«Московский государственный медико-стома-тологический университет Минздравсоцразвития рф»

Вид материала

Содержание

1-я группа (n=15)
1-я группа
Уровни аэробного

Подобный материал:

1 2 3 4 5

Показатели утилизации метаболических субстратов в условиях аэробной

нагрузки у лиц контрольной группы (n=36) (M±σ)

Уровни аэробного статуса	Структура утилизации метаболических субстратов, %
Углеводы	Жиры
Разминка	41,0±17,1	59,0±17,1
30 % VO2 max	57,0±14,6	43,0±14,6
40 % VO2 max	71,6±15,3	28,4±15,3
50 % VO2 max	89,0±14,0	11,0±14,0

Для здоровых лиц характерна утилизация преимущественно жировых источ-ников энергообеспечения в начале выполнения нагрузки и при её малой интен-сивности (разминочный период), с последующим постепенным нарастанием пот-ребления углеводов для обеспечения увеличивающейся силы мышечных сокра-щений в аэробном режиме (см. табл. 6).

-28-

Напротив, у больных ВВСД-1 в условиях дебюта заболевания даже небольшая мощность нагрузки вела к ускоренному темпу расходования углеводов в био-энергетических процессах сократительной деятельности мышечных волокон и

раннему переключению обмена веществ на анаэробный путь ресинтеза АТФ.

Компенсация диабета способствовала более гармоничной интеграции основных

метаболических субстратов при выполнении физической работы, но темп вовле-чения углеводов в энергетику мышечных сокращений оставался достоверно бо-

лее высоким, по сравнению с контрольной группой, что приводило к быстрому

истощению запасов гликогена в миоцитах у молодых пациентов, предопределяя

у них сниженную толерантность к нагрузке (см. табл. 7).

Т а б л и ц а 7

Показатели утилизации метаболических субстратов в условиях аэробной нагрузки у больных ВВСД-1 (М±σ)

Уровни аэробного статуса	1-я группа (n=15)	2-я группа (n=33)
Манифестация диабета	Компенсация диабета	Манифестация диабета	Компенсация диабета
углеводы %	жиры %	углеводы %	жиры %	углеводы %	жиры %	углеводы %	жиры %
Разминка	**** 74,7±6,2	**** 25,3±6,2	46,6±13,5	53,4±13,5	s	**** 57,1±14,8	**** 42,9±14,8	49,5±18,8	50,5±18,8	ns
30% VO2 max pred	**** 89,3±11,8	**** 10,7±11,8	* 66,7±15,8	* 33,3±15,8	s	**** 74,7±17,3	**** 25,3±17,3	** 69,4±21,5	** 30,6±21,5	ns
40% VO2 max pred	**** 100,0±0,0	**** 0,0±0,0	* 81,7±11,9	* 18,3±11,9	s	**** 92,4±10,2	**** 7,6±10,2	*** 83,5±15,4	*** 16,5±15,4	s
50% VO2 max pred	**** 100,0±0,0	**** 0,0±0,0	* 97,7±4,1	* 2,3±4,1	s	**** 100,0±0,0	**** 0,0±0,0	* 95,3±9,2	* 4,7±9,2	s

Примечание. * – p<0,05, ** – p<0,01, *** – p<0,002, **** – p<0,001 – достоверные различия с показа-телями контрольной группы. s – динамика на фоне компенсации диабета статистически значимая,

ns – незначимая.

Изучение ФР у пациентов с ДТСД-1 осуществлялось в первых трёх выделен-ных группах, у лиц с ХПН на фоне диабетической нефропатии (4-я группа) наг-рузочное тестирование не проводилось. У больных ДТСД-1 зафиксировано дос-товерное снижение кислородного потребления на пике достигнутой нагрузки, по сравнению с контрольной группой (таблица 8).

-29-

Степень выраженности позднего диабетического синдрома оказывала сущест-венное влияние на толерантность к мышечной нагрузке, о чём свидетельствует факт того, что нормальная ФР определялась в 1-й группе у более чем трети об-следованных, во 2-й группе – только у каждого десятого больного, а в 3-й группе зафиксировано тотальное лимитирование толерантности к физической нагрузке.

МКА позволил выявить достоверную отрицательную связь между тяжестью те-чения ДТСД-1 и VO2max (rs= - 0,350; p<0,001).

