Субъективные проблемы проведения

Вид материала

Содержание

Недоношенность как психологическая проблема
Психологическая оценка плацебо-терапии у
ЧОУ ВПО Санкт-Петербургский институт психологии и акмеологии
Объект и методы исследования
Результаты исследования и их обсуждение

Подобный материал:

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

НЕДОНОШЕННОСТЬ КАК ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОБЛЕМА

ЧОУ ВПО Санкт-Петербургский институт психологии и акмеологии

г. Санкт-Петербург

Понятие "личностное развитие", рассматриваемое в контексте акмеологической науки, не имеет возрастных ограничений. Однако чем взрослее человек, тем большая ответственность за достижение вершин творческой самореализации лежит на нем самом, тогда как возникновение неудач и психологических трудностей у ребенка часто связано с родительскими ошибками. Один из актуальных вопросов современности – психическая и физическая полноценность будущего поколения. Этот тезис подтверждается принятием целого ряда социальных программ поддержки материнства и детства на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. В этой связи важной задачей является формирование пренатальной культуры и развитие перинатальной психологии – это может помочь вырастить поколение, способное к зачатию, вынашиванию и рождению здорового потомства; кроме того, повышение уровня личностной зрелости родителей, несомненно, создает предпосылки для гармоничного развития личности ребенка.

Одной из причин возникновения перинатальной психологии явились противоречия, которые ощутили и специалисты, занимающиеся родоразрешением, и родители, и супруги, желающие иметь детей. С одной стороны, медицина развилась до таких диагностических и фармакологических высот, что появилась возможность контролировать сложнейшие функции человеческого организма. С другой стороны, успешность родов и здоровье потомства систематически ухудшаются.

Недоношенность – одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Это связано с высокой смертностью, стоимостью медицинской помощи преждевременно родившимся детям, их инвалидизацией в последующем. Частота недоношенности составляет в России – 5-10%, в США – 8-9%, в Швеции – 5-4%, во Франции – 5-6%.

На фоне повышения выживаемости младенцев наблюдается учащение преждевременных родов. Общее ухудшение состояния здоровья беременных женщин вызывает заметный рост удельного веса патологических родов. Сегодня из всех младенцев, рождающихся живыми, более 6% появляются на свет преждевременно и имеют низкую массу тела. В то же время благодаря успехам перинатальной медицины за последние годы смертность новорожденных снизилась вдвое и составила 2,3%. При этом 12-15% недоношенных детей (как правило, родившиеся на 8-10 недель раньше срока и имеющие очень низкую и экстремально низкую массу тела) имеют грубые церебральные поражения, приводящие к ДЦП и психическому недоразвитию. Среди патологических состояний у недоношенных детей особое место занимают респираторные расстройства, объединяемые в синдром дыхательных расстройств (СДР). Частота его у недоношенных детей составляет 30-80%. В генезе синдрома дыхательных расстройств ведущая роль принадлежит нарушению функции сурфактантной системы легких. Сурфактант выполняет следующие основные функции:

препятствует спадению альвеол на выдохе путем уменьшения поверхностного натяжения на уровне границы жидкость-воздух;
защищает легкие от повреждения и способствует удалению инородных частиц из дыхательных путей;
обладает бактерицидной активностью против грамположительных микробов и стимулирует функцию макрофагов легких по перевариванию бактерий;
участвует в регуляции микроциркуляции в легких и проницаемости стенок альвеол, препятствует развитию отека легких.

Плод начинает синтезировать сурфактант с 20-24 недели гестации, однако полностью система сурфактанта созревает к 35-36 неделе внутриутробного развития. Особенно интенсивный выброс сурфактанта происходит в момент родов, что обеспечивает первичное расправление легких. У недоношенного ребенка имеется дефицит образования и выброса сурфактанта. Угнетается синтез сурфактанта при патологии (хроническая внутриутробная гипоксия, острая асфиксия или кровопотеря в родах, сахарный диабет у матери). Инактивации и разрушению сурфактанта способствуют инфекции, в особенности, вызванные грамотрицательными микроорганизмами, микоплазмой. Важным предрасполагающим фактором к развитию СДР является незрелость легких недоношенного ребенка.

В процессе терапии респираторных расстройств с помощью искусственной вентиляции легких (ИВЛ) с высокими концентрациями кислорода у новорожденных может развиться хроническое заболевание легких.

Зрение таких детей очень часто оказывается нарушенным, вплоть до полной слепоты, причиной которой является ретинопатия недоношенных детей, то есть, поражение сетчатки глаз.

У недоношенных детей высок риск возникновения задержки и других нарушений психического развития.

Таким образом, дети, родившиеся преждевременно, нуждаются в комплексной медико-психологической помощи с первых дней жизни. Однако в связи с тяжестью соматоневрологического статуса недоношенных их развитие в течение первых лет жизни остается преимущественно в фокусе внимания клиницистов. Соответственно, диагностика имеющих место явлений психического дизонтогенеза проводится в ходе психоневрологических осмотров без участия специалиста по перинатальной психологии.

