Российской Федерации Номер: 63-фз "Большие" книги Алан Уоттс: Космология радости А. Личко, В. Битенский: учебник
| Вид материала | Учебник |
- Ричарда Альперта "Космология радости", 801.4kb.
- М. В. Коркина Н. Д. Лакосина А. Е. Личко Психиатрия Москва "Медицина" 1995 Рекомендовано, 9008.32kb.
- Т. М. Адвокатура в Российской Федерации: Учебник, 5845.67kb.
- И. Е. История книги. Книга, 1984. 248 с. Аннотация: Изложена история книги в России, 4089.18kb.
- Приказу Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 7 апреля 2000, 269.22kb.
- 1. Законодательство о видах животных, занесенных в красные книги (краснокнижных видах), 565.43kb.
- Постановления Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2004 г. N 185 "Вопросы, 2492.65kb.
- Г. Г. Чибриков Учебник для вузов Рекомендован Министерством общего и профессионального, 1045.77kb.
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 329 Собрание, 48.93kb.
- Е. С. Шугрина муниципальное право российской федерации учебник, 12194.91kb.
психостимуляторами и/или галлюциногенами. Депрессивные расстройства вполне
поддаются лечению современными антидепрессантами, количество которых в
городе медленно, но все же увеличивается. Для лечения психозов в
большинстве случаев недостаточно традиционных средств - нейролептиков и
опыта купирования острых психозов в рамках обычных психических заболеваний
(шизофрения и т.д.). Очень эффективен в таких случаях препарат
аминостигмин, ранее выпускавшийся на ПО ╗Красный Октябрь╝.
Реанимационная
Реанимационная помощь необходима в случаях тяжелой передозировки опиатами
или снотворными, а также в случае тяжелых сопутствующих заболеваний
развившихся на фоне общего истощения и снижения иммунитета, характерных для
наркоманов. В таких случаях даже пневмония представляет смертельную
опасность и зачастую требует реанимационных мероприятий. Необходимо
помнить, что в этих обстоятельствах бывает необходимым продолжение введение
привычных наркотиков больным, так как абстиненция резко увеличивает общую
тяжесть состояния.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Неотложная психиатрическая помощь в плане лечения депрессии в настоящий
момент в городе организована вполне удовлетворительно. Лечение
психотических состояний требует специальной токсикологической подготовки
врачей-психиатров, а также возобновления поставок аминостигмина или веществ
сходного действия (аминостигмин предпочтительнее). И реанимационную, и
токсикологическую неотложную помощь целесообразно сосредоточить в 3-х уже
работающих стационарах: городском токсикологическом центре (больница ∙27),
клинике военно-полевой терапии ВМедА и реанимационном отделении больницы
∙17, которым (и только этим!) следует разрешить использование наркотических
препаратов - агонистов-антагонистов опиатных рецепторов, например, норфина
- для лечения больных наркоманией, что необходимо для борьбы с
сопутствующей патологией, угрожающей жизни.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ НАРКОМАНИИ
В результате употребления наркотиков возможно развитие следующих
осложнений:
1. Передозировка опиатных наркотиков и снотворных угрожает смертью в
результате остановки дыхания. Передозировка галлюциногенов (включая
коноплю) опасна развитием психотического состояния, в котором больной не
способен управлять своими действиями. Передозировка психостимуляторов
(включая экстази) приводит к серьезным нарушениям сердечной деятельности.
2. Хроническое отравление высокотоксичными продуктами (ацетон, толуол,
бензол, уксусный ангидрид), содержащимися в кустарно изготовленных опиатных
наркотиках. Такое отравление приводит к резкому снижению иммунитета
наподобие СПИДа и токсическому поражению печени и головного мозга.
3. Заражение инфекциями, передающимися через шприцы и иглы. Сюда входят и
СПИД, и гепатит (которым в Петербурге поражено до 95% ╗инъекционных╝
наркоманов), и скоротечный сепсис, приводящий к смерти.