Т а б л и ц а 8

Показатели физической работоспособности, кислородного статуса, венти-ляционной и гемодинамической составляющей системы газотранспорта в процессе велоэргоспирометрического тестирования у больных ДТСД-1 (М±σ)

Показатели	1-я группа (n=46)	2-я группа (n=48)	3-я группа (n=34)	Контрольная группа (n=36)
Watt max % pred	79,0±16,2****	75,0±12,6****	71,4±13,5****	98,8±9,0
VO2 max % pred	71,0±13,4****	64,7±10,1****	53,8±7,6****	89,2±7,9
VO2 max/kg ml/min/kg	28,5±6,4****	27,3±6,3****	23,4±5,4****	37,7±4,5
AT % pred	38,0±9,1****	35,4±5,9****	33,2±4,3****	52,0±8,3
dVO2/dW ml/min/watt	10,0±1,3****	9,20±1,80****	7,90±1,66****	11,1±1,5
RQ max	1,40±0,14****	1,39±0,19***	1,39±0,20***	1,30±0,09
HR max	89,8±7,7	85,0±8,9**	82,2±10,5****	89,5±4,9
HRmax/VO2max % pred	78,9±13,2*****	75,0±11,2****	65,1±9,1****	100,1±12,3
Psys max mm Hg	192,9±27,1*	171,8±28,6	174,6±34,7	178,5±17,4
Pdia max mm Hg	89,6±12,5***	99,0±13,8****	100,0±18,2****	80,7±14,0
VE max % pred	61,3±15,7	56,8±17,5	58,2±16,3	57,7±10,2
Bf max/min	34,8±8,3	36,1±7,8	39,8±6,4****	34,8±5,3
VT max L	2,10±0,49	1,93±0,42	1,45±0,34****	2,11±0,50
BR %	49,8±13,1	46,6±12,3***	41,5±14,4****	53,4±7,8
EqCO2 AT	26,5±2,6****	27,4±2,4****	26,8±2,6****	24,3±2,3
EqO2 AT	25,2±2,8*	26,3±2,5****	27,1±2,8****	23,9±2,7
EqCO2 max	28,2±4,4****	31,0±5,4****	30,5±4,3****	24,9±3,3
EqO2 max	39,4±7,4****	43,1±8,9****	42,4±10,5****	32,2±4,4
VD/VT %	15,4±7,9	13,7±7,7	18,7±6,2*	15,8±5,2
Lactat max mmol/l	10,1±2,8	8,39±2,35****	8,01±2,10****	10,9±1,8
pO2 max	88,1±8,2	84,5±8,4****	76,0±7,7***	91,5±8,1
SO2 max	95,8±0,7	94,5±1,4****	92,4±2,6****	96,1±0,8
pO2max-pO2rest mm Hg	11,3±8,4	8,04±8,59**	1,12±7,81****	13.2±8.3

Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: * - p<0,05; **- p<0,01; *** - p<0,005;

****- p<0,001.

-30-

При анализе максимального кислородного потребления, приходящегося на

1 кг массы тела (см. табл. 8), у пациентов с ДТСД-1 определялось достоверное

снижение данного параметра во всех трёх группах, по сравнению с контрольной

группой. Однако среднее значение VO2max/kg в 1-й и 2-й группах превышало

крайний лимит в 25 ml/min/kg, что свидетельствует о способности указанного

контингента лиц с ДТСД-1 к продолжительным физическим нагрузкам в течение 8-часового рабочего дня и потенциальной возможности к адекватному выполне-нию большинства требуемых профессиональных нагрузок. Лишь у больных 3-й

группы с тяжёлым течением диабета средняя величина параметра VO2max/kg на-ходилась ниже 25 ml/min/kg, но и у этой категории лиц выполнение профессио-нальных задач, требующих превышения средних метаболических затрат в преде-

лах 40% максимального кислородного потребления, осуществимо без появления ощущений дискомфорта. Только при уровне VO2max/kg меньше 15 ml/min/kg че-ловек не в состоянии выполнять большинство работ, поскольку для него очень труден даже приход к месту работы и возвращение домой [Light R.W., 1990]. В нашем исследовании у молодых больных ДТСД-1 с тяжёлыми поздними ослож-

нениями эндокринопатии без формирования ХПН не документировано столь критически низких значений кислородного потребления на единицу массы тела при достижении максимальной мощности нагрузки.