Самостоятельные обращения родителей к психологу по поводу необычного поведения недоношенного младенца или с целью профилактики возможных психических нарушений достаточно редки, так как возникающие отклонения от нормы считаются неизбежными следствиями незрелости и маскируются соматической симптоматикой. Зачастую ребенок, родившийся раньше срока, впервые проходит психологическое обследование на втором-третьем году жизни или в старшем дошкольном возрасте, когда явления дизонтогенеза психики становятся отчетливыми и вызывают заметную дезадаптацию. Таким образом, сегодня преобладание медицинского подхода в равной степени отражается на своевременности и качественной специфике профилактики, дифференциальной диагностики и коррекции нарушений психического развития младенцев, родившихся раньше срока.

Запросы психологической практики обуславливают расширение научно-исследовательской работы в данной области. Кроме того, остаются недостаточно изученными особенности развития младенцев, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела. При этом особый исследовательский интерес для перинатальной психологии представляет ход психического развития детей с незрелостью, не осложненной дополнительными соматоневрологи-

ческими патологиями и локальными поражениями головного мозга.

У нас в стране вопросами ухода за больными детьми, их воспитания и коррекции уделяется немало внимания, как в научной литературе, так и в начинающей развиваться у нас практике социальной реабилитации детей с нарушениями в развитии. Наряду с этим из поля зрения ученых и практиков почти совершенно выпала проблема, связанная с глубоким психологическим неблагополучием родителей, имеющих детей с нарушениями в развитии, в обязанность которых входит ежедневный уход и забота о больном ребенке, требующие порой огромного напряжения всех физических и психических сил, большого мужества и настоящего самопожертвования. Запросы психологической практики обуславливают необходимость проведения научно-психологического анализа личностей родителей, имеющих детей, родившихся преждевременно, выработки механизмов их психологической поддержки, а также поиска способов психопрофилактики нарушений течения беременности.

Для родителей преждевременное рождение ребёнка, а также известие о том, что у недоношенного ребенка могут быть выявлены серьезные и необратимые нарушения физического или психического характера, - всегда шок. Ребенок пока еще не ведает, что он "не такой, как все", а родители и родственники уже знают об этом. Поэтому именно члены семьи принимают на себя первый удар от подобного сообщения. От того, насколько им удастся справиться с этим стрессом, по-новому осмыслить ситуацию, адаптироваться к ней, выбрать адекватный способ поведения будет зависеть судьба и ребенка, и самой семьи.

К сожалению, до сих пор остается без должного внимания тот факт, что аффективная напряженность родителей, возникающая при рождении недоношенного ребенка, оказывает неблагоприятное влияние, как на их собственное развитие, так и на развитие отношений в семье, ослабляя, таким образом, и возможности полноценной помощи больному ребенку.

Практика показывает, что первые острые чувства, которые испытывают родители в форме шока, вины, горечи никогда не исчезают совсем, они как бы дремлют, оставаясь существенной частью эмоциональной жизни семьи. В определенные периоды семейной жизни они могут вспыхивать с новой силой и приводить семью к дезадаптации, вплоть до полного ее распада.

В последнее время специалисты-практики [У.В. Ульенкова, 1984, О.С. Никольская, 1997, В.В. Ткачева, 1999] приходят к единому мнению, что для того, чтобы постоянно испытываемое эмоциональное напряжение, порождаемое накапливающейся физической и моральной усталостью, наличием неразрешенных внутренних противоречий, большими материальными трудностями и т.д., не стало чрезмерным и не привело к развитию неврозов, родителям необходима психологическая помощь, в частности, психопрофилактика, психокоррекция негативных чувств и мышления, а также ликвидация дефицита психологических знаний и навыков, необходимых для нормальной адаптации к трудным жизненным обстоятельствам. Процесс такой помощи требует реализации научно-обоснованных программ, составленных на основании выявленных характеристик психического состояния таких родителей.

Родители больного ребенка нуждаются в эмоциональной поддержке, поскольку выздоровление может быть очень медленным. Рождение недоношенного ребенка – тяжелый психологический стресс для обоих родителей. Причины его разнообразны и нередко ведут к отказу родителей от воспитания ребенка. Согласно данным, опубликованных американскими исследователями [Д. Эстреби, Б. Баюк, 1991], 36% детей, рожденных с массой тела менее 1000 г, в пятилетнем возрасте жили в неполных семьях, 6% детей были усыновлены или взяты на воспитание в другие семьи, 5% – находились в детских приютах. Матери, у которых рождается недоношенный ребенок, испытывают психологический шок, разочарование, крушение надежды иметь рожденного в срок здорового ребенка. При рождении недоношенного ребенка у матери может возникнуть чувство вины. У родителей может сформироваться реакция "эмоционального отторжения". Психологическая функция такой реакции состоит в защите от возникающего чувства привязанности к ребенку, который может умереть. Позднее тревога, возникающая от сознания того, что ребенок болен, обуславливает неправильное его воспитание. Это приводит к нарушению поведения и трудностям социальной адаптации. Для формирования нормального взаимодействия в паре "мать-ребенок" чрезвычайно важна ранняя психологическая помощь родителям.