Профилактика осложнений - направление, которому в настоящее время придается
особое значение ввиду катастрофических последствий осложнений
злоупотребления наркотиками. В развитых странах предложена специальная
стратегия Harm Reduce, направленная на снижение количества и тяжести
осложнений наркомании как для наркомана, так и для общества. В основном она
направлена на предотвращение инфекционных осложнений. У нас ее внедрение
осложнено отношением общества к употреблению наркотика как к преступлению.
Эффективная профилактика передозировок наркотиками практически невозможна
из-за стихийного характера наркомании.
Для профилактики хронической интоксикации ядовитыми компонентами кустарных
наркотиков необходимы: 1) широкая пропаганда и работа по разъяснению
конкретного вреда их для здоровья и 2) изменение отношения общества к
наркоманам с тем, чтобы они могли доверять дающим советы.
По-видимому, наибольшую пользу может принести профилактика инфекционных
осложнений наркомании. Здесь возможны три группы мероприятий:
1. Разъяснительная работа по правилам асептических инъекций и их важности;
2. Снабжение наркоманов на льготных условиях или бесплатно стерильными
шприцами и иглами, а также реклама их использования;
3. Включение наиболее неблагополучных больных в метадоновую программу.
В Северо-западном медицинском центре подготовлен проект и начата работа по
открытию пункта по снабжению наркоманов бесплатными стерильными иглами и
шприцами. Предполагается круглосуточное дежурство консультанта-нарколога
для проведения разъяснительной работы.
ДЕТОКСИКАЦИЯ
В настоящее время не является проблемой для наркологии. В основном в
детоксикации нуждаются зависимые от опиатов и барбитуратов. Доля последних
в общем числе наркотиков невелика, а разработка методов детоксикации при
злоупотреблении опиатами являлась одной из главных тем отечественной
наркологии на протяжении последних 10 лет. Относительно таких методов
следует заметить:
Имеются безопасные и быстрые методы детоксикации, не использующие
наркотических средств.
Ошибочным является широко распространенное мнение об исключительной
эффективности гемосорбции и ликворосорбции.
Большинство больных, имеющих серьезное намерение прекратить употребление
наркотиков, легко переносит опиатную абстиненцию, обходясь ╗домашними╝
средствами.
Тем не менее, следует поддерживать программы детоксикации ради привлечения
большего количества наркозависимых к лечению.
ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАРКОТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ НАРКОМАНИИ
МЕТАДОН
Метадон можно использовать как средство облегчения болей в абстинентном
периоде. Программы метадоновой поддержки ремиссии (отказа от наркотиков)
существуют во многих развитых странах, в том числе в Великобритании, США,
Нидерландах, Швеции, Дании и др.
Метадон - синтетический опиат длительного действия (назначается 1 раз в 1-2
суток). Метадон довольно дешев, ранее использовался в России под названием
"фенадон". Он имеет выраженные обезболивающий и вегетостабилизирующий
эффекты, при этом эйфоризирующий выражен незначительно. Кроме того он, в
отличие от опиатов растительного и полусинтетического происхождения
эффективен при приеме внутрь
С другой стороны, метадон, как и другие опиаты, способен при передозировке
угнетать дыхание. Кроме того, метадон потенцирует действие героина и других
наркотиков. Напротив, препараты типа бупренорфина гидрохлорида из группы
так называемых "агонистов-антагонистов", являясь мощными анальгетиками,
несовместимы с героином и почти не угнетают дыхание. Как к метадону и
бупренорфину, так и к любым другим опиатным и опиатоподобным препаратам в
относительно короткие сроки развивается физическая зависимость и
абстиненция в этом случае протекает даже тяжелее, чем при героиновой
зависимости.