Во всех группах больных ДТСД-1 отмечено достоверно более раннее появле-ние порога анаэробного метаболизма, по сравнению с контрольной группой, при этом значение кислородного потребления на уровне детекции АТ

было существенно ниже референтных границ. Тем не менее, при осуществле-нии МКА не удалось выявить статистически значимых взаимосвязей VO2 AT со степенью выраженности микрососудистых альтераций при диабете, качеством

его метаболического контроля и длительностью течения эндокринопатии. Веро-ятно, что при выполнении физической работы преждевременное переключение

обмена веществ в миоцитах на безкислородный путь ресинтеза АТФ обусловле-но формированием дефектов в функционировании внутриклеточных окислитель-

-31-

ных и гликолитических ферментных систем МВ, которые оказываются предоп-ределёнными самим развитием диабета. Не случайно, что и у пациентов с

ВВСД-1 выявлено быстрое наступление порога анаэробного мета-болизма как в стадии субкомпенсации заболевания, так и при достижении удов-

летворительного гликемического контроля заболевания. Таким образом, при

СД-1 определяется ускоренное возникновение анаэробного порога как своего рода переломной ступени адаптации СГТ к физической нагрузке, что вы-зывает снижение аэробной производительности организма в условиях выполне-ния мышечной работы. Сочетание падения кислородного потребления на пике

нагрузки с уменьшением уровня анаэробного порога является признаком разви-

тия патологического циркуляторно-метаболического типа ограничения ФР. У

молодых пациентов с СД-1 при осуществлении ВЭМ-тестирования наряду с па-

дением VO2max, ранним развитием АТ, отмечалось также достоверное повы-

шение коэффициента дыхательного обмена на высоте мощности нагрузки (RQmax =VCO2max/VO2max). Это являлось отражением более быстрого темпа про-дукции СО2 по сравнению с потреблением О2 у больных ДТСД-1, в результате ускоренной переориентации окислительного метаболизма МВ в процессе осу-ществления физической работы на безкислородный путь энергопродукции. За-фиксированное повышение RQmax при осуществлении нагрузочного тестирова-ния свидетельствовало о важной роли в снижении толерантности к физической нагрузке при ДТСД-1 нарушенной способности мышечной ткани к утилизации О2, вследствие расстройств метаболизма в миоцитах.

При анализе гемодинамического обеспечения мышечной работы у больных СД-1 наблюдался высокий темп роста частоты сердечных сокращений по от-ношению к увеличению кислородного потребления (см. табл. 8). При этом, если у обследованных 1-й группы величина HRmax не имела значимых различий с

аналогичным показателем в контрольной группе, то во 2-й и 3-й группах вслед-ствие развития автономной кардиальной нейропатии значение HR достигало оп-ределённого фиксированного уровня, существенно более низкого, чем в конт-

-32-

рольной группе и у лиц без осложнений эндокринопатии. У молодых паци-ентов с ДТСД-1 рост сердечного выброса в процессе выполнения ВЭМ-тестиро-вания происходил путём повышения частоты сердечных сокращений,

а не за счёт увеличения ударного объёма, что являлось отражением гипо-систолии сердца, в том числе и у больных без клинических проявлений микро-сосудистых альтераций. При ДТСД-1 в 1-й группе гемодинамическое обеспече-ние мышечной деятельности истощается в результате преимущественного сни-жения сократительной способности миокарда, а попытка достижения необходи-мого уровня VO2max происходит посредством роста HR. У пациентов 2-й и 3-й группы сердечный выброс оказывается лимитированным в результате как умень-

шения ударного объёма, так и отсутствия требуемого прироста HR. При динами-ческом анализе артериального давления в условиях покоя и при осуществлении

ВЭМ-тестирования выявлено, что вне нагрузки в 1-й и 2-й группах Psys и Pdia находились в пределах нормы и не имели достоверных различий с контрольной

группой. Напротив, в 3-й группе определялось изолированное повышение диас-толического давления. При достижении порога анаэробного метаболизма во всех выделенных группах больных ДТСД-1 Psys было статистически значимо ниже, а Pdia существенно повышалось по сравнению с контрольной группой. На пике достигнутой нагрузки Psys достоверно превышало контрольное значение только в 1-й группе, в то время как реакция Pdia во всех трёх группах характеризова-лась достоверным увеличением. Преимущественный рост диастолического дав-

ления при ДТСД-1, является следствием повышения "жесткости" сердечного каркаса и неспособности альтерированных микрососудов обеспечивать сниже-ние периферического сопротивления и осуществлять адекватное перераспреде-ление кровотока в функционирующие МВ. Гипертоническая реакция на нагрузку зафиксирована в 1-й группе у каждого пятого пациента, во 2-й группе у полови-ны лиц и, примерно, у 7 из 10 обследованных больных в 3-й группе.

