Geum.ru

«Московский государственный медико-стома-тологический университет Минздравсоцразвития рф»

Вид материалаАвтореферат

Содержание


Результаты исследования и их обсуждение
1-я группа (n=15)
1-я группа
Подобный материал:
1   2   3   4   5
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При исследовании метаболизма в покое в условиях манифестации ВВСД-1 выявлено существенное повышение REE, с подавляющим перевесом утилиза-ции жиров и кетонов в обеспечении жизнеспособности организма, в наибольшей степени нарушение обмена веществ проявлялось в 1-й группе (таблица 1).

Обнаруживаемый при декомпенсации диабета структурный субстратный ме-таболический дисбаланс, когда углеводы становятся малодоступными для пот-ребления клетками в ситуации абсолютной инсулиновой недостаточности, ведёт

к резкому увеличению VO2, что вызвано практически полной монополизацией жирами роли главного поставщика энергии. При манифестации ВВСД-1 оп-ределялось существенное повышение VE, изменение вентиляционного паттерна в виде одновременного роста Bf, VT в 1-й группе и преимущественного увеличе-ния частоты дыхания во 2-й группе, что свидетельствует об ответной реакции дыхательной системы, направленной на респираторную коррекцию декомпенси-рованного и субкомпенсированного метаболического ацидоза в соответствую-щих группах. Гипервентиляционный паттерн наиболее ярко проявлялся у боль-

ных ВВСД-1 с ДКА, сочетаясь с формированием существенных вентиляционно--перфузионных несоответствий. Со стороны сердечно-сосудистой системы при

ВВСД-1 отмечено развитие гиперкинетического синдрома с максимальной выра-

-14-

Т а б л и ц а 1

Показатели основного обмена, легочной вентиляции, гемодинамики, кисло-родного статуса и кислотно-основного состояния у больных ВВСД-1 (М ± σ)



Показатели
1-я группа (n=15)
2-я группа (n=33)
Контрольная

группа

(n=36)

Манифестация

диабета
Компенсация

диабета
Манифестация

диабета
Компенсация

диабета

REE % pred

137,1±18,4****
98,5±7,5
s
117,2±16,6****
104,0±9,4
s
102,2±7,1

VO2 ml/min
330,6±76,0****
224,6±18,2
s
269,6±46,4****
236,2±19,7
s
233,9±19,1

RER
0,695±0,056****
0,863±0,033
s
0,729±0,016****
0,845±0,030
s
0,850±0,035

углеводы %
3,05±7,27****
54,5±11,0
s
9,53±5,48****
48,5±10,1
s
49,9±11,7

жиры %
96,95±7,27****
45,5±11,0
s
90,47±5,48****
51,5±10,1
s
50,1±11,7

VE % pred
273,6±59,6****
78,0±18,8
s
94,9±30,4***
79,6±19,3
s
76,0±19,2

Bf/min
28,5±2,9****
13,9±3,3
s
17,4±3,3**
14,2±3,6
s
14,8±3,1

VT pred
192,7±42,4****
112,8±38,4
s
101,4±24,9
102,6±26,3
ns
104,1±34,2

VD/VT
44,0±9,6****
30,2±4,4
s
35,8±6,8****
30,4±4,8
s
29,5±4,4

HR/min
124,2±17,8****
74,5±10,7
s
99,3±16,5****
78,4±11,0
s
78,2±9,4

Qt l/min
13,2±3,3****
5,21±0,42
s
6,90±1,09****
5,44±0,55
s
5,28±0,50

pO2 mm Hg
78,4±7,5
76,3±3,0
ns
77,5±5,9
76,9±3,1
ns
78,2±3,7

ctO2 mm Hg
9,51±1,04*
8,53±0,68
s
8,83±0,72
8,62±0,62
ns
8,89±0,58

p50 mm Hg
34,0±3,3****
25,1±0,8
s
27,5±0,5****
25,8±0,7
s
25,7±0,5

px mm Hg
51,0±4,6****
34,3±1,3
s
38,3±2,1****
34,8±1,9
s
34,9±0,9

Lactat mmol/l
1,84±0,5****
1,04±0,36
s
1,07±0,31
1,09±0,41
ns
1,03±0,29

Glucose mmol/l
27,7±5,1****
6,15±0,40****
s
13,9±4,8****
6,35±0,31****
s
4,69±0,24

рН
7,096±0,100****
7,428±0,020
s
7,348±0,026****
7,426±0,022
s
7,419±0,013

SBC mmol/l
8,0±2,0****
24,8±1,0
s
17,9±2,5****
25,4±0,9
s
25,2±0,8

SBE mmol/l
-23,7±4,3****
0,64±1,20
s
-8,03±3,6****
1,11±1,18
s
0,71±1,07


Примечание. * – p<0,01; ** – p<0,005; *** – p<0,002; **** – p<0,001 – достоверные различия с показателями контрольной группы, s – динамика на фоне компенсации диабета статистичес-ки значимая, ns – незначимая.