Предпочтительная сфера применения метадона - поддержание отказа от
употребления нелегальных наркотиков у больных, имеющих длительный стаж
наркотизации, без профессионального образования и работы, возможно -
перенесших неоднократные травмы головного мозга или страдающих психической
патологией, т.е. таких, которые приносят максимум проблем окружающим. При
этом больной должен быть согласен на весьма жесткие условия во время приема
в программу.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО РАЗВИТИЮ МЕТАДОНОВОЙ ПРОГРАММЫ
Метадоновая программа, по нашему мнению, должна быть проведена, как
минимум, в объеме пилотажного исследования.
Метадон необходимо использовать как средство поддержки отказа от
употребления нелегальных наркотиков и снижения социально-значимых проблем
наркомании.
Пациенты для метадоновой программы должны строго отбираться по критерию
низкой вероятности перспективы излечения при использовании ненаркотических
средств поддержания ремиссии. Обязателен контроль за употреблением других
наркотиков такими больными, мониторинг их социального и профессионального
статуса. Если установлено, что больной комбинирует метадон с другими
наркотиками (злоупотребляет алкоголем; продает получаемый метадон) или
совершает иные преступления, если больной посещает пункт медицинского
наблюдения и раздачи метадона нерегулярно - он должен исключаться из
участия в программе.
Поскольку метадон является наркотиком и имеет весьма высокую цену на рынке,
должен существовать механизм жесткого контроля за его отпуском больным.
Прием метадона больным должен происходить в присутствии мед. работника.
Поскольку Петербург может оказаться первым городом в России, в котором
проводится программа метадоновой поддержки, проведение этой программы
должно сопровождаться исследованием динамики пациентов в медицинском,
профессиональном, социальном и криминальном аспектах.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ В ЛЕЧЕНИИ
Использование метадона и норфина в детоксикации (в острый период
абстиненции) весьма приветствуется наркоманами, ведь по сути лишь
происходит замещение одного наркотика другим. Отмена этих препаратов по
истечении 3-5 суток возможна, но вызывает резкий протест со стороны больных
и немедленный отказ от лечения более чем в половине случаев. Часто эти
обстоятельства приводят к фиксации больного на приеме метадона или норфина
и развитии полномасштабной зависимости от них. При недобросовестном
отношении медперсонала к своей работе эта зависимость является предпосылкой
к незаконной продаже метадона и норфина.
Напротив, новейшие технологии детоксикации, (например подход, разработанный
д.м.н. Софроновым и использующийся в Северо-западном медицинском центре)
при наличии современных ненаркотических анальгетиков, например трамадола и
кеторолака триметамина, с самого начала лечения подразумевают полный отказ
от наркотиков, безопасны, эффективны и хорошо переносятся больными. (Вообще
говоря, с их помощью возможно лечение метадоновой зависимости в приемлемые
сроки). Такие схемы детоксикации являются предпочтительными с точки зрения
проведения дальнейшей реабилитации больного и жизни без каких-либо
наркотиков и не провоцируют возникновения преступлений.
Налтрексон является препаратом, несовместимым с приемом наркотиков опиатной
группы и в силу этого может исполнять роль ╗протектора╝, наподобие того,
каким является ╗Эспераль╝ (дисульфирам) по отношению к алкоголю. К
сожалению, он весьма дорог и поэтому сегодня широко не используется.
Частично его заменой могут стать селективные блокаторы кальциевых каналов -
например, коринфар (нифедипин). Однако, внедрение этого препарата в широкую
наркологическую практику требует проведения полномасштабных клинических
испытаний.
РЕАБИЛИТАЦИЯ И СОЦИАЛЬНАЯ ПОМОЩЬ
Поскольку проблема ликвидации физической зависимости от наркотиков в целом
решена, на первый план выходит задача борьбы с психической зависимостью.
Это требует организации полномасштабных и продуманных реабилитационных
программ, так как психическая зависимость от наркотиков напрямую связана с
неспособностью больных адаптироваться к реальной жизни без химического
допинга. К сожалению, как уже было указано, возможности реабилитации
наркоманов в городе (и в стране) очень ограничены.