В первый год жизни малыша любой матери приходится выдерживать очень много нагрузок. Особенно, когда она знает, что у ребенка – серьезные нарушения. В результате внутриличностного конфликта у нее могут сформироваться следующие негативные эмоциональные реакции [И.В. Карпенкова, 2001]:

• чувство вины ("Я виновата в том, что мой ребенок больной"). Вследствие чего у нее может появиться резкое снижение самооценки, потеря уверенности в себе, своих силах;
• чувство обиды на других, что может быть выражено в обвинении в случившемся акушерки, мужа, наследственности, безденежья и т.п.

Эти две крайности в той или иной степени проявляются у всех родителей, имеющих ребенка с отклонениями в развитии, особенно у матерей. Тем не менее, многие, осознавая свои проблемы, пытаются приспособиться к жизни в новых условиях. Одни стараются всеми силами победить недуг ребенка, как можно больше узнать о его болезни, другие предпочитают прибегать к помощи специалистов, а третьи ищут семьи с такими же детьми, чтобы в общении с ними их ребенок не чувствовал своей ущербности. Есть, к сожалению, и такие матери, которые, узнав о том, что их ребенок страдает тяжелым недугом, отказываются от него или стараются всеми способами отстраниться, делают вид, что он вовсе и не болен.

Какой бы ни была причина, родителям ребенка с нарушениями в развитии необходима психологическая помощь. Это не всегда осознают родители и их близкие. То, что их ребенку нужна всесторонняя помощь, всем очевидно. Но то, что сами родители нуждаются в ней, понимают далеко не все.

Очень важны взаимоотношения членов семьи ребенка с нарушениями в развитии с социумом. Семья, вместе со всеми родственниками, дальними и ближними, – это микросоциум, со своим уникальным микроклиматом, устоявшимися отношениями. А если среди нескольких поколений (как правило, двух-трех) больной ребенок появляется впервые, семья подвергается серьезному испытанию на прочность, так как ни у кого из ее членов нет опыта взаимодействия с таким ребенком. Сразу возникает масса вопросов, близких к состоянию паники: "Как же так? ", "За что? ", "Почему именно у нас? ", "Что теперь делать? ", "К каким врачам обращаться?", "Кто возьмет основной груз забот о ребенке? ". Если вся семья сможет конструктивно подойти к решению этих и множества других вопросов, то вполне вероятно, что многих трудностей можно будет избежать, а, возможно, и победить болезнь.

По данным Реабилитационного центра "Солнечный мир", родителей детей с нарушениями в развитии можно условно разделить на три группы [И.В. Карпенкова, 2001]:

1 группа. Это папы и, особенно, мамы, которые, несмотря на "свалившиеся" на них проблемы, искренне любят своего ребенка и стараются развивать его всеми доступными им средствами. Они принимают жизнь такой, какая есть, постоянно стремясь к развитию самих себя, поиску новых форм общения, творчества. Все, что может заинтересовать их ребенка, интересно и им. Если у родителей проявляется стремление к развитию, то это, безусловно, передается и ребенку. Шансы улучшить свое состояние у такого ребенка весьма значительны. Казалось бы, парадоксально, но у таких отцов и матерей остается достаточно времени и на реализацию своих собственных интересов.

2 группа. Это родители, которые тоже занимаются с ребенком, всячески стараясь его развивать, но при этом эмоциональный фон их существенно снижен. Они как бы отказались от самих себя, от своих личных интересов. Таких родителей достаточно много. "Все для ребенка! Какие у меня еще могут быть интересы, где взять время? " К сожалению, эта, на первый взгляд, героическая позиция несет в себе серьезные негативные моменты, которые, в конце концов, отразятся на ребенке. Это может существенно затормозить реабилитационный процесс. Первый негативный момент заключается в том, что у таких родителей (как правило, в этой группе больше мам) неизбежно возникает внутриличностный конфликт. Интересы ребенка и личные интересы мам не могут быть одинаковыми. Если мать живет только интересами ребенка, у нее неосознанно будут формироваться чувство обиды на жизнь и неадекватная самооценка. Второй момент – когда мать не развивается сама, она не может передать ребенку импульс к развитию. Именно эта родители этой группы, нуждается в психологической реабилитации, хотя могут и не осознавать этого.

3 группа включает родителей, которые под различными, вроде бы объективными предлогами перекладывают весь груз забот о ребенке на других членов семьи или, что еще печальнее, на "плечи государства". Иногда они занимаются с ребенком, но делают это так, чтобы он не очень мешал их собственным планам. К счастью, таких семей не так уж много. Эти родители с радостью "пристраивают" ребенка в те или иные учреждения, радуясь, что им "есть, кому заняться". "Достучаться" до таких родителей очень сложно. Слишком сильны у них психологические защитные механизмы. Часто такие родители сами были лишены настоящего детства, и в их сознании не сформировано понятие "культура семьи", у них нет потребности заботиться о своих близких. Тем не менее, такие родители искренне отзываются на теплоту и заботу, проявленные к ним и их ребенку, и их также необходимо активно включать в реабилитационный процесс.

