С новообразованиями гортани
| Вид материала | Автореферат |
- Реферат Вработе приведены результаты предоперационной подготовки 334 пациентов с компрессионным, 123.14kb.
- Усовершенствованная медицинская технология, 440.07kb.
- Лаврова Е. В. Логопедия. Основы фонопедии, 2103.82kb.
- 10 ч 00 мин Открытие сессии стендовых докладов Центральный холл нии онкологии тнц, 89.99kb.
- -, 480.68kb.
- Государственное учреждение здравоохранения краевая клиническая больница, 49.97kb.
- Томского Научного Центра со рамн автореферат, 725.4kb.
- Меланома, 231.45kb.
- Микрохирургия гортани под общим обезболиванием с использованием ларингеальной маски, 425.35kb.
- Хронический ларингит. Профессор Рябова, 248.61kb.
Таблица 3
Сравнительная оценка показателей гемодинамики, пульсоксиметрии и капнометрии
в трёх группах больных (n=93)
| Гр. боль-ных | Исследуемые показатели | Этапы исследования | ||||||||
| Исходный уровень | После премед. и преок. | Катете-ризация трахеи | Введение в анестезию | Интуба-ция трахеи | Устнов- ка ла- рингоскопа | Биопсия опухоли гортани | Прекра-щение ИВЛ | Через 30 мин. сам. дых. | ||
| О ИВЛ | ЧСС мин. | 75±4,6 | 84±4,4 | - | 80±5,2 | 79±5,3 | 81±5,9 | 77±5,7 | 80±4,9 | 91±6,3 |
| САД мм рт. ст. | 101,4±4,5 | 99,6±4,2 | - | 96,3±5,6 | 102,8±4,9 | 102,3±5,8 | 100,8±6,8 | 98,8±5,2 | 105,9±5,5 | |
| SpO2 % | 95±1,5 | 99±1,0 | - | 99±1,0 | 98±0,3 | 99±1,0 | 99±1,0 | 94±1,8 | 96±1,6 | |
| PetCO2 мм рт. ст. | 37,8±3,6 | 36,6±4,2 | - | 36,4±4,0 | - | 35,3±4,6 | 34,8±3,9 | 33,7±1,8 | 36,9±4,5 | |
| И ВЧ ИВЛ | ЧСС мин. | 73±4,2 | 84±4,8 | - | 77±5,2 | - | 78±4,9 | 75±5,6 | 77±5,3 | 85±5,8 |
| САД мм рт. ст. | 100,6±5,4 | 98,1±4,8 | - | 96,5±4,6 | - | 98,4±6,5 | 97,7±6,1 | 99,8±5,7 | 105,5±4,9 | |
| SpO2 % | 95±1,4 | 99±1,0 | - | 99±0,8 | - | 98±0,9 | 99±0,4 | 93±2,0 | 95±1,6 | |
| PetCO2 мм рт. ст. | 36,4±4,6 | 36,8±4,8 | - | 37,3±5,0 | - | - | 37,9±4,7 | 39,5±5,9 | 37,2±5,5 | |
| ЧТ ВЧ ИВЛ | ЧСС мин. | 72±3,8 | 87±4,9 | 77±4,6 | 76±3,9 | - | 77±4,1 | 75±4,6 | 74±3,6 | 80±3,4* |
| САД мм рт. ст. | 102,8±5,2 | 98,1±4,7 | 103,6±5,1 | 97,2±6,8 | - | 98,5±4,3 | 99,8±5,5 | 97,9±4,2 | 106,7±5,8 | |
| SpO2 % | 95±1,6 | 99±1,0 | 98±1,0 | 99±1,0 | - | 99±1,0 | 99±0,8 | 99±0,7 | 95±1,3 | |
| PetCO2 мм рт. ст. | 37,2±3,4 | 36,9±3,9 | 37,3±3,5 | 37,1±3,4 | - | - | 38,7±4,3 | 46,2±5,6** | 37,8±3,9 |
· * - различия достоверны по сравнению с аналогичным показателем одной из групп, р<0,05;
· ** - различия достоверны по сравнению с аналогичными показателями двух групп, р<0,05.
больного в раннем постнаркозном периоде, а относительно меньший уровень ЧСС в группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ - дополнительной транстрахеальной анестезией дыхательных путей.
