Приказ о порядке проведения диспансеризации студентов московских вузов
| Вид материала | Документы |
СодержаниеОбщие сведения Общий анамнез Прохождение диспансеризации Флюорографическое обследование Профилактические прививки Гепатит в Сведения о заболеваемости |
- Приказ 30 мая 1986 г. N 770 о порядке проведения всеобщей диспансеризации населения, 3965.12kb.
- Приказ «04» апреля 2011 г. №260 / 49 г. Москва Об организации проведения в 2011 году, 344.42kb.
- Порядок осуществления расходов на проведение в 2007 году диспансеризации находящихся, 284.42kb.
- Об утверждении Положения о прохождении диспансеризации государственными гражданскими, 186.14kb.
- Приказ мвд РФ от 2 августа 2005 г. N 636 "Об утверждении Инструкции о порядке проведения, 292.89kb.
- В московских поликлиниках диспансеризацию проводили без пациентов, 99.88kb.
- Приказ: «Об утверждении Инструкции о порядке проведения личного досмотра физических, 226.18kb.
- Некоммерческая организация «Ассоциация московских вузов», 75.24kb.
- Некоммерческая организация «Ассоциация московских вузов», 56.83kb.
- П. М. Гузелевич 4 марта 2011 г. Положение о порядке проведения смотра-конкурс, 65.68kb.
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1 .Фамилия,имя,отчество____________________________________________________
2.Число, месяц и год рождения_____________________________________________
3. Гражданство________________________________________________________________ _
4.Место проживания_________________________________________________________
5
.Постоянное местожительство________________________________________________
6
. Образование__________________________________________________________________
7.Семейное положение__________________________________________________________
8.Изменения (в адресе, семейном положении и пр.)_______________________________
1 .Фамилия,имя,отчество____________________________________________________
2.Число, месяц и год рождения_____________________________________________
3. Гражданство________________________________________________________________ _
4.Место проживания_________________________________________________________
5
.Постоянное местожительство________________________________________________6
. Образование__________________________________________________________________7.Семейное положение__________________________________________________________
8.Изменения (в адресе, семейном положении и пр.)_______________________________
ОБЩИЙ АНАМНЕЗ1 .Перенесенные заболевания, травмы___________________________________
2
. АллергоанамнезПРОХОЖДЕНИЕ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
| Дата | | Группа состояния здоровья | Физкультурная группа | Подпись врача |
| | Терапевт | | | |
| Гинеколог | | | | |
| Хирург | | | | |
| Окулист | | | | |
| Невролог | | | | |
| Отоларинголог | | | | |
| | | | | |
| Дата | | | | |
| | Терапевт | | | |
| Гинеколог | | | | |
| Хирург | | | | |
| Окулист | | | | |
| Невролог | | | | |
| Отоларинголог | | | | |
| | | | | |
| Дата | | | | |
| | Терапевт | | | |
| Гинеколог | | | | |
| Хирург | | | | |
| Окулист | | | | |
| Невролог | | | | |
| Отоларинголог | | | | |
| | | | | |
| Дата | | | | |
| | Терапевт | | | |
| Гинеколог | | | | |
| Хирург | | | | |
| Окулист | | | | |
| Невролог | | | | |
| Отоларинголог | | | | |
| | | | |
ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
| 200 г. | 200 г. |
| 200 г. | 200 г. |
| 200 г. | 200 г. |
ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПРИВИВКИ
| Наименование прививки | Дата | Серия | Доза | Подпись |
| АДСМ | | | | |
| V1 | | | | |
| V2 | | | | |
| R1 | | | | |
| R2 | | | | |
| R3 | | | | |
| | | | | |
| КОРЬ | | | | |
| V | | | | |
| R | | | | |
| | | | | |
| КРАСНУХА | | | | |
| V | | | | |
| R | | | | |
| | | | | |
| ГЕПАТИТ В | | | | |
| V1 | | | | |
| V2 | | | | |
| V3 | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
(с потерей трудоспособности)
| Год | Сроки нетрудоспособности | Всего дней болезни | Диагноз (шифр по МКБ-10) Место лечения | |
| с | по | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