Приведенный материал свидетельствует о том, что для построения продуктивных отношений в подобных семьях необходимо помогать родителям в осознании как межличностных, так и внутриличностных проблем, с последующим продуктивным решением. Для этого важно опираться на знание психо-эмоциональных особенностей этих родителей, чтобы оказать им адекватную помощь.

Несмотря на все достижения неонатологии, оказывается, что высокотехнологичные отделения реанимации и интенсивной терапии не всегда способны обеспечить возникающие потребности больных новорожденных. Родители играют важнейшую роль в удовлетворении большинства эмоциональных, физических, социальных, интеллектуальных потребностей своих детей, хотя исторически сложилось так, что их присутствие в ОРИТН было ограничено; при этом изоляция детей зачастую сопровождается сильным беспокойством и стрессом родителей. Психологическая помощь родителям, предоставление им возможности участия в уходе за детьми, находящимися в ОРИТН, – новый подход к организации помощи новорожденным, сфокусированный на семье. Такой подход позволяет улучшить результат лечения, снизить стресс у родителей, повысить успешность грудного вскармливания, сократить время госпитализации, а также повысить удовлетворение медицинского персонала от работы.

Литература^¹⁸^,^¹⁹^,^²⁰.

Востриков В.В.², Лебедев А.А.^1,3, Шабанов П.Д.⁴

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ПЛАЦЕБО-ТЕРАПИИ У

БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ В

ПОСТАБСТИНЕНТНОМ ПЕРИОДЕ ПО ЭМОЦИОНАЛЬНО-МОТИВАЦИОННОМУ СОСТОЯНИЮ

ЧОУ ВПО Санкт-Петербургский институт психологии и акмеологии¹,

Ленинградский областной наркологический диспансер²,

Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины РАМН³,

Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова⁴

г. Санкт-Петербург

Положительная реакция людей на лечебное действие различных медицинских препаратов и технических средств хорошо известна. Например, обстановка физиотерапевтических кабинетов и сами процедуры максимально способствуют возникновению дополнительного лечебного эффекта. Многочисленными исследованиями на многих тысячах лиц выявлено, что плацебо-эффект (один из трех видов) наблюдается в среднем у трети (30-35%) здоровых и больных различными заболеваниями и в этом случае объяснять механизмы лечебного действия весьма затруднительно. В литературе не удалось найти публикаций, в которых сообщалось бы о болезни или болезнях, при которых не установлено положительного плацебо-эффекта^²¹. Более того, H. Benson и R. Friedman^²² указывают, хотя и без ссылок на первоисточники, что плацебо дает выраженные клинические результаты при 60-90% заболеваний. Величина плацебо-эффекта, сообщаемая в литературе, G.S. Kienle и соавторами^²³ специально подвергнута критическому методологическому и концептуальному анализу.

Происхождение слова "плацебо" (placebo), его история и исследования плацебо-эффекта подробно представлены в фундаментальных обзорах A. Shapiro^²⁴^,^²⁵, И.П. Лапина^²⁶^,^²⁷ и в ряде других публикаций^²⁸^,^²⁹^,^³⁰^,^³¹. Обширные обзоры по проблеме практики и теории применения плацебо^³²^,^³³^,^³⁴^,^³⁵^,^³⁶, по этическим^³⁷^,^³⁸^,^³⁹, правовым^⁴⁰ и экономическим вопросам контроля эффективности лекарств публикуются регулярно. Обзоры, посвященные применению плацебо, затрагивают лечение психических и неврологических^⁴¹^,^⁴², сердечно-сосудистых^⁴³ заболеваний, радиационную медицину^⁴⁴. В 1980-х гг. вышли монографии, посвященные плацебо^⁴⁵^,^⁴⁶^,^⁴⁷, где рассматриваются проблемы теории, методики исследования и механизма плацебо-реакций.

Публикации по данной проблеме на русском языке за последние 30 лет единичны и посвящены плацебо-реактивности больных с алкогольной зависимостью^⁴⁸^,^⁴⁹, плацебо-эффекту в практике реабилитации психически больных, его роли в изучении отношений врача и семьи больного в процессе фармакотерапии, психологическим аспектам приема и назначения лекарств^⁵⁰^,^⁵¹^,^⁵², основным психологическим компонентам фармакотера-

пии^⁵³^,^⁵⁴^,^⁵⁵^,^⁵⁶^,^⁵⁷и методикам клинических испытаний ^⁵⁸^,^⁵⁹^,^⁶⁰^,^⁶¹.

