родного статуса с позиций концепции "The Deep Picture", кислотно-основного
состояния артериальной крови, что позволяет документально обосновывать осу-ществление респираторной поддержки и коррекцию метаболических нарушений.
У пациентов с диабетической кетоацидотической комой (без проявлений респи-раторного дистресс-синдрома и лёгочной патологии) выявляется приемлемое поступление кислорода в артериальное русло с потенциально избыточной его
-42-
доставкой и высвобождением на периферии, что не даёт оснований для облигат-ного назначения респираторной О2-поддержки при этом ургентном состоянии.
2. Эргоспирометрическое тестирование должно шире использоваться в прак-тической деятельности эндокринологических отделений с целью объективной оценки физической работоспособности и рационального трудоустройства лиц с сахарным диабетом 1-го типа. Больные сахарным диабетом 1-го типа без клини-ческих проявлений осложнений эндокринопатии, несмотря на ограниченную то-лерантность к мышечной деятельности, способны к продолжительной физичес-кой нагрузке на протяжении 8-часового рабочего дня. Пациенты с развёрнутыми проявлениями долгосрочных осложнений заболевания (исключая нефропатию в стадии уремии) в состоянии выполнять профессиональные задачи, без ощутимо-го дискомфорта, если для их решения не требуется более 40 % от должного мак-симального кислородного потребления.
3. Важную роль в снижении устойчивости к физической работе у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа, играет нарушенная способность мы-
шечной ткани к утилизации кислорода, что наряду с дефектами активности окис-лительных ферментных систем и расстройствами микроциркуляции, может быть обусловлено и общей детренированностью данной категории больных. В связи с этим становится актуальным внедрение научно обоснованных программ по фи-
зической реабилитации пациентов с сахарным диабетом 1-го типа в структуру комплекса мероприятий по предупреждению развития и прогрессирования мик- рососудистых повреждений.
4. Осуществление велоэргоспирометрии для оценки состояния физической работоспособности больных сахарным диабетом 1-го типа необходимо планиро-вать при достижении удовлетворительного метаболического контроля заболева-
ния, во второй половине дня, через 2 часа после обеда и отдыха (в 15-16 часов). Приемлемыми границами гликемии перед проведением стандартного нагрузоч-
ного протокола является уровень глюкозы крови от 6,5 до 11,0 ммоль/л, при этом инсулин целесообразно вводить в течение дня в область живота (для пре-дупреждение развития гипогликемии во время и после велоэргоспирометрии),
-43-
по завершении нагрузочного тестирования должен следовать приём пищи (полдник).
5. На основании полученных данных разработан алгоритм верификации ос-новных механизмов лимитирования физической работоспособности у больных сахарным диабетом 1-го типа, который может быть представлен в следующем виде:
VO2 max act < 81 % VO2 max pred
AT<40% VO2 max pred
↓
36% < ← BR → < 36 %
1. Гемодинамический тип: 3. Респираторно-метаболический тип:
1.1. Центральный циркуляторный механизм: Bf max>40/min, VDmax/VTmax>0,21,
(циркуляторно-метаболический) ΔSO2 <-4 %, ΔpO2< 5 mm Hg.
VO2 max/HRmax< 81% pred, 4. Смешанный тип:
HRmax> 85 % HRmax pred, 4.1. Циркуляторно-респираторный
HRR<10/min, 4.2. Циркуляторно-мышечный:
dVO2/dW<9ml/min/watt. 4.2.1. Сочетание механизмов 1.1. и 2
1.2. Периферический циркуляторный механизм: 4.2.2. Сочетание механизмов 1.2. и 2
(патология периферических артерий)
Боль в нижних конечностях
dVO2 max/dW<9ml/min/watt,
↑ Psys, Pdia.
1.3. Сочетание механизмов 1.1. и 1.2.
2. Мышечный тип:
RQ>1,5, ↑ Lactat.
6. По результатам проведённого исследования предложена классификация наиболее часто встречающихся типов лимитирования максимального кислород-ного потребления при сахарном диабете 1-го типа:
1. Гемодинамический тип:
1.1. Центральный циркуляторный механизм снижения VO2 max вследствие
-44-
диабетической кардиопатии;
1.2. Периферический циркуляторный механизм редукции VO2 max, обуслов-
ленный патологией периферических артерий.
1.3. Сочетание механизмов 1.1. и 1.2.
2. Мышечный тип снижения VO2 max в результате нарушения утилизации
кислорода миоцитами.
3. Респираторно-метаболический тип редукции VO2 max вследствие ком-
бинации вентиляционно-диффузионных и метаболических механизмов ог-
раничения физической работоспособности.
4. Смешанный тип:
4.1. Циркуляторно-респираторный
4.2. Циркуляторно-мышечный:
4.2.1. Сочетание механизмов 1.1. и 2
4.2.2. Сочетание механизмов 1.2. и 2 чных осложнений основного заболевания, ранним диагностическимвление_____________________________________________________
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Попкова А.М. Состояние респираторной сис-темы у больных сахарным диабетом // Материалы научной сессии, посвящённой 50-летию РАМН. - М., 1994. - с. 66.