Статистически достоверные различия в показателях капнометрии между группой больных с объёмной ИВЛ и ЧТ ВЧ ИВЛ отмечены на этапе прекращения ИВЛ (PetCO2 - 33,7±1,8 и 46,2±5,6 мм рт. ст., р<0,05). Статистически достоверные различия в показателях капнометрии между группой больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа и ЧТ ВЧ ИВЛ также зафиксированы на этапе прекращения ИВЛ (PetCO2 - 39,5±5,9 и 46,2±5,6 мм рт. ст., р<0,05).
У остальных 27(22,5%) больных анестезия имела свои отличия: у 7(5,8%) пациентов с ожирением II и III степени проводили общее обезболивание с самостоятельным дыханием и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ, у 20(16,7%) больных отмечены осложнения, связанные с трудностями при обеспечении свободной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции лёгких (см. таблицу 5).
Сравнительная оценка параметров восстановительного периода у исследуемых больных представлена в таблице 4. Статистически достоверные различия по времени восстановления кашлевого рефлекса отмечены между группой больных с объёмной ИВЛ, инжекционной ВЧ ИВЛ через ларингоскоп и ЧТ ВЧ ИВЛ (3,93±0,79, 4,25±0,81 и 5,43±0,97 мин. соответственно, р<0,05).
Таблица 4
Сравнительная оценка параметров восстановительного периода
в исследуемых группах больных (n=120)
| Группа больных | Время восстановления (мин.) | Оценка по тесту Bidway в баллах | |
| Сознание | Кашлевой рефлекс | ||
| Объёмная ИВЛ | 4,96±0,85 | 3,93±0,79 | 0,78±0,52 |
| Инж. ВЧ ИВЛ | 5,23±0,88 | 4,25±0,81 | 0,82±0,56 |
| ЧТ ВЧ ИВЛ | 5,15±0,83 | 5,43±0,97* | 0,78±0,49 |
· * - различия достоверны по сравнению с аналогичными показателями двух групп, р<0,05
Данные различия обусловлены более поздним восстановлением кашлевого рефлекса в группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ за счёт дополнительной транстрахеальной местной анестезии дыхательных путей 2% раствором лидокаина.
В таблице 5 представлены характер и количество осложнений в исследуемых группах больных.
Таблица 5
Характер и количество осложнений
в исследуемых группах больных (n=120)
| Название осложнения | Группа больных | | ||
| О ИВЛ | Инж. ВЧ ИВЛ | ЧТ ВЧ ИВЛ | | |
| Интраоперационная гипоксемия, связанная с: продолжительной установкой операционного ларингоскопа – | - | 2(5%) | - | |
| неполным соответствием оси операционного ларингоскопа и дыхательных путей – | - | 2(5%) | - | |
| обструкцией гортани – | 1(2,5%) | 8(20%) | - | |
| неэффективной вентиляцией при ожирении – | - | 2(5%) | - | |
| Травматизация опухоли – | 6(15%) | - | - | |
| Аспирация с бронхоспазмом – | - | 3(7,5%) | - | |
| Ларингоспазм – | 2(5%) | 1(2,5%) | 1(2,5%) | |
| Подкожная эмфизема – | - | - | 3(7,5%) | |
| Пневмомедиастинум – | - | - | 1(2,5%) | |
| Всего осложнений – | 9(22,5%) | 18(45%) | 5(12,5%) | |
В группе с объёмной ИВЛ отмечено 9(22,5%) осложнений, 7(17,5%) из которых были обусловлены трудностями при обеспечении свободной проходимости дыхательных путей. Наибольшее количество осложнений - 18(45%) зафиксировано в группе больных с инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа. Большая часть из них - 14(35%) представлена интраоперационной гипоксемией. В группе больных с ЧТ ВЧ ИВЛ отмечено наименьшее количество осложнений - 5(12,5%), не представляющих опасность для больных во время анестезии и операции.