Для исключения или максимально возможного уменьшения влияния на результаты лечения или исследования психологических факторов (главным образом отношения к фармакотерапии и к данному препарату) как больного, так и врача, применяют так называемый "двойной слепой метод"^⁶². Плацебо и двойной слепой метод с 1970 г. обязательны и для оценки эффективности новых лекарств, проверки различных сторон действия из-

вестных препаратов, сравнения близких препаратов^⁶³.

В соответствии с типом плацебо-эффекта различают положительных (положительные сдвиги после плацебо), отрицательных (отрицательные сдвиги после плацебо) и микст (смешанный) плацебо-реакторов. Различают истинный и осознаваемый плацебо-эффект^⁶⁴. Плацебо-реакторами (плацебо-респондерами) называют лиц, у которых отмечен любой плацебо-эффект. Плацебо-нереакторами (плацебо-нереспондерами), или абсолютными плацебо-нереакторами называют лиц, у которых не наблюдают никаких изменений после плацебо.

При обсуждении общей теории плацебо высказывается мнение, что принципиальным и определяющим критерием плацебо-эффектов является то, по каким показателям оценивать плацебо-эффект – по объективным измерениям физиологических сдвигов или по субъективным самоотчетам. Различать эти две группы плацебо-эффектов, конечно, важно, что уже давно признано. В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение эмоционально-мотивационного состояния больных с алкогольной зависимостью в постдетоксикационном периоде при применении плацебо-терапии.

Объект и методы исследования

В исследование были включены 40 больных мужского пола с алкогольной зависимостью в возрасте от 38 до 40 лет (39,0±1,4), перенесших синдром отмены алкоголя средней степени тяжести и находящихся в постабстинентном периоде после стандартной детоксикации в госпитальных условиях. Исследование проводили слепым методом, в качестве плацебо использовали желатиновые капсулы светло-желтого цвета с крахмалом, курс приема составил 14 дней. В группу включали пациентов, имевших по скрининговому тесту (госпитальная шкала) эмоциональные нарушения в виде тревоги и/или депрессии (табл. 1). При этом уровень тревоги в группе плацебо-нереакторов был более выражен, уровень депрессии менее выражен был в группе плацебо-реакторов.

Таблица 1.

Уровни тревоги и депрессии у больных алкоголизмом

в тесте "госпитальная шкала"

Группа	Уровень, баллы
Группа	Тревоги	Депрессии
Общая, n = 40	8,7±0,4	6,5±0,5
Плацебо-реакторы, n = 25	8,6±0,6	6,1±0,6
Плацебо-нереакторы, n = 5	10,3±0,8	7,0±2,3
Плацебо-отрицательные, n = 8	8,6±0,8	7,0±1,1

Примечание: 0-7 баллов – норма; 8-10 баллов – субклинически выраженная тревога/депрессия; 11 и выше баллов – клинически выраженная тревога/депрессия

Верификацию алкогольной зависимости основывали на характерной клинической картине, анамнестических сведениях и психологическом тесте МПА (мотивации потребления алкоголя)^⁶⁵. Психологическую оценку состояния больных проводили с помощью пакета стандартных тестов^⁶⁶: скринингового теста "госпитальная шкала" (HADS), опросника Вассермана (уровень невротизации), теста Спилбергера (уровень тревоги), теста Гамильтона (HDRS, уровень депрессии), теста САН (самочувствие, активность, настроение), опросника потребности в приеме алкоголя^⁶⁷^,^⁶⁸. Следует отметить, что в процессе исследования к 7 дню выбыло 4 пациента (10,3 %), к концу ис-

следования – 7 пациентов (17,9%).

Для оценки достоверности различий использовали t-критерий Стьюдента для попарно сопряженных вариант^⁶⁹, статистический анализ осуществляли с помощью стандартного пакета программ Statistica for Windows^⁷⁰.

Результаты исследования и их обсуждение

В общей группе пациентов, по данным скринингового теста (госпитальная шкала), преобладали больные с уровнем тревоги и/или депрессии, имевшие значения субклинической/клинической форм. Мотивационное напряжение по тесту МПА в общей группе составило 77,9±3,3 балла (где 35-50 баллов – интервал диагностического критерия алкогольной зависимости), в группе плацебо-реакторов – 80,0±45,8 балла, в группе плацебо-нереакторов – 89,8±13,8 балла, в группе плацебо-отрицательных – 58,3±10,3 балла. При этом у большинства пациентов с зависимостью от алкоголя в 64,1% случаев степень социальной адаптации и сопротивляемости стрессу находилась на низком уровне, что говорит о высокой, до 90% вероятности возникновения какого-либо заболевания. У 10 пациентов (25,6%) степень социальной адаптации была высокой, а в 10,3% случаев (4 пациента) находилась на пороговом уровне. Данное распределение характерно для всех выделенных групп пациентов.