При изучении лёгочной вентиляции на максимуме достигнутой мощности наг-рузки во всех трёх группах больных ДТСД-1 показатель VEmax не имел досто-верных различий с контрольным уровнем (см. табл. 8). Вместе с тем, при анализе

-33-

вентиляционного паттерна в 3-й группе на пике интенсивности работы определя-лось, с одной стороны, значимое снижение дыхательного объёма, а с дру-

гой – существенное увеличение частоты дыхательных движений. У этой группы пациентов с развернутыми проявлениями ПОД при тестировании ФВД выявля-

лось нарушение механики внешнего дыхания по рестриктивному типу, в резуль-тате чего минутная вентиляция при мышечной деятельности увеличивалась у них в большей степени за счёт учащения дыхания, а не посредством преиму-щественного роста дыхательного объёма, что наблюдается у испытуемых конт-рольной группы. Оценка вентиляционных эквивалентов по отношению к кисло-родному потреблению и выделению углекислого газа у больных ДТСД-1 в про-

цессе нагрузки зафиксировала относительно избыточный минутный объём дыха-ния к уровню VO2 и VCO2, что свидетельствует о снижении эффективности лё-

гочной системы в выведении образующейся углекислоты и обеспечении возрас-тающей утилизации кислорода. Снижение вентиляционного резерва (BR) на максимуме мышечной работы наблюдалось у пациентов ДТСД-1 с наличием ПОД (2-я и 3-я группа). BR был исчерпан во 2-й группе практически у каждого третьего пациента, а в 3-й группе у половины лиц.

При анализе субъективной симптоматики, возникающей у больных ДТСД-1 на высоте достигнутой нагрузки, получены следующие результаты. В 1-й груп-пе у большей половины пациентов основной жалобой, послужившей причиной прекращения педалирования, явилась усталость ног или мышечная боль, соче-

танное возникновение усталости ног и диспноэ было вторым по встречаемости ощущением на пике мышечной работы и выявлялось примерно у каждого чет-вёртого пациента. И, наконец, исключительное субъективное восприятие затруд-

нённого дыхания отмечено у оставшейся меньшей части обследуемых 1-й груп-пы. Среди больных 1-й группы структура сенситивных восприятий, которые пре-пятствовали дальнейшему осуществлению физической работы при ВЭМ-тести-

ровании, напоминала таковые у представителей контрольной группы, с той лишь разницей, что совместное появление одышки и усталости ног у пациентов без долгосрочных осложнений заболевания, наблюдалось практически в два раза ча-

-34-

ще чем у практически здоровых добровольцев. Во 2-й группе субъективные сим-птомы на высоте нагрузки в виде усталости ног и сочетания диспноэ с локальной мышечной усталостью нижних конечностей распределялись поровну и выявля-лись примерно у 8 пациентов из 10, у остальных больных одышка являлась ос-

новным ощущением при достижении максимально возможного уровня кисло-родного потребления. Таким образом, у пациентов 2-й группы, имевших началь-ные проявления микрососудистых альтераций, по сравнению с больными 1-й группы без наличия ангиопатии, увеличивалось количество случаев развития диспноэ и содружественного возникновения одышки и мышечной усталости на высоте нагрузочного тестирования, что повлекло за собой существенное сниже-

ние числа пациентов, не способных к поддержанию необходимой частоты педа-лирования велоэргометра из-за утомления ног. В 3-й группе у больных с развёр-

нутым поздним диабетическим синдромом структурная картина субъективной симптоматики при достижении максимально возможной мощности нагрузки

была идентичной со 2-ой группой. Изучение интенсивности восприятия дис-пноэ и усталости ног по шкале Борга [Borg G., 1985] при достижении максималь-ного уровня мощности нагрузки показало, что у пациентов с ДТСД-1 выражен-ность этой симптоматики достоверно повышалась, по сравнению с представите-лями контрольной группы.

