Geum.ru

Ус Ірина Володимирівна Національний медичний університет імені О. О. Богомольця Корекція порушень функцій фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок із дефіцитом заліза Медицина Ключові слова

Вид материалаДокументы

Содержание


Матеріали та методи
Результати досліджень та їх обговорення
Подобный материал:




Ус Ірина Володимирівна

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця


Корекція порушень функцій фетоплацентарного комплексу у вагітних жінок із дефіцитом заліза

Медицина

Ключові слова: анемія вагітних, препарати заліза, плацента.

ВСТУП

Питому вагу в структурі ускладнень вагітності в останні роки займає залізодефіцитна анемія (ЗДА), що зумовлено поєднанням соціальних та медичних чинників і призводить до розвитку інших акушерських ускладнень, патології пологів і післяпологового періоду. Так, у 40-50% вагітних із ЗДА приєднується гестоз, передчасні пологи відбуваються у 11-42% роділь, гіпотонія і слабкість пологової діяльності відзначаються в 10-15% випадків.

В сучасному акушерстві однією з найбільш важливих проблем є дефіцит заліза у вагітних. Його наявність ускладнює перебіг вагітності, пологів, післяпологового періоду, негативно впливає на стан плода і новонародженого. Частота цієї патології є достатньо високою, за даними різних дослідників вона досягає 40-80, а іноді і 100%. Це обумовлює актуальність розробки і дослідження нових схем лікування, враховуючи особливості метаболізму і функції фетоплацентарної системи в умовах дефіциту заліза.

Методи діагностики і лікування залізодефіцитних анемій (ЗДА) постійно удосконалюються, що знаходить відображення у чисельних наукових працях та методичних рекомендаціях. Те, що вагітні зі ЗДА потребують як дієтичного, так і медикаментозного лікування, на сьогодні вже не викликає сумнівів у більшості дослідників [1].

Харчування вагітної жінки має бути повноцінним, із достатньою кількістю заліза та білка. Особливо корисні м’ясні продукти. Адже з м’яса всмоктується 6% заліза, а з рослинних продуктів - тільки 0,2%. Тому невиправдані рекомендації деяких авторів вживати більше яблук, моркви, гранатів тощо [2].


Що ж стосується медикаментозного лікування, то однією із суттєвих особливостей, на нашу думку, слід враховувати вельми обмежений проміжок між моментом виявлення залізодефіцитного стану і завершенням вагітності. Тому дози призначених ферропрепаратів мають бути достатніми, а засоби для застосування - максимально ефективними. На сьогодні широко використовуються різноманітні пероральні препарати заліза. Це, головним чином, препарати двовалентного закисного заліза, так як вони краще всмоктуються [4]. На думку багатьох авторів, доцільніше використовувати препарати для парентерального застосування [10]. Найбільш ефективно еритрон утилізує залізо, введене внутрішньом’язово. Для парентерального введення застосовуються препарати тривалентного заліза: феррум-лек, ферковен та інші [3]. Існують дослідження порівняльної ефективності деяких антианемічних засобів [5]. Найкращі показники дають тардиферон, фероплекс, гірше - конферон та інші препарати заліза.

В останній час з’явились комплексні препарати заліза для вагітних із вмістом вітамінів і мікроелементів: тардиферон, прегнавіт, Вітрум Пренатал, прегнакер та інші [6]. Деякі дослідники [7] рекомендують поряд з феропрепарами призначати фолієву кислоту, запаси якої під час вагітності виснажуються. Є дані про використання мембраностабілізуючих і ліпотропних препаратів (α-токоферол, ліпамід) [8] для корекції ліпідного складу еритроцитів і сироватки крові.

Профілактика анемії, перед усім, необхідна вагітним із високим ступенем ризику розвитку цієї патології. Профілактика ЗДА базується на призначенні невеликої дози препаратів заліза (60 мг елементарного заліза на добу) протягом 4-6 місяців, починаючи з 12-14 тижнів вагітності, курсами по 2-3 тижні з перервами 2-3 тижні [3, 7].