На основании клинических наблюдений протекания СОА и психологического обследования по тесту САН (шкала активности), пациенты были разделены на несколько групп:

общая группа (40 чел);
группа больных, отреагировавшая на введение плацебо повышением активности по тесту САН (далее – плацебо-реакторы, 25 человек);
группа больных, не отреагировавшая на введение плацебо (далее – плацебо-нереакторы, 5 человек);
группа больных, отреагировавшая на введение плацебо снижением активности по тесту САН (далее – плацебо-отрицательные, 8 человек);

Анализ анамнестических данных (табл. 2) показал, что в общей массе пациентов с зависимостью от алкоголя почти в половине случаев (47,5%) отмечается отягощенная наследственность по алкоголизму, преобладающая в группе плацебо-отрицательных больных. Отмечено, что пациенты по выделенным группам значимо не различались по возрасту и толерантности к алкоголю. При этом перенесенные в анамнезе гепатит и психотические эпизоды в большей степени характерны для группы плацебо-отрицательных больных, составляя более половины случаев; перенесенные черепно-мозговые травмы (ЧМТ) и судорожные припадки в период синдрома отмены алкоголя в меньшей степени характерны для этой группы. В группе плацебо-нереакторов больные не имели в анамнезе перенесенных гепатита и психотических эпизодов.

Таблица 2.

Анамнестические данные пациентов

Показатель	Группа
Показатель	общая	плацебо-реакторы	плацебо-нереакторы	плацебо-отрицательные
Количество	40	25	5	8
Процент	100	62,5	12,5	17,5
Возраст, лет	39,0±1,4	38,2±2,0	39,5±7,0	44,0±3,5
Отягощенная наследственность по алкоголизму	47,5%	36%	25%	85,7%
ЧМТ	75%	76%	75%	14,3%
Гепатит	15%	16%	-	57,1%
Психозы	25%	24%	-	57,1%
Припадки	27,5%	28%	25%	14,3%
Длительность заболевания, год	8,9±0,9	8,0±1,0	8,3±3,4	14,4±3,2
Длительность запоев, дни	28,6±5,4	30,3±7,6	12,5±7,6	40,9±12,5
Длительность перерывов, дни	24,0±8,8	27,0±12,3	33,5±23,3	15,7±4,2
Толерантность, л	1,1±0,1	1,0±0,1	1,1±0,2	1,3±0,4
Употребление суррогатов	95%	92%	100%	100%

При рассмотрении анамнестических данных динамики заболевания по выделенным группам отмечена схожая картина различий: превалирование в группе плацебо-отрицательных больных длительности алкогольных эксцессов (запоев) и наличие коротких светлых промежутков. В группе плацебо-нереакторов длительность запойных состояний была минимальной, а светлые промежутки – максимальными. Отмечено, что в группе плацебо-реакторов больные в несколько меньшей степени употребляли суррогаты.

Анализ данных психологического обследования в период проведения курса плацебо-терапии показал снижение уровня невротизации на 31,1% (табл. 3) в пределах среднего уровня во всех выделенных группах. При этом уровень

невротизации снижался одинаково в группах плацебо-реакторов (на 21,4%) и плацебо-нереакторов (на 20,6%).

Таблица 3.

Уровни невротизации у больных алкоголизмом

по опроснику Л.И. Вассермана, баллы

Группа	День исследования
Группа	Д₀	n	Д₇	n	Д₁₄	n
Общая	21,2±1,1	40	16,7±1,1** -21,2%	36	14,6±1,2*** -31,1%	33
Плацебо-реакторы	21,5±1,6	25	16,9±1,4* -21,4%	25	14,7±1,4** -31,6%	24
Плацебо-нереакторы	21,8±2,8	5	17,3±3,9 -20,6%	4	13,3±5,5 -39%	3
Плацебо-отрицательные	18,4±4,2	8	15,4±3,6 -16,3%	7	14,8±3,2 -19,6%	6

Примечание. * р<0,05; ** р<0,01, *** р<0,001 по отношению к показателям до лечения (Д₀). 0-10 баллов – низкий уровень невротизации; 11-24 баллов – средний уровень невротизации; 25 баллов и выше – высокий уровень невротизации. Здесь и в табл. 4-7: Д₀ – до лечения, Д₇ – данные на 7 день лечения, Д₁₄ – данные на 14 день лечения.

К концу исследования наиболее выраженное снижение показателя отмечали в группе плацебо-нереакторов (на 39%), наименьшее – в группе плацебо-отрицательных (на 19%) пациентов, в группе плацебо-реакторов регистрировали достоверное снижение на 31,6%. Снижение ситуативной и личностной тревожности (табл. 4) в пределах среднего уровня в общей группе составило 42% и 44,9%, соответственно.

По выделенным группам уровень ситуативной тревожности к концу исследования наиболее выражено снижался в группе плацебо-нереакторов (на 30,5%), наименее – в группе плацебо-отрицательных пациентов (на 2%). В группе плацебо-реакторов снижение показателя составило 7,9%. Уровень личностной тревожности к концу исследования наиболее выражено и достоверно (на 11,7%) снижался в группе плацебо-реакторов, в группе плацебо-нереакторов – на 8,5%. В группе плацебо-отрицательных пациентов уровень личностной тревожности к концу исследования наоборот возрастал на 1,6%.