женностью данных проявлений у пациентов с ДКА. При изучении О2-статуса с позиции концепции "The Deep Picture" [Siggaard-Andersen O. et al., 1995] у боль-ных ВВСД-1 не зафиксировано снижения поступления кислорода из лёгочной системы в кровоток (pO2), приемлемым являлся и его транспорт к тканям (ctO2), более того у ряда пациентов с ДКА концентрация общего кислорода крови ока-зывалась достоверно выше, по сравнению с контрольным уровнем, выходя за пределы верхней границы нормы (см. табл. 1). Высвобождение О2 (p50) в услови-ях кетогенеза при ВВСД-1 существенно повышалось, что вызывалось снижени-ем аффинитета гемоглобина к кислороду на фоне декомпенсированного в 1-й группе и субкомпенсированного во 2-й группе метаболического ацидоза. На по-тенциально избыточную способность артериальной крови к доставке О2 на пе-

-15-

риферию указывало и высокое значение конечно-капиллярного напряжения кис-лорода (px), выраженное в наибольшей степени при ДКА. Несмотря на чрезмер-ную доставку О2 кровью к клеточным структурам у больных ВВСД-1 с ДКА от-мечалось существенное увеличение концентрации лактата вследствие развития тканевой гипоксии, что сопровождалось смещением обмена веществ в область

анаэробных процессов, в результате дисбаланса между кислородным запросом и реальной доставкой О2 на периферию. При достижении компенсации эндокри-нопатии у больных ВВСД-1 наблюдалась полная нормализация параметров рас-

ходования энергии, кислородного потребления и утилизации основных метабо-лических субстратов, О2-статуса, КОС, кардиореспираторной составляющей СГТ. Таким образом, у больных ВВСД-1 в период манифестации эндокринопа-тии наиболее выражена именно тканевая гипоксия, при которой превалируют клеточные нарушения метаболизма, носящие транзиторный характер с реверсив-ными изменениями со стороны кислородтранспортной системы и кислотно-ос-новного статуса при осуществлении своевременной и адекватной заместитель-ной терапии.

При исследовании основного обмена (ОО) и сопряженных с ним метаболи-ческих параметров в условиях компенсации углеводного обмена при ДТСД-1 не отмечено отклонений этих показателей от контрольного уровня среди больных без клинических признаков ДМА или начальными проявлениями ПОД (табли-

ца 2). Напротив, тяжёлое течение СД-1 с развёрнутыми микрососудистыми аль-терациями, включавшее клиническую стадию диабетической нефропатии и на-личие ХПН, ассоциировалось со снижением расходования энергии и кислород-ного потребления в условиях покоя, а также с изменением структуры энергопро-дукции и повышением роли жиров в обеспечении эссенциального термогенеза. Наиболее выраженное снижение интенсивности обмена веществ и изменение утилизации метаболических субстратов зафиксировано у больных СД-1 с разви-тием почечной недостаточности.

Анализ актуальной лёгочной вентиляции по отношению к должному значе-нию не выявил достоверных различий с контрольной группой в уровнях VE, Bf

-16-

и VT при ДТСД-1, однако во всех выделенных группах больных с изучаемой эндокринопатией определялось значимое повышение соотношения физиологи-ческого мёртвого пространства к дыхательному объёму, выраженное в наиболь-шей степени у пациентов 3-й и 4-й групп, что отражало неравномерность распре-деления вентиляции к кровотоку.

Т а б л и ц а 2

Показатели основного обмена, лёгочной вентиляции, гемодинамики, кисло-родного статуса и кислотно-основного состояния у больных ДТСД-1 (М ± σ)


Показатели
1-я группа

(n=46)
2-я группа

(n=48)
3-я группа

(n=34)
4-группа

(n=13)
Контрольная

группа (n=36)