Найбільш ефективними для профілактики ЗДА є препарати заліза, збагачені аскорбіновою кислотою, яка значно покращує абсорбцію заліза у травному тракті, або одночасне їх призначення [4]. У літературі є дані про застосування з метою профілактики ЗДА препаратів заліза для внутрішнього введення [9].

В даний час ведуться розробки по застосуванню у новонароджених з ціллю профілактики ЗДА продуктів, збагачених залізом (молочно-кислі продукти). Профілактика ЗДА вагітних сприяє утворенню у новонароджених значних запасів заліза, запобігаючи розвитку дефіциту заліза і анемії у грудних дітей [2, 3].

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

Проведено клініко-лабораторне обстеження 30 жінок віком від 21 до 37 років на 28-30 тижні гестації. Всі жінки були розподілені на дві групи: 1-ша група включала 14 вагітних із ЛДЗ, у яких спостерігалось зниження рівня сироваткового феритину, сироваткового заліза і насичення трансферину залізом по відношенню до нижньої межі норми, а також підвищення загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові в порівнянні з нижньою межею норми. 2-гу групу склали 16 жінок із МДЗ, який підтверджувався зниженням показників червоної крові в порівнянні з нижньою межею норми (а саме, колірного показника, гематокриту і гемоглобіну) і відповідною клінічною симптоматикою залізодефіциту: блідість шкіри і слизових оболонок, сухість шкіри, випадіння і ламкість волосся, ламкість нігтів, скарги на загальну слабкість, головокружіння, стомленість.

З урахуванням результатів досліджень, отриманих при вивченні показників обміну заліза, стану метаболізму у матері та плода (див. роботу конкурсу 2007 „Метаболічно-функціональні зміни у фетоплацентарній системі в умовах латентного і маніфестного дефіциту заліза”) нами патогенетично обґрунтовані й клінічно вивчені медикаментозні схеми лікування залізодефіцитних станів у вагітних на тлі збалансованого харчування із вмістом достатньої кількості білку (не менше 150-160 г на добу) переважно тваринного походження, обмеженої кількості жирів і вуглеводів, обов’язкового включення до раціону свіжих овочів і фруктів.

При складанні раціональних медикаментозних комплексів для терапії залізодефіцитних станів у вагітних нами враховувались багаточисельні обставини, пов’язані з прогнозуючою тривалістю їх застосування, лікувальною ефективністю,

необхідністю переважної дії на метаболічні процеси, індивідуальною переносимістю тих чи інших препаратів, оснащенням лікувальних закладів та інші.

Одна із важливих умов комплексного лікування залізодефіцитних станів міститься в патогенетичності запропонованої корекції. При цьому ми намагалися не перенавантажувати медикаментозні схеми великою кількістю препаратів; у всякому разі, у лікувальному комплексі їх не має бути понад 6-7 найменувань.

В умовах стаціонару лікування маніфестних форм дефіцита заліза ми проводили порівняно нетривалий час - 3-4 тижні, потім вагітну виписували на амбулаторне лікування, або продовжували медикаментозну терапію після пологів під час лактації. Лікувальні комплекси для стаціонарного застосування мають вигляд більш розширених, які покликані забезпечити інтенсивну корекцію залізодефіцитних станів.

З метою корекції маніфестних форм дефіциту заліза, для більшої ефективності ми застосовували залізовмісний препарат для внутрішньом’язового введення (феррум-лек); нестероїдні анаболічні засоби, покращуючі синтез білка (калія оротат, фолієву кислоту); антиоксидантний засіб, покращуючий клітинний метаболізм (50% масляний розчин токоферола ацетата); вітаміни В2 і В6, які беручи участь в регуляції окисно-відновних процесів в організмі, впливають на білковий синтез і гемопоез.

Запропонований нами лікувальний комплекс для корекції маніфестних форм дефіциту заліза виглядає наступним чином:
  1. феррум-лек для внутрішньом’язового введення по 2 мл (100 мг елементарного заліза) 3 рази на тиждень, до 1200мг на курс лікування;
  2. фолієва кислота по 0,001 г 3 рази на день;
  3. калія оротат по 0,5 г 3 рази на день;
  4. 50% масляний розчин токоферола ацетата (віт. Є) по 0,1 г з рази на добу;
  5. рибофлавін по (віт. В2) 0,005 г 2 рази на день ентерально;
  6. піридоксин (віт. В6) 5% розчин 1,0 мл внутрішньом’язово чи підшкірно 1 раз на день протягом 10 днів.