Уровень депрессивного эпизода (табл. 5) в общей группе к концу исследования достоверно снижался вполовину. При этом по выделенным группам к 7 дню исследования показатель во всех группах снижался практически одинаково. К концу исследования наиболее выраженное и достоверное снижение показателя отмечали в группе плацебо-нереакторов (на 58%), наименее – в группе плацебо-отрицательных пациентов (на 41,2%).

Таблица 4.

Уровни тревожности у больных алкоголизмом по шкале тревожности

Спилбергера, баллы

Группа	День исследования
Группа	Д₀	n	Д₇	n	Д₁₄	n
Ситуативная тревожность
Общая	46,1±1,4	40	43,2±1,7 -6,3%	36	42,0±1,7 -8,9%	33
Плацебо-реакторы	46,7±2,0	25	44,2±2,2 -5,4%	25	43,0±2,2 -7,9%	24
Плацебо-нереакторы	51,8±6,5	5	42,3±9,3 -18,4%	4	36,0±6,7 -30,5%	3
Плацебо-отрицательные	40,0±3,3	8	40,0±3,5 0%	7	40,8±2,1 -2%	6
Личностная тревожность
Общая	49,8±1,6	40	46,8±1,3 -6,0%	36	44,9±1,0* -9,8%	33
Плацебо-реакторы	51,2±1,9	25	47,8±1,4 -6,6%	25	45,2±1,3* -11,7%	24
Плацебо-нереакторы	47,3±2,3	5	47,3±2,3 0%	4	43,3±4,6 -8,5%	3
Плацебо-отрицательные	43,6±3,0	8	43,3±4,5 -0,7%	7	44,3±3,2 +1,6%	6

Примечание. * р<0,05 по отношению к показателям до лечения (Д₀). Уровень тревожности низкий – до 30 баллов; уровень тревожности средний – 31-45 баллов; уровень тревожности высокий – 46 баллов и более.

Таблица 5.

Уровни депрессии у больных алкоголизмом

по шкале депрессии Гамильтона, баллы

Группа	День исследования
Группа	Д₀	n	Д₇	n	Д₁₄	n
Общая	14,1±0,5	40	8,9±0,4*** -36,9%	36	7,1±0,4*** -49,7%	33
Плацебо-реакторы	14,0±0,7	25	8,9±0,5*** -36,4%	25	7,1±0,5*** -49,3%	24
Плацебо-нереакторы	15,0±2,0	5	9,8±2,0 -34,7%	4	6,3±0,4** -58%	3
Плацебо-отрицательные	13,1±1,4	8	8,4±1,2* -35,9%	7	7,7±0,9** -41,2%	6

Примечание. * р<0,05; ** р<0,01, *** р<0,001 по отношению к показателям до лечения (Д0). 0-6 баллов – отсутствие депрессивного эпизода; 7-15 баллов – малый депрессивный эпизод; 16 и выше баллов – большой депрессивный эпизод.

В группе плацебо-реакторов уровень депрессивного эпизода снижался на 49,3%.Оценка пациентами своего состояния по тесту САН (табл. 6) при проведении плацебо-терапии показала достаточно интересную динамику изменения показателей. Было отмечено, что в общей группе к концу исследования незначительно возрастали уровни самочувствия (на 5,6%) и настроения (на 4%) в пределах хорошего, наиболее выражено и достоверно возрастал уровень активности (на 19,5%) до высокого уровня.

Таблица 6.

Уровни самочувствия, активности и настроения у больных алкоголизмом

в тесте САН, баллы

Группа	День исследования
	Д₀	n		Д₇	n			Д₁₄	n
шкала самочувствия
Общая	53,2±1,5	40		55,3±1,4 +4%	36			56,2±1,1 +5,6%	33
Плацебо-реакторы	51,9±1,9	25		54,6±1,8 +5,2%	25			56,3±1,4 +8,5%	24
Плацебо-нереакторы	48,5±7,3	5		53,8±5,9 +10,9%	4			56,7±5,9 +16,9%	3
Плацебо-отрицательные	58,7±2,1	8		58,6±2,7 -0,2%	7			55,8±2,7 -4,9%	6
шкала активности
Общая	44,2±1,8	40	51,2±1,8** +15,8%			36	52,8±1,8** +19,5%		33
Плацебо-реакторы	38,8±2,2	25	50,1±2,3*** +29,1%			25	54,1±1,9*** +39,4%		24
Плацебо-нереакторы	47,3±10,4	5	53,5±4,8 +13,1%			4	48,0±14,7 +1,5%		3
Плацебо-отрицательные	56,6±2,7	8	53,7±3,8 -5,1%			7	49,8±2,3 -12%		6
шкала настроения
Общая	51,9±1,7	40		52,9±1,7 +1,9%		36	54,0±1,6 +4%		33
Плацебо-реакторы	50,5±2,4	25		54,2±2,0 +7,3%		25	54,5±2,0 +7,9%		24
Плацебо-нереакторы	46,3±3,7	5		41,5±9,6 -10,4%		4	50,3±3,8 +8,6%		3
Плацебо-отрицательные	58,1±2,4	8		55,0±5,1 -5,3%		7	53,8±5,0 -7,4%		6

Примечание: * р<0,05; ** р<0,01, *** р<0,001 по отношению к показателям до лечения (Д₀). 10-39 баллов – самочувствие и настроение неудовлетворительные, активность резко снижена; 40-49 баллов – самочувствие удовлетворительное, настроение и активность на среднем уровне; 50-70 баллов – самочувствие и настроение хорошие, активность высокая.

