Geum.ru

Субъективные проблемы проведения

Вид материалаДокументы

Содержание


Отдельные стороны речевой функции
Подобный материал:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Наблюдение 1 иллюстрирует влияние вазопрессина на речь в случаях акустико-мнестических афазий. Больной № 4 (табл. 3), 56 лет, с высшим образованием, экономист, правша, на фоне гипертонической болезни и церебрального атеросклероза перенес ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. После инсульта развилась выраженная акустико-мнестическая афазия, легкий правосторонний гемипарез. Пациент был госпитализирован в городскую больницу. При поступлении жаловался на нарушение речи и слабость в правых конечностях. В остром периоде инсульта получил общепринятую для данного заболевания фармако- и логотерапию. Был выписан на амбулаторное лечение. Через 5 месяцев от начала заболевания самостоятельная речь больного состояла только из простых слов, т.е. функция речи оставалась значительно нарушенной, что затрудняло его общение с окружающими. Через 1.5 года от начала заболевания больной поступил в отделение реабилитации неврологических больных. Перед курсом терапии вазопрессином больной был осмотрен с использованием неврологических и нейропсихологических методов. Диагностирована умеренная акустико-мнестическая афазия, легкий правосторонний гемипарез. Экспрессивная речь больного была часто малопонятна из-за большого количества вербальных замен (табл. 3).

Таблица 3.

Влияние ДДАВП на речь больных с акустико-мнестическими афазиями



Боль-ной

№
Давность

инсульта (лет)
Тяжесть

речевых

расстройств

Отдельные стороны речевой функции
Резуль-тат лечения

I
II
III
IV

V
VI
VII

VIII

1
1.1
выраженная
2/2
2/2
3/3
2/2
3/3
2/1*
3/3
2/2
незначит

2
1.0
умеренная
1/1
1/1
2/1*
1/1
2/2
2/1*
2/2
1/1
удовл.

3
1.0
умеренная
2/2
2/2
3/2*
1/1
2/2
2/0*
2/2
1/1
удовлетв.

4
1.5
умеренная
2/1*
1/1
2/1*
2/1*
2/2
2/1*
3/2*
1/0*
хорош.

5
1.0
легкая
1/0*
0
1/0*
1/0*
1/0*
1/1
1/0*
1/0*
хорош.

6
1.4
легкая
1/0*
0
1/0*
1/0*
1/0*
1/1
1/1
1/0*
хорош.

7
1.0
легкая
1/0*
0
1/0*
1/0*
1/0*
1/0*
1/0*
1/0*
хорош.

8
1.0
легкая
1/1
1/1
2/1*
1/1
1/1
2/2
0
1/0*
удовл.

9
1.1
легкая
1/1
1/*
1/0*
1/1
0
0
0
1/1
удовл.

10
1.4
легкая
1/0*
0
1/0*
1/0*
1/0*
0
1/0
1/0*
хорош.

11
1.1
легкая
1/0*
0
1/0*
1/0*
1/0*
1/0*
1/0*
1/0*
хорош.

12
1.5
легкая
1/0*
0
1/0*
1/0*
1/0*
0
1/0*
1/0*
хорош.

13
1.1
легкая
1/1
1/0*
1/0*
1/1
0
0
0
1/1
удовл.

14
1.0
легкая
1/1
0
2/2
0
2/2
2/1*
0
1/1
незначит.

15
1.0
легкая
1/0*
1/1
2/2
0
0
0
0
0
незначит.

16
1.5
легкая
0
0
1/0*
0
0
0
0
0
незначит.



Обозначения: отдельные стороны речевой функции: I – самостоятельная речь, II - повторение, III – называние, IV - понимание, V - письмо, VI - фонематический анализ, VII – чтение, VIII – парафазии; результат обследования перед курсом / после 1-го курса терапии ДДАВП (в баллах); * - изменение показателя после курса терапии ДДАВП

Повторение было нарушено неравномерно: расстройства выявлялись только при повторении звуковых и речевых серий. Произносительных расстройств в речи не было. Отчетливые затруднения возникали у больного при назывании предметов и действий с ними. Понимание бытовой речи у пациента было сохранно, нарушения выявлялись только при предъявлении сложных грамматических конструкций. Нарушения письменной речи были значительными: больному удавалось письмо лишь отдельных слов, списывание простых предложений. Фонематический анализ и чтение пострадали значительно. В речи больного наблюдались парафазии. Плацебо-эффект не выявлен. Больному был назначен курс лечения аргинин-вазопрессином: интраназально однократно 0.1 мкг нейропептида в сутки в течение 2 месяцев с общей курсовой дозой 4 мкг.