Тривалість лікування складає 3-4 тижні, і за цей час, як правило, нормалізується рівень гемоглобіну в крові матері - 110-115 г/л. Разом з тим запаси заліза в організмі за даними плазмових констант залишаються, як правило, не поповненими, що потребує подальшого лікування в амбулаторних умовах шляхом застосування препарату Вітрум Пренатал, в якому окрім комплексу вітамінів знаходиться 60 мг заліза фумарату (1 таблетка на добу). Тривалість лікування тривала 2-3 місяці до нормалізації основних показників.

На фоні залізодефіцитного стану у матері в фетоплацентарному комплексі виникають системні порушення метаболізму, які торкаються не тільки обміну заліза, але й викликають гіпоксію, затримку росту і розвитку плода.

З урахуванням названих особливостей метаболізму в системі мати-плацента-плід, на фоні дефіциту заліза, вищезазначену медикаментозну схему лікування ми доповнювали препаратом солкосерил. Це хімічно і біологічно стандартизований, апірогенний і неантигенний гемодіалізат і ультрафільтрат з крові молочних телят. Препарат стимулює анаеробний гліколіз та окисне фосфорилювання, підвищує утилізацію глюкози і транспорт кисню в тканини при гіпоксії і порушеннях обміну речовин, позитивно діє на стан центрального та периферичного кровообігу, усуває гіперперфузію плаценти.

Гальмуючи агрегацію еритроцитів та тромбоцитів, покращує процеси мікрогемоциркуляції, в тому числі кровотік в плодовій частині плаценти. Одночасне збільшення утилізації глюкози забезпечує швидке відновлення показників фізичного розвитку плода. Встановлено, що під впливом солкосерилу у вагітних зростає продукція гормонів фетоплацентарного комплексу, покращується ангіогенез.


Солкосерил призначали внутрішньовенно крапельно по 5 мл на 200 мл 5% розчину глюкози 1 раз на добу. Тривалість лікування становила в середньому 10-14 днів.

З метою корекції латентних форм дефіциту застосовували залізовмісний препарат тривалентного заліза Ферумбо (Борщагівський ХФЗ). Основною діючою речовиною препарату є полімальтозний комплекс гідроксиду тривалентного заліза. Лікувальна доза 5 мл сиропу (50мг) один раз на добу, до 1200 мг на курс лікування.

Цю лікувальну схему ми доповнили препаратом карбонат. Це один з найбільш ефективних регуляторів окислювальних проесів в умовах порушеного метаболізму і гіпоксії. Ефективна формула кислот і коферментів дозволяє створити оптимальну метаболічну підтримку функції плаценти. Лікувальна доза препарату - 1 капсула 3 рази на день протягом 30 днів.

Жінки із ЛДЗ, які знаходились під нашим спостереженням, отримували вказану терапію в умовах диспансерного спостереження.

Функціональну активність плаценти під впливом проведеного лікування ми оцінювали на підставі динаміки рівня плацентарного лактогену (ПЛ) і трофобластичного β1-глікозютеїну (ТБГ) в сироватці крові вагітних за допомогою радіоімунологічного та імуноферментного аналізу з відповідними реактивами „РІО-ПЛ-І125” та „Ла-Рош” .

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

У більшості обстежуваних жінок, які мали аномальні значення ПЛ і ТБГ, під впливом призначеного лікування спостерігалась позитивна динаміка синтезу вказаних гормонів синцитіотрофобластом плаценти.

Після проведеного курсу лікування в групі жінок із ЛДЗ в організмі середній рівень ПЛ в середньому складав 7,9+0,4 мкг/мл ( до лікування - 7,6+0,2 мкг/мл), практично не відрізнявся від норми - 8,0+0,6 мкг/мл, р › 0,01.


З 14 жінок із ЛДЗ у 11 під впливом застосованого лікування концентрація ПЛ збільшилася на 0,5-2,7 мкг/мл, у трьох практично не змінилась (коливання менше 0,5 мкг/кг).