При рассмотрении объективных критериев центральных механизмов лимити-рования ФР при ДТСД-1 в 1-й группе, как и в контрольной группе, толерант-

ность к мышечной работе ограничивалась, главным образом, способностью сер-дечно-сосудистой системы обеспечивать возрастающую доставку кислорода к тканям. Тем не менее, в 1-й группе происходило четырёхкратное увели-чение, по сравнению с контрольной группой, числа лиц с одновременным достижением циркуляторного и вентиляторного пределов, а ФР была редуциро-ванной у более чем половины пациентов. Характерной особенностью структур-

ного спектра центральных механизмов лимитирования максимального потребле-ния кислорода при мышечной деятельности во 2-й группе, явилось существенное снижение относительного числа лиц с изолированным достижением исключи-

-35-

тельно циркуляторного предела и существенным увеличением числа пациентов, которые при достижении максимально возможной мощности нагрузки сохраня-ли достаточный BR и не выходили за лимит частоты сердечных сокращений, однако сохранённая ФР у данной категории больных определялась только в 4,2%

случаев. В 1-й и 2-й группах не отмечено изолированного вентиляционного огра-ничения ФР, но одновременное превышение субмаксимальной HR и выход за пределы дыхательного резерва выявлялось в три раза чаще, чем в контрольной группе. Качественным отличием 3-й группы явилось обнаружение в ней венти- ляционного механизма ограничения ФР, зафиксированного у каждого пятого об-следованного. Это представляется вполне очевидным, поскольку у значительной

части больных с развернутыми ПОД определялся рестриктивный вентиляцион-ный дефект. Тем не менее, отнюдь не у всех лиц с наличием ограничительного

типа нарушения ФВД удавалось однозначно детектировать снижение дыхатель-ного резерва на максимуме нагрузки, так как у ряда этих пациентов определялся

преимущественно гемодинамический механизм ограничения ФР или имело мес-то одновременное возникновение вентиляционного предела и субмаксимальной HR. Кроме того, около трети пациентов 3-й группы не смогли достичь ни венти-ляционного, ни циркуляторного пределов в процессе ВЭМ-тестирования вслед-ствие быстро возникающего чувства усталости или боли в мышцах нижних ко-нечностей.

Следует признать, что снижение толерантности к физической нагрузке у боль-ных СД-1 не представляется возможным объяснить исключительно циркулятор-ными или вентиляционными механизмами. Более того, респираторные факторы, лимитирующие VO2 max при мышечной деятельности, ограничиваются не только сниженной вентиляционной способностью лёгких, но и расстройством прони-цаемости О2 через АКМ, которое было зафиксировано у пациентов с развитием долгосрочных осложнений диабета. У больных СД-1 изолированно диффузион-

ный фактор респираторного ограничения максимального кислородного потреб-ления при мышечной деятельности отмечен не был и определялся только у па-

-36-

циентов с ПОД в сочетании с циркуляторным или вентиляционным механизмом лимитирования ФР.

Наряду с центральными факторами ограничения толерантности к физической нагрузке, у больных ДТСД-1 выявлялись также периферические механизмы, вы-зывавшие снижение VO2 max в процессе мышечной работы. Так, нарушение ути-

лизации кислорода миоцитами вследствие дефекта гликолитических или мито-хондриальных ферментных систем как самостоятельная причина лимитирова-ния ФР зафиксирована исключительно у больных ДТСД-1 без долгосрочных ос-ложнений или их начальными проявлениями. У пациентов с развёрнутыми ПОД данная причина снижения толерантности к нагрузке наблюдалась в комбинации с циркуляторными и вентиляционными расстройствами доставки O2. Прекраще-ние нагрузочного теста в результате преимущественной патологии периферичес-

ких артерий в 1-й группе не отмечено, а у больных с ПОД данный фактор сниже-ния VO2max встречался практически у каждого пятого обследуемого.