После терапии выявлено улучшение экспрессивной речи, в том числе спонтанной, диалогической и автоматизированной (табл. 3). Изменение повторной речи оказались менее выраженными, вместе с тем больной лучше стал удерживать и повторять серии гласных звуков и псевдослова. Достоверно улучшилось называние предметов. При обозначении предметов и действий с ними реже возникали парафазии. Больной лучше понимал грамматические конструкции. Уменьшилось отчуждение смысла слов на части лица. В целом письмо не изменилось, вместе с тем, при письме слов и предложений реже наблюдались параграфии. Наблюдался достоверный регресс расстройств фонематического анализа и чтения. Таким образом, аргинин-вазопрессин позитивно влиял на речь больного с умеренно выраженной акустико-мнестической афазией в отдаленном периоде инсульта. У данного больного улучшение речи после однократного курсового лечения нейропептидом было стойким, так как сохранялось к моменту последующего обследования (через 0,5 года после окончания первого курса). Побочные эффекты при применении нейропептида аргинин-вазопрессина выше описанным способом у пациента не наблюдались.

В случаях акустико-гностических афазий применение вазопрессина так же приводило к регрессу системных расстройств речи: первичных нарушений импрессивной составляющей, характерных для данных форм афазий, и вторичных – экспрессивной. У больных с акустико-гностическими афазиями достоверно улучшилось письмо (p0,01). При письменном обозначении предметов у больных реже возникали параграфии (p0,05). У большинства пациентов отмечалось восстановление чтения (p<0,05). Они чаще правильно читали про себя и подкладывали подписи под предметные картинки. У ряда пациентов улучшилось понимание ситуативной речи, простых инструкций и сложных логико-грамматических конструкций. В 50 % случаев реже возникали затруднения при фонематическом анализе слов. На фоне терапии вазопрессином в этой группе больных регрессировали вторичные дефекты экспрессивной речи. Достоверно улучшилась самостоятельная речь (p0,05). Спонтанная и диалогическая речь пациентов с акустико-гностическими афазиями стала развернутой, разнообразной по лексическому составу, что сочеталось с уменьшением у больных речевой расторможенности. В целом в группе реже возникали литеральные парафазии и сенсорный аграмматизм. В большинстве случаев восстановилась автоматизированная речь, в том числе перечисление месяцев года (p<0,05). В этой группе больных улучшилось повторение (p<0,05). При повторении сложных и иностранных слов, звуковых и речевых серий, простых предложений у больных реже возникали парафазии. Положительные изменения самостоятельной речи в группе коррелировали с динамикой называния предметов и действий (p0,05). В случаях акустико-гностических афазий ведущим фактором расстройств является нарушение сенсорного компонента речи или слухоречевого гнозиса256,257. В этой группе испытуемых вазопрессин достоверно восстанавливал сенсорный компонент речи (p<0,01). В 17 % случаев акустико-гностических афазий наблюдался плацебо-эффект, однако речь под влиянием вазопрессина достоверно улучшалась в сравнении с плацебо (рис. 1).

Приводим наблюдение 2, иллюстрирующее влияние нейропептида вазопрессина на состояние речевой функции при акустико-гностических афазиях. Пациентка № 8 (табл. 4), 36 лет, с высшим образованием, инженер, правша, поступила на лечение в отделение реабилитации неврологических больных Санкт-Петербургского Психоневрологического научно-исследова-тельского института им. В.М. Бехтерева с диагнозом: последствия ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии, легкая акустико-гностическая афазия, легкий правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипестезия всех видов чувствительности. При поступлении предъявляла жалобы на нарушение речи и неловкость в правых конечностях. Нейропсихологическое обследование показало, что у больной речь была фразовой, без отчетливого аграмматизма, но предикативная: при речепродукции преобладали глаголы (табл. 4). Наблюдалась склонность к речевой расторможенности. В более сложных видах устной речи (например, повествовательной) наблюдались аграмматичные обороты. При повторении сложных слов, иностранных, псевдослов, сложных звуковых и речевых серий возникали парафазии.