В групі жінок із МДЗ середній рівень ПЛ після лікування виявився рівним 7,9+0,3 мкг/мл (до лікування 6,3+0,4 мкг/мл) проти нормальних значень 8,0+0,6 мкг/мл (р ‹ 0,05).

З 16 жінок з МДЗ у 6-х під впливом лікування відмічено збільшення концентрації ПЛ на 1,0-2,6 мкг/мл, у 7 - рівень ПЛ фактично не змінився (коливання менше 0,5 мкг/мл), у 3-х рівень ПЛ знизився на 1,0-1,5 мкг/мл.

Концентрація ТБГ у групі ЛДЗ склала 363,3 мг/л після лікування (до лікування 339,1+22,0 мг/л), проти 362,1+28,0 мг/л в нормативній групі (р › 0,01).

З 14 жінок із ЛДЗ у 8 відмічене збільшення концентрації ТБГ під впливом застосованої терапії на 130-280 мг/л, у 5 жінок рівень ТГБ практично не змінювався (коливання менше 50 мг/л), у 1 - знизився на 130 мг/л.

В групі жінок із МДЗ концентрація ТГБ після проведення лікування склала у середньому 295,7+20,0 мг/л (до лікування 222,5+22,0 мг/л), проти 362,1+28,0 мг/л (р ‹ 0,01). З 16 жінок із МДЗ у 7 відмічено підвищення концентрації ТБГ на 100-160 мг/л, у 7 рівень ТБГ практично не змінився (коливання менше 50 мг/л), у 2-х знизився на 100-120 мг/л.

ВИСНОВКИ

Таким чином, проведене комплексне, патогенетично обґрунтоване лікування залізодефіцитних анемій вагітних в більшості спостережень позитивно вплинуло на функцію плаценти, що відобразилось на нормалізації синтезу ПЛ і ТБГ синцитіотрофобластом плаценти. Беручи до уваги високу ефективність і доступність запропонованої схеми, вона може набути широкого застосування при лікуванні ЗДА вагітних.

Слід також зауважити, що результати лікування неоднозначні і в певній мірі залежать від специфіки і важкості основної патології. Зокрема, при МДЗ


вміст ПЛ і ТБГ в сироватці крові на фоні проведеного лікування різко відрізняється від показників норми, що, вірогідно, пов’язано із виникненням значних гістоморфологічних змін в плаценті та потребує нашого подальшого вивчення.

Література
  1. Hoigne R., Breymann C., Kunzi U.P., Druner F. Parenteral iron therapy: problems and possible solutions. // Schweiz. Med. Wochenschz. 1998. Apr. 4; 128 (14); 528-535.
  2. Singh K., Fong V.F., Kuperan P. Acomparison between intravenous iron polymaltose complex and oral ferrous fumarate in the treatment of iron deficiency anaemia in pregnancy/ // Eur. J. Haematol. 1998. Feb. – Vol. 60 (2). – P.119–124.
  3. Булгаков А.А. Сравненительная оценка эффективности препаратов железа при лечении железодефицитных анемий у беременных. // Акушерство и гинекология. – 1994. – № 6. – С.16–18.
  4. Горячев В.В. Значение определения статуса железа в клиническом акушерстве. // Сборник трудовАГМА. – т.15. - 1993. – № 1. – С.15–17.
  5. Жиленко М. И. Железодефицитная анемия беременных и новые подходы к ее лечению. // Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Москва. - 1987. - 18с.
  6. Идельгол Л.И. Гипохромная анемия. – М., 1981. – 192 с.
  7. Казакова Л.М. Железодефицитная анемия у беременных. // Медицинская помощь. – 1993. – № 1. – С.15–17.
  8. Митерев Ю.Г., Альперин П.М. Железодефицитная анемия. // Гематология и трансфузиология. – 1994. – № 6. – С.16–18.
  9. Прилепская В.Н., Балика Ю.Д., Абуд И.Ю., Фурсова З.К. Лечение анемии беременных препаратами сорбифер и и прегнавит. // Человек и лекарство: тезисы 3-го Российского национального конгресса. – М., 1996. – 190 с.
  10. Шехтман М.М. Экстрагенитальная патология и беременность. – М., 1987. –296 с.