2. Демидов Ю.И., Попкова А.М., Серов В.В. Сравнительная оценка респира-торной системы у лиц с впервые выявленным и длительно текущим инсулинза-висимым диабетом // Материалы 10-го национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб, 2000. - с. 312.
3. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И., Ежова А.Н. Оценка состояния функции внешнего дыхания у лиц с впервые выявленным сахарным диабетом 1-го типа // Новые технологии в медицине / Материалы XXIII межвузовской научной конфе-ренции молодых учёных. - М., 2001.- с. 57.
4. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И., Ежова А.Н. Состояние механики внешнего дыхания, газообмена и физической работоспособности у некурящих лиц с впер-вые выявленным и длительно текущим инсулинзависимым диабетом // Фунда-
-45-
ментальные науки и прогресс клинической медицины / Материалы II конферен-ции молодых учёных России с международным участием. - М., 2001. - с. 397.
5. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И. Функциональное состояние лёгочной систе-мы при сахарном диабете 1-го типа, осложнённого нефропатией // Материалы II Российского диабетологического конгресса. - М., 2002.- с. 201.
6. Демидов Ю.И. Механика внешнего дыхания и газообмен при сахарном диа-бете 1-го типа, осложненного клинической нефропатией // Материалы 12 нацио-нального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2002. - с. 321.
7. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Зыков К.А. Газообмен и общий метаболизм у больных инсулинзависимым сахарным диабетом, осложнённым кетоацидо-зом // Пульмонология. - 2002.- № 4. - с. 50 - 54.
8. Демидов Ю.И., Горбачёва О.И. Система газотранспорта у больных сахар-ным диабетом 1-го типа, осложнённого нефропатией в стадии уремии // Матери-
алы Х Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2003. - - с. 167.
9. Демидов Ю.И.,Чачиашвили М.В. Физическая работоспособность и метабо-лический контроль сахарного диабета 1-го типа // Материалы Х Российского на-ционального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2003. - с. 434.
10. Демидов Ю.И. Механика внешнего дыхания и газообмен у молодых боль-ных сахарным диабетом 1-го типа // Научные труды IV международной конфе-ренции "Здоровье и образование в XXI веке".- М., 2003. - с. 200 - 201.
11. Демидов Ю.И. Кислородный статус, утилизация метаболических субстра-тов и вентиляция лёгких у больных впервые выявленным сахарным диабетом
1-го типа, осложненного кетоацидозом // Материалы конференции "Актуальные проблемы пульмонологии". - М., 2004. - с. 35 - 39.
12. Демидов Ю.И.,Фомина В.М., Чачиашвили М.В. Состояние респираторной системы и качество биохимического контроля эндокринопатии у больных сахар-ным диабетом 1-го типа // Материалы XII Российского национального конгресса "Человек и лекарство". - М., 2005. - с. 344.
-46-
13. Демидов Ю.И., Серов В.В., Фомина В.М. Диабетическая пневмопатия // Материалы XV национального конгресса по болезням органов дыхания. - М., 2005. - с. 144.
14. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Гемодинамическая составляю-щая системы газотранспорта у больных сахарным диабетом 1-го типа в процессе осуществления нагрузочного тестирования // Кардиолог. - 2006. - № 10. - с. 33 - - 39.
15. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А.\\ процессе осуществления нагрузочного тестированиярным диабнтодиссертации______________________________________________________ Состояние механики внешнего дыхания у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа // Клиническая медици-на. - 2007.- № 9. - с. 54 - 58 .\\ процессе осуществления нагрузочного тестированиярным диабнтодиссертации______________________________________________________
16. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Потребление кислорода и гемо-динамика у больных сахарным диабетом 1-го типа в процессе нагрузочного тес-тирования // Российский кардиологический журнал.- 2007. - № 1. - с. 21 - 26.
17. Соколов Е.И., Демидов Ю.И. Физическая работоспособность у больных сахарным диабетом 1-го типа // Клиническая медицина. - 2008.-№ 1.- с. 54 - 57.
18. Соколов Е.И., Демидов Ю.И., Дудаев В.А. Особенности утилизации основ-ных метаболических субстратов в условиях аэробной нагрузки у больных сахар-ным диабетом 1-го типа // Проблемы эндокринологии. - 2008. - № 4. - с. 3 - 7.
19. Демидов Ю.И. Оценка роли утилизации основных метаболических субст-ратов при осуществлении аэробной фазы физической нагрузки у больных впер-вые выявленным сахарным диабетом 1-го типа и здоровых лиц // Клиническая медицина. - 2008. - № 3. - с. 37 - 41.
20. Соколов Е.И., Демидов Ю.И. Газообменная функция лёгких у больных са-харным диабетом 1-го типа // Терапевтический архив. - 2008.- № 3. - с. 63 - 66.
21. Соколов Е.И., Демидов Ю.И. Система газотранспорта у больных сахар-ным диабетом 1-го типа // Пульмонология. - 2008. - № 1. - с. 87 - 92.