Проведённое нами исследование показало, что использование интубации трахеи и объёмной ИВЛ при прямой опорной ларингоскопии нежелательно у пациентов со стенозом гортани II степени. В этой ситуации технически трудная интубация трахеи сопровождается повреждением опухоли гортани и небезопасна для больного вследствие возможного развития гипоксемии. При этом в некоторых случаях обструкции гортани интубация трахеи невозможна, что требует применения альтернативных методов респираторной поддержки. Наличие интубационной трубки в гортани во время эндоларингеальной биопсии сокращает обзор операционного поля и манипуляционные возможности хирурга. При подскладочной локализации новообразования биопсия при прямой ларингоскопии в условиях объёмной ИВЛ представляет значительные сложности вследствие затруднённого доступа к опухоли.
По нашим данным, использование инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа небезопасно у больных со стенозом гортани II степени, при прогностически трудной «хирургической» ларингоскопии а также у пациентов с ожирением II и III степени ввиду возможного развития гипоксемии при анестезии и операции. В этих случаях проблемы, возникающие с обеспечением нормальной проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции лёгких, вынуждают изменять ранее намеченную тактику, переходя на другие способы ИВЛ. При использовании инжекционной вентиляции через ларингоскоп отсутствует возможность продолжить или быстро возобновить респираторную поддержку в раннем послеоперационном периоде при появлении признаков дыхательной недостаточности. Поэтому, этот метод респираторной поддержки может быть ненадёжным у больных со стенозом гортани II степени и при тяжёлой сопутствующей патологии.
Как показали проведённые исследования, метод ЧТ ВЧ ИВЛ по сравнению с объёмной ИВЛ и инжекционной ВЧ ИВЛ через ларингоскоп, позволяет в большинстве случаев обеспечить адекватный газообмен при прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани. Необходимо подчеркнуть, что метод ЧТ ВЧ ИВЛ безопасен у больных со стенозом гортани II степени при условии непрерывного контроля за свободным пассивным выдохом через тубус операционного ларингоскопа во избежание баротравмы лёгких. Этот метод респираторной поддержки обеспечивает адекватную оксигенацию при трудной затянувшейся «хирургической» ларингоскопии, а также случаях полного или частичного несоответствия продольной оси тубуса ларингоскопа и просвета дыхательных путей. В послеоперационном периоде сохраняется возможность продолжить или возобновить струйную ИВЛ через транстрахеальный катетер в случае развития острой дыхательной недостаточности, что позволяет безопасно и эффективно использовать ЧТ ВЧ ИВЛ у пациентов с тяжёлой сопутствующей патологией.
Проведённые исследования свидетельствуют о пересмотре и значительном сужении показаний к использованию инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа при прямой опорной ларингоскопии. Изучение и применение метода ЧТ ВЧ ИВЛ при таких вмешательствах позволяет ограничить применение интубации трахеи и объёмной ИВЛ, оставляя их лишь в качестве резервного метода вентиляции лёгких в случаях невозможности использования других способов респираторной поддержки, а также в ситуациях, когда эндотрахеальная интубация не лимитирует действия хирургов.
Использование метода ЧТ ВЧ ИВЛ требует особого подхода у больных с ожирением. Общая анестезия с сохранением самостоятельного дыхания пациента и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ представляет, по нашему мнению, оптимальный вариант анестезиологического обеспечения прямой опорной ларингоскопии у больных с ожирением II и III степени.
Проведённое исследование позволило разработать алгоритм выбора метода респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии с биопсией новообразования гортани (рисунок 1) на основе дифференцированного подхода, учитывающего степень обструкции гортани и прогнозируемую техническую сложность «хирургической» ларингоскопии с определением индивидуальных показаний и противопоказаний к отдельным методам респираторной поддержки.
Использование инжекционной ВЧ ИВЛ через вентиляционный канал операционного ларингоскопа в анестезиологическом обеспечении прямой опорной ларингоскопии целесообразно при отсутствии явлений обструкции гортани или стенозе гортани I степени и прогностически лёгкой «хирургической» ларингоскопии.
Применение в качестве респираторной поддержки при прямой опорной ларингоскопии ЧТ ВЧ ИВЛ безопасно при стенозе гортани II степени и прогностически трудной «хирургической» ларингоскопии.
Общая анестезия с сохранением самостоятельного дыхания пациента и вспомогательной ЧТ ВЧ ИВЛ представляет, по нашему мнению, оптимальный вариант анестезиологического обеспечения прямой опорной ларингоскопии у больных с ожирением II и III степени, обеспечивающий достаточный уровень «хирургического комфорта».
Степень
обструкции
гортани