По выделенным группам к концу плацебо-терапии отмечали следующую динамику изменений:

Уровень самочувствия наиболее значимо (на 16,9%) повышался в группе плацебо-нереакторов, в меньшей степени (на 8,5%) показатель возрастал в группе плацебо-реактивных пациентов. В группе плацебо-отрицательных пациентов уровень самочувствия снижался на 4,9%.
Уровень активности достоверно и значимо (на 39,4%) возрастал в группе плацебо-реактивных пациентов, в группе плацебо-нереакторов повышение активности было крайне незначительным и составило 1,5% от исходного уровня. При этом в группе плацебо-отрицательных пациентов активность снижалась (на 12%) до среднего уровня.
Уровень настроения в группах плацебо-реакторов и плацебо-нереакторов повышался незначительно (на 7,9% и 8,6% соответственно), в группе же плацебо-отрицательных пациентов уровень настроения снижался к концу исследования на 7,4%.

Степень выраженности влечения к алкоголю к концу исследования (табл. 7) в общей группе снижалась на 20%, оставаясь в пределах среднего. К 7 дню исследования степень выраженности показателя по выделенным группам значимо не различалась. К концу курса плацебо-терапии значимое снижение влечения к алкоголю отмечали в группах плацебо-нереакторов (на 28,1%) и плацебо-отрицательных пациентов (на 27,8%). В группе плацебо-реактивных пациентов снижение показателя было вдвое меньше и составило 14%.

Таблица 7.

Уровень влечения к алкоголю у больных алкоголизмом

по опроснику потребности в приеме алкоголя, баллы

Группа	День исследования
Группа	Д₀	n	Д₇	n	Д₁₄	n
Общая	17,5±1,5	40	14,6±1,0 -16,6%	36	14,0±0,9 -20%	33
Плацебо-реакторы	17,1±2,1	25	14,8±1,4 -13,5%	25	14,7±1,1 -14%	24
Плацебо-нереакторы	15,3±3,4	5	13,0±3,4 -15%	4	11,0±2,9 -28,1%	3
Плацебо-отрицательные	17,6±5,4	8	14,6±3,0 -17,1%	7	12,7±2,2 -27,8%	6

Примечание. Влечение к алкоголю не выражено – 8 баллов; выраженное влечение к алкоголю – 56 баллов

Проведенное психологическое исследование показало, что к концу курса плацебо-терапии в общей группе пациентов отмечено:

снижение уровня невротизации в пределах среднего уровня;
снижение ситуативной и личностной тревожности в пределах среднего уровня;
достоверное снижение (в 2 раза) уровня депрессивного эпизода;
незначительное возрастание самочувствия и настроения в пределах хорошего, выраженное возрастание активности до высокого уровня;
снижение выраженности влечения к алкоголю на 20%.

При этом наиболее выраженные изменения исследуемых психологических показателей отмечали у пациентов из группы плацебо-нереакторов – максимальное снижение уровней невротизации, ситуативной тревожности, депрессивного эпизода и наиболее значимое повышение самочувствия.

Наименее выраженные изменения практически по всем исследуемым

показателям отмечали в группе плацебо-отрицательных пациентов, за исключением уровня активности по тесту САН и степени влечения к алкоголю, где снижение данного показателя было наиболее выражено. В группе плацебо-реактивных пациентов было наиболее выраженное снижение личностной тревожности и значимое возрастание уровня активности.

Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что разделение пациентов с алкогольной зависимостью на группы по плацебо-чувствительности на основании шкалы активности теста САН достаточно обоснованы. При этом уровень плацебо-чувствительности у этих пациентов в постдетоксикационный период повышен вдвое. Это совпадает с литературными данными^⁷¹^,^⁷²^,^⁷³^,^⁷⁴. Наиболее выраженные изменения (улучшение) психологического состояния отмечаются у плацебо-нереактивных больных, наименее выраженные – у плацебо-отрицательных. Сделанные на основе проведенного исследования выводы еще раз подтверждают необходимость проведения дифференцированного назначения детоксикационной и, в дальнейшем, реабилитационной терапии с учетом групповых и индивидуальных особенностей пациентов.

Зубарева О.Е.^1,2, Федотова Е.Б.¹, Симбирцев А.С.³, Людыно В.И.¹,

Айрапетов М.И.¹, Клименко В.М.¹

Blog

Субъективные проблемы проведения

Содержание