REE % pred
103,6±10,2
100,4±11,6
97,2±12,4*
88,3±15,7****
102,2±7,1

VO2 ml/min
237,5±25,3
224,9±29,5
202,3±30,1****
181,4±32,9****
233,9±19,1

RER
0,846±0,044
0,837±0,038
0,830±0,033*
0,824±0,036*
0,850±0,035

углеводы %
48,3±15,1
45,6±15,6
43,4±14,9*
41,3±15,4*
49,9±11,7

жиры %
51,7±15,1
54,4±15,6
56,6±14,9*
58,7±15,4*
50,1±11,7

VE % pred
78,4±17,3

71,0±13,2
69,9±12,5
73,9±15,3
76,0±19,2

Bf/min
14,6±2,9
15,0±3,2
15,2±3,2
15,3±3,3
14,8±3,1

VT % pred
114,8±26,8
97,9±25,4
92,2±22,3
96,8±18,5
104,1±34,2

VD/VT
34,7±9,8**
35,9±8,2****
38,0±9,6****
42,6±8,1****
29,5±4,4

HR/min
82,5±11,6
97,0±11,2****
94.7±12.1****
86,5±8,1****
78,2±9,4

Qt l/min
5,55±0,71
5,30±0,94
5,16±0,65
5,75±1,23
5,28±0,50

Psys mm Hg
114,9±12,8
113,3±12,5
112,2±17,2
145,9±20,3****
111,4±10,9

Pdia mm Hg
73,3±12,9
74,7±12,7
88,3±12,0****
102,5±8,1****
69,5±11,0

pO2 mm Hg
76,5±5,0
76,3±5,2
73,1±3,7****
69,1±5,4****
78,2±3,7

ctO2 mm Hg
8,80±0,70
8,57±0,99
7,65±1,04****
6,30±1,43****
8,89±0,58

Hb g/l
151,5±12,6
147,8±16,0
132,7±16,6****
111,4±23,7****
153,0±7,3

p50 mm Hg
25,3±1,2
24,6±1,4****
26,5±1,6****
27,5±2,6****
25,7±0,5

px mm Hg
34,3±2,1
34,0±2,9
32,2±3,6****
30,6±3,9****
34,9±0,9

Lactat mmol/l
1,39±0,44****
1,78±0,69****
1,77±0,68****
0,91±0,23
1,03±0,29

Glucose mmol/l
6,29±0,31****
6,58±0,45****
6,53±0,61****
6,12±0,49****
4,69±0,24

pH
7,426±0,023
7,431±0,025**
7,396±0,033****
7,363±0,039****
7,419±0,013

SBC mmol/l
25,3±1,6
25,8±1,4*
23,2±1,7****
19,7±3,2****
25,2±0,8

SBE mmol/l
0,77±1,75
1,40±1,65*
-1,06±1,70****
-6,16±3,94****
0,97±0,94


Примечание. Достоверные различия с контрольной группой: * – р<0,05; ** – p<0,02; *** – p<0,005; **** – p<0,001.


Рассмотрение гемодинамической составляющей СГТ у больных СД-1 с долго-срочными осложнениями эндокринопатии определило достоверное повышение частоты сердечных сокращений (HR) в условиях покоя, по сравнению с лицами без клинически выявляемых микрососудистых альтераций и у здоровых добро-вольцев (см. табл. 2). Это объяснимо с позиций формирования при СД-1 авто-номной нейропатии, с развитием парасимпатической денервации сердца, что

-17-

приводит к возникновению тахикардии покоя. С увеличением длительности диа-бета к парасимпатическим нарушениям присоединяется угнетение симпатичес-кой иннервации сердечно-сосудистой системы. Так, средняя величина HR у па-циентов с ХПН на фоне диабетической нефропатии была существенно ниже, чем

у больных с начальными и развёрнутыми проявлениями ПОД, это служило отра-жением редукции как парасимпатических, так и симпатических влияний на мо-

торную функцию миокарда. Тем не менее, величина минутного сердечного выб-роса в состоянии покоя у больных ДТСД-1 без ПОД и с их присутствием досто-верно не отличалась от контрольной группы. В условиях исследовании ОО в 1-й и 2-й группах АД не имело существенных различий с контрольной группой. В

3-й группе среднее значение Pdia было значимо выше контрольного уровня и артериальная гипертензия I степени зафиксирована у 47,1% пациентов, в эту ка-тегорию вошли больные диабетом с микроальбуминурией и клинической неф-ропатией. У всех обследованных с СД-1, осложнившегося ХПН (4-я группа) за-фиксирована артериальная гипертензия (степень I – у 23,1%; степень II – у 53,8%; степень III – у 23,1% пациентов). Многофакторный корреляционный анализ (МКА) показал наличие достоверной положительной взаимосвязи между тяжестью течения СД-1 и ростом диастолического артериального давления (Pdia rs=0,475; p<0,001), при этом наибольшее влияние на развитие артериаль-ной гипертензии оказывала стадия нефропатии (Psys rs=0,345; p<0,001; Pdia rs=0,641; p<0,001). Таким образом, при СД-1 рост АД определяется, в первую очередь выраженностью поражения почек.

При тестировании ФВД при ВВСД-1 в ближайшие сроки от его манифестации выявлено изменение структурных компонентов TLC исключительно у пациентов 1-й группы, что выражалось, с одной стороны, в снижении VCIN, а с другой в по-вышении ITGV и RV, по сравнению с этими показателями в контрольной груп-пе (таблица 3), причём границы величин VCIN находились в пределах границ от "нормы" до "условной нормы", а относительные средние значения ITGV и RV достигали уровня "умеренных отклонений от нормы".

Данные изменения статических лёгочных объёмов свидетельствовали об уве-

-18-

личении воздушности лёгочной ткани у пациентов 1-й группы в ранние сроки после ликвидации острых проявлений ДКА. Это состояние можно трактовать как компенсаторно-приспособительную реакцию РС или "острое вздутие лёг-

ких", протекающее с расширением воздушных пространств и являющееся прояв-лением мобилизации газообменной функции дыхательной системы в ответ на

интенсификацию обмена веществ в условиях осложнения диабета декомпенси-рованным метаболическим ацидозом, что нашло своё отражение в результатах

МКА, выявившего достоверную взаимосвязь средней силы между параметрами RV и REE (r=0,499; p<0,001).

Т а б л и ц а 3