В городе функционируют следующие типы реабилитационных программ:
1. Программа, осуществляемая кафедрой наркологии МАПО совместно с
негосударственной организацией ╗Возвращение╝ на базе загородного центра.
2. Амбулаторные программы - такие, как программа Северо-западного
медицинского центра
3. Формальные программы наркологических диспансеров, не отличающиеся
эффективностью
К сожалению, ни одна из этих программ не обеспечивает социальной
реабилитации больного. По приблизительным оценкам, реабилитационные
программы охватывают не более 3-5% поступающих на лечение наркоманов и не
более 0,1% нуждающихся в них.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ ПРОГРАММ
Итак, имеются несколько вариантов реабилитации. В идеале все они должны
быть организованы в систему и действовать, дополняя друг друга:
Сроки
Вариант Цель Кто проводит
проведения
1 2 3 4
Заместительная Удержание в Совместно
терапия обществе больных, муниципальные
(метадоновая 0,3 - 5 лет не способных наркологические
программа) отказаться от структуры и органы МВД
наркотиков
Лечение подострых
Медицинская 10 - 45 осложнений Наркологические
стационарная суток злоупотребления лечебные учреждения
наркотиками
Лечение
Медицинская 30 - 60 хронических
амбулаторная суток осложнений То же
злоупотребления
наркотиками
Социальная в от 3-х мес. Подготовка больных Центры-коммунны по
специализиро-ванном к трезвой жизни в типу ╗Синанона╝ и др.
центре до 2-х лет обществе Терапевтических
обществ
Социальная Помощь больным в Специализированные
восстановлении
институты, такие как
в открытом Те же утраченного институт социальных
обществе социального работников
статуса
Психологическая Общественные
Поддерживающая Пожизненно взаимопомощь организации -
отказавшихся от ╗Анонимные наркоманы╝
наркотиков ╗Оптималисты╝ и т.д.
Легко видеть, что в настоящее время для организации такой системы городу
необходимы:
1. Метадоновая программа
2. Реабилитационные центры-комунны, основанные на принципах терапевтических
сообществ.
3. Городские центры социальной реабилитации, имеющие штат немедицинских
работников
4. Расширение сети ячеек общественных организаций.
МЕТАДОНОВАЯ ПРОГРАММА
Основные положения по метадоновой программе изложены выше в соответствующем
разделе. Более детальная разработка представлена в документе
Северо-западного регионального медицинского центра ╗Общие соображения по
введению в Петербурге программы метадоновой поддержки больных наркоманией╝.
РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ЦЕНТР
В городе имеется только один центр (а именно центр ╗Возвращение╝ Дмитрия
Островского). Емкость этого центра менее 20 мест, возможный срок пребывания
в нем ограничивается 2-3 неделями, центру не хватает ни специалистов (хоть
его и поддерживает кафедра наркологии МАПО), ни финансирования. Имеется
острая необходимость в создании одного (а лучше - нескольких, общей
вместимостью до 300 мест) загородных реабилитационных центров, основанных
на принципах так называемых ╗12-ти шагов╝, используемых в Терапевтических
обществах. Создание и содержание таких центров - дело достаточно
дорогостоящее. Однако без их создания говорить о системе реабилитации в
городе невозможно, так как основное количество больных нуждается в
ограничении контактов с наркогенной (обычной, повседневной домашней)
обстановкой во время реабилитации - т.е. до 2-6 месяцев после начала
лечения. Пример такого центра - ╗Дом Марии╝ в Москве.
АМБУЛАТОРНАЯ ПРОГРАММА
Остро необходима для помощи больным, не имеющим возможности находиться в
стационаре или загородном центре во время реабилитации - например,
работающих или имеющих маленьких детей. Предполагает общеоздоровительные,
психотерапевтические и психофармакологические мероприятия. Смело можно
сказать, что это наиболее популярный вариант реабилитации в городе. Сейчас
предпринимаются попытки проведения таких программ несколькими
организациями, в т.ч. Северо-западным медицинским центром (см. ниже).
Имеется необходимость создания координационного органа для осуществления
взаимодействия и обмена опытом между этими программами. Этот орган может
быть общественным и функционировать на базе оргметодотдела комитета по
здравоохранению города.
АССОЦИАЦИЯ АНОНИМНЫХ НАРКОМАНОВ (NA)
Является общественной - негосударственной, немедицинской, некоммерческой
организацией. Ее деятельность направлена на поддержку ремиссии у больных,
отказавшихся от наркотиков. В городе имеются несколько действующих ячеек
NA. Одним из принципов построение этой организации является максимальная
самостоятельность и независимость от поддержки иными институтами. Вместе с
тем, длительное (с 30-х годов) существование и обширная мировая сеть
свидетельствуют о ее эффективности. По-видимому, являлось бы оправданным
содействовать не только в получении помещений для собраний (это основная
форма их работы), но и в широкой пропаганде Ассоциации NA.
ПРОГРАММЫ ДЛЯ СЕМЬИ
Нельзя забывать о ведущей роли семьи в реабилитации больных наркоманией. К
сожалению, муниципальные программы помощи семьям и близким наркоманов в
нашем городе отсутствуют. Имеются общественные организации, например,
ассоциация ╗АЗАРИЯ╝ (Матери против наркотиков), которые занимаются
психологической и консультативной помощью семьям наркоманов, а также
помогают устанавливать контакты между наркоманами и их родными и городской
наркологией. Проводя просветительскую работу с семьями больных, такие
организации оказывают весомое содействие наркологической службе города. Они
могли бы действовать эффективнее, обладая возможностью информировать
население о своем существовании, задачах и деятельности и имея площади для
работы.
СОЦИАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ
Являются абсолютно необходимыми для реабилитации больных наркоманией, т.к.
до 80% последних тем или иным образом теряют нормальные связи с обществом.
Социальные программы в первую очередь могут быть направлены на
профессиональное обучение и трудоустройство больных наркоманией. Конкретные
предложения по организации социальных программ имеются в документах
Городского центра профилактики наркомании при Комитете по делам молодежи
мэрии Петербурга.
МЕСТО НЕГОСУДАРСТВЕННЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
В общем случае участие негосударственных организаций в профилактике
наркомании и пропаганде антинаркотических социальных стандартов является
делом совести их работников. В частном случае, видимо, допустимо обязывать
негосударственные структуры участвовать в той или иной пропагандисткой
программе.
В семье наилучшими исполнителями профилактических мероприятий необходимо
признать женские общественные организации, ориентированные на работу в
области межличностных отношений. Существуют как специализированные
(╗АЗАРИЯ╝ - ╗Матери против наркотиков╝) организации, нуждающиеся лишь в
материальной поддержке, так и не имеющие прямого отношения к
антинаркотической работе. Такие организации необходимо активно разыскивать
и предлагать им сотрудничество, например - методическую помощь в
организации профилактики, средства агитации, информацию.
В школах негосударственные организации могут проводить специальные занятия
с подростками. Квалифицированный нарколог или социальный работник в сфере
антинаркотической работы, в противовес распространенному мнению, способен
заинтересовать подростков и долго удерживать их внимание без генерирования
повышенного интереса к наркотикам. Как показывает опыт, после таких занятий
в школах удается установить длительные и полезные рабочие контакты с
коллективом школы. Главным условием в такой работе должны быть
компетентность и искренняя заинтересованность агитатора.
В масс-медиа негосударственные структуры могут выполнять те же задачи, что
и государственные. Например, Северо-западный медицинский центр уже сейчас
сотрудничает с газетами Петербурга, предоставляя материалы для
контрпропаганды наркотиков. Имеется проект создания серии видеоклипов по