При анализе кислородного статуса в процессе ВЭМ-тестирования у больных ДТСД-1 (см. табл. 8) статистически значимое снижение рО2 и SO2, при достиже-нии анаэробного порога и максимального кислородного потребления, по сравне-нию с контрольной группой, зафиксировано у пациентов с ПОД. При этом дос-товерная десатурация артериализированной капиллярной крови на пике нагрузки во 2-й группе отмечена у каждого десятого больного, а в 3-й группе у трети па-циентов. В этих группах определялось также достоверное снижение артериаль-

ной концентрации общего кислорода в процессе нагрузки, по сравнению с конт-рольным уровнем, что было связано не только с нарушением перехода О2 из аль-веол в кровоток, вследствие формирования диабетической пневмопатии у боль-ных с ПОД, но в первую очередь обусловливалось падением общего содержания

гемоглобина, являющегося определяющим фактором газотранспортных возмож-ностей крови. Несмотря на преждевременное наступление анаэробного порога у лиц с ДТСД-1 концентрация лактата у них при достижении данного этапа ВЭМ-

-тестирования не имела достоверных различий с контрольной группой. На пике кислородного потребления, в условиях крайней усталости, содержание молоч-

-37-

ной кислоты в крови у больных 1-й группы значимо не отличалось от контроль-ного уровня, а во 2-й и 3-й группах анализируемый метаболит оказался сущест-венно ниже, чем у представителей контрольной группы. Более низкая концентра-ция молочной кислоты в крови у больных с ПОД при выполнении максимальной

нагрузки свидетельствует о снижении у них метаболической ёмкости глико-лиза.

В процессе осуществления протокола с медленным нарастанием уровня наг-рузки в аэробных условиях выявлена существенная разница в характере утили-зации основных метаболических субстратов (жиры, углеводы) у испытуемых контрольной группы и больных ДТСД-1 (таблица 6 и 9). При ДТСД-1 общая ха-рактеристика утилизации основных метаболических субстратов в процессе аэ-робной нагрузки была стереотипной и выражалась в отсутствии относительного

возрастания роли жиров в энергообеспечении мышечной работы в разминочный период, с последующим переключением обмена веществ на подавляющее ис-

пользование углеводов в продукции энергии для сократительной деятельности миоцитов.

Отличительной чертой здоровых лиц, по сравнению с больными ДТСД-1, при осуществлении протокола ВЭМ с медленно нарастающей мощностью нагрузки,

явилась большая способность к использованию СЖК в качестве энергетического

источника, это снижало скорость расходования углеводных субстратов, способ-

ствуя тем самым сохранению ограниченных запасов мышечного гликогена, что

благоприятно сказывалось на состоянии ФР. Повышенный уровень глюкозы кро-ви при диабете может непосредственно угнетать липолиз, а высокая концентра-ция лактата – снижать мобилизацию жирных кислот путём повышения их эсте-рификации в адипозной ткани. У больных СД-1 имеет место преимущественное использование в качестве энергетического источника мышечных сокращений глюкозы крови и гликогеновых запасов миоцитов даже в условиях относительно малой интенсивности нагрузки.

-38-

Т а б л и ц а 9

Показатели динамики утилизации метаболических субстратов в условиях аэробной нагрузки у больных ДТСД-1 (М±σ)

Уровни аэробного статуса	1-я группа (n=46)	2-я группа (n=48)	3-я группа (n=34)
углеводы %	жиры %	углеводы %	жиры %	углеводы %	жиры %
Разминка	50,4±21,0*	49,6±21,0*	52,4±15,7**	47,6±15,7**	55,0±13,1***	45,0±13,1***
30% VO2max	70,2±21,9**	29,8±21,9**	75,2±18,1***	24,8±21,9***	71,7±17,8***	28,3±17,8***
40% VO2max	90,2±15,3***	9,8±15,3***	95,2±9,1***	4,8±9,1***	95,2±9,7***	4,8±9,7***
50% VO2max	96,8±9,7***	3,2±9,7***	100,0±0,0***	0,0±0,0***	100,0±0,0***	0,0±0,0***

Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: * – p<0,05; ** – p<0,005;

*** – p<0,001.

Резюмируя результаты настоящей работы можно констатировать, что вслед за нарушением обмена веществ при манифестации сахарного диабета 1-го типа происходит инициация начальных проявлений расстройств газообмена и сниже-ние физической работоспособности вследствие циркуляторно-метаболических причин. Эволюция долгосрочных осложнений диабета в последующем ассоци-ируется с прогрессирующим повреждением всех звеньев системы газотранспор-та, тяжесть которых в значительной степени определяется качеством метаболи-ческого контроля эндокринопатии.

Blog

«Московский государственный медико-стома-тологический университет Минздравсоцразвития рф